【關鍵詞】  血尿/診斷； 蛋白尿/診斷； 腎疾病/治療； 中西醫(yī)結合療法； 兒童

無癥狀性血尿、蛋白尿也稱作隱匿性腎炎,臨床上以血尿和輕度蛋白尿為主要表現(xiàn)而無癥狀體征,且腎功能正常。通常包括無癥狀性血尿、無癥狀性血尿和蛋白尿、無癥狀性蛋白尿3種情況。它是一組病因、發(fā)病機制及病理類型不同的腎小球疾病的一個階段［1］。一般常在體檢或偶然情況下發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常,其治療效果差異很大。

　　1  無癥狀性血尿、蛋白尿的診斷思路

　　1.1  確定是否真性血尿

　　排除某些食物、藥物或經血造成的假象。一過性血尿可由花粉、化學物質或藥物過敏引起,月經期、劇烈運動后或病毒感染也可發(fā)生,通常無重要意義。如多次檢查均為血尿應引起重視。

　　1.2  進行血尿的定位診斷

　　1.2.1  腎小球性血尿的特點

　?。?）尿沉渣中有管型,特別是紅細胞管型;（2）血尿伴有嚴重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/l或1 g/24 h;鏡下血尿,蛋白＞0.3 g/l或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型;（4）尿中畸形紅細胞＞75%。wwW.11665.cOm且尿紅細胞數(shù)＞8 000/ml;（5）尿紅細胞平均容積＜7 lsl,且分布曲線呈小細胞性分布;（6）免疫組化染色:尿紅細胞表面tammhorsfall蛋白陽性［2］。
   
　　如確定為腎小球性血尿,可進一步做免疫學方面的檢查,以區(qū)別是繼發(fā)性還是原發(fā)性腎小球疾病。如排除繼發(fā)性腎小球疾病,診斷為原發(fā)性腎小球疾病,可進一步做病理學檢查,以了解腎小球疾病的病理類型和病變程度，這對評估患者的治療效果和預后很有幫助；常見的病理類型包括iga腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、薄基底膜病等。如為腎小球性血尿,則不必再行ivp、膀胱鏡、ct掃描等有損傷或費用昂貴的檢查。

　　1.2.2  其他定位診斷方法

　?。?）上尿路出血多呈暗棕紅色尿,無膀胱刺激征,有時可見蠕蟲樣血塊。如尿中出現(xiàn)血凝塊,多為非腎小球疾病;（2）尿三杯試驗對診斷下尿路出血有幫助;（3）根據(jù)癥狀體征判斷:如血尿伴恥骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示腎臟疾病或尿路結石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或腎結核;血尿伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急提示腎盂腎炎或腎周膿腫;（4）從發(fā)病年齡觀察：小兒時期的血尿多見于急性腎小球腎炎、膀胱結石等;青少年或中年出現(xiàn)血尿,應考慮尿路一般細菌感染、結核、結石或腎炎等;40歲以上無痛性血尿多應考慮腎腫瘤。

　　1.2.3  非腎小球性血尿

　　針對患者的臨床表現(xiàn)作相應檢查:如有膀胱刺激征者,應做細菌定量培養(yǎng)和尿抗酸桿菌培養(yǎng),以確定是否為尿路細菌感染或腎結核;如考慮有泌尿系結石、腫瘤、多囊腎等可能,可選擇腹部平片或ivp、腎超聲波、ct掃描、逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動脈造影和尿細胞學等檢查。

　　1.2.4  不明原因血尿的診斷

　　經上述檢查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的腫瘤或結石、腎的微小局灶性感染、隱蔽的腎小球疾病、早期的多囊腎、腎微小動靜脈病變、小兒特發(fā)性高鈣尿;若長跑后出現(xiàn)血尿,可能為運動性血尿。對不明原因血尿的患者,宜定期追蹤觀察。

　　2  無癥狀性血尿、蛋白尿的中醫(yī)治療

　　2.1  中醫(yī)治療優(yōu)勢

　　西醫(yī)對無癥狀性血尿、蛋白尿的患者,在未明確診斷前,一般不予特殊治療,患者以保養(yǎng)為主,可以從事輕工作,避免感冒、勞累。對有病灶者可祛除病灶,勿用腎毒性藥物,以免加重腎損害。常用止血藥一般無效。也不主張用糖皮質激素和細胞毒類藥物。中醫(yī)治病長于宏觀論治和辨證施治,不受病理檢查限制,對根底疾病不明的無癥狀性血尿、蛋白尿在治療上有一定優(yōu)勢。如對該病在無明顯癥狀和體征可尋的情況下,可從整體出發(fā),根據(jù)患者的面唇舌色、口味喜惡、二便相關性、病史和用藥史、脈象等及尿常規(guī)、尿蛋白電泳、尿中纖維蛋白降解產物(fdp)、血漿白蛋白等檢測指標，結合中醫(yī)對腎性血尿、蛋白尿的病機認識來進行辨證。還可結合微觀辨證，如尿色鮮紅為火盛迫血，尿色淡紅為氣不攝血，尿中夾有血絲血塊為淤血內阻，尿混濁為濕熱之證，尿蛋白以中大分子為主病在腎，以中小分子為主病在脾，尿fdp增高者為淤血阻絡，病程長者多虛，病程短者多實，苔厚膩者為濕證，苔少舌紅者為陰虛證等。

　　2.2  病機與治法

　　從病機而論:腎性血尿的形成多由熱擾血分,傷及脈絡而成,或陰虛火旺,迫血妄行;或脾腎氣虛,脾不統(tǒng)血,血溢脈外;或久病氣陰兩虛,淤血阻絡,血不循經。蛋白尿的產生與脾不攝精,精氣下陷,和腎不藏精,精氣下泄有直接關系。而風邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的產生和病情加重過程中起到重要作用。常用治療大法為健脾、益腎、固攝、利濕、活血等。臨床常按以下分型論治：（1）下焦熱盛證：宜清熱瀉火，涼血止血，用小薊飲子加減(生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、淡竹葉、藕節(jié)、當歸、炒山梔)；（2）陰虛火旺證：宜滋陰降火，涼血止血，用知柏地黃湯加減（知母、黃柏、生地、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、旱蓮草、大薊、藕節(jié)、蒲黃）；（3）瘀血阻絡證：宜活血通絡，用血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）；（4）脾氣虛弱證：宜補脾攝血，用歸脾湯加減（黃芪、白術、茯苓、人參、龍眼肉、炒棗仁、木香、當歸、遠志、甘草）；（5）腎氣虛衰證：宜補益腎氣，固攝止血，用無比山藥丸加減（山藥、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）。

　　2.3  具體治療過程

　　首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用銀花、連翹、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄參、麥冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙參、制僵蠶、蟬蛻等；伴皮膚感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半邊蓮、半枝蓮、連翹、赤小豆、土茯苓、苦參等；伴腸炎者可加用馬齒莧、紅藤、敗醬草、地錦草、黃連等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鴨跖草、車前草、梔子、黃柏、鳳尾草、瞿麥、扁蓄等。治療血尿雖有“水道之血宜利”的原則，但根據(jù)辨證酌情加用涼血止血、活血止血、收斂止血、養(yǎng)陰固攝止血藥，可明顯提高臨床療效。常用涼血止血藥有仙鶴草、紫珠草、大薊、小薊、槐花、白茅根、薺菜花等；活血止血藥有參三七、景天三七、生蒲黃、茜草根、琥珀等；養(yǎng)陰固攝止血藥有赤石脂、金櫻子、旱蓮草、阿膠等；收斂止血藥有藕節(jié)炭、血余炭、苧麻根等；中成藥如茜草雙酯、參三七粉、云南白藥也可結合辨證酌情選用。治療蛋白尿，辨證無外邪熱毒，可加用補氣藥，如太子參、黨參、黃芪、山藥、白術、茯苓、苡仁等，通過益氣健脾，達到固攝蛋白。對于長期蛋白尿者，應考慮久病入絡，內有瘀阻，酌用活血通絡藥，如丹參、川芎、紅花、桃仁、當歸、赤芍、益母草、澤蘭等，甚至可用蟲類通絡藥，如地龍、水蛭、全蝎等。如久治不愈而無濕熱證者，可加用固澀藥，如芡實、金櫻子、蓮須、覆盆子、煅牡蠣、柿葉等。對于蛋白尿較多、腎功能正常者，可考慮用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。
  
　　盡管中醫(yī)治療無癥狀性血尿、蛋白尿有一定優(yōu)勢，但仍有一部分患者久治不愈，甚至在治療期間病情逐漸加重。這時，有必要做腎病理學檢查進一步明確診斷，對疾病的預后做到心中有數(shù)。如病理類型經循證醫(yī)學證實適合糖皮質激素和（或）細胞毒藥物治療，盡早采用中西醫(yī)結合方法治療，以免延誤病情。腎臟病理提示不良預后的特征有：彌漫性、增生性腎小球損害，尤其伴有節(jié)段性或彌漫性新月體形成；局灶性、節(jié)段性腎小球硬化或腎小管萎縮；微小動脈硬化；間質纖維化；末梢毛細血管iga，c3沉積；毛細血管壁特征性的彌漫性增厚。

【參考文獻】
  　?。?］王鋼，陳以平，鄒燕勤.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學［m］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：223.

　　［2］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學［m］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：103.

 更新時間：2011-03-22 22:17:02  作者：11665