三、厥陰寒熱錯雜證（一）蛔厥證

學中醫(yī)書館 2015-03-01

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三、厥陰寒熱錯雜證：
寒熱錯雜包括寒熱互結(jié)和上熱下寒。
(一)、蛔厥證（烏梅丸證）：
原文338、傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。
解詞：(1)臟厥——指腎臟真陽極虛而致四肢厥冷。
(2)蛔厥——因蛔蟲內(nèi)擾，疼痛劇烈，氣機逆亂而致四肢逆冷。
(3)臟寒——指脾臟虛寒，實為腸中虛寒。
(4)須臾——指很短的時間。
(5)食臭——飲食的氣味。
提要：辯臟厥與蛔厥及蛔厥的證治。
語譯：傷寒，脈微而手足逆冷，病至七八日，從手足逆冷發(fā)展至周身俱冷，并且躁擾沒有安寧之時的，為真陽大虛，臟氣垂絕的臟厥危侯，不是蛔厥。蛔厥除四肢厥冷外，當有吐蛔史，且病人時靜時煩，是因臟腑虛寒而蛔蟲趨溫避寒，向上竄擾，故發(fā)煩；蛔蟲不動不擾時則又煩止而安靜。進食時，因蛔蟲聞見飲食氣味而向上竄擾，則病人又出現(xiàn)嘔吐而煩躁，若素有蛔蟲史的病人常伴有蛔蟲吐出?；棕首C，用烏梅丸治療，此方亦可治療久利。
分析與鑒別：
1、臟厥：
脈微而厥——腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛。
膚冷（周身冰冷）——臟腑陽氣虛極，臟腑組織肌表皮膚失于溫養(yǎng)。
躁無暫安時——內(nèi)臟陽氣欲絕，陰寒內(nèi)盛，無陽相爭，故無安時。
臟厥病機：真陽將絕，臟氣衰敗。
從原文看，臟厥的判斷主要有下幾點：
(1)、臟厥全身衰竭，精神不佳；
(2)、病程病史較長，無吐蛔，便蛔蟲史；
(3)、精神狀態(tài)表現(xiàn)為持續(xù)躁擾不寧（躁無暫安時）；
(4)、病機屬純陰無陽，預后不良。
2、蛔厥：因蛔蟲內(nèi)擾，有時作時止的特點，且常有吐蛔史。
厥——蛔蟲因寒而動，上入膽道，腹痛甚而致厥。
靜而復時煩，須臾復止——脾虛腸寒，蛔蟲不安其位，內(nèi)擾上竄，產(chǎn)生劇痛而煩躁不寧?；讋觿t煩，蛔靜則止，蛔動止不息，故煩靜時作。
得食而嘔又煩——得食則蛔動更甚，故心煩、嘔吐、腹痛又作并加劇。
注：郝萬山說：現(xiàn)代怎樣理解蛔蟲擾動，得食而煩，須臾復止？我覺得有可能是病人在熱病之后，出現(xiàn)上熱下寒，胃腸蠕動功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。上熱下寒的病人，一看到飲食，胃腸的條件反射可能太強烈，以致胃腸蠕動失調(diào)，人就會感到胃中有些嘈雜難受。我覺得，這種“得食而煩，須臾復止”。有可能是在外感病之后，胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。
常自吐蛔——脾胃虛寒，胃失和降，蛔因氣逆嘔吐而出。
可兼見：腹痛劇烈，大汗淋漓，面白唇青。
從原文看，蛔厥的判斷主要有下幾點：
(1)、四肢雖厥，周身皮膚不冷；
(2)、有吐蛔蟲史；
(3)、病者時靜時煩，得食而嘔又煩，須臾復止。
臟厥、蛔厥鑒別：
蛔厥—手足逆冷—蛔蟲擾動—僅四肢發(fā)涼—兼靜而復時煩（有蛔蟲史）。
臟厥—手足逆冷—臟陽虛極—兼周身冰冷—兼躁無暫安時（有久病史）。
蛔厥辯證要點：1、有吐蛔病史；2、以腹部、胃脘疼痛為主，且時作時止；3、手足厥冷常在痛劇時產(chǎn)生，痛減或痛止時消失；4、進食后隨即發(fā)生疼痛與嘔吐。
病機：上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾。
治法：清上溫下，安蛔止痛。
方藥：烏梅丸。
烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（微火炒至油質(zhì)滲出），桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。
上十味，異撏篩（分別搗碎，篩出細末），合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟撏成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食（進食之前）飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方解：烏梅醋漬————安蛔止痛————蛔聞酸則靜
辛姜桂附歸椒——溫散中下之寒——蛔得辛則伏
黃連、黃柏———苦清上焦之熱——蛔得苦則下
人參白蜜米粉——補益脾胃————蛔得甘則動。
諸藥合用，酸苦辛甘相合，溫清并用，滋陰溫陽，扶正祛邪，安蛔止痛，為治療厥陰寒熱錯雜之主方。
應用要點：
1、本證診斷指標以腹痛、惡心嘔吐、四肢厥冷或不溫，腹瀉便溏，吐蛔便蛔，食欲不振，舌淡紅或紅，苔薄白黃或薄黃，白厚膩，黃厚膩，脈沉、弦、細數(shù)、遲、緊、滑等，病機以寒熱錯雜、虛中夾實者。
2、本方中烏梅用量宜15-30g，干姜、附子、黃連、花椒各5-10g，黃柏、桂枝各10-15g，細辛3-5g，當歸、黨參各10-20g。多可取湯劑口服。
3、進食之前服。
4、本方只能安蛔，不能殺蟲，待腹痛緩解后，另用驅(qū)蟲之劑以根治。
5、本方治慢性結(jié)腸炎屬寒熱錯雜者，療效較好。
郝萬山說：現(xiàn)在有蛔蟲的病人漸少，但在熱病之后，胃腸蠕動功能失調(diào)，也有可能出現(xiàn)一見到食物就出現(xiàn)胃脘嘈雜，心中煩躁，稍事休息就可繼續(xù)進食的現(xiàn)象，是否可用烏梅丸治療呢？我就遇到一15歲男孩，因急性扁桃體炎高熱數(shù)日，熱退后出現(xiàn)中午放學感腹中饑餓，一旦聞到飯菜的香味，胃中即嘈雜不適，口中如吃酸梅，唾液大流，此時并不能馬上進食，要休息1-2分鐘才能進食。他沒有吐蛔史，只有類似得食而煩，須臾復止。我按上熱下寒證給烏梅湯7劑，諸癥消失。所以用烏梅湯治療得食而煩，須臾復止，有蛔蟲的，就叫蛔厥，沒蛔蟲的，就叫上熱下寒就可以了。
現(xiàn)代應用：本方主要用于膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻。其次為慢性菌痢、慢性腸炎結(jié)腸炎、及痛經(jīng)、經(jīng)閉、癲癇等疾病，病情表現(xiàn)為寒熱錯雜、氣血紊亂、陰陽不相順接，病變與肝有關(guān)的疾病。
案例94——蛔厥（膽道蛔蟲癥）：
憶1979年余在桑坪衛(wèi)生院工作時，病房收治一膽道蛔蟲患者張某，男，11歲。以陣發(fā)性劍突下劇烈絞痛，痛時翻滾不已，大汗出，面色蒼白，四肢冰冷，每次發(fā)作持續(xù)約半小時，發(fā)作后如常人，一天發(fā)作10余次，經(jīng)治醫(yī)生給于抗感染、解痙止痛、驅(qū)蟲、大劑量V-C針靜推等措施，病情仍不緩解。余見經(jīng)治醫(yī)生苦無良策，毛遂自薦可用中藥一試，經(jīng)主治醫(yī)生和患者同意后，遂書烏梅湯加苦楝子15g，元胡10g，白芍30g，甘草10g，使均子15g。水煎服，2劑。服一劑，發(fā)作次數(shù)減少，二劑服完，痛若失，患者感覺效好，又服2劑鞏固療效。5年后見其父問其情況，言愈后未發(fā)。
按：烏梅湯治膽道蛔蟲癥（蛔厥癥）確有良效，然亦須根據(jù)病情加減化裁，不能固守成方，否則效亦不顯。