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正邪相爭話傷寒(80~109)

 學(xué)中醫(yī)書館 2015-02-08

80.傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去;微煩者,梔子干姜湯主之。方四十二。

梔子(擘,十四個(gè))干姜(二兩)上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進(jìn)一服。得吐者,止后服。

本條有點(diǎn)讓我百思不得其解,按照傷寒論中的通例,丸藥一般是指熱性的強(qiáng)力瀉下藥,用過它以后體內(nèi)一般會(huì)留熱,要用涼性的藥來解決它的遺留之熱,如第104條用了柴胡加芒硝湯,第105條用了調(diào)胃承氣湯。本條卻是把梔子豉湯的豆豉去掉,換成干姜,確實(shí)無法解釋,這樣我們只能認(rèn)為丸藥不僅只有熱性,也有寒性的丸藥,其實(shí)看諸家的注解也都是按寒性丸藥來解釋的。這里提出用丸藥大下之,主要是為了強(qiáng)調(diào)比前面幾條下的嚴(yán)重,這樣正氣損傷的程度也比前面幾條嚴(yán)重,有點(diǎn)無力反抗了,所以只能是微煩,不會(huì)再出現(xiàn)反復(fù)顛倒等情況。并且由于下利,氣有一個(gè)下行的通路,造成的郁滯不重,也不會(huì)太煩躁。因?yàn)榭偟牟C(jī)格局沒變,用藥還是辛苦結(jié)合,不過因?yàn)檎龤馓摿?,把豆豉換成同是辛味的干姜,這樣就把一味攻藥換成補(bǔ)藥。干姜既能和梔子組成辛苦之法,又能夠溫中止瀉。

本條和上條一個(gè)腹瀉,一個(gè)大便不通,放在一起也是為了對比。是說梔子豉湯證的上面外面一般都是一致的,即輕微表邪不解而身熱,下面卻有過于通和不夠通兩種格局。要根據(jù)這兩種不同的情況把豆豉這味辛藥換成帶有補(bǔ)性的,或更加通利的藥物。

81.凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。

梔子性味苦寒,能傷脾胃,病人舊有微溏的,一般中氣虛寒,用了以后會(huì)加重腹瀉,所以不可與服之。但本條還有更深一層的含義,梔子豉湯證是熱氣郁滯在胸中引起的,能夠郁滯必須有一定的條件,即有一個(gè)密閉的空間,里面的氣體有一定的壓力,如果病人舊有微溏,那他軀體這個(gè)容器的下口是開放的,即使邪氣入里也不容易被封閉住,比如正常的梔子豉湯證是三個(gè)大氣壓的話,下口開放的可能只有兩個(gè)大氣壓,這樣就不會(huì)形成典型的梔子豉湯證。那么上條用了丸藥也會(huì)大便溏,怎么形成梔子干姜湯證了呢?上條是容器本來密閉著,后來才打開的;本條是一直開著的。所以上條還能勉強(qiáng)形成郁滯,但和前面幾條相比已經(jīng)松散了,只是微煩;本條如果有郁滯的話,應(yīng)該比上條更加松散,再用梔子豉湯類就不合適了。前面舉例,對方硬的時(shí)候我用拳頭打擊,對方軟的時(shí)候我用掌,如果對方如果更軟,我們可能連掌也不用了,改用手指。比梔子更輕靈的藥物是否可考慮連翹,二者都清上焦熱,但連翹入氣分,梔子入血分,并且連翹上行,梔子下行。病人舊有微溏的用連翹應(yīng)該是最合適的替代品。實(shí)際上我們體會(huì)一下,梔子造成溏泄的作用并不強(qiáng),甚至還不如地黃厲害。所以這里不可與服梔子湯的主要原因還不是怕加重腹瀉,主要是病機(jī)不太貼切。

82.太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩、身瞤動(dòng),振振欲擗(一作僻)地者,真武湯主之。方四十三。

茯苓 芍藥 生姜(切,各三兩)白術(shù)(二兩)附子(炮,去皮,破八片,一枚)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合。日三服。

太陽病是應(yīng)該發(fā)汗的,發(fā)汗以后卻造成變證,不完全是發(fā)汗的過錯(cuò),肯定是病人平時(shí)體內(nèi)已經(jīng)有不平衡,沒受外邪時(shí)還能維持局面,不表現(xiàn)出病態(tài)。如本證應(yīng)該是病人屬于陽虛陰寒體質(zhì),外邪客于體表以后,如果是一般是太陽病,發(fā)汗是不會(huì)調(diào)用太多少陰的陽氣的,但由于本人平時(shí)陽氣不足,發(fā)汗必須要用到腎陽,本來要在后方維持局面的腎陽被調(diào)出去抗邪去,腎陽相當(dāng)于水里的定海神針,一旦被拔掉就沒有東西來鎮(zhèn)水了,這樣寒水一看機(jī)會(huì)來了,趕緊趁機(jī)造反,先把下焦控制了,再以下焦為根據(jù)地逐漸擴(kuò)展。下焦是元陽的老家,現(xiàn)在被敵人占領(lǐng)了,元陽就無家可歸,被逼在外面,所以汗出不解,其人仍發(fā)熱。汗出不解并不是表邪不解,是真陽外露形成的發(fā)熱。寒水向上攻到心胸就會(huì)造成心下悸,心下悸和前面說的欲作奔豚的臍下悸不同,臍下悸是實(shí)悸,下面的陰寒實(shí)力足了,它要在下面厲兵秣馬,躍躍欲動(dòng),所以用大棗構(gòu)筑工事,在中焦堵住它;心下悸是虛悸,心中的君火看到造反的軍隊(duì)逐漸打上來了,它因?yàn)楹ε露哙?,并且有?zhǔn)備逃跑的意思。頭會(huì)諸陽之會(huì),受到陰寒的侵蝕,陽氣不足就發(fā)作頭眩。軀體中的筋脈平時(shí)要有陽氣來維持其功能,現(xiàn)在筋脈中的陽氣也不足了,就會(huì)身瞤動(dòng),更嚴(yán)重的甚至?xí)裾裼ǖ?,振振欲擗地有不同的解釋,如喻嘉言的解釋是:“蓋擗者,辟也,避也。汗出過多,衛(wèi)氣解散,其人似乎全無外廓,故振振然四顧彷徨,無可置身,思欲辟地而避處其內(nèi)也……試觀嬰孩出汗過多,神虛畏怯,常合面偎入母懷者,豈非振振欲擗地之一驗(yàn)乎?”后來又有不少人附和這種說法,其解釋雖然巧妙,但那個(gè)大夫聽病人說過“想往地里鉆”呢?因此這種說法恐怕不符合實(shí)際。我的理解就是病人不能很好的站立,即使有兩個(gè)人架起來,他也是兩條腿哆哆嗦嗦,只往地上堆。

本證既然是陽虛水泛,治療自然是扶陽鎮(zhèn)水,用真武湯。方中附子扶陽,但請一定注意,不是附子平白無故的把陽氣補(bǔ)充進(jìn)去了,我們一再強(qiáng)調(diào)附子沒有補(bǔ)性。那么用上附子以后確實(shí)能使陽氣比原來旺盛,這個(gè)陽氣哪里來的呢?其實(shí)還是機(jī)體的腎精產(chǎn)生的,一個(gè)房間寒冷了,既可以從外部給它供暖氣,也可以給它生爐子,生爐子就需要燃料,燃料是什么呢?是腎精,附子就起到一個(gè)點(diǎn)火的作用,如果沒有腎精,附子也難為無米之炊。再比如士兵都出去打仗了,大本營也沒有兵力了,附子也沒辦法直接派來兵力,但沒有兵了還有百姓,附子可以負(fù)責(zé)征兵,把百姓轉(zhuǎn)化為兵,百姓就是腎精。那么外部供暖是什么情況呢?應(yīng)該就是艾灸、火療之類。但外來的兵不好用,弄不好還會(huì)騷擾我們的百姓,所以傷寒論中挺不喜歡用火法的。用附子在下焦生起火以后,就能驅(qū)逐水寒,鎮(zhèn)壓叛亂,恢復(fù)了下焦的局勢以后,真陽才可能從體表返回來。芍藥在方中三個(gè)作用,一是收浮陽,把在體表的陽氣召回來;二是利小便,在桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中用到過這種作用;三是制約附子的燥烈之性,以陰配陽。茯苓配合芍藥利水。水最怕土,所以水邪泛濫時(shí)一定要強(qiáng)健脾土,用白術(shù)培土制水、散水。姜也能補(bǔ)益中土,健運(yùn)脾胃,但干姜不能散水,所以使用了生姜。

83.咽喉干燥者,不可發(fā)汗。

足三陰經(jīng)都和咽喉有聯(lián)系,所以平素就咽喉干燥的,三陰的津血必然不足,汗出于陽而生于陰,如果強(qiáng)發(fā)陰虛之汗,必然使津血更傷,而導(dǎo)致變證百出。

84.淋家,不可發(fā)汗;發(fā)汗必便血。

同樣是陰血不足,卻還有上下的側(cè)重,上條突出咽喉干燥,發(fā)汗后就可能上部出問題,比如咽喉從干燥變?yōu)樘弁?,或咯血等等。本條是淋家,淋家平時(shí)多有腎陰不足,或膀胱有熱,下面是薄弱環(huán)節(jié),強(qiáng)發(fā)汗后就可能下面出問題,出現(xiàn)便血。

86.衄家,不可發(fā)汗,汗出必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠。

衄家是平時(shí)就經(jīng)常鼻衄,這樣的病人肯定也是營血虧虛,如果再強(qiáng)發(fā)其汗,和上條一樣也能造成筋脈緊急。不同的是上條是軀體的筋脈痙攣,本條局限在頭面部。額上陷脈急緊有兩種句讀方法,成無己認(rèn)為是額上陷,脈急緊。但額上是骨質(zhì),怎么能陷呢?錢潢又進(jìn)一步圓場說成是囟門,但成人囟門是閉合的,這樣解釋也說不過去。所以還是額上陷脈,急緊。這樣斷句比較合理。我們看有人憤怒時(shí)確實(shí)額旁有怒起的青筋,平時(shí)這條筋脈應(yīng)該是陷在里面的,現(xiàn)在呈緊急的狀態(tài),才迸露出來。陰傷則目系急,所以目睛直視,不能左右上下轉(zhuǎn)動(dòng)。這是把額上陷脈急緊,直視不能眴分開來解釋,其實(shí)還能合而為一來 解釋。我們可以理解為額上陷脈是一條負(fù)責(zé)動(dòng)眼的筋脈,它肯定是陷在額內(nèi)的,類似于解剖中的動(dòng)眼肌,這條額上陷脈應(yīng)該是屬于太陽,因?yàn)椤端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》中岐伯曰:“太陽之脈,其終也,戴眼,反折,瘈疭?!边@就說明這條筋脈屬于太陽之脈,戴眼就是太陽受傷后這條筋脈向上拉眼球。發(fā)汗首先是要傷太陽之津液的,傷津以后這條筋脈拘攣,則過度牽引使目睛不能閉合。同時(shí)由“反折,瘈疭”也可知道,上條的汗出則痓也是太陽津液受傷造成的。最后不得眠,既有眼睛不能閉合的原因,也有陰虛不能納陽的意思。

87.亡血家,不可發(fā)汗;發(fā)汗則寒栗而振。

平時(shí)經(jīng)常失血的病人叫亡血家,之所以經(jīng)常失血是因?yàn)殛枤獠还?,說明這是素體陽虛的病人,發(fā)汗雖然傷陰耗陽,對不同體質(zhì)的人損傷的側(cè)重不同,陽虛的人發(fā)汗主要傷陽,陰虛的人發(fā)汗主要傷陰。所以亡血家發(fā)汗后陽氣更顯得不足,出現(xiàn)寒栗而振,而陰血并沒感到有多大損失。那么上條衄家為什么汗后傷陰呢?衄家是血從上出,一般是陽盛迫血妄行造成的,為陽盛陰虛,所以汗后不見陽氣損失,只出現(xiàn)陰血不能養(yǎng)筋的情況。

88.汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹余糧丸。方四十四。(方本闕)

汗為心之液,如果平時(shí)經(jīng)常自汗或盜汗,會(huì)造成心陰心陽都虧虛,所以重發(fā)汗的話必然心失所養(yǎng)而慌亂不安。另一方面,太陽主體表,在里面還連著膀胱,如果每天從體表丟失汗液,膀胱的津液也會(huì)虧虛,所以小便已陰疼。當(dāng)然對于小便已陰疼,還可以有許多解釋,如心與小腸相表里,心液虛,小腸之水也枯竭,所以影響到小便。

89.病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔。(一作逆。)

從胃中冷來看,病人有寒的應(yīng)該是指中陽不足,要發(fā)汗也必須溫中發(fā)汗,如果直接發(fā)汗的話會(huì)使中陽更虛,胃中冷加重,蛔蟲是陰類,需要陽氣的溫養(yǎng),胃中一冷它就呆不住了,就可能被吐出。我們已經(jīng)多年見不到蛔蟲了,真正吐蛔蟲的可能性極小,倒是有可能出現(xiàn)腹中滿痛,食欲不振,吐利等中陽不足的現(xiàn)象。

85.瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痓 。

瘡家不是剛得的瘡瘍,而是病程較長了,由于有膿血的潰出,造成了營血不足,這時(shí)血不有效的滋養(yǎng)體表可以有身疼痛,但這種身疼痛并不是表實(shí),不能象對治麻黃湯證那樣發(fā)汗。即使是有表證,也應(yīng)照顧病人的陰血虛,或減輕發(fā)汗力量,或同時(shí)配合滋養(yǎng)營血。如果不顧這些而強(qiáng)發(fā)其汗,必然使?fàn)I陰更傷,發(fā)汗前的身疼痛可以看作是肌肉失養(yǎng),病位還比較表淺?,F(xiàn)在發(fā)汗后,營陰進(jìn)一步不足就會(huì)進(jìn)一步向內(nèi)退守回縮,這樣病位更深了一步,到了筋脈的層次,筋脈失養(yǎng)就會(huì)緊急拘攣,痓在《金匱》中作痙,是痙攣的意思。

86.衄家,不可發(fā)汗,汗出必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠。

衄家是平時(shí)就經(jīng)常鼻衄,這樣的病人肯定也是營血虧虛,如果再強(qiáng)發(fā)其汗,和上條一樣也能造成筋脈緊急。不同的是上條是軀體的筋脈痙攣,本條局限在頭面部。額上陷脈急緊有兩種句讀方法,成無己認(rèn)為是額上陷,脈急緊。但額上是骨質(zhì),怎么能陷呢?錢潢又進(jìn)一步圓場說成是囟門,但成人囟門是閉合的,這樣解釋也說不過去。所以還是額上陷脈,急緊。這樣斷句比較合理。我們看有人憤怒時(shí)確實(shí)額旁有怒起的青筋,平時(shí)這條筋脈應(yīng)該是陷在里面的,現(xiàn)在呈緊急的狀態(tài),才迸露出來。陰傷則目系急,所以目睛直視,不能左右上下轉(zhuǎn)動(dòng)。這是把額上陷脈急緊,直視不能眴分開來解釋,其實(shí)還能合而為一來 解釋。我們可以理解為額上陷脈是一條負(fù)責(zé)動(dòng)眼的筋脈,它肯定是陷在額內(nèi)的,類似于解剖中的動(dòng)眼肌,這條額上陷脈應(yīng)該是屬于太陽,因?yàn)椤端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》中岐伯曰:“太陽之脈,其終也,戴眼,反折,瘈疭。”這就說明這條筋脈屬于太陽之脈,戴眼就是太陽受傷后這條筋脈向上拉眼球。發(fā)汗首先是要傷太陽之津液的,傷津以后這條筋脈拘攣,則過度牽引使目睛不能閉合。同時(shí)由“反折,瘈疭”也可知道,上條的汗出則痓也是太陽津液受傷造成的。最后不得眠,既有眼睛不能閉合的原因,也有陰虛不能納陽的意思。

87.亡血家,不可發(fā)汗;發(fā)汗則寒栗而振。

平時(shí)經(jīng)常失血的病人叫亡血家,之所以經(jīng)常失血是因?yàn)殛枤獠还?,說明這是素體陽虛的病人,發(fā)汗雖然傷陰耗陽,對不同體質(zhì)的人損傷的側(cè)重不同,陽虛的人發(fā)汗主要傷陽,陰虛的人發(fā)汗主要傷陰。所以亡血家發(fā)汗后陽氣更顯得不足,出現(xiàn)寒栗而振,而陰血并沒感到有多大損失。那么上條衄家為什么汗后傷陰呢?衄家是血從上出,一般是陽盛迫血妄行造成的,為陽盛陰虛,所以汗后不見陽氣損失,只出現(xiàn)陰血不能養(yǎng)筋的情況。

88.汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹余糧丸。方四十四。(方本闕)

汗為心之液,如果平時(shí)經(jīng)常自汗或盜汗,會(huì)造成心陰心陽都虧虛,所以重發(fā)汗的話必然心失所養(yǎng)而慌亂不安。另一方面,太陽主體表,在里面還連著膀胱,如果每天從體表丟失汗液,膀胱的津液也會(huì)虧虛,所以小便已陰疼。當(dāng)然對于小便已陰疼,還可以有許多解釋,如心與小腸相表里,心液虛,小腸之水也枯竭,所以影響到小便。

89.病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔。(一作逆。)

從胃中冷來看,病人有寒的應(yīng)該是指中陽不足,要發(fā)汗也必須溫中發(fā)汗,如果直接發(fā)汗的話會(huì)使中陽更虛,胃中冷加重,蛔蟲是陰類,需要陽氣的溫養(yǎng),胃中一冷它就呆不住了,就可能被吐出。我們已經(jīng)多年見不到蛔蟲了,真正吐蛔蟲的可能性極小,倒是有可能出現(xiàn)腹中滿痛,食欲不振,吐利等中陽不足的現(xiàn)象。

90.本發(fā)汗,而復(fù)下之,此為逆也。若先發(fā)汗,治不為逆;本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

本條讓人看著很暈,怎么翻來覆去的說這幾句話呢?而且乍看起來說的都是廢話,但仔細(xì)品味一下就發(fā)現(xiàn)這里的道理也不簡單。傷寒汗不厭早,下不厭遲是大家都認(rèn)同的,所以前半句好理解。后半條就不太好理解了,它提出有先下之的情況,對此有一種解釋是里熱太盛,已經(jīng)蒸到了體表,這樣雖然表里俱熱,但里熱為急,所以先下之,后發(fā)汗。但這種情況實(shí)際已經(jīng)是陽明病,用下法是釜底抽薪,一下之后疾病就應(yīng)該痊愈的,干嗎再用發(fā)汗呢?那么有沒有先下后汗的情況呢?論中沒有直接提出來,但確實(shí)有下后有利于表解的病機(jī),如第94條:“太陽病未解……但陰脈微者,下之而解?!北硇笆遣豢赡芟轮獾?,這里是下之以后正氣騰出手來專心去體表祛邪,太陽病最后的解還是要靠汗出。再比如第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證,用桂枝湯發(fā)汗也沒有解決問題,仍然翕翕發(fā)熱、無汗,這時(shí)用上通利小便的藥物,甚至把解表的桂枝去掉,表邪也能消失;還有大柴胡湯證,既有寒熱的表證,又有心中痞硬的里證,這時(shí)想用小柴胡湯把外證解決了以后再攻里,恐怕效果不一定好,因?yàn)橛袑?shí)邪在里面拽著,往外發(fā)散不容易發(fā)出去,所以用大柴胡湯一邊通里一邊解外,膽胃之氣得以下降以后,肝氣才容易升上去。機(jī)體升降的氣機(jī)就象有齒輪咬合著,升有利于降,降有利于升,就象汽車掛倒檔一樣,發(fā)動(dòng)機(jī)并沒有倒著轉(zhuǎn),由于有齒輪的傳導(dǎo),使汽車倒著走了。這里也一樣,膽胃雖然下行,卻同時(shí)通過齒輪把能量傳遞給肝脾,為它們的上升提供動(dòng)力。到了后世的吳又可把大黃的應(yīng)用推到了極致,因?yàn)樗吹接行┘膊〉牟∥恢饕诶锊辉诒?,先表后里不僅不能有效解表,反而會(huì)貽誤戰(zhàn)機(jī),所以說他善用攻下并不是叛經(jīng)逆道,而是靈活學(xué)習(xí)傷寒論的結(jié)果,這一條可以說就是他的理論依據(jù)。傷寒論說表不解不可攻里是因?yàn)轶w表還是主戰(zhàn)場,如果主戰(zhàn)場已經(jīng)在體內(nèi)就應(yīng)另當(dāng)別論了。我們不能教條的認(rèn)為,表不解就一定不能動(dòng)里,還是要看主要矛盾在什么地方。


91.傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表,救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。方四十五。(用前第十二方。)

傷寒下之后造成了里虛,而下利清谷不止,但表證還沒有解除,仍然有身疼痛,這時(shí)是先顧表證還是先顧里證呢?如果想先解表,就需要有充足的兵力,可是現(xiàn)在里虛寒,根本沒有那么多的正氣去抗邪,非把一些老弱病殘派到體表去打仗的話,不但難以勝利,弄不好還會(huì)讓敵人殺進(jìn)來。所以這時(shí)必須是攘外必先安內(nèi),先救里證用四逆湯。四逆湯溫里,等到大便正常的時(shí)候,說明里氣已經(jīng)不虛,這時(shí)再解表。這時(shí)里氣雖說不虛,也是從下利的情況下逐漸補(bǔ)充起來的,不能用麻黃湯這樣的解表劑。而且經(jīng)過下法以后,表也不會(huì)太實(shí),所以說救表宜桂枝湯。

92.病發(fā)熱、頭痛,脈反沉,若不瘥,身體疼痛,當(dāng)救其里,四逆湯方。

甘草(炙,二兩)干姜(一兩半)附子(生用,去皮,破八片,一枚)

發(fā)熱頭痛屬于表證,應(yīng)該現(xiàn)浮脈,這里是不浮反沉,這可能是正氣已經(jīng)打了勝仗,現(xiàn)在要班師回朝,所以脈也從浮的狀態(tài)收了回來??墒呛竺嬲f病還沒有瘥,還有身體疼痛,說明這個(gè)脈沉不是正氣主動(dòng)的得勝回朝,而是敵人已經(jīng)打進(jìn)來了,正氣變得非常被動(dòng),弄不好馬上就會(huì)變成少陰病,這個(gè)時(shí)候雖然還有發(fā)熱頭痛,身體疼痛等表證,也不可能用解表藥直接去解表,因?yàn)楝F(xiàn)有的兵力已經(jīng)不夠用的了,即使用上麻桂也無濟(jì)于事,現(xiàn)在用解表劑就相當(dāng)于:我們只有一萬兵力,卻要下死命令讓他們?nèi)タ箵魯橙说氖f兵力,無異于以卵擊石。這時(shí)候只能是把老本拿出來,到我們的大后方去調(diào)司令部的兵力。司令部的兵力麻桂是調(diào)不動(dòng)的,只能是附子有這個(gè)能力,所以說麻桂可以相當(dāng)于團(tuán)長、營長之類的級別,附子相當(dāng)于司令的級別,一般的戰(zhàn)斗司令不用出馬,只用團(tuán)營長就解決了。但象本條的情況,肯定是團(tuán)營長頂不住了,被敵人逼得節(jié)節(jié)后退。等用完四逆湯,自己的兵力充實(shí)以后,還是要出兵解表的,參考上條,可以用桂枝湯。

93.太陽病,先下而不愈,因復(fù)發(fā)汗。以此表里俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后復(fù)下之。

   曹劌說過:“夫戰(zhàn),勇氣也。一鼓作氣,再而衰,三而竭?!彼哉f士氣很重要。太陽病發(fā)汗也是這樣,脈浮發(fā)熱等都是士氣高漲,躍躍欲試的表現(xiàn),趁著這種勢頭一鼓作氣,用麻黃湯或桂枝湯發(fā)布作戰(zhàn)命令,很有希望一戰(zhàn)成功?,F(xiàn)在有一個(gè)糊涂的指揮官,在緊要關(guān)頭不但不讓部隊(duì)進(jìn)攻,反而下命令撤退了,就是先用了下法。下完以后才發(fā)現(xiàn)自己指揮錯(cuò)了,再下命令讓部隊(duì)掉頭反攻吧,這時(shí)候可就沒那么容易了,因?yàn)槭繗庖呀?jīng)沒有了,所以勉強(qiáng)打了一仗仍舊是表邪未解,還在外面束縛著,而正氣被這一下一發(fā)折騰的已經(jīng)力不從心,呈現(xiàn)表里俱虛的狀態(tài)。因此病人出現(xiàn)了冒的癥狀,冒是邪正相持,正氣不能勝利,病人自覺頭目如物蒙蔽。所幸的是冒家汗出自愈,正氣通過積攢力量最后奮力一搏,終于汗出表和,還是勝利了。這場戰(zhàn)爭到這里就應(yīng)該結(jié)束了,后面怎么還有里未和,然后復(fù)下之呢?這個(gè)里實(shí)是哪里來的呢?我們前面說這個(gè)指揮官糊涂,其實(shí)也不是完全糊涂,他也不會(huì)無緣無故的就下達(dá)了攻下的命令,之所以攻下一定是里面有了可以攻下的表現(xiàn),只是表邪未盡的應(yīng)該先解表后攻下。表不解就攻下的一是有引邪入里的危險(xiǎn),二是受到表邪的影響,想攻邪也攻不盡。比如明朝想鎮(zhèn)壓李自成的起義,但有了滿清這個(gè)外患以后就使鎮(zhèn)壓變得非常困難,雖然滿清也沒有直接幫助李自成。只有在表邪解除以后,專心平定內(nèi)亂,就能一下成功。

94.太陽病未解,脈陰陽俱停,(一作微)必先振栗,汗出而解;但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微(一作尺脈實(shí))者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。方四十六。(用前第三十三方。一云,用大柴胡湯。)

疾病的痊愈不一定都靠藥物,如太陽病就有自己汗出而解的。但有的汗出從容,有的非常費(fèi)力。這里脈陰陽俱停,停當(dāng)然不是停止的意思,而是欲進(jìn)先退,是正氣自信心不足的表現(xiàn),比如有人要邁過一條一尺寬的水溝,他不用停下,直接輕輕一邁就過去了;如果要邁過一米多寬的溝,他就不能這么隨便了,說不定要倒退兩步,來個(gè)助跑然后跳過去。這里也是正氣感到祛邪有一定困難,所以要低調(diào)的準(zhǔn)備一下,脈象上表現(xiàn)為原來很活躍的浮數(shù)或浮緊脈一下子沒有活力了,這就叫做停。這種情況下正氣祛邪是不可能很順利的,所以出現(xiàn)振栗,汗出而解,基本上是通過戰(zhàn)汗的形式痊愈的。

先論述了脈陰陽俱停以后,接下來又分開講述。但陽脈微者,先汗出而解,微和停的含義是一樣的。一個(gè)太陽病的人,寸脈突然變得不活潑了,這時(shí)上部的正氣在積蓄力量,有可能通過汗出而解。但陰脈微者,是下部的正氣在準(zhǔn)備行動(dòng),可以下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。細(xì)心的朋友一定發(fā)現(xiàn)問題了,這里上下是不對稱的,汗出而解沒有用藥,下面卻需要主動(dòng)的下之,并明確的給出了方子。這些細(xì)節(jié)都是體現(xiàn)傷寒論精微的地方,不可輕易放過。太陽病是體表受邪,痊愈一般都是通過汗出,所以不僅是但陽脈微者,先汗出而解,就是脈陰陽俱停的,也是振栗汗出而解。這是機(jī)體的本能形成的,外面受邪以后,正氣的神識(shí)自己就知道向外進(jìn)攻。可是有這么一回,正氣怎么都不能突圍,它就要找原因了,最后發(fā)現(xiàn)原來是下面有東西絆著了,下面胃腸道不通使正氣不能升散,這樣正氣肯定撥轉(zhuǎn)馬頭向下去攻邪,在下面準(zhǔn)備進(jìn)攻就會(huì)出現(xiàn)但陰脈微?;騿枺赫龤庠谏厦婺芎钩龆?,在下面為什么就不能自己排便而解,還必須要用承氣湯下之?當(dāng)然也有可能自行排便,但這里最好幫助它一下,因?yàn)榇蟊闩畔乱院笳龤獾娜蝿?wù)還沒有完成,它還要接下一場戰(zhàn)斗,去上面去解表,這里是太陽病,不是陽明病,雖然原文沒有提到下之后還要用汗法,太陽表邪未解,即使不用藥物,正氣的本能也是要沖上去作汗的。所以在正氣欲攻里的時(shí)候用點(diǎn)藥物幫助它一下,讓正氣以最小的代價(jià)解決它的后顧之憂,才能讓它下一步解表更有把握。這是一方面,還有另一方面就是,張仲景只有這么寫才能把這個(gè)曲折的過程表達(dá)出來,如果只寫成:但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,得下利而解。那恐怕百分之九十的讀者都會(huì)把后半句的病機(jī)竄到陽明病去,而忘記了本證是太陽病未解。就差這么幾個(gè)字,里面的含義就差別這么多,可見傷寒論真是春秋筆法,微言大義。要不張仲景叫醫(yī)圣呢,和孔圣人刪定春秋一樣,字字考究。

95.太陽病,發(fā)熱、汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出。欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯。方四十七。(方用前法。)

我們已經(jīng)討論過邪正的強(qiáng)弱不同會(huì)形成不同的證,一般是邪正都強(qiáng)時(shí)形成麻黃湯證;邪正都弱時(shí)形成桂枝湯證;邪強(qiáng)正弱時(shí),邪氣會(huì)入里;邪弱正強(qiáng)時(shí),外感輕微,很容易自愈,不會(huì)形成典型的證?,F(xiàn)在有一股邪氣襲表了,正氣的實(shí)力不足,自信心也不足,不會(huì)沉穩(wěn)的抗邪,而是被吸引向上。衛(wèi)氣被邪所客而發(fā)熱就表現(xiàn)為衛(wèi)強(qiáng),營氣原來是要在大營中的,現(xiàn)在被吸引出來而不斷的汗出,就表現(xiàn)為營弱。汗出有兩個(gè)原因,一是邪氣不夠強(qiáng),封鎖的就不嚴(yán)密;二是衛(wèi)氣不能護(hù)衛(wèi)營陰,衛(wèi)氣在家時(shí)可以防止?fàn)I陰泄露,現(xiàn)在它被吸引的出門打仗了,營陰就缺乏守護(hù),而且衛(wèi)氣和邪氣交纏著,這時(shí)只表現(xiàn)為戰(zhàn)斗力,不表現(xiàn)出護(hù)衛(wèi)能力。欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯,方中的桂枝可以驅(qū)除外邪,外邪散去,衛(wèi)氣就不再強(qiáng);芍藥可以收斂營血,把虛亢的兵力收回來,再加上姜棗草及稀粥在中焦的補(bǔ)充,就可以糾正榮弱。

96.傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。方四十八。

柴胡(半斤)黃芩(三兩)人參(三兩)半夏(洗,半升)甘草(炙) 生姜(切,各三兩)大棗(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升。日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏人參,加栝蔞實(shí)一枚;若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩;若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升、干姜二兩。

不少人認(rèn)為本證屬于少陽病,是有道理的,不過李克紹先生認(rèn)為這不是原發(fā)的少陽病,而是太陽病轉(zhuǎn)屬的少陽病。原發(fā)的少陽病是少陽直接受邪,初生的少火突然被邪氣郁住了,而口苦、咽干、目眩等都是少火不暢達(dá)的表現(xiàn)。本證則不然,是得病五六天以后,邪氣逐步進(jìn)攻到半表半里的地界而形成的。邪氣不象直中三陰那樣一下子進(jìn)來的,說明正氣有一定的抵抗力,這樣就容易形成拉鋸戰(zhàn),往來寒熱就是正邪一來一往拉鋸的表現(xiàn)。戰(zhàn)火既然已經(jīng)燒到少陽的地界,少陽的功能就要受到影響,少陽本來要負(fù)責(zé)舒暢條達(dá)氣機(jī)的,現(xiàn)在失去這個(gè)功能則表現(xiàn)為胸脅苦滿,木郁不能疏土就會(huì)嘿嘿不欲飲食,機(jī)體因?yàn)樾皻馇忠u的比較深,要調(diào)起一種總體向外的抵抗趨勢,氣機(jī)上翻就會(huì)喜嘔。這時(shí)已經(jīng)不是純表證,用麻桂是肯定不行了,麻桂發(fā)汗的層次太淺,柴胡比它們層次要深一些,這里用的量很大,因?yàn)樾皻庖呀?jīng)從表殺進(jìn)來了,再想讓它從表退出去就比較費(fèi)勁,因此必須加大劑量才能把邪氣提出來。正邪既然在里面打仗了就肯定生熱,黃芩能入少陽,這里用它清半表里之熱。柴胡雖然能疏通氣機(jī),但氣結(jié)的太實(shí)時(shí)它就不能勝任了,要用半夏在里面破結(jié),結(jié)氣散開才更有利于柴胡的解表疏散。其余的藥都可以看成補(bǔ)充正氣,調(diào)和藥性,邪氣既然能打到半表里,說明正氣一定是相對不足,所以要用人參、姜棗草等扶正。

少陽是初生之陽,象個(gè)小男孩一樣比較活潑,往往不會(huì)固定在一個(gè)地方。不象陽明、太陽都是成年人了,固定在一個(gè)地方干自己的活,少陽之氣可能一會(huì)在胸,一會(huì)又跑到腹部玩去了。邪犯太陽以后,正邪在體表相持,戰(zhàn)場比較固定;邪犯陽明,由于陽明實(shí)力強(qiáng)大,也不會(huì)讓邪氣亂跑;邪犯少陽就不同了,少陽之氣本身就不固定,而且肌表之內(nèi),胃腸之外那么廣闊的地界都屬于半表半里,邪氣到了這里肯定要亂竄,當(dāng)然它也不是漫無目的的跑,而是總往防守薄弱的地方進(jìn)攻,這就形成了各種或然證。如正邪打到胸中,熱郁于胸就會(huì)擾心,形成胸中煩而不嘔,就不要半夏降逆了,并且半夏燥烈對煩也不利,而是加上人參補(bǔ)氣津,瓜蔞蕩滌胸中之熱;或渴的,戰(zhàn)場涉及陽明胃,有化燥的趨勢了,半夏雖然有利于陽明之降,但性燥傷津,因此也要去掉,換上同有降性但性寒生津的栝樓根,同時(shí)也加人參以補(bǔ)氣生津;腹中痛是涉及太陰脾,但這里還不是脾陽不足,那樣的話應(yīng)該用干姜、白術(shù)等藥物,這里是去黃芩加芍藥,病機(jī)有兩種可能,一是邪客于脾造成脾絡(luò)不通,用芍藥以破陰結(jié),通脾絡(luò),如太陰篇的桂枝加芍藥湯;還有一種可能是邪氣客于少陽使木氣郁滯,木克脾土而造成的腹痛,這時(shí)用芍藥來舒暢肝膽。或脅下痞硬是氣機(jī)從無形的郁滯轉(zhuǎn)成了有形的結(jié)滯,單靠疏通氣機(jī)解決不了問題了,要靠質(zhì)硬的牡蠣來開破,并且牡蠣是入少陽、入脅下的,大棗甘壅去掉不用;或心下悸、小便不利,是戰(zhàn)斗影響到三焦,三焦是屬少陽的,現(xiàn)在三焦通調(diào)水道的功能出現(xiàn)障礙,就會(huì)小便不利,水飲凌心會(huì)心悸不安,黃芩苦寒傷陽對去水不利,因此去掉,加茯苓既能利水又能安神定悸;若不渴,外有微熱者是太陽的戰(zhàn)場還沒有結(jié)束,太陽之氣還在外面頂著,但病已經(jīng)涉及少陽,太陽肯定快頂不住了,這時(shí)再靠加人參用養(yǎng)正的方法來祛邪,恐怕緩不濟(jì)事,只能是在以少陽為主力的情況下,加一味桂枝,桂枝等于命令太陽別丟失陣地,再堅(jiān)持一下,少陽的部隊(duì)已經(jīng)開始反攻了,同時(shí)小柴胡湯中的姜棗草也能給太陽補(bǔ)充兵力,最后太少配合就把邪氣打敗了;若咳者,是病不在體表而在肺,去人參、大棗是因?yàn)楦饰堆a(bǔ)中,會(huì)造成肺氣更加上逆,生姜善于解表,干姜善于溫肺,所以把生姜換成干姜,加五味子是和干姜一散一斂,調(diào)節(jié)肺的體用而止咳。

97.血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,(一云臟腑相違,其病必下,脅膈中痛)小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。方四十九。(用前方。)

本條基本是對上條的病機(jī)解釋,血弱氣盡是受邪五六日以后正氣有些不支了,這時(shí)體表腠理開,邪氣透過體表進(jìn)入半表半里,結(jié)于脅下是解釋上條的胸脅苦滿,正邪分爭是解釋往來寒熱,為什么會(huì)休作有時(shí)呢?正氣和邪氣誰都沒有絕對的優(yōu)勢,不能把對方吃掉,這樣它們也不會(huì)魚死網(wǎng)破的拼下去,打累了就會(huì)歇會(huì),攢夠?qū)嵙υ倮^續(xù)打。嘿嘿不欲飲食是少火被郁,不能運(yùn)化造成的。接下來“臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”這四句大有深意,其大體意思是說邪氣所在的部位和病痛不一定在一個(gè)地方,這里的腑和高代表部位淺,臟和下代表部位深。淺深雖然有別,但由于臟腑相連,它們又是密切關(guān)聯(lián)的。比如一個(gè)國家邊關(guān)受敵了,看起來只是邊關(guān)受到破壞,但在腹地的朝廷能好受的了嗎?肯定也是非常痛苦,如坐針氈。這就是邪高痛下,邪雖然還高高的在表在上,但下和里已經(jīng)受到病痛的折磨了,故使嘔也是說機(jī)體有通過嘔來拒邪的趨勢。有些人一見到嘔就認(rèn)為邪入少陽,這是不對的,第3條的太陽傷寒證就有嘔逆,邪氣明明還在體表,卻影響的胃不舒服而嘔吐,這也是邪高痛下,故使嘔也的例子,并不一定非要邪氣親自到了少陽或到了胃才會(huì)有嘔吐。本證既然是邪氣已入半表半里,當(dāng)然要用小柴胡湯主之,小柴胡湯的或然證中,本來有渴,但那只是涉及陽明,還不是正式的陽明病,如果用小柴胡湯的加減法治療以后,其它的癥狀已經(jīng)消失,只遺留下口渴的,那一定是正式的轉(zhuǎn)屬陽明了,要用治療陽明病的方法,或清或下。

98.得病六七日,脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難者,與柴胡湯,后必下重。本渴飲水而嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦。

得病六七日了,脈仍然浮,還惡風(fēng)寒說明表證還在。但這個(gè)表證也和一般的表證不太一樣,因?yàn)槊}象還有遲和弱,這是陽氣不足的表現(xiàn),說明這個(gè)表證已經(jīng)牽扯到三陰。但具體是牽扯到哪一陰呢?接下來就提到了手足溫,若是少陰或厥陰的陽氣不足,肯定會(huì)手足逆冷的,手足既然溫和就說明這是系在太陰。太陰屬脾,脾性緩,本證也就具有緩的特點(diǎn),首先得病六七日沒有大變化就說明邪正交戰(zhàn)的不劇烈,邪氣如果很猛的話,早就突破太陽直接入太陰造成下利了。但持久的戰(zhàn)爭肯定要消耗正氣,脾陽逐漸衰弱就可能出現(xiàn)腹?jié)M,這時(shí)會(huì)讓大夫形成一種錯(cuò)覺,以為病程這么長了,表證也不那么明顯,又出現(xiàn)腹?jié)M,可能是疾病有太陽轉(zhuǎn)屬陽明了,因此用了下法。這就犯了虛虛之戒,大家都知道會(huì)引邪入里,但這里又和一般太陽病下后的入里不同,如果太陽表證正急的時(shí)候用了下法,邪氣很猛,急劇地攻了進(jìn)來,很容易形成結(jié)胸證;本證因?yàn)樾罢急容^緩了,邪氣入里也緩慢,竟然讓大夫有機(jī)會(huì)下了二三次,大部分條文都是下一次就形成變證的。這樣本證就不會(huì)象結(jié)胸一樣結(jié)的那么實(shí)。結(jié)胸證是心下硬痛,心下是機(jī)體的正中心,本證比它散一些,是結(jié)在了脅下而表現(xiàn)為脅下滿痛;結(jié)胸沒有發(fā)黃,因?yàn)辄S為土色,也是一種緩色,往往由脾不能化濕造成的,濕和水雖然同類,但濕松散,水凝滯,所以發(fā)黃是濕邪彌漫的表現(xiàn),如果是水飲就不會(huì)發(fā)黃,如真武湯證、五苓散證都沒有身黃,典型的結(jié)胸也沒有發(fā)黃是因?yàn)闅饨Y(jié)滯的緊,本證面目及身黃也證明了氣結(jié)滯的不太緊;第131條說:“結(jié)胸者,項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痙狀”,本證也有頸項(xiàng)強(qiáng),都是因?yàn)樵谌沟倪\(yùn)輸通路上有結(jié)滯以后影響氣血津液的疏布;小便難也是同樣的道理,三焦氣化不利的表現(xiàn)。本證雖然結(jié)滯不通,但卻是脾陽不足誤治后造成的變證,本質(zhì)上是虛證,治療上不能只知道疏通,還必須溫化。與柴胡湯,后必下重是因?yàn)椴窈鷾m合治療實(shí)證,現(xiàn)在用于這樣一個(gè)脾陽不足的證,柴胡的升提使下面的陽氣更虛,黃芩的苦寒更是直接傷陽,這樣就使得大便不爽,重墜急迫。接下來是為我們分析這個(gè)大夫?yàn)槭裁磿?huì)選用柴胡湯,因?yàn)楸咀C由于脾不能疏散津液,可能造成口渴,脾胃虛冷又可能會(huì)嘔吐,渴和嘔都是小柴胡湯的或然證,再結(jié)合小便難,脅下有毛病,就很容易被當(dāng)成小柴胡湯證,但小柴胡湯證的渴是津液虧虛,不會(huì)飲水而嘔;小柴胡湯證的嘔是木克土或者機(jī)體向外抗邪的表現(xiàn),即使不進(jìn)食也會(huì)覺得惡心,本證是食谷者噦,這就對二證做了鑒別。有些注解根據(jù)“本渴飲水而嘔”把本證理解為五苓散證,但看這一句沒什么問題,但把五苓散證放在整個(gè)條文中是根本解釋不通的。本證雖然不能用小柴胡湯,但因邪結(jié)于脅下,似乎可參考柴胡桂枝干姜湯的用藥。但彼證還有往來寒熱,比本證要偏外,如果借用的話應(yīng)該減少解外的力量,加強(qiáng)溫里的力量。

99.傷寒四五日,身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者,小柴胡湯主之。方五十。(用前方。)

身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)都是太陽病的癥狀,但病程經(jīng)過四五日,又出現(xiàn)了脅下滿,是太陽已經(jīng)向少陽轉(zhuǎn)了,太陽病是周身發(fā)熱,手足也不能例外,本證是手足溫,說明表證減輕了,應(yīng)該以少陽為主??适切〔窈鷾幕蛉蛔C,也可以用小柴胡湯加減治之。但如果這個(gè)渴是邪氣入里化熱的陽明病,用小柴胡湯肯定是不行的,不過陽明病手足肯定熱,從手足溫就可以排除陽明。手足溫又常和太陰聯(lián)系起來,但太陰不會(huì)口渴。綜合起來分析,本證是太陽病大部分已經(jīng)轉(zhuǎn)屬少陽,并且少陽又有了傷津化燥的趨勢,治療并不是用小柴胡湯的原方,而是要加桂枝以解太陽余邪,已經(jīng)傷津要去半夏加栝樓根,至于用不用人參需要斟酌,從解表的角度是去人參加桂枝的,從傷津的角度看又應(yīng)該用人參,二者有一定矛盾。但我們看疾病的趨勢,太陽病終將成為過去時(shí),陽明病還是將來時(shí),當(dāng)然以將來時(shí)的陽明病為主,還是要用人參的。

100.傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。方五十一。(用前方。)

小建中湯方:桂枝(去皮,三兩)甘草(炙,二兩)大棗(擘,十二枚)芍藥(六兩)生姜(切,三兩)膠飴(一升)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)飴,更上微火消解。溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

本條論述了腹痛的兩種證,一種是虛寒證,一種是肝郁證。至于為什么說陽脈澀,陰脈弦我一直理解不了,只能是當(dāng)弦和澀同時(shí)存在來理解。如果是虛寒的腹痛,弦脈是因?yàn)楹霸诟怪泻驼龤饨粦?zhàn),澀脈是正虛運(yùn)行無力,并且有寒邪阻滯,這時(shí)用小建中湯的辛甘來溫里,芍藥可以用來散陰結(jié)。如果用完小建中湯后還是腹痛,但脈不澀了,仍然弦,那說明不是虛寒腹痛,而可能是肝郁克脾造成的,這時(shí)的弦脈就不是因?yàn)橛泻傲?,而是肝的?xí)性外現(xiàn)。所以弦脈有兩種情況,一是我們常說的春脈弦,和肝氣有聯(lián)系,另一種情況是受到寒邪,和正氣交戰(zhàn)形成的,和緊脈的機(jī)理相似,不過程度要比緊脈緩和許多。這兩種情況分別對應(yīng)了這里的兩個(gè)湯證。既然是肝郁造成的,當(dāng)然要用小柴胡湯疏肝,不過因?yàn)槭怯眯〗ㄖ袦珳匮a(bǔ)以后,用小柴胡湯就要按照加減法去苦寒的黃芩,加芍藥協(xié)助疏肝。

101.傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之;若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

本條給人的感覺是柴胡證很好辨,但見一證便是。但是越寬泛之處,越要求我們嚴(yán)謹(jǐn),如剛探討過的98條,有渴、有嘔、有脅下滿痛等,好幾條柴胡湯都具備了,可是用柴胡湯后仍然造成誤治??梢姴窈鷾C雖然范圍很寬,使用時(shí)也要以病機(jī)為依據(jù),不能以單個(gè)的癥狀為依據(jù)。這里提出不必悉具,其實(shí)是不可能悉具,前面我們說了,柴胡湯證的病位是不固定的,出現(xiàn)了那么多或然證,但是就同一個(gè)人來說,他的病位不可能既在東又在西,既在上又在下,所以一個(gè)人不可能把柴胡湯證都具備齊,如果等癥狀出齊了再用柴胡湯,那柴胡湯永遠(yuǎn)沒有用武之地了。不僅是柴胡湯證不可能出齊,其它方證也不必俱齊,麻黃湯有八證,有誰見過這八證齊全的病人呢?所以還是那句話,用方要以病機(jī)為依據(jù)。

柴胡湯病證用了下法的,很可能傷了正氣,邪氣入里形成壞病,所幸的是柴胡證不罷,這是病證的格局沒有變,仍然可以使用柴胡湯。但是柴胡湯本來正氣就不足,正氣足時(shí)邪氣只能在表,這里已經(jīng)進(jìn)入半表半里,又用過下法以后,再想把邪氣從體表解出去就更加困難了,所以出現(xiàn)了蒸蒸而振,其實(shí)也就是戰(zhàn)汗而解。

102.傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。方五十二。(用前第五十一方。)

傷寒二三日,戰(zhàn)斗才剛剛打響,又沒有經(jīng)過誤治,體內(nèi)不應(yīng)該出現(xiàn)悸煩等癥狀的,現(xiàn)在出現(xiàn)了悸而煩,肯定是中央的實(shí)力不足,將士還在外面頂著,朝廷之中已經(jīng)感到了害怕,象曹操剛打到荊州,孫權(quán)那里已經(jīng)亂套了。這里悸是陽不足,煩是陰不足,陰陽俱虛就沒有發(fā)汗的本錢。傷寒雖然以發(fā)汗為正治,這里卻不能直接發(fā)汗,如果用麻桂發(fā)汗,就是冒險(xiǎn)作戰(zhàn)孤注一擲。打不勝的話邪氣乘機(jī)入里,即使勉強(qiáng)打勝也會(huì)使正氣嚴(yán)重受損,為以后體質(zhì)的恢復(fù)帶來困難。正確的治法應(yīng)該是先培補(bǔ)根本,用小建中湯補(bǔ)充中焦化源以后就能使?fàn)I衛(wèi)充足。這時(shí)兵強(qiáng)馬壯,再用發(fā)汗劑就會(huì)很從容的祛邪,即使不用麻桂也可能自汗而解。

103.太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之。后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止、心下急(一云嘔止小安。)郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。方五十三。

柴胡(半斤)黃芩(三兩)芍藥(三兩)半夏(洗,半升)生姜(切,五兩)枳實(shí)(炙,四枚)大棗(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方,加大黃二兩;若不加,恐不為大柴胡湯。

太陽病已經(jīng)過經(jīng)十余日了,有入里化熱結(jié)實(shí)的可能,醫(yī)生一定是見到了可下之證,才接二連三的使用了下法。從后文的柴胡證仍在和嘔不止來看,本證本來就是一個(gè)柴胡湯證,并且有嘔。這是正氣仍在努力的向外抗邪,用了下法以后,正氣受挫,邪氣更加入里,好在柴胡證沒有消失,就先給予柴胡湯,使邪從外轉(zhuǎn)。如果小柴胡湯真的能把邪氣散出的話,嘔應(yīng)該停止了,這里仍然不止,就說明這個(gè)嘔不再是正氣向上抗邪形成的嘔,而是由于中焦痞塞不通造成的。接下來的心下急也證明了這一點(diǎn),小柴胡湯證也有煩,但那是無形之熱擾亂胸中,這里的煩是有形之邪的阻塞,如甘草瀉心湯證的“心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安”。所以本證是小柴胡湯證用下法以后,使病位已偏于半里,小柴胡湯中雖然有半夏,但總的趨勢還是向外解的,并不能開半里之結(jié),這就要用大柴胡湯。大柴胡湯不用人參甘草之補(bǔ),而加枳實(shí)芍藥以疏通破結(jié)。大便秘結(jié)的還可以加大黃,這是一方二法。

提前使用下法會(huì)引邪入里,有時(shí)要形成結(jié)胸,但結(jié)胸證不會(huì)在下了兩三次以后才形成,往往都是一下即成,沒有機(jī)會(huì)下第二次。本條和第98條都是二三下之,所以都沒有結(jié)胸結(jié)的實(shí)。第98條是因?yàn)橄翟谔?,太陰性緩;本條則因?yàn)橄轮笆遣窈鷾C,如果是麻桂湯證,邪正在體表針鋒相對,邪氣往里沖的勢頭非常強(qiáng)硬,正氣在里面一撤退,邪氣進(jìn)來勢如破竹,所以形成非常慘烈的結(jié)胸證;柴胡湯證則是邪氣來來往往打過好幾個(gè)回合了,彼此都有了適應(yīng),所以即使用了下法也不會(huì)形成結(jié)胸的那種肉搏戰(zhàn),只是形成了偏于有形的心下急。就象一些瘟疫一樣,如果是某個(gè)群體從來沒有接觸過的一種瘟疫,那造成的危害非常可怕,但如果這個(gè)群體已經(jīng)和這種瘟疫打過幾次交道,再來這種瘟疫就不會(huì)有太嚴(yán)重的后果。但這只是說邪在太陽體表時(shí)誤下更容易形成結(jié)胸,不是說少陽病或柴胡證誤下就不形成結(jié)胸,后面有很多條文都是柴胡證下后而結(jié)胸的。

這兩條雖然都是二三下之,下后結(jié)滯的不緊,都沒有形成結(jié)胸,但由于其本證不同,下后形成的變證也不同。第98條開始就系在太陰,用下法以后就更傷脾陽,形成了氣結(jié)脅下并濕邪彌漫的情況,可以說是順著原來脾陽不足的方向繼續(xù)發(fā)展,和柴胡證沒有什么關(guān)系,因此不能用柴胡湯;本條原來是柴胡證,所以下之后還是順著柴胡證的方向繼續(xù)發(fā)展,只是由原來的半表半里進(jìn)一步深入到偏于半里,治療也是繼續(xù)用柴胡類方。


104.傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之以不得利;今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。方五十四。

柴胡(二兩十六銖)黃芩(一兩)人參(一兩)甘草(炙,一兩)生姜(切,一兩)半夏(二十銖,本云,五枚,洗。)大棗(擘,四枚) 芒硝(二兩)上八味,以水四升,煮取二升,去滓,內(nèi)芒硝,更煮微沸,分溫再服;不解更作。(臣億等謹(jǐn)按金匱玉函,方中無芒硝。別一方云,以水七升,下芒硝二合、大黃四兩、桑螵蛸五枚,煮取一升

半,服五合,微下即愈。本云,柴胡再服,以解其外,余二升,加芒硝、大黃、桑螵蛸也。)

十三日不解,病程已經(jīng)比較長了,外邪逐漸往里進(jìn)攻,這時(shí)出現(xiàn)胸脅滿而嘔是少陽的癥狀,日晡所發(fā)潮熱是陽明的癥狀,按說應(yīng)該先給予小柴胡湯以解外,再用大柴胡湯下之。但接下來又提到有微利,是不是沒有先用小柴胡湯就直接給予大柴胡湯了?作者接下來就開始分析,此本柴胡證,下之以不得利,由上一條得知,過經(jīng)十余日而形成的柴胡證,即使二三下之也只是形成了大柴胡湯證,絕不會(huì)下利不止。今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,丸藥性烈,只能開大便之硬,不能去腸中之熱,腸中有熱就會(huì)使得日晡所發(fā)潮熱。本證是還沒有用過柴胡湯就直接用丸藥下之了,現(xiàn)在胸脅滿而嘔等柴胡證還在,所以要先服小柴胡湯以解外,但接下來不是用大柴胡湯了,因?yàn)榇蟛窈鷾情_有形結(jié)滯的,這里只是遺留有無形之熱,所以用芒硝清泄里熱,同時(shí)用小柴胡湯原劑量的三分之一,以防少陽未盡之邪下陷。

105.傷寒十三日,過經(jīng),譫語者,以有熱也,當(dāng)以湯下之。若小便利者,大便當(dāng)硬,而反下利,脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當(dāng)微厥,今反和者,此為內(nèi)實(shí)也,調(diào)胃承氣湯主之。方五十五。(用前第三十三方。)

傷寒十三日已經(jīng)過了兩經(jīng),這時(shí)出現(xiàn)譫語,應(yīng)該是熱邪進(jìn)入了陽明之腑,可以用承氣湯下之,但陽明腑證小便當(dāng)數(shù),大便當(dāng)硬?,F(xiàn)在是小便數(shù)而大便利,等于是譫語和下利同時(shí)出現(xiàn),這是比較可疑的地方之一。另一方面,如果這個(gè)下利是由陽氣不足造成的,脈應(yīng)當(dāng)微弱,手足應(yīng)當(dāng)厥冷,現(xiàn)在這兩種情況都沒有,又是一個(gè)疑點(diǎn)。綜合起來分析,這肯定是醫(yī)以丸藥下之,非其治也。丸藥只能通實(shí),不能清熱,所以雖然下利,腸中熱邪仍然存在,照樣會(huì)有譫語,脈不微,手足也不厥。下面說此為內(nèi)實(shí)也,并不是有形之實(shí),而是指的實(shí)熱,上一條也曾提到潮熱者,實(shí)也。芒硝善清腸中實(shí)熱,所以這兩條都用到它。

傷寒論的條文順序安排的很合理,上下條往往都是互相聯(lián)系,有比較意義的。我們看上條和本條都是傷寒十三日,一般會(huì)由表證逐漸入里化熱化燥實(shí),但上條是通過少陽這條道路走的,出現(xiàn)了胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱;本條是順著陽明這條路走的,出現(xiàn)了譫語。因此上條如果要下實(shí)邪應(yīng)該用大柴胡湯;本條說當(dāng)以湯下之,應(yīng)該是指大小承氣湯。結(jié)果這兩條都進(jìn)行了誤治,都用了丸藥,丸藥去實(shí)不去熱,這樣在腸道都遺留了熱邪,上條仍然沿著柴胡證的方向,只是加了芒硝以蕩滌熱邪,本條也是沿著陽明病的方向,繼續(xù)用承氣湯,選用了調(diào)胃承氣湯,因?yàn)闇泻忻⑾酢?/P>

106.太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外;外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。方五十六。(后云,解外宜桂枝湯。)

桃仁(去皮尖,五十個(gè))大黃(四兩) 桂枝(去皮,二兩)甘草(炙,二兩) 芒硝(二兩)上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內(nèi)芒硝,更上火微沸,下火。先食溫服五合,日三服,當(dāng)微利。

太陽的外證不解,其邪能由經(jīng)入膀胱之腑,由于太陽多血少氣,邪氣入腑化熱,就能與血相結(jié)形成蓄血證。血與氣比較起來,血更精微,氣更粗獷,所以血的層次深,躲在里面,象辦公室的行政人員;氣的層次淺,露在外面,象在車間干力氣活的工人。這樣血與氣正好一個(gè)腦力勞動(dòng)者,一個(gè)體力勞動(dòng)者。很明顯腦力勞動(dòng)者和機(jī)體的神志關(guān)系更密切,體力勞動(dòng)者和肢體的運(yùn)動(dòng)關(guān)系更密切。所以邪氣入血后更容易引起神志改變,如本條出現(xiàn)了如狂,就是血結(jié)以后不能養(yǎng)神,并且氣不能入陰而在外面飄著就形成了陽盛,陽盛就容易發(fā)狂。象是工廠里的決策人員被邪氣結(jié)住了,干活的工人進(jìn)不去辦公室,沒有了指揮,只能在車間瞎干了。當(dāng)然,血分容易出現(xiàn)神志障礙只是相對的,氣分熱盛也影響神志,如陽明病就有譫語。

本證若能出現(xiàn)血自下,則熱隨血去,即可以自愈。接下來是說的血不能自下的情況,不能自下的需要用藥物攻下,但需要注意表證未解的還不能攻,否則可能外邪繼續(xù)內(nèi)陷,等到解除了表邪,就可以攻下了,用了桃核承氣湯,其組成實(shí)際是調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁,調(diào)胃承氣湯滌熱和胃,使機(jī)體整體的氣機(jī)下行,桂枝桃仁入血,組合起來就能使瘀血瀉出。

107.傷寒八九日,下之,胸滿、煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。方五十七。

柴胡(四兩)龍骨 黃芩 生姜(切)鉛丹 人參 桂枝(去皮)茯苓(各一兩半)半夏(洗,二合半)大黃(二兩)牡蠣(熬,一兩半)大棗(擘,六枚)上十二味,以水八升,煮取四升,內(nèi)大黃,切如棋子,更煮一兩沸,去滓,溫服一升。本云柴胡湯,今加龍骨等。

傷寒八九日了,沒有痊愈,有可能邪氣在向里進(jìn)攻,但同時(shí)又沒有陽明里證,說明邪氣進(jìn)攻的比較緩慢,這樣八九日邪氣可能攻到了半表里的少陽部位,由下文的“下之,胸滿煩驚”來看,和少陽篇的“少陽中風(fēng)……不可吐下,吐下則悸而驚”及其相似,可以證實(shí)本條確實(shí)是轉(zhuǎn)屬了少陽。少陽為樞,或進(jìn)或退,最后可能通過兩種方式痊愈,如果不加干預(yù),本證可能繼續(xù)入里向化熱化燥的方向發(fā)展,最后形成陽明腑實(shí)證,用下法解決問題,當(dāng)然這種方式比較被動(dòng)而且冒險(xiǎn),被動(dòng)是因?yàn)樾枰却屝斑M(jìn)來,冒險(xiǎn)是因?yàn)椴荒鼙WC陽明有足夠的實(shí)力,陽明是三陽的最后一關(guān)了,如果它的陽氣足夠強(qiáng),能夠截住邪氣形成腑實(shí)證,這叫萬物所歸,萬一它實(shí)力不足,邪氣就突破它進(jìn)入三陰了;積極的方法應(yīng)該是讓邪退,用小柴胡湯扶正驅(qū)邪,把病邪從體表再排出去。遺憾的是大夫既沒有等待,也沒有用小柴胡湯,而是在這個(gè)不當(dāng)不正的時(shí)間用了下法,這樣一來就把整個(gè)病機(jī)破壞了。病證由少陽轉(zhuǎn)屬陽明要自然的形成,邪氣逐漸的深入,慢慢的進(jìn)入陽明的包圍圈,被陽明包了餃子,形成腑實(shí)證就是被擒住,再用下法就能十拿九穩(wěn)。如果在少陽階段就用了下法,等于邪氣剛要往口袋里鉆的時(shí)候就提前開打了,這無疑是打草驚蛇,邪氣受了驚嚇肯定會(huì)在體內(nèi)亂竄亂跳,所以造成胸滿、煩驚、譫語等癥狀,這里的譫語并不是陽明病的譫語,而是象有人受到驚嚇以后的言語錯(cuò)亂。

打草驚蛇后的氣機(jī)紊亂有可能造成驚,即使沒有紊亂也可能造成驚,驚是邪氣沖撞到了神識(shí),神識(shí)相當(dāng)于機(jī)體的君主,平時(shí)躲藏在都城,邪氣一般碰不得它,現(xiàn)在用了下法使邪氣直沖進(jìn)來,神識(shí)當(dāng)然會(huì)受到驚嚇,這里擾亂心神的應(yīng)該是熱邪,傷寒只是說最初感受的是寒邪,逐漸入里的過程中經(jīng)過這么多戰(zhàn)斗,肯定已經(jīng)化熱了。那么問題又來了,太陽病誤下以后會(huì)形成嚴(yán)重的結(jié)胸證,卻沒有出現(xiàn)驚悸;第103條也是柴胡湯證用了下法,形成了大柴胡湯證,僅有微煩,也沒有驚悸,這是什么原因呢?我們都看過動(dòng)物世界中老虎抓捕獵物的過程,先是悄無聲息的盡量接近獵物,等到距離合適時(shí),突然一竄就夠到獵物了。如果它沒有悄悄接近的過程,離的很遠(yuǎn)就直接撲,獵物有比較充足的逃跑時(shí)間;如果它已經(jīng)很接近了,還不突然發(fā)力,離的近了,獵物就可能發(fā)覺它,趁它沒發(fā)力的時(shí)候也逃跑了。離的很遠(yuǎn)就直接撲,相當(dāng)于太陽表證用下法,心神可以有足夠的時(shí)間隱藏更深的地方去了,這時(shí)雖然形成了結(jié)胸證,可以說百姓(氣血)慘遭涂炭,但中央政府并沒有被襲擊;離獵物很近了還不撲,就相當(dāng)于第103條大柴胡湯的情況,該條是過經(jīng)十余日,比本條的病程要長,病位也就比本條更加靠里,已經(jīng)接近中央政府了,朝廷感覺到了危險(xiǎn),趁還沒用下法,提前把都城向內(nèi)陸遷徙了。第103條是二三下之,說明更接近陽明,越接近陽明就越穩(wěn)固;本條是只下一次就出現(xiàn)變證,說明更接近少陽,框架還很不穩(wěn)固。傷寒論中的病位深淺粗略的分,是表、里、半表半里三個(gè)層次,但僅僅這三個(gè)層次來表達(dá)千變?nèi)f化的病位顯然不夠用。如果再進(jìn)一步細(xì)分下去,用去表一寸、去表二寸這樣的詞語來表達(dá)的話,看起來是更精確了,其實(shí)根本不合理,因?yàn)闅鈾C(jī)的變化是不可能用尺寸來測量的。所以張仲景巧妙的用時(shí)間來表示病位的深淺,隨著時(shí)間的延長,病位逐漸深入,在論中從一二日到十余日,大致每兩天一個(gè)檔次,這樣就分了六七個(gè)檔次,用來表示病位就非常精確了。比如這兩條分別用了八九日和十余日并不是漫無目的的,它表示這兩種證在病位深度上差一檔。

本條的驚還有另一種解釋,少陽和膽關(guān)系密切,下后傷到少陽就會(huì)牽扯到膽,心虛膽怯則驚悸不寧。少陽除了有膽經(jīng)外還有三焦經(jīng),三焦是津液通行的通路,沒被誤治之前能夠保持暢通,用了下法以后,就相當(dāng)于這條通水的隧道突然塌方,水液不能正常運(yùn)行了就造成小便不利,這個(gè)小便不利不是膀胱蓄水,而是三焦不暢,所以應(yīng)該沒有什么尿意。水不能下輸膀胱,滯留于外就感覺一身盡重。里面三焦不順暢,也必然影響到外面的經(jīng)絡(luò),所以感到難以轉(zhuǎn)側(cè),這種難以轉(zhuǎn)側(cè)只是感到沉重,并不是因?yàn)樘弁吹牟豢赊D(zhuǎn)側(cè),和第174條桂枝附子湯證是不同的。

綜合起來,本證可概括為火邪擾心,三焦失職,經(jīng)絡(luò)不利。柴胡加龍骨牡蠣湯藥味較多,不敢強(qiáng)做解釋,大致來說是分了三個(gè)方面,有小柴胡湯梳理三焦;龍骨、牡蠣、鉛丹等鎮(zhèn)心安神;茯苓、桂枝等利水。

108.傷寒,腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。方五十八。

患者平時(shí)就肝氣盛,致使感受外邪后表證并不明顯,反而是肝氣乘脾的癥狀明顯。肝乘脾嚴(yán)重的是腹痛,輕微時(shí)表現(xiàn)為腹?jié)M。肝藏魂,肝氣平和時(shí)魂能夠歸肝,現(xiàn)在肝氣過盛,魂不能歸而形成譫語,即肝風(fēng)盛則多言的意思。脈沉緊的有牢象,浮緊的有弦象,所以這里的浮緊不是麻黃湯證的脈象,而是肝旺的脈象?!睹}經(jīng)》中曾提到:“浮而緊者名曰弦,弦為肝脈”??v是指木氣克其所勝,即木克土的意思,刺期門能夠?yàn)a肝,體內(nèi)氣機(jī)順暢了,表邪失去依據(jù)也能自行解散。

109.傷寒發(fā)熱,嗇嗇惡寒、大渴欲飲水,其腹必滿、自汗出、小便利、其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。方五十九。

發(fā)熱惡寒是有表證,但僅僅是表證的話不應(yīng)該有腹?jié)M、口渴、小便不利等癥狀,從這些癥狀可以明顯看出里氣不和。從刺期門來看本證也是肝氣過旺,不過這次不是克土了,而是乘肺。肝升肺降,正常的情況是肺金克肝木,即肺金能阻止肝木的過度升散,現(xiàn)在肝木過盛,反而能侮其所不勝。肝氣郁而化火就會(huì)大渴欲飲水,厥陰提綱證中就有消渴一證,并且木氣過盛,克制脾土,使得脾氣不能散精,也會(huì)引起口渴。中焦氣機(jī)不通自然會(huì)形成腹?jié)M。發(fā)熱惡寒則是肺受到肝氣的克制以后,主皮毛的功能失職,不能宣發(fā)衛(wèi)氣造成的,因此肯定也沒有汗出。刺期門后把肝氣的凝滯解開了,中焦得通,就能恢復(fù)平時(shí)的肝升肺降。肝升則汗出,肺降則小便利,其病欲解。借用黃元御的理論就是恢復(fù)一氣周流。大千老師有個(gè)噴泉理論,認(rèn)為機(jī)體的氣機(jī)就象噴泉,肝脾可以把氣噴上去,到了肺布散開以后再從四周降下來,也是在講氣機(jī)的循環(huán)。現(xiàn)在肝氣在下面凝滯了,氣就噴不上去,所以下面堵著而腹?jié)M、小便不利,上面得不到氣而口渴,周邊得不到氣就無汗表不解。一旦把堵噴泉的這個(gè)地方疏通開,就恢復(fù)了整個(gè)循環(huán),不但體內(nèi)的氣機(jī)正常,就是表邪也解除了。

還有一點(diǎn)不好理解的是,肝乘肺從字面上來看應(yīng)該是肝氣沖上去襲擊肺,而我們上面的解釋都是在說肝氣凝滯,凝滯就是在下面呆著不動(dòng)的,怎么去乘肺呢?從表面上看肝木過亢,上竄下跳的好象是散的太過了,其實(shí)本質(zhì)還是郁滯不通。人的心情很舒暢是不會(huì)發(fā)怒的,一個(gè)人之所以發(fā)怒而暴跳如雷,都是因?yàn)橄扔猩鷼庖鸬挠魷?,只是有人不發(fā)出來,憋在心里生悶氣,有人發(fā)泄出來,原因都是相同的。所以本證的肝乘肺本質(zhì)就是肝氣郁滯。

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