二、發(fā)病特點(diǎn)

    與職業(yè)有密切關(guān)系，特別是發(fā)生于經(jīng)常作旋轉(zhuǎn)前臂和伸屈肘、腕關(guān)節(jié)的勞動(dòng)者。多為家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工、運(yùn)動(dòng)員。

三、解剖

肱骨下端兩側(cè)之隆起部為內(nèi)、外上髁，內(nèi)上髁為前臂屈肌總腱附著部，外上髁為前臂伸肌總腱附著部。此處是肱撓肌、撓側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、撓側(cè)腕短伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、尺側(cè)腕伸肌、旋后肌的起點(diǎn)。

   四、發(fā)病病因及病理表現(xiàn)

病因  本病發(fā)病可因急性扭傷或拉傷而引起，但多數(shù)患者發(fā)病緩慢，一般無(wú)明顯外傷史，多見于需反復(fù)作前臂旋轉(zhuǎn)、用力伸腕的成年人。亦可由于前臂在旋前位時(shí)，腕關(guān)節(jié)的反復(fù)背伸活動(dòng)，肱骨外上髁附著處的伸腕肌腱過(guò)度受牽拉，而發(fā)生勞損或扭傷。

    病理表現(xiàn)  1、由于反復(fù)損傷，腱纖維的肱骨外上髁部發(fā)生撕裂、出血，形成骨膜下血腫，繼而機(jī)化、骨化，導(dǎo)致骨膜炎，產(chǎn)生肱骨外上髁骨質(zhì)增生（多呈一銳邊或結(jié)節(jié)狀）。

病理組織切片檢查，為透明樣變性缺血，故又稱缺血性炎癥。有時(shí)伴有關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)滑膜因長(zhǎng)期受肌肉的牽拉刺激，而增生變厚。2、伸肌腱附著點(diǎn)發(fā)生撕裂。 3、 環(huán)狀韌帶的創(chuàng)傷性炎癥或纖維組織炎4、 肱橈關(guān)節(jié)與伸肌總腱滑囊炎。5、肱橈關(guān)節(jié)滑膜被肱骨與橈骨小頭嵌擠引起的炎癥。6、亦可發(fā)生肱橈韌帶松弛、橈尺近端關(guān)節(jié)輕度分離，致橈骨小頭脫位。這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。

    五、臨床表現(xiàn)

    1、肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，旋前時(shí)加重。尤其在旋轉(zhuǎn)背伸、提、拉、端、推等動(dòng)作時(shí)更為劇烈，同時(shí)沿伸腕肌向下放射。初期常感覺傷肢疼痛乏力，逐漸發(fā)生肘外側(cè)疼痛，多隨運(yùn)動(dòng)量的增加而加重。在重復(fù)損傷動(dòng)作時(shí)，疼痛亦加重（其疼痛性質(zhì)為酸痛或刺痛）。

    2、勞累后加重，休息后緩解。

    3、前臂旋轉(zhuǎn)及握物無(wú)力，甚至持物墜落。

    六、體征及體格檢查

    1、肱骨外上髁肱骨外上髁后外側(cè)、肱橈關(guān)節(jié)間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點(diǎn)，亦可觸及前臂上段橈側(cè)的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。有時(shí)可在肱骨外上髁處摸到骨質(zhì)增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。 

2、Mills試驗(yàn)陽(yáng)性  前臂稍彎曲，手半握拳，腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，然后將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)的外側(cè)發(fā)生疼痛者，即為陽(yáng)性。

3、伸肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性  患者握拳屈腕，檢查者以手按壓患者手背，令患者抗阻力伸腕， 如肘外側(cè)疼痛者為陽(yáng)性。

4、X線檢查　偶可顯示骨膜不規(guī)則，或骨膜外有少量鈣化點(diǎn)出現(xiàn)。

七、封閉治療

封閉療法是利用利多卡因、普魯卡因、羅哌卡因等麻醉藥物，配合類固醇藥物注射到疼痛的部位來(lái)消除炎癥、解除疼痛的一種治療方法。 其成功三要素包括正確的診斷、有效的藥物組成以及精湛的注射技巧。

1、適應(yīng)證 

經(jīng)藥物、理療、手法等保守治療無(wú)效的嚴(yán)重疼痛，主要包括：腱鞘炎，周圍神經(jīng)卡壓性疾病，肩關(guān)節(jié)疼痛（肩周炎，撞擊綜合征，肩袖撒裂，網(wǎng)上肌肌腱炎），肌肉起止點(diǎn)及韌帶勞損，腰背疼痛，滑膜炎及各種骨關(guān)節(jié)炎等。 

2、禁忌證 

（1）患者不接受局部封閉治療及對(duì)此治療十分擔(dān)心者。 （2）疼痛部位可能為感染所致。（3）注射部位存在感染或全身慢性感染未控制。（4）存在明顯出血傾向或凝血功能異常。（5）存在嚴(yán)重的高血壓或糖尿病中史，病情危重或不穩(wěn)定。（6）腎上腺皮質(zhì)激素禁忌應(yīng)用或?qū)に丶奥樗庍^(guò)敏者。 （7）痛點(diǎn)附近骨或軟骨存在病理性病變，如骨腫瘤。 （8）孕婦及哺乳期婦女慎用。 

    3、操作程序 

（1）治療前準(zhǔn)備  向患者說(shuō)明治療目的及取得配合，并保持身體放松，避免飽餐或空腹。 （2）充分暴露穿刺部位，明確體表解剖部位并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。（3）對(duì)藥物進(jìn)行配比及抽取。（4） 注射部位常規(guī)皮膚消毒，一般使用碘伏。（5）明確穿刺注射部位，確認(rèn)體位是否正確及暴露是否充分，按操作步驟進(jìn)行刺入，回抽無(wú)血、無(wú)氣。（6）緩慢注入藥物。 （7）注射完成后迅速拔出注射針，局部稍壓迫避免出血。 

4、副作用及注意事項(xiàng) 

（1）副作用： 

 （1）注射后短期內(nèi)出現(xiàn)局部明顯疼痛，必要時(shí)需要給予止痛藥物輔助治療。  （2）長(zhǎng)期大量使用后會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)激素的副作用，如向心性肥胖，體形改變，皮膚多毛，甚至使女性患者長(zhǎng)出胡須；并可導(dǎo)致人體抗感染能力下降，傷口愈合速度減慢。 （3）重胃腸潰瘍，誘發(fā)高血壓、精神病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死等。這也是長(zhǎng)期、大劑量反復(fù)應(yīng)用后才出現(xiàn)的現(xiàn)象。 （4）局麻藥物使用后，少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀。 

（2）注意事項(xiàng) 

（1）穿刺過(guò)程中應(yīng)觀察患者有無(wú)不適，便于及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或其它意外。（2）操作者應(yīng)對(duì)體表及穿刺部位解剖非常熟悉。（3）局部出血、疼痛、損傷注射部位的血管或神經(jīng)損傷?？捎勺⑸洳划?dāng)引起。少數(shù)患者可出現(xiàn)感染、暈針。（5）注射中不應(yīng)該有明顯阻力感，如有阻力感應(yīng)停止藥物注入，再次確認(rèn)注射部位的準(zhǔn)確性。

4、常用藥物及注射類型

（1）、注射藥物  一般為腎上腺皮質(zhì)激素和局部麻醉劑配合使用。

 ①?gòu)?fù)方倍他米松1ml+0.5%布比卡因2ml+生理鹽水1ml；②曲安奈德2ml+0.5%布比卡因2ml。 

（2)、注射器可選用5-10ml容量注射進(jìn)行注射。

    注射方法：患者曲肘至90°，在肱骨外上髁處找到明顯壓痛點(diǎn)，局部徹底消毒后，垂直進(jìn)針達(dá)骨膜，再將針頭退出約0.5 mm，注入封閉液0.3～0.5 ml。然后以注射點(diǎn)為中心，分別向上、向下，向左、向右傾斜60°進(jìn)針約0.5 cm注入封閉液0.3～0.5 ml，讓藥液充分彌散到肱骨外上髁肌筋膜內(nèi)，如下圖所示。

【參考資料】

1 (美)Bruce Carl Anderson原著 崔賡，唐佩福，孫改生主譯《門診骨科基礎(chǔ)治療學(xué)》

2 張光武主編的《常見骨關(guān)節(jié)疾病封閉療法》