第七章、辯厥陰病脈證并治
第一節(jié)、概說(shuō)
一、厥陰病的性質(zhì)和特點(diǎn)：
厥陰病是傷寒六經(jīng)的最后一經(jīng)病。厥者，盡也，極也。郝萬(wàn)山教授認(rèn)為：病至厥陰，或陽(yáng)氣衰之極，就有陽(yáng)氣竭絕而亡的可能；或陰寒盛至極，被郁極的厥陰相火郁極而發(fā)，就有“陰盡陽(yáng)生”的轉(zhuǎn)化。因此，厥陰病既有陰盛陽(yáng)衰的寒證，陰陽(yáng)離決的危證、死證，又有陰盡陽(yáng)生的自愈證、陽(yáng)復(fù)太過的熱證、陰陽(yáng)進(jìn)退的厥熱勝?gòu)?fù)證和寒熱錯(cuò)雜證等，當(dāng)然最常見的還是外寒侵襲厥陰經(jīng)臟而出現(xiàn)的厥陰經(jīng)寒、臟寒和經(jīng)臟兩寒證?？偟膩?lái)看，厥陰病或寒或熱、或死或愈、或寒熱錯(cuò)雜、或厥熱進(jìn)退，其臨床表現(xiàn)有兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。
二、厥陰病的病位：
厥陰包括手厥陰心包經(jīng)、心包和足厥陰肝經(jīng)、肝臟。
三、厥陰的生理：
經(jīng)：足厥陰之脈，起于足大趾，沿下肢內(nèi)側(cè)中線上行，環(huán)陰器，抵小腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，上行連目系，出額于督脈會(huì)于巔頂。手厥陰之脈，從胸走手，行于上肢內(nèi)側(cè)的正中線。
臟：肝居脅下，其經(jīng)脈絡(luò)膽，主藏血，主疏泄，喜條達(dá)，在體為筋，開竅于目。心包代心用事，心包之火以三焦為通路，達(dá)于下焦，寄相火，暖腎水而涵肝木。
四、厥陰病的成因、證侯分類、治法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸：
(一)、厥陰寒證：
1、寒傷厥陰之經(jīng)：外寒侵襲手足厥陰經(jīng)脈，又伴厥陰肝血不足。見：脈細(xì)欲絕，四肢厥冷——血虛寒凝證。治用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血溫經(jīng)散寒。
2、寒傷厥陰之臟：外寒直犯厥陰之臟，導(dǎo)致肝胃兩寒，見巔頂痛，干嘔，吐涎沫——肝胃虛寒，濁陰上逆。治用吳茱萸湯暖肝胃，降濁陰。
3、厥陰經(jīng)、臟兩寒：外寒侵襲厥陰經(jīng)、臟，既有厥陰經(jīng)寒的表現(xiàn)，又有厥陰臟寒的特征，治用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯經(jīng)臟兩溫。
(二)、厥陰危重和死證：
厥陰危重和死證由少陰發(fā)展而來(lái)，在少陰心腎真陽(yáng)衰微的基礎(chǔ)上，病證進(jìn)一步涉及厥陰，使厥陰肝和心包的相火也衰竭，這就意味這五臟六腑的陽(yáng)氣都衰竭，證見手足厥逆，膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)，仲景稱之為“臟厥”，也就是內(nèi)臟陽(yáng)氣都衰竭而導(dǎo)致的厥逆證。這是以正虛為主的厥陰病，是六經(jīng)病的終末期，顯然預(yù)后不良，仲景沒有提出治法，該證進(jìn)一步發(fā)展，就是真陽(yáng)竭絕的死證。
以上皆屬厥陰寒證。
(三)、寒邪郁遏厥陰相火證：
以邪盛為主的厥陰病，心腎真陽(yáng)不衰，厥陰相火不虛，而是寒邪太盛。寒邪郁遏了厥陰相火，相火被郁遏到一定程度，就會(huì)爆發(fā)，這就叫物極必反，“郁極乃發(fā)”。相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，就使病情發(fā)生了轉(zhuǎn)折性的變化，可能出現(xiàn)以下幾種情況：
1、厥陰自愈證：相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)復(fù)陰退，人體陰陽(yáng)和諧,其病自愈。
2、厥陰熱證：相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰寒雖退，但由于人體生理活動(dòng)的慣性傾向，有可能發(fā)生陽(yáng)復(fù)太過。陽(yáng)復(fù)太過，陽(yáng)有余便是火，便出現(xiàn)厥陰熱證，而見以下三種情況：一是其熱上傷陽(yáng)絡(luò)，癥見汗出、喉痹；
        二是其熱下傷陰絡(luò)，癥見大便膿血；
        三是其熱泛溢肌膚，癥見身發(fā)癰膿。這三種情況均可伴見熱不止、熱不罷的表現(xiàn)。
3、厥陰寒熱錯(cuò)雜證：相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)熱上逆而成上熱，原有陰寒未盡退卻，而有下寒，于是出現(xiàn)厥陰寒熱錯(cuò)雜證。典型的是上熱下寒、蛔蟲中阻的厥陰病提綱證及蛔厥證。
4、厥熱進(jìn)退證：相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，但如果來(lái)復(fù)的陽(yáng)氣不能保持穩(wěn)定，而是時(shí)進(jìn)時(shí)退，陽(yáng)氣進(jìn)則發(fā)熱，陽(yáng)氣退則厥冷和下利，而見發(fā)熱數(shù)日，厥利數(shù)日，再發(fā)熱數(shù)日，再厥利數(shù)日，這就是厥陰病的厥熱進(jìn)退證，也叫厥熱勝?gòu)?fù)證。醫(yī)者可根據(jù)發(fā)熱和厥利天數(shù)的多少，判斷陽(yáng)氣恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，還是陰寒邪氣占優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)復(fù)占優(yōu)勢(shì)者病向愈，陰寒占優(yōu)勢(shì)者病加重。
從上述內(nèi)容看，厥陰病或寒、或熱，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，故治療上也是寒者熱之，熱者寒之，寒熱錯(cuò)雜則寒熱兼治，隨證施治，并無(wú)定法。其預(yù)后則有自愈證、死證、又有外出少陽(yáng)證。
五、厥陰病篇所涉及的厥利嘔噦證：
(一)、厥證：
1、寒厥：少陰陽(yáng)衰、四末失溫的手足厥冷，治用四逆類回陽(yáng)救逆。
2、熱厥：陽(yáng)氣內(nèi)伏，不能外達(dá)之厥，里熱未成實(shí)者用白虎湯以清里熱；里熱已成實(shí)者用下法除里實(shí)。
3、血虛寒厥：為厥陰本證的當(dāng)歸四逆湯證。
4、水阻胃陽(yáng)致厥：水停胃脘，阻遏中陽(yáng)，使陽(yáng)氣不能外達(dá)之厥，治用茯苓甘草湯溫胃化飲。
5、痰阻胸陽(yáng)致厥：痰濁留滯胸中膈上，阻遏胸陽(yáng)，使陽(yáng)氣不能外達(dá)而致厥，治用瓜蒂散涌吐痰實(shí)。
6、臟厥：為內(nèi)臟真陽(yáng)衰竭之厥，為厥陰本證中的危證。
7、蛔厥：上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽(yáng)氣不相順接之厥，即厥陰本證中的烏梅丸證。
8、冷結(jié)膀胱關(guān)元之厥：為寒凝肝脈所致，為厥陰本證中的經(jīng)證。
(二)、下利證：
1、寒利：用四逆湯類。
2、熱利：一是大腸濕熱下迫，用白頭翁湯；二是陽(yáng)明燥熱下迫大腸，用小承氣湯以通因通用。
3、寒熱錯(cuò)雜利：一是胃熱脾寒的嘔吐下利，治用干姜黃芩黃連人參湯清上溫下；二是上熱下寒兼陽(yáng)郁之泄利唾膿血證，治用麻黃升麻湯發(fā)郁陽(yáng)，清上溫下。
(三)、嘔吐：
1、肝寒犯胃，胃氣上逆，治用吳茱萸湯。
2、熱吐：膽熱犯胃，胃氣上逆之吐，治用小柴胡湯。
3、寒熱錯(cuò)雜嘔：胃熱脾寒，寒邪阻格，胃氣上逆之嘔，治用干姜黃芩黃連人參湯。
(四)、噦證（呃逆）：
1、虛寒呃逆：仲景未出治法。
2、實(shí)證呃逆：大便不通者通大便；小便不利者利小便。

第二節(jié)、厥陰病提綱
        原文326、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
提要：厥陰病提綱。
語(yǔ)譯：厥陰病，以口渴喜飲，飲不解渴，氣上沖胸，胃脘部嘈雜熱疼，雖饑而不欲食，或進(jìn)食后出現(xiàn)吐蛔等為主要表現(xiàn)。若用下法治療，會(huì)出現(xiàn)下利不止。
        分析：成因：寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，相火上沖而成上熱，陰寒未盡而成下寒，形成上熱下寒證。
病性：真寒、真熱、寒熱錯(cuò)雜。
癥狀：消渴（指渴而能飲，飲不解渴。非指糖尿病之消渴）——?dú)庥艋?，火熱傷津所致?/span>
        氣上撞心，心中疼熱（指病人感到有氣由心下向上沖頂并伴有上腹部熱痛，）——厥陰脈挾胃貫膈，厥陰郁火循經(jīng)上沖所致。
        饑而不欲食（指嘈雜煩餓的感覺），食則吐蛔——熱則消谷，肝熱犯胃，故嘈雜似饑；脾氣虛寒，失于運(yùn)化，則不欲食。脾虛腸寒而胃熱，蛔蟲上竄，故食則吐蛔。
        下之利不止——熱在上焦，中焦有寒，因熱而誤下，更傷中陽(yáng)，故下之利不止。
總之，本證為邪入厥陰，使心包之火上炎——上熱；火不下達(dá)，不能暖腎水以涵肝木——下寒。
辯證要點(diǎn)：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔吐。
病機(jī)：上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相因。
注意：若誤用攻下必傷脾胃陽(yáng)氣，使下寒更重，而出現(xiàn)“利不止”。
凡具此脈證者，可診斷為厥陰病。
注：郝萬(wàn)山說(shuō)：由于厥陰病或寒、或熱、或寒熱錯(cuò)雜、或厥熱進(jìn)退、或愈、或死，因此單純的寒證、熱證、死證、自愈證的原文，都不能代表厥陰病的特征，也就不適合作厥陰病的提綱，仲景以寒熱錯(cuò)雜為提綱，提示厥陰病具有變化多端、兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。

第三節(jié)、厥陰病本證
一、厥陰病寒證：
(一)、厥陰經(jīng)寒證：
原文351、手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
語(yǔ)譯：病人手足不溫，脈細(xì)欲絕的，為素體血虛，感受寒邪，寒凝血脈，氣血運(yùn)行不暢所致，用當(dāng)歸四逆湯治療。
提要：血虛寒凝致厥的證治。
分析：成因：肝血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，外受寒邪。
病性：虛寒。病位：血脈。
癥狀：手足厥寒（指掌至腕，趾跖至踝不溫，較四肢厥冷程度輕）——血虛感寒，寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于溫養(yǎng)。
        脈細(xì)欲絕（脈來(lái)如絲，似有似無(wú)）——素體血虛，脈道不充，外受寒邪，阻滯血行。
        兼寒凝經(jīng)絡(luò)者：見四肢關(guān)節(jié)痛,或身痛腰痛,或指（趾）尖、鼻尖、耳尖青紫；
兼寒凝胞宮者：見月經(jīng)不調(diào)、衍期、痛經(jīng)、量少色暗。
兼寒凝腹中者：見脘腹冷痛。
辯證要點(diǎn)：手足厥寒，脈細(xì)欲絕。
病機(jī)：營(yíng)血不足，寒凝經(jīng)脈。
治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。
方藥：當(dāng)歸四逆湯。
當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（一法十二枚）。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
現(xiàn)代用法用量：當(dāng)歸15g，桂枝15g，芍藥15g，細(xì)辛15g，炙草10g，通草10g，大棗8枚。
水煎取汁，分溫3服。
方解：當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血和營(yíng)
        桂枝、細(xì)辛——溫經(jīng)散寒
        炙草、大棗——補(bǔ)中益氣
        通草————通行血脈。
        諸藥合用，養(yǎng)血痛絡(luò)，溫經(jīng)散寒。
        郝萬(wàn)山在用本方時(shí)，常以雞血藤代方中苦寒之木通，則養(yǎng)血通絡(luò)之效更好。
郝萬(wàn)山說(shuō)：本方應(yīng)用要抓三個(gè)要點(diǎn)：一是有肝血不足的特點(diǎn)；二是病變局部有發(fā)涼、發(fā)冷的特點(diǎn)；三是有疼痛的特點(diǎn)。如果冷痛的部位發(fā)生在肝經(jīng)的循行部位上，用本方就更加適宜了。如1、治偏頭痛、巔頂痛及其他頭痛屬血虛肝寒，陰寒上逆，遇冷則發(fā)，頭痛發(fā)作時(shí)面色蒼白者。2、治雷諾氏病，手指冷痛者。3、治血栓閉塞性脈管炎屬寒濕凝滯者。4、預(yù)防和治療凍瘡，既可內(nèi)服，也可熏洗患處。5、治冠心病、心絞痛，屬血虛寒閉而兼血脈瘀阻者。6、治坐骨神經(jīng)痛屬血虛寒凝者，7、治大動(dòng)脈炎、無(wú)脈癥等。
鑒別：本證應(yīng)與四逆湯鑒別：
當(dāng)歸四逆湯——脈細(xì)欲絕——血虛寒凝引起
四逆湯————脈微欲絕——陽(yáng)衰陰盛導(dǎo)致。
現(xiàn)代應(yīng)用：用于肢端紫紺證、肢端感覺異常癥、血栓閉塞性脈管炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、消化性潰瘍、凍瘡、痛經(jīng)、寒疝等癥見手足厥冷，脈沉細(xì)，舌淡苔白，屬血虛寒凝者，皆可用之。
案例89——手足厥寒（雷諾氏?。?/span>
患者，熊某，女，24歲，1997年2月診?；颊咚伢w羸弱，不耐寒冷，一月前用冷水洗衣后感手冷不能恢復(fù)，后發(fā)展至每遇冷風(fēng)、涼水則手冷且色變蒼白青紫，須經(jīng)溫水浸泡或烤火取暖后方能復(fù)常，經(jīng)盧氏縣醫(yī)院診為“雷諾氏病”，用中西藥治療不見好轉(zhuǎn)，漸發(fā)展至足部遇冷亦見雷諾氏現(xiàn)象，經(jīng)人介紹，到本所診治。查見患者面色咣白，精神不振，問其月經(jīng)常2-3月一行，量少色淡，舌質(zhì)淡少苔，脈細(xì)弱無(wú)力。辯為氣血兩虛，寒凝經(jīng)脈。用當(dāng)歸四逆湯。
黃芪60g，當(dāng)歸30g，桂枝15g，赤芍藥15g，細(xì)辛15g，炙草10g，通草10g，地龍10g，水蛭（沖）6g，雞血藤30g，大棗10枚。水煎服，5劑。
同時(shí)服羊肉半斤+當(dāng)歸30g，生姜50g，燉熟后去渣，吃肉喝湯。每天一劑。
上兩方連用5劑，患者身體畏寒減輕，體力稍有恢復(fù)，但雷諾氏現(xiàn)象緩解不明顯。后用原方加鹿茸2g，仙靈脾15g以溫補(bǔ)真陽(yáng)。10劑。
三診：上方服5劑，手足逆冷感明顯好轉(zhuǎn)，遇冷手稍變色而不顯蒼白，足已恢復(fù)。10劑服完諸證若失，后用原方繼服10劑鞏固療效。因患者外出，至今失去聯(lián)系，不知愈后情況如何。
按：本例患者手足遇冷蒼白青紫，伴月經(jīng)量少，數(shù)月一行，畏寒怕冷，舌淡脈細(xì)弱，一派血虛寒凝之象。用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)養(yǎng)血通脈，加黃芪補(bǔ)氣以行血；鹿茸、仙靈脾溫補(bǔ)真陽(yáng)；地龍、水蛭、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，當(dāng)歸生姜羊肉湯養(yǎng)血散寒，諸藥合用補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益氣養(yǎng)血治其本；活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)治其標(biāo)。扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，故收良效。             （余澤運(yùn)醫(yī)案）

(二)、厥陰臟寒證：
原文378、干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
語(yǔ)譯：病人出現(xiàn)干嘔，吐涎沫，頭痛的，為厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆所致，用吳茱萸湯治療。
提要：肝寒犯胃、濁陰上逆的證治。
成因：外寒直犯厥陰之臟，或肝臟內(nèi)有久寒。
分析：干嘔——肝寒犯胃，胃失和降。
        吐涎沫（有兩種情況：一是口中泛出清涎冷唾；二是從胃中泛出清冷涎沫）——為厥陰寒盛，飲邪不化所致。
        頭痛（巔頂為甚，痛連目系）——厥陰寒盛，飲邪不化，濁陰循經(jīng)上擾清竅所致。
辯證要點(diǎn)：頭痛、嘔吐或干嘔吐涎沫，或少腹冷痛，或腹?jié)M寒疝，舌淡苔白或白膩，脈沉、細(xì)弦等。
病機(jī)：肝寒犯胃、濁陰上逆。
治法：暖肝溫胃降逆。
方藥：吳茱萸湯。（方見陽(yáng)明篇）
吳茱萸湯在《傷寒論》中凡三見：一見于陽(yáng)明虛寒“食谷欲嘔”；二見于少陰寒邪犯胃，胃氣上逆，劇烈嘔吐，出現(xiàn)“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”；三見于本條厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆。三條表現(xiàn)雖不盡相同，但肝胃兩寒，濁陰上逆的病機(jī)是一致的。
案例90——肝寒犯胃頭痛（血管緊張性頭痛）：
張某，男，75歲。2000年11月5號(hào)診。
患者素有半側(cè)頭痛10年，每至冬季發(fā)作，發(fā)則頭痛呈陣發(fā)性，痛不可忍，伴嘔吐，吐出物為清水痰涎，發(fā)作1-2小時(shí)可自行緩解或經(jīng)服止痛片緩解，每天發(fā)作3-4次，經(jīng)半-1月可自行停止。此次發(fā)作已兩個(gè)月不見緩解，且多方治療無(wú)效。特到本所求治。
刻診：頭痛陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)時(shí)痛不可忍，疼痛在巔頂部牽及前額，兼嘔吐清水痰涎，面色蒼白，四肢冷，舌淡苔白水滑，脈沉弱。證屬肝胃虛寒，濁陰上逆。治宜暖肝和胃，溫中降逆。方用吳茱萸湯。
吳茱萸(洗)20g，紅參15g，生姜20g，大棗7枚。水煎服，4劑。
二診：患者自訴服至第二劑時(shí)頭痛嘔吐已止，4劑服完已無(wú)不適感，二診減量再服3劑以鞏固療效。2年后隨訪愈后未發(fā)。
按：本例頭痛呈陣發(fā)性，痛勢(shì)劇而伴嘔吐清水痰涎，肢冷面白，舌淡苔水滑，脈沉弱。證屬肝胃虛寒，濁陰上逆。吳茱萸湯能暖肝和胃，溫中降逆，故投之效如桴鼓。                            （余澤運(yùn)醫(yī)案）
案例91——肝寒犯胃頭痛（血管緊張性頭痛）
患者，董某，女，35歲，2012年10月4日診。
主訴：陣發(fā)性眼花，頭痛5年。
患者訴：“5年前開始出現(xiàn)頭痛，發(fā)作前先感眼前冒金星，隨即出現(xiàn)頭痛，疼痛以前額痛為主，疼勢(shì)劇烈，不能忍受，并伴眩暈，劇烈嘔吐，吐至胃內(nèi)無(wú)物為至，嘔吐止則頭痛漸緩解，每次持續(xù)約半小時(shí)，每年發(fā)作2-3次。近半年發(fā)作頻繁，約半月發(fā)作一次，久治無(wú)效，找你診治”。
刻診：診脈弦弱，舌淡苔白，面色咣白，冬天怕冷，平時(shí)無(wú)病。
診斷：血管緊張性頭痛。
中醫(yī)辯證：厥陰肝寒上逆。
方選吳茱萸湯合頭風(fēng)散。
紅參10g，生姜15g，大棗7個(gè)，吳茱萸15g，川芎30g。水煎服，4劑。
頭風(fēng)散1劑（方見前雜病驗(yàn)案案2），每服4g，2次/日，開水沖服。
10月9日二診：服藥2天眼花及頭痛止，后未發(fā)作，藥已中病，上方再服4劑。
11月24日診：頭痛眼花止后未發(fā)，隨訪至今，一切正常。  （余澤運(yùn)醫(yī)案）
案例92——寒逆頭痛
蘇某，女，12歲，本村人，2012年5月15日診。
主訴：頭痛，嘔吐2小時(shí)。
患者素有頭痛，發(fā)作則頭痛劇烈，伴嘔吐，屢止屢發(fā)。2小時(shí)前在學(xué)校聽課時(shí)頭痛突然發(fā)作，伴見胃痛，劇烈嘔吐，其母急送本所就診。
刻診：頭痛劇烈，嘔吐不止，吐出物為白色涎沫，胃痛陣陣發(fā)作，面色蒼白，四末冰冷，冷汗淋瀝，口唇蒼白略帶紫紺。查：頸軟無(wú)抵抗，病理反射（-），上腹部壓痛（+）。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弱。
診斷：1血管性頭痛；2急性胃炎。
中醫(yī)辯證：厥陰肝寒犯胃之頭痛。
由于胃痛嘔吐劇烈，先注射愛茂爾+靜點(diǎn)奧美拉唑60mg，待胃痛稍緩解時(shí)給吳茱萸湯加味。
太子參15g，吳萸12g，生姜15g，大棗7個(gè)，半夏10g，川芎12g，京子15g。
1劑，水煎服。
第二天病人面帶喜色來(lái)告曰：頭痛、嘔吐已止，食欲大增，查見患者面色紅潤(rùn)，胃部壓痛消失，其母見前方療效極好，要求再服2劑以防復(fù)發(fā)。
按：吳茱萸湯對(duì)頭痛兼嘔吐劇烈，吐出物為白色涎沫者，無(wú)論是顱內(nèi)高壓頭痛、還是神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛，只要符合肝寒犯胃之病機(jī)者，均有1劑知，2劑已之奇效。                               （余澤運(yùn)醫(yī)案）

 (三)、厥陰經(jīng)臟兩寒證：
原文352、若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
語(yǔ)譯：當(dāng)歸四逆湯證患者兼素有沉寒痼冷的宿疾，見嘔吐腹痛，遇寒易發(fā)，嘔吐清水，寒疝痛經(jīng)、少腹冷痛等，為厥陰經(jīng)臟兩寒，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療。
提要：論厥陰經(jīng)臟兩寒的證治。
成因：厥陰肝臟內(nèi)有沉寒，肝血不足，復(fù)受外寒。
分析：內(nèi)有久寒——指肝、胃等內(nèi)臟的沉寒痼冷，癥見嘔吐脘痛、舌卷囊縮、寒疝痛經(jīng)、少腹冷痛等病證。
注：郝萬(wàn)山認(rèn)為：內(nèi)有久寒，指厥陰肝臟原有沉寒痼冷，又有血虛寒凝肝經(jīng)，于是形成經(jīng)、臟兩寒證。
辯證要點(diǎn)：在當(dāng)歸四逆湯證基礎(chǔ)上，兼見反復(fù)胃痛、發(fā)則嘔逆吐涎等與肝、胃有關(guān)的沉寒痼冷證。
病機(jī)：血虛寒凝，兼有肝胃沉寒。
治法：養(yǎng)血溫經(jīng)，暖肝溫胃。
方藥：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（一法十二枚），生姜半斤（切），吳茱萸二升。
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
現(xiàn)代用法用量：當(dāng)歸15g，桂枝15g，芍藥15g，細(xì)辛15g，炙草10g，通草10g，大棗8枚，生姜42g，吳茱萸33g。
將藥物放入水酒（清酒或黃酒）各半的溶液中煎煮，分五次溫服。
注：以清酒和水煎藥，可加強(qiáng)通陽(yáng)散寒之力。
方解：當(dāng)歸四逆湯——養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒
        吳萸生姜———溫中散寒，和胃降逆
        加清酒煎———助諸藥活血以散久寒。
郝萬(wàn)山說(shuō)：當(dāng)代臨床，對(duì)證侯單純，病機(jī)單一的病證，采用單一的方劑治療，如單純的厥陰臟寒證選吳茱萸湯；單純的厥陰經(jīng)寒證選當(dāng)歸四逆湯，此即方證對(duì)應(yīng)的選方原則。但臨床病證常十分復(fù)雜，病機(jī)也常有多個(gè)方面，若只用單一方證對(duì)應(yīng)，對(duì)復(fù)雜病難免顧此失彼。仲景對(duì)經(jīng)臟兩寒證，采用經(jīng)、臟同治，兩方合用，可解決復(fù)雜病證，多重病機(jī)選用復(fù)合方劑來(lái)治療。
現(xiàn)代應(yīng)用：用于胃痛、腹痛、腰痛、頭痛、牙痛、產(chǎn)后腹痛、四肢酸痛、痛經(jīng)、經(jīng)閉、月經(jīng)后期、肢麻、陰縮、陰痿、婦人性交后縮陰、痹證、屢發(fā)凍瘡、坐骨神經(jīng)痛、雷諾氏病、脈管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎胃潰瘍等屬血虛、肝胃寒凝者，皆可用之。
案例93——血栓閉塞性脈管炎
靈石城關(guān)派出所所長(zhǎng)高興亮，51歲。患者于1941年護(hù)送抗大學(xué)員赴延安時(shí)，路經(jīng)山西寧武縣之摩天嶺，嚴(yán)冬大雪封山，雪深沒膝，凍死七人，凍掉手指足趾多人。本人雖幸得肢體完好，但已受嚴(yán)重凍傷。1966年發(fā)現(xiàn)雙下肢冷痛，多次住院治療無(wú)效，發(fā)展至1976年病情惡化。在山醫(yī)一、二院和省人民醫(yī)院等5所大醫(yī)院住院7個(gè)月。確診為腦動(dòng)脈硬化、心肌下壁梗塞、雙下肢血栓閉塞性脈管炎。后又赴晉中二院接受下肢放血療法，10余日無(wú)效，建議高位截肢。絕望之下，于1976年9月7日求治于余。診見雙下肢膝以下冰冷，左側(cè)尤重，足趾青紫，電擊樣劇痛日夜不休，左上下肢麻木。胸部憋脹刺痛，發(fā)作時(shí)以硝酸甘油片維持。脈沉細(xì)尺微，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。面色蒼白晦暗，畏寒神倦。此證由寒邪深伏血分，痹阻血脈，已成真心痛及脫疽重癥。且病經(jīng)30年之久，已成沉寒痼冷頑癥，非大辛大熱溫通十二經(jīng)表里內(nèi)外之烏頭、附子猛將不能勝任。遂擬當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合烏頭湯，加蟲類入絡(luò)搜剔，麝香辟穢通竅，合而為大辛大熱，開冰解凍，益氣破瘀，通絡(luò)定痛之劑。
生黃芪240g，附子60g，當(dāng)歸60g，川烏30g，丹參30g，黑豆30g，川牛膝30g，防風(fēng)30g，麻黃15g，桂枝15g，細(xì)辛15g，赤芍15g，桃仁15g，油桂10g，吳萸（開水沖洗7次）20g，另用（麝香1g、甲珠5g、生水蛭粉3g、全蟲3g、蜈蚣2條研粉分沖），蜂蜜150g，鮮生姜40g，大棗20枚。
上藥加冷水2500ml，文火煮取500ml，兌入黃酒500ml，日3夜1服，4劑。
余住其家觀察病情。服1劑，當(dāng)夜安然入睡。4劑服完，諸癥均退。原左足大趾內(nèi)側(cè)之潰瘍亦收口愈合，心絞痛及下肢電擊樣痛消失。后注射毛冬青針15盒，遂痊愈。隨訪至1999年，已76歲高齡，身體健康。
按：本病屬中醫(yī)“脫骨疽”范圍，由寒濕之邪痹阻血脈，日久指、趾壞死脫落，令人慘不忍睹。本病分陽(yáng)虛寒凝與濕熱化毒二型，而瘀阻不通又為兩型所共有。故活血化瘀之法，必須貫徹始終。而氣為血之帥，氣行則血行，不論寒熱，皆以黃芪為君。氣旺則可推動(dòng)血行，而黃芪又最擅托毒生肌，為癰疽要藥，亦脫疽首選藥物。其藥性和平，又非破格重用難以奏功。
寒凝型，以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合烏頭湯，隨證加減，大辛大熱，開冰解凍，效果極好。《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈主治手足厥寒，脈細(xì)欲絕（恰合脈管炎之足部動(dòng)脈消失之特征），并治寒入經(jīng)絡(luò)，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外醫(yī)家用治各類凍瘡，療效卓著。若內(nèi)有久寒，深入血分，形成“沉寒痼冷”之格局，又兼見寒主收引，經(jīng)脈攣縮疼痛者，加吳茱萸生姜白酒，合而為當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯（吳茱萸最善解痙）則更為合拍。本病病程過久，則非但血虛有瘀，其寒凝之程度，猶如冰結(jié)。加用《金匱》烏頭湯大辛大熱，通行十二經(jīng)表里內(nèi)外，開冰解凍，更加蟲類化瘀破徵之力，則如陽(yáng)光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。                       （李可醫(yī)案）

二、厥陰病熱證：
原文371、熱利下重者，白頭翁湯主之。
語(yǔ)譯：熱利證，見下利赤白膿血，肛門灼熱，伴里急后重，為邪入厥陰，濕熱郁滯，下迫大腸，損傷腸絡(luò)所致，用白頭翁湯治療。
373下利欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。
語(yǔ)譯：下利赤白膿血，伴渴欲飲冷水，舌紅苔黃膩的，為厥陰肝經(jīng)濕熱下迫大腸所致，用白頭翁湯治療。
提要：辯濕熱下利的證治。
分析：成因：肝經(jīng)濕熱下迫大腸或大腸濕熱下注。
病位：大腸。病性：實(shí)熱。
癥狀：熱利（赤白膿血）——肝經(jīng)濕熱，下迫腸道，損傷血絡(luò)，致傳導(dǎo)失職。
        下重（里急后重，即腹痛急迫欲下,肛門墜重難出）——肝經(jīng)濕熱下迫大腸，或大腸濕熱下注。
        渴欲飲水——濕熱內(nèi)盛，耗傷津液。
        可兼：腹痛發(fā)熱，煩躁，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
辯證要點(diǎn)：1、下利膿血，血色鮮艷；2、里急后重，肛門灼熱；3、伴見渴欲飲水，舌紅苔黃膩等。
病機(jī)：肝經(jīng)濕熱下迫大腸，大腸傳導(dǎo)失職。
治法：清熱燥濕，涼肝止利。
方藥：白頭翁湯。
白頭翁二兩，黃柏三兩，黃連三兩，秦皮三兩。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。
折現(xiàn)代用量（按原量1/2折）：白頭翁15g，黃柏23g，黃連23g，秦皮23g。
水煎取汁，分2次服。
方解：白頭翁——苦寒清熱，涼肝止利
        連柏———清熱燥濕，堅(jiān)陰厚腸
        秦皮———清肝涼血，利濕止利。
        諸藥合用，清熱燥濕，涼肝止利。
臨床應(yīng)用：本方治濕熱痢赤多者療效好。若里急后重者加木香、薤白；赤痢多加赤芍，白痢多加白芍；血虛加阿膠；阿米巴痢加鴨膽子。
現(xiàn)代亦有用本方治療眼病、盆腔炎、崩漏、陰癢、泌尿系統(tǒng)感染等屬肝經(jīng)濕熱者。筆者體會(huì)，白頭翁一藥對(duì)尿路感染表現(xiàn)為尿道灼熱疼痛的，療效卓著，其效遠(yuǎn)較“導(dǎo)赤散、八正散”為優(yōu)，為治療尿道灼熱痛的特效藥，用量宜重，可在30-50g以上。

三、厥陰寒熱錯(cuò)雜證：
寒熱錯(cuò)雜包括寒熱互結(jié)和上熱下寒。
(一)、蛔厥證（烏梅丸證）：
原文338、傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。
解詞：(1)臟厥——指腎臟真陽(yáng)極虛而致四肢厥冷。
        (2)蛔厥——因蛔蟲內(nèi)擾，疼痛劇烈，氣機(jī)逆亂而致四肢逆冷。
        (3)臟寒——指脾臟虛寒，實(shí)為腸中虛寒。
        (4)須臾——指很短的時(shí)間。
        (5)食臭——飲食的氣味。
提要：辯臟厥與蛔厥及蛔厥的證治。
語(yǔ)譯：傷寒，脈微而手足逆冷，病至七八日，從手足逆冷發(fā)展至周身俱冷，并且躁擾沒有安寧之時(shí)的，為真陽(yáng)大虛，臟氣垂絕的臟厥危侯，不是蛔厥?；棕食闹世渫?，當(dāng)有吐蛔史，且病人時(shí)靜時(shí)煩，是因臟腑虛寒而蛔蟲趨溫避寒，向上竄擾，故發(fā)煩；蛔蟲不動(dòng)不擾時(shí)則又煩止而安靜。進(jìn)食時(shí)，因蛔蟲聞見飲食氣味而向上竄擾，則病人又出現(xiàn)嘔吐而煩躁，若素有蛔蟲史的病人常伴有蛔蟲吐出?；棕首C，用烏梅丸治療，此方亦可治療久利。
分析與鑒別：
1、臟厥：
脈微而厥——腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛。
膚冷（周身冰冷）——臟腑陽(yáng)氣虛極，臟腑組織肌表皮膚失于溫養(yǎng)。
躁無(wú)暫安時(shí)——內(nèi)臟陽(yáng)氣欲絕，陰寒內(nèi)盛，無(wú)陽(yáng)相爭(zhēng)，故無(wú)安時(shí)。
臟厥病機(jī)：真陽(yáng)將絕，臟氣衰敗。
從原文看，臟厥的判斷主要有下幾點(diǎn)：
(1)、臟厥全身衰竭，精神不佳；
(2)、病程病史較長(zhǎng)，無(wú)吐蛔，便蛔蟲史；
(3)、精神狀態(tài)表現(xiàn)為持續(xù)躁擾不寧（躁無(wú)暫安時(shí)）；
(4)、病機(jī)屬純陰無(wú)陽(yáng)，預(yù)后不良。
2、蛔厥：因蛔蟲內(nèi)擾，有時(shí)作時(shí)止的特點(diǎn)，且常有吐蛔史。
厥——蛔蟲因寒而動(dòng)，上入膽道，腹痛甚而致厥。
靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止——脾虛腸寒，蛔蟲不安其位，內(nèi)擾上竄，產(chǎn)生劇痛而煩躁不寧。蛔動(dòng)則煩，蛔靜則止，蛔動(dòng)止不息，故煩靜時(shí)作。
得食而嘔又煩——得食則蛔動(dòng)更甚，故心煩、嘔吐、腹痛又作并加劇。
注：郝萬(wàn)山說(shuō)：現(xiàn)代怎樣理解蛔蟲擾動(dòng)，得食而煩，須臾復(fù)止？我覺得有可能是病人在熱病之后，出現(xiàn)上熱下寒，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。上熱下寒的病人，一看到飲食，胃腸的條件反射可能太強(qiáng)烈，以致胃腸蠕動(dòng)失調(diào)，人就會(huì)感到胃中有些嘈雜難受。我覺得，這種“得食而煩，須臾復(fù)止”。有可能是在外感病之后，胃腸功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。
常自吐蛔——脾胃虛寒，胃失和降，蛔因氣逆嘔吐而出。
可兼見：腹痛劇烈，大汗淋漓，面白唇青。
從原文看，蛔厥的判斷主要有下幾點(diǎn)：
(1)、四肢雖厥，周身皮膚不冷；
(2)、有吐蛔蟲史；
(3)、病者時(shí)靜時(shí)煩，得食而嘔又煩，須臾復(fù)止。
臟厥、蛔厥鑒別：
蛔厥—手足逆冷—蛔蟲擾動(dòng)—僅四肢發(fā)涼—兼靜而復(fù)時(shí)煩（有蛔蟲史）。
臟厥—手足逆冷—臟陽(yáng)虛極—兼周身冰冷—兼躁無(wú)暫安時(shí)（有久病史）。
蛔厥辯證要點(diǎn)：1、有吐蛔病史；2、以腹部、胃脘疼痛為主，且時(shí)作時(shí)止；3、手足厥冷常在痛劇時(shí)產(chǎn)生，痛減或痛止時(shí)消失；4、進(jìn)食后隨即發(fā)生疼痛與嘔吐。
病機(jī)：上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾。
治法：清上溫下，安蛔止痛。
方藥：烏梅丸。
烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（微火炒至油質(zhì)滲出），桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。
上十味，異撏篩（分別搗碎，篩出細(xì)末），合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟撏成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食（進(jìn)食之前）飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方解：烏梅醋漬————安蛔止痛————蛔聞酸則靜
        辛姜桂附歸椒——溫散中下之寒——蛔得辛則伏
        黃連、黃柏———苦清上焦之熱——蛔得苦則下
        人參白蜜米粉——補(bǔ)益脾胃————蛔得甘則動(dòng)。
        諸藥合用，酸苦辛甘相合，溫清并用，滋陰溫陽(yáng)，扶正祛邪，安蛔止痛，為治療厥陰寒熱錯(cuò)雜之主方。
應(yīng)用要點(diǎn)：        
1、本證診斷指標(biāo)以腹痛、惡心嘔吐、四肢厥冷或不溫，腹瀉便溏，吐蛔便蛔，食欲不振，舌淡紅或紅，苔薄白黃或薄黃，白厚膩，黃厚膩，脈沉、弦、細(xì)數(shù)、遲、緊、滑等，病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)者。
2、本方中烏梅用量宜15-30g，干姜、附子、黃連、花椒各5-10g，黃柏、桂枝各10-15g，細(xì)辛3-5g，當(dāng)歸、黨參各10-20g。多可取湯劑口服。
3、進(jìn)食之前服。
4、本方只能安蛔，不能殺蟲，待腹痛緩解后，另用驅(qū)蟲之劑以根治。
5、本方治慢性結(jié)腸炎屬寒熱錯(cuò)雜者，療效較好。
郝萬(wàn)山說(shuō)：現(xiàn)在有蛔蟲的病人漸少，但在熱病之后，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)，也有可能出現(xiàn)一見到食物就出現(xiàn)胃脘嘈雜，心中煩躁，稍事休息就可繼續(xù)進(jìn)食的現(xiàn)象，是否可用烏梅丸治療呢？我就遇到一15歲男孩，因急性扁桃體炎高熱數(shù)日，熱退后出現(xiàn)中午放學(xué)感腹中饑餓，一旦聞到飯菜的香味，胃中即嘈雜不適，口中如吃酸梅，唾液大流，此時(shí)并不能馬上進(jìn)食，要休息1-2分鐘才能進(jìn)食。他沒有吐蛔史，只有類似得食而煩，須臾復(fù)止。我按上熱下寒證給烏梅湯7劑，諸癥消失。所以用烏梅湯治療得食而煩，須臾復(fù)止，有蛔蟲的，就叫蛔厥，沒蛔蟲的，就叫上熱下寒就可以了。
現(xiàn)代應(yīng)用：本方主要用于膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻。其次為慢性菌痢、慢性腸炎結(jié)腸炎、及痛經(jīng)、經(jīng)閉、癲癇等疾病，病情表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、氣血紊亂、陰陽(yáng)不相順接，病變與肝有關(guān)的疾病。
案例94——蛔厥（膽道蛔蟲癥）：
憶1979年余在桑坪衛(wèi)生院工作時(shí)，病房收治一膽道蛔蟲患者張某，男，11歲。以陣發(fā)性劍突下劇烈絞痛，痛時(shí)翻滾不已，大汗出，面色蒼白，四肢冰冷，每次發(fā)作持續(xù)約半小時(shí)，發(fā)作后如常人，一天發(fā)作10余次，經(jīng)治醫(yī)生給于抗感染、解痙止痛、驅(qū)蟲、大劑量V-C針靜推等措施，病情仍不緩解。余見經(jīng)治醫(yī)生苦無(wú)良策，毛遂自薦可用中藥一試，經(jīng)主治醫(yī)生和患者同意后，遂書烏梅湯加苦楝子15g，元胡10g，白芍30g，甘草10g，使均子15g。水煎服，2劑。服一劑，發(fā)作次數(shù)減少，二劑服完，痛若失，患者感覺效好，又服2劑鞏固療效。5年后見其父問其情況，言愈后未發(fā)。
按：烏梅湯治膽道蛔蟲癥（蛔厥癥）確有良效，然亦須根據(jù)病情加減化裁，不能固守成方，否則效亦不顯。                      （余澤運(yùn)醫(yī)案）

(二)、上熱下寒格拒（干姜黃芩黃連人參湯）證：
原文359、傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。
解詞：寒格——即下寒與上熱相格拒，致食入口即吐。 
提要：上熱與下寒相格拒吐利的證治。
語(yǔ)譯：素有中陽(yáng)虛久瀉不止，復(fù)感外邪，醫(yī)又誤用吐下，使脾胃更傷而寒熱相格拒，引起上有“食入口即吐”，下有下利便溏之變證，用干姜黃芩黃連人參湯治療。
分析：成因：中陽(yáng)素虛，誤用攻下。
病性：上熱下寒。病位：中焦。
癥狀：傷寒本自寒下——患者平素脾胃陽(yáng)虛，久瀉不止，復(fù)感外邪。
        寒格，更逆吐下——中虛誤用吐下使脾胃更虛而上熱下寒相格拒，致上熱胃氣逆則吐，下寒脾不升則利。
食入口即吐（即隨吃隨吐）——胃熱氣逆不降所致。
下利——脾寒氣陷所致。
辯證要點(diǎn)：本證上熱下寒，以胃熱為重。見：嘔吐為食入即吐，下利便溏，伴見口渴，口臭，食少乏力，腹脹腹痛，喜暖喜按。舌邊尖紅，舌苔黃白。
病機(jī)：胃熱脾寒，寒熱格拒。
治法：清胃溫脾。
方藥：干姜黃芩黃連人參湯。
干姜、黃芩、黃連、人參各三兩。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
折現(xiàn)代用量（按原量1/2折）：干姜、黃芩、黃連、人參各23g。
水煎取汁，分2次服。
方解：芩連——苦寒清熱，降胃逆止嘔
        干姜——辛溫散寒，升脾陽(yáng)止利
        人參——補(bǔ)中健脾，助脾胃升降。
        諸藥合用，清上溫下，辛開苦降。
臨床體會(huì)：刑錫波說(shuō)：本方證為脾陽(yáng)虛寒，熱邪犯胃。故腸中下利，胃中食入即吐。此方溫脾陽(yáng)以止下利，清胃熱以治嘔逆，故對(duì)中虛胃熱之嘔吐，寒熱錯(cuò)雜之腹痛（或辯不準(zhǔn)寒熱）確有良效。
本方與半夏瀉心湯均為寒熱并用治寒熱錯(cuò)雜證，應(yīng)于鑒別：
半夏瀉心湯-芩連姜參-寒熱錯(cuò)雜致痞-以心下痞為主兼嘔利-辛開苦降-有姜夏草棗。
姜芩連參湯-芩連姜參-寒熱錯(cuò)雜嘔利-以食入口即吐兼下利-辛開苦降-無(wú)姜夏草棗。

(三)、唾膿血泄利（麻黃升麻湯）證：
原文357、傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
解詞：下部脈——指尺脈或足部的趺陽(yáng)脈和太溪脈。
提要：論正虛陽(yáng)郁，上熱下寒的證治。
語(yǔ)譯：傷寒六七日，誤行大下后，既傷脾陽(yáng)，又損肺陰，病轉(zhuǎn)上熱下寒，正虛陽(yáng)郁。見寸脈沉而遲，手足逆冷，下部脈（一指尺脈，一指足部趺陽(yáng)和太溪脈）蟄伏不見，上有肺熱絡(luò)傷的咽喉不利，唾膿血；下見脾陽(yáng)虛陷之泄利不止。使病情錯(cuò)綜復(fù)雜而難治的，用麻黃升麻湯治療。
成因：表證誤下。
病性：上熱下寒。病位：上中二焦。
分析：傷寒六七日，大下后，正傷邪陷于里，致表邪不解而上熱下寒。見：
        寸脈沉而遲——邪陷于里，陽(yáng)郁不伸所致。
        手足厥逆——下后中傷，陽(yáng)郁不宣，不達(dá)四末。
        下部脈不至（關(guān)尺脈伏而不見）——大下后，陽(yáng)氣受損，陽(yáng)氣不足以下達(dá)。
        咽喉不利，唾膿血——邪陷胸中，郁而化熱，熱盛于上，灼傷津液，則咽喉不利，灼傷肺絡(luò)，故唾膿血。
        泄利不止——中焦虛寒，清氣下陷。
辯證要點(diǎn)：本證為陽(yáng)氣內(nèi)郁，上熱下寒，但以陽(yáng)郁為主，肺熱脾寒為次。見：寸脈沉而遲，手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，下部脈不至。
病機(jī)：陽(yáng)氣內(nèi)郁，肺熱脾寒。
治法：發(fā)越陽(yáng)氣，清肺溫脾。
方藥：麻黃升麻湯。
麻黃二兩半（去節(jié)），升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八銖，萎蕤十八銖，芍藥六銖，天冬六銖（去心），桂枝六銖（去皮），茯苓六銖，甘草六銖，石膏六銖（碎，綿裹），白術(shù)六銖，干姜六銖。
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。
折現(xiàn)代用量（按原量1/3折）：麻黃12g（可用12-15g），升麻6g，當(dāng)歸6g，知母5g，玉竹5g，芍藥1.5g，天冬1.5g，桂枝1.5g，茯苓1.5g，甘草1.5g，石膏1.5g，白術(shù)1.5g，干姜1.5g。
麻黃先煎去沫，后納諸藥，水煎取汁，分溫三服，強(qiáng)調(diào)要在短時(shí)間內(nèi)服完，令汗出后，則愈。
使用注意：強(qiáng)調(diào)在短時(shí)間內(nèi)將三服藥全部服完，主要使藥力持續(xù)，則內(nèi)郁邪熱容易外達(dá)而從汗解。
方解：麻黃桂枝升麻————發(fā)越郁陽(yáng)————發(fā)郁陽(yáng)
        膏芩歸芍知冬玉竹——養(yǎng)陰清熱潤(rùn)肺——清上熱
        茯苓白術(shù)干姜甘草——溫中健脾祛寒——祛下寒
        諸藥合用，發(fā)郁陽(yáng)，清上溫下。
麻升桂枝發(fā)郁陽(yáng)，育陰冬芍萎蕤當(dāng)，清熱膏芩并知母，溫中苓術(shù)草干姜。
現(xiàn)代應(yīng)用：多用于治療腎病型腎炎、肺結(jié)核、慢性腸炎、植物神經(jīng)功能紊亂、老年性口腔炎等屬陽(yáng)氣內(nèi)郁、上熱下寒者。
案例95——咽痛：
族嬸張某，女，45歲，1987年8月15日診。
素稟體虛，飲食稍有不慎即易腹瀉。近因感冒后咽痛1個(gè)月不解，多方服藥無(wú)效，某醫(yī)以上焦郁火給涼膈散2劑，咽痛如故而腹瀉加重，聞?dòng)鄰耐膺M(jìn)修歸家，特來(lái)就診。查T37.3度,咽部嫩紅伴有膿點(diǎn)，扁桃體稍大，舌質(zhì)嫩紅苔薄白，每天3-4次稀溏便，食欲不振，全身乏力，面紅而四肢逆冷，脈虛數(shù)。診為外感治療不當(dāng)，正虛陽(yáng)郁，上熱下寒。治以清上溫下，發(fā)越郁陽(yáng)，用麻黃升麻湯。
麻黃10g，升麻10g，當(dāng)歸6g，知母8g，玉竹8g，芍藥6g，天冬5g，桂枝5g，茯苓15g，甘草6g，石膏12g，白術(shù)15g，山藥30g，蓮米15g，上桂3g，元參12g，干姜9g。水煎服，3劑。
二診：咽痛愈，腹瀉減為日一次軟便，四肢微冷。上方減元參、知母，加干姜為12g，服3劑后便軟肢冷恢復(fù)，后以參苓白術(shù)散善后。
按：本例患者上有面紅咽痛，下見肢冷便溏,顯系上熱下寒,正虛陽(yáng)郁。用麻黃升麻湯以清上溫下，發(fā)越郁陽(yáng)。因病機(jī)與方藥相應(yīng)，故獲良效。（余澤運(yùn)醫(yī)案）

四、厥陰危重證——臟厥證：
原文338、傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。
提要：辯臟厥證。
分析：一個(gè)外感病，出現(xiàn)脈微而厥，當(dāng)為少陰真陽(yáng)衰微，但發(fā)展至七八日，出現(xiàn)全身皮膚發(fā)涼，為在少陰心腎真陽(yáng)衰竭的基礎(chǔ)上，又發(fā)展至厥陰肝與心包相火衰竭，也就意味著五臟六腑的陽(yáng)氣都已經(jīng)衰竭，因此稱之為臟厥。臟厥是指內(nèi)臟真陽(yáng)都衰竭而導(dǎo)致的四肢厥冷。內(nèi)臟陽(yáng)氣虛衰，正不勝邪，于是就出現(xiàn)其人躁無(wú)暫安時(shí)的現(xiàn)象，這很類似于正氣散亂的循衣摸床，撮空理線，因此病情險(xiǎn)惡，預(yù)后不良。這屬于六經(jīng)病的終末期，故有人認(rèn)為，厥陰病的實(shí)質(zhì)是寒證、死證，是六經(jīng)病的最后階段。

五、寒邪郁遏厥陰相火證：
原文331、傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復(fù)利。
提要：辯厥熱與下利的關(guān)系。
分析：厥陰病厥熱勝?gòu)?fù)證，陰盛則厥逆，陽(yáng)復(fù)則發(fā)熱。
        先厥（厥逆下利）——陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微。
        后發(fā)熱——陽(yáng)氣來(lái)復(fù)。
        下利必自止——陽(yáng)復(fù)則陰退，脾運(yùn)亦健，故利自止。
        見厥復(fù)利——陽(yáng)氣初復(fù)，再見厥冷，為陰寒又盛，故復(fù)利。
原文334、傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。
解詞：其喉為痹——指咽喉腫脹，吞咽不利。
提要：先厥后熱，陽(yáng)復(fù)太過的兩種變證。
分析：厥熱：厥多-陽(yáng)復(fù)不及,陰寒太盛,病轉(zhuǎn)寒-下利厥冷,持久不愈。
        熱多-陽(yáng)復(fù)太過,轉(zhuǎn)為熱邪-火熱上炎,熏咽喉-喉痹。
        火熱傷絡(luò),血液下出-便膿血。
原文336、傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
提要：厥熱相等，其病自愈。
分析：陰盛則厥冷，陽(yáng)復(fù)則發(fā)熱。若厥熱時(shí)間相等，為陰陽(yáng)已趨平衡，故知“自愈”。
341、傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。
提要：據(jù)厥熱的時(shí)間診斷陽(yáng)復(fù)太過的辯證。
分析：一般而言，厥熱平衡，其病當(dāng)愈。但若熱稍多于厥，雖不能自愈，然治療亦較易。但熱過多者，則會(huì)損傷腸絡(luò)而致便血。
342、傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。
提要：厥多熱少，其病為進(jìn)。
分析：厥為陰盛，熱是陽(yáng)復(fù)。今厥冷時(shí)間多于發(fā)熱時(shí)間，知陽(yáng)虛不能勝邪，病勢(shì)向嚴(yán)重方向發(fā)展，故其病為進(jìn)。
原文332、傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也。后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。
解詞：(1)除中——久病胃敗，反而突然能食的現(xiàn)象，叫“除中”。
        (2)索餅——即面條。
        (3)暴熱——指發(fā)熱突然出現(xiàn)。
        (4)脈之——指診斷。
        (5)旦日——指明天。
提要：辯利厥能食，疑似除中證。
分析：此條說(shuō)明以下問題：
1、在厥熱勝?gòu)?fù)過程中，厥與熱日數(shù)相等，能自愈。
2、厥利而又能食者，要辯清是除中證，還是厥陰證？
A、        食面條后不發(fā)熱或微熱——胃氣尚存，易治。
B、食后陡然發(fā)熱，發(fā)熱后突然衰竭而不發(fā)熱——胃氣垂絕的“除中”證。
3、厥熱過程中，熱多于厥者，必致氣血雍滯，發(fā)生癰膿。
小結(jié)：
以上條文說(shuō)明以下問題：
1、厥熱相等，是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰陽(yáng)趨于平衡，病自愈。
2、熱多厥少，是正勝邪卻，病勢(shì)好轉(zhuǎn)。
3、厥多熱少，為正不勝邪，其病為進(jìn)。
4、熱而復(fù)厥，為陽(yáng)復(fù)不及，病又發(fā)作。
5、但厥不熱，是陰盛陽(yáng)衰，病情危重。
6、厥退而熱不止，為陽(yáng)復(fù)太過，病從熱化——向上，傷咽喉—喉痹
        ———向下，傷陰絡(luò)—便膿血。