作者：范衛(wèi)明

來(lái)源：中華創(chuàng)傷骨科雜志

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇及骨質(zhì)疏松發(fā)病率的升高，老年髖部骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。老年髖部骨折的主要致傷原因是在骨質(zhì)疏松的骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上附加低能量創(chuàng)傷。由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而且個(gè)體因素存在差異，其髖部骨折依然是骨科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

老年髖部骨折圍手術(shù)期隱性失血的問(wèn)題

對(duì)于老年髖部骨折，積極的手術(shù)治療已成為骨科醫(yī)生的共識(shí)。在髖部骨折的手術(shù)治療過(guò)程中，隱性失血這一現(xiàn)象已得到廣大骨科醫(yī)生的普遍重視。老年髖部骨折隱性失血的原因目前尚不明確，Pattison等…認(rèn)為隱性失血是由溶血所致的。Mcmanus等提出隱性失血的原因是手術(shù)操作造成大量血液進(jìn)入組織間隙，這可能與毛細(xì)血管床的異常開放有一定關(guān)系。

近年來(lái)，大多數(shù)研究?jī)H局限于手術(shù)所造成的隱性失血，即術(shù)后隱性失血量。事實(shí)上，髖部骨折本身也會(huì)造成隱性失血。本期危杰等研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)前隱性失血量分別占各自圍手術(shù)期總失血量的22.2%±9.4%和26. 8%±8. 4%。因此，對(duì)于老年髖部骨折，術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白水平，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血狀態(tài)并予以糾正。既往在沒有考慮隱性失血這一現(xiàn)象的情況下，認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定較髓外固定具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。但本期曾晶山等經(jīng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘組患者的隱性失血量和總失血量顯著多于動(dòng)力髖螺釘組患者，這可能與髓內(nèi)固定術(shù)中髓腔內(nèi)操作對(duì)血供破壞較大、髓腔內(nèi)失血較多有關(guān)。

骨質(zhì)疏松的問(wèn)題

老年髖部骨折患者往往合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，后者不僅給該類患者的手術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)，而且使術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率明顯增加，死亡率也大幅上升。本期田守進(jìn)等回顧性分析了419例老年髖部骨折患者資料，其中35例發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折，發(fā)生率為8. 4%。經(jīng)多因素logislic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的主要危險(xiǎn)因素是合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松和高齡。而本期楊歡等研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率為6. 2%，認(rèn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是造成老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的病理基礎(chǔ)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、尤其是髂腰肌肌力下降是導(dǎo)致患者摔倒的主要原因。因此，我們?cè)谥匾暿中g(shù)方式選擇的同時(shí)，還應(yīng)注意應(yīng)用藥物治療骨質(zhì)疏松，并鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行功能鍛煉、特別是針對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的康復(fù)訓(xùn)練，以防止對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生。

人工關(guān)節(jié)vs內(nèi)固定

對(duì)于老年股骨頸骨折，目前最常用的兩種治療方式是閉合復(fù)位內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換，這兩種手術(shù)方式臨床療效的優(yōu)劣一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)|5]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換療效較好，但費(fèi)用較高。存在的主要問(wèn)題是，目前大多數(shù)研究的隨訪時(shí)間都在10年內(nèi)，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥常常發(fā)生在術(shù)后10~15年，閉合復(fù)位內(nèi)固定的主要并發(fā)癥（股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合等）常常發(fā)生在術(shù)后2~3年。因此，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，越能反映兩種治療方式的療效差異。本期周錦春等對(duì)98例采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定治療的老年移位型股骨頸骨折患者進(jìn)行平均11.0年隨訪，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均低于內(nèi)固定組患者，而末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分則高于內(nèi)固定組患者。這說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效確實(shí)優(yōu)于內(nèi)固定，而且并發(fā)癥少。關(guān)于費(fèi)用問(wèn)題，既往大部分研究在比較髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定的費(fèi)用時(shí)，僅計(jì)算了初次手術(shù)的費(fèi)用。受傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，國(guó)人往往要求取出內(nèi)固定物，一旦出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死會(huì)到處求醫(yī)問(wèn)藥，嘗試所謂的“偏方”、“秘方”，也相應(yīng)產(chǎn)生了大量費(fèi)用。周錦春等較全面地計(jì)算了相應(yīng)費(fèi)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組患者的治療費(fèi)用雖然仍低于髖關(guān)節(jié)置換組患者，但已經(jīng)比較接近。另外，內(nèi)固定治療臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，還存在一定的護(hù)理費(fèi)用，如果再加上此部分費(fèi)用，內(nèi)固定治療的總費(fèi)用可能與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的總費(fèi)用相當(dāng)、甚至超過(guò)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的總費(fèi)用。

抗凝藥物的問(wèn)題

老年髖部骨折患者常常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、缺血性腦卒中及動(dòng)脈支架術(shù)后等，需要應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。老年髖部骨折患者手術(shù)前是否應(yīng)該停用該類藥物，已成為一個(gè)熱議的話題。若停用氯吡格雷或阿司匹林，則可能增加心、腦血管事件的發(fā)生率，同時(shí)由于延遲手術(shù)，增加了臥床相關(guān)的肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。若不停用此類藥物，則可能增加圍手術(shù)期失血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加切口感染、硬膜外血腫和腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)于術(shù)前是否應(yīng)該應(yīng)用阿司匹林的問(wèn)題，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)已明確指出，對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議不停用阿司匹林（推薦級(jí)別為2C級(jí)。雖然越來(lái)越多的文獻(xiàn)認(rèn)為老年髖部骨折患者術(shù)前可以不停用氯吡格雷，但美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)還是建議老年髖部骨折患者術(shù)前應(yīng)停用氯吡格雷5 d。筆者同意本期張建政等的觀點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)老年髖部骨折患者的具體情況決定是否停用氯吡格雷，同時(shí)采用個(gè)性化的預(yù)防措施，以降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)（略）