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小半夏加茯苓湯源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。筆者有機(jī)會(huì)隨我國(guó)著名經(jīng)方專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授侍診多年，見劉老以小半夏加茯苓湯原方治療多種疾患而獲出奇之效，使我們對(duì)小半夏加茯苓湯本身及仲景關(guān)于痰飲水氣的理論都有了更深刻的認(rèn)識(shí)。 1 小半夏加茯苓湯治療胃脘部疾患 病例：劉某，女，42歲。1995年1月23日初診：1年來不明原因而見惡心、噯氣、心下痞悶、納食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成藥，藥后稍緩。其后病情如故，伴口苦咽干，胸悶心悸頭暈，月經(jīng)2～3月一行，月水量少色暗，呈醬油色，觀舌淡苔白膩，脈沉弦，辨屬水飲停于胃脘之證。治當(dāng)行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7劑。二診：述服藥后第2天，惡心、噯氣、心下痞悶均明顯好轉(zhuǎn)，胸隔間有豁然開朗之感，頭暈心悸若失，值月經(jīng)來潮，月水顏色轉(zhuǎn)紅，量亦增多，苔膩已減，治療有效繼宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，澤瀉15g，白術(shù)6g，7劑。三診：脘痞、噯氣、惡心、心悸頭暈均好轉(zhuǎn)若失，要求鞏固療效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，豬苓20g，澤瀉16g，白術(shù)10g，桂枝10g，7劑。 按：針對(duì)這一病例，劉老分析到，根據(jù)病人的癥狀，最先想到的是肝氣不舒，肝氣犯胃之證，因?yàn)橛锌诳?、咽干、目眩的少?yáng)主證，又有心下痞悶，納食不馨、噯氣等肝氣犯胃的癥狀，但仔細(xì)分析，舒肝理氣和胃的中成藥不在少數(shù)，病人一定服過，詳問果然多次服過舒肝和胃丸等中成藥，服后稍有好轉(zhuǎn)，但其后病情如故，若是木郁克土之證，癥狀定會(huì)明顯減輕，可患者至今未愈，考慮其中該有其他緣由，脾胃主運(yùn)化受盛，運(yùn)化不及時(shí)，痰濁水飲最易生成，基于此再問診，病人述胃脘部總有水汪汪、涼涼的感覺，自覺胸腹之間氣不通暢，胸隔部似有物阻隔其間，平日口干不欲飲水，與小半夏加茯苓湯證“卒嘔吐，心下痞，膈間有水眩悸”的描述十分相象，觀舌淡苔白膩、脈沉弦，經(jīng)云沉潛水蓄是也，沉脈主水飲，弦亦為陰脈，這樣辨證便從肝胃不和之證轉(zhuǎn)為水飲停于胃院之證，那又如何解釋肝氣不暢的少陽(yáng)證及月經(jīng)量少的血瘀證呢？水飲阻隔于心下膈間，勢(shì)必影響肝氣的運(yùn)行，服用和胃理氣中藥后，肝氣稍有順暢，但水飲未去，肝氣復(fù)又阻滯如初，所以見病情稍有好轉(zhuǎn)復(fù)又如故。肝氣不暢，由氣及血，又可見血分不暢，月經(jīng)量少色暗，這樣便有水飲停于心下胃脘為本，肝氣不暢為標(biāo)，治病先治本，飲去則胃脘部諸證好轉(zhuǎn)，氣暢則噯氣痞悶口苦咽干若失，血行則月水量多色紅。 2 小半夏加茯苓湯治療心悸眩暈等非胃脘疾病 小半夏加茯苓湯為水飲停于胃脘而設(shè)，胃脘不適應(yīng)當(dāng)存在，但嘔吐悸眩痞5個(gè)主證中，悸和眩均不是胃脘癥狀，如果患者以心悸眩暈為主證來就診，能否想到用小半夏加茯苓湯呢？ 病例：袁某，男，37歲?；几哐獕翰?，頭目眩暈，嘔吐時(shí)發(fā)，心悸，脘部作痞，脈弦滑，舌苔白滑。辨證：嘔吐悸眩痞俱見，此乃膈間水飲也。處方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6劑痊愈。 按：見頭暈、高血壓便多以肝陽(yáng)上亢辨證，取用平肝潛陽(yáng)為常法，對(duì)胃脘之嘔吐頻頻泛惡，或忽略不見，或?qū)㈩^暈和胃脘不適分割開來分而治之，如果不對(duì)水氣停滯對(duì)身體或上或下的影響了若指掌，則很難獨(dú)取小半夏加茯苓湯來治療。該病例有力地證明了，以小半夏加茯苓湯獨(dú)治水飲，不用天麻、鉤藤等所謂降壓之品，血壓也能下降，顯示了中醫(yī)辨證論治的魅力。水飲停滯，對(duì)全身之影響不居一處，僅從上焦而言，水飲上逆于肺，輕者可見短氣，重則暴發(fā)喘滿，水停心下，上凌于心則發(fā)心悸，蔽冒清陽(yáng)則有目眩，比如仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中苓桂術(shù)甘湯有胸脅支滿目眩之見癥，五苓散有吐涎沫而癲眩之見癥，劉老常用水氣病多方治療或上或下多種疑難雜癥而收奇效，在于劉老深刻體會(huì)到了水飲對(duì)全身上下的影響。仲景在《傷寒論》、《金匱要略》二書中有短氣喘滿悸眩等癥的描述，但劉老臨證從不拘泥于此，如目為清竅，水飲蔽冒可見目眩，但耳鼻亦為在上之清竅，濁陰在上，清竅不利可致目眩，有時(shí)亦可見到耳鳴耳塞嗅覺不靈，諸多臨床見癥也證實(shí)了這一點(diǎn)。 3 劉老使用小半夏加茯苓湯的用藥特點(diǎn) 半夏、生姜溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導(dǎo)水下行，降濁升清。劉老用小半夏加茯苓湯一般半夏、生姜?jiǎng)┝烤鶓?yīng)在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效。劉老在治療過程中非常強(qiáng)調(diào)生姜的作用，總是反復(fù)叮囑病人一定要加足量，每片以5分錢幣大小厚薄為宜。其后在自己的臨床實(shí)踐中，我對(duì)此才深有體會(huì)，如某病人服前兩劑藥后病情大減，第3劑因家人代其煮藥未放生姜而自覺藥力不在胃脘部停留卻向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使藥力停留在胃脘部去水飲，足見生姜作用之重要。 另外值得一提的是，劉老用小半夏加茯苓湯時(shí)還常配合仲景其他治療痰飲水氣的方劑，從第一個(gè)病例中我們可以看到，二診加澤瀉湯以除在上之水，三診又以五苓散利小水，給水邪以出路。這樣由上及下，水邪清除徹底，不留后患，病愈而可收全功。 |
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