發(fā)表時(shí)間：2013年6月1日23:2:36

【摘要】目的 總結(jié)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療大腦前交通動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析12例顯微手術(shù)治療大腦前交通動(dòng)脈瘤病人的病例，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，均翼點(diǎn)入路，充分暴露載瘤動(dòng)脈后，解剖前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，隨訪0.5-2年，恢復(fù)良好10例，中殘1例，死亡1例。經(jīng)驗(yàn) 采用經(jīng)翼點(diǎn)入路，應(yīng)用顯微手術(shù)對(duì)前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，可有效防止交通動(dòng)脈瘤破裂再出血。
【關(guān)鍵詞】大腦前交通動(dòng)脈瘤 顯微手術(shù) 翼點(diǎn)入路　
我院自2006年-2012年共收治大腦前交通動(dòng)脈瘤12例，均采用翼點(diǎn)入路開(kāi)顱顯微手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1臨床資料 男7例，女5例，平均年齡51.8歲。均以SAH起病，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)障礙，2例伴有局灶神經(jīng)功能缺失癥狀，腦積水3例。 Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，均行全腦DSA檢查或頭顱CTA檢查。動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm10例，直徑在0.6-1.5cm2例。3天內(nèi)手術(shù)8例，3天-2周手術(shù)2例，2周以后手術(shù)2例。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 頭部CT掃描，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布，特別注意縱裂前部積血。全腦DSA檢查或頭顱CTA檢查，觀察兩側(cè)A1段管徑大小作為選擇從何側(cè)入路的參考。前交通動(dòng)脈瘤多位于A1段發(fā)育較好的一側(cè)，從該側(cè)入路，優(yōu)點(diǎn)是一旦瘤破裂，可隨時(shí)臨時(shí)夾閉。手術(shù)前1天剪光頭發(fā)，手術(shù)當(dāng)日晨剃光頭發(fā)，洗凈后無(wú)菌巾包裹。備血，手術(shù)前半小時(shí)-2小時(shí)給與抗菌素預(yù)防感染。
1.3 手術(shù)過(guò)程 仰臥位，頭偏向?qū)?cè)45°，下垂20°，做額顳部弧形切口，切口始于耳屏前1cm，垂直于顴弓向上至顳上線再轉(zhuǎn)向前至發(fā)際內(nèi)達(dá)中線旁2cm,顴弓位于最高點(diǎn)，切口完全隱于發(fā)際內(nèi)。切開(kāi)頭皮，連同顳肌淺筋膜一起翻開(kāi)至額骨顴突，，沿額骨顴突后緣切開(kāi)顳肌筋膜深層連同顳肌與其后緣分開(kāi)，骨膜剝離器將顳肌向下推離骨面達(dá)到顴弓上緣。顱骨鉆四孔，第1孔在額骨顴突之后，第2孔在第1孔前上方3-4cm處，距眶上緣1-2cm的額骨上，第3孔在頂骨的顳線上，第4孔在顳骨鱗部，位于蝶顳縫之后，在第3孔之下約4cm,第1孔之后約3cm,第1孔與第2孔，第2孔與第3孔，第,3孔與第4孔之間依次用線鋸聯(lián)通，第1孔與第4孔 之間用磨鉆磨開(kāi)，取下骨瓣，磨除蝶骨嵴，直至眶腦膜動(dòng)脈處，骨窗緣涂骨蠟，靜點(diǎn)20%甘露醇后，以蝶骨嵴為基部弧形切開(kāi)硬腦膜，硬膜瓣懸吊，顯微鏡下操作，打開(kāi)側(cè)裂池、視交叉池，腦壓緩解滿意后，顯露頸動(dòng)脈分叉，分離出A1段。粘連不重者，抬起額葉底部，沿A1段向中線分離，即看到A1段與前交通支結(jié)合部的動(dòng)脈瘤；如粘連較重，尤其動(dòng)瘤頂與視交叉粘連者，為防止分離中動(dòng)脈瘤破裂，可暫時(shí)夾閉A1段，再沿A1向內(nèi)銳性分離，直到顯露動(dòng)脈瘤。合并有腦內(nèi)血腫者，吸除血腫，則易于暴露A1段與前交通支結(jié)合部的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤位于縱裂內(nèi)，瘤頂又指向后上者，有時(shí)需電凝剪斷額眶動(dòng)脈，吸除直回，暴露兩側(cè)前動(dòng)脈A2段，分離瘤與A2段間粘連，才能看清看清動(dòng)脈瘤。分清瘤頸時(shí)，注意不要損傷視交叉、Heubner回返動(dòng)脈、下丘腦穿動(dòng)脈及其他小的穿支，選擇適當(dāng)?shù)牧鰥A，張開(kāi)兩側(cè)葉片，伸到瘤頸的兩側(cè)，緩緩?qiáng)A閉，確保A1 段與A2段結(jié)合部通暢，防止A2段扭曲。針刺瘤體，證實(shí)夾閉完全，動(dòng)脈周圍敷浸有罌粟堿的明膠海綿，。徹底止血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬膜外置膠管，骨片復(fù)位，頭皮分層縫合。
1.4 術(shù)后處理 絕對(duì)臥床，保持安靜、舒適、大便通暢，煩躁不安者適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜劑。靜脈滴注等滲晶體液一防止發(fā)生低鈉血癥和低血容量?；杳曰颊邞?yīng)密切觀察病情變化，留置導(dǎo)尿管，營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。使用20%甘露醇、速尿、白蛋白降顱壓。 通過(guò)擴(kuò)容、血液稀釋、升壓（收縮壓保持在比平時(shí)高20mmHg）、使用鈣通道拮抗劑解除腦血管痙攣。
2 結(jié)果
隨訪0.5-2年，12例患者中恢復(fù)良好10例，中殘1例（出現(xiàn)精神癥狀），死亡1例。3 討論
大腦前交通動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的16% [1]，該部位動(dòng)脈瘤與第三腦室前部、丘腦下部、視交叉、Heubner回返動(dòng)脈相鄰，破裂出血后危害較大。動(dòng)脈痙攣造成單、雙側(cè)額葉壞死而致殘者不在少數(shù)。由于手術(shù)難度大，早期多采用非手術(shù)治療或頸部動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。近年來(lái)，顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，為直接手術(shù)創(chuàng)造了條件，絕大多數(shù)的大腦前交通動(dòng)脈瘤能做到瘤頸夾閉。前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤之一，手術(shù)難度較大。動(dòng)脈瘤治療方法較多，但到目前為止動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)仍為首選[2]。經(jīng)典神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤難度較大，致死率高。應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)具有特別重要的意義，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用顯著降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的致死率、致殘率。
根據(jù)Yasargil的定義[3]，正常ACoA(前交通動(dòng)脈)為連接雙側(cè)等直徑A1段的一只短血管，雙側(cè)A1段及ACoA有足夠的孔徑，以保證雙側(cè)ICA（頸內(nèi)動(dòng)脈）間及通過(guò)Willis的循環(huán)，該處為動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)部位。以ACoA為中心，連同A1段A2段，甚至還包括Heubner回返動(dòng)脈，合稱前交通動(dòng)脈復(fù)合體。該部位解剖變異較多，前交通動(dòng)脈瘤指向有多方向性，該復(fù)合體發(fā)出一些穿支，損傷后可致人格改變、記憶缺損、偏癱、失語(yǔ)及視野缺損，甚至死亡。由于一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，主側(cè)大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈交界處的動(dòng)脈瘤發(fā)生率顯著升高。前交通動(dòng)脈瘤的主要臨床特點(diǎn)：男性多于女性，破裂后易形成腦內(nèi)血腫，血腫多位于額葉底面和大腦縱裂，且易破入側(cè)腦室前角。前交通動(dòng)脈瘤破裂者，圍手術(shù)期出現(xiàn)低鈉血癥的比例明顯高于蛛網(wǎng)膜下腔出血后者，原因可能有前交通動(dòng)脈瘤破裂，容易導(dǎo)致終板池積血，造成腦血管痙攣，累及下丘腦的穿支；手術(shù)可能造成載瘤動(dòng)脈狹窄；血腫破乳第三腦室，刺激下丘腦，導(dǎo)致功能障礙。前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)入路有多種，以翼點(diǎn)入路最常用[4]，能夠充分顯露腦底動(dòng)脈環(huán)，從外側(cè)顯露動(dòng)脈瘤，還可以顯露基底池，從而擴(kuò)大腦池沖洗范圍。，其主要優(yōu)點(diǎn)有：在腦池內(nèi)手術(shù)，可以減少腦組織的損傷。術(shù)中到達(dá)前交通動(dòng)脈的距離最短，便于操作。可以顯露雙側(cè)A1段，便于術(shù)中臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}，控制術(shù)中出血。從側(cè)面放置動(dòng)脈瘤夾比較方便?？梢员Ａ綦p側(cè)嗅神經(jīng)。翼點(diǎn)入路特別注意以下幾點(diǎn)：開(kāi)顱時(shí)切口足夠低，必要時(shí)磨除蝶骨嵴，開(kāi)放相關(guān)腦池，充分釋放腦脊液使腦組織回縮良好。辨清瘤頸與穿支動(dòng)脈、載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，避免損傷穿支動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤夾閉后，罌粟堿棉片局部浸潤(rùn)載瘤動(dòng)脈，減少腦血管痙攣的發(fā)生。 手術(shù)顯露盡量減少腦牽拉，充分解剖腦底池，早期手術(shù)時(shí) ，腦腫脹明顯，腦脊液吸出減少，腦回縮不明顯是，不能強(qiáng)行牽拉，否則易造成動(dòng)脈瘤提前破裂，此時(shí)，可放開(kāi)腰穿引流管或行側(cè)腦室穿刺緩慢釋放腦脊液。一旦動(dòng)脈瘤破裂，需要使用大口徑吸引器快速吸出血腫及周圍組織，從出血破口處逆行暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷后再分離夾閉動(dòng)脈瘤，阻斷時(shí)間一般在10分鐘以內(nèi)，否則易造成缺血性腦損害[5]。
參考文獻(xiàn)
[1] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:787
[2] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:777
[3] 王忠誠(chéng).顱腦外科臨床解剖學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，82
[4] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:494
[5] RagonivicZ, PavilicevicG. Intraoperative repture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion. Vojnosanit Pregl,2002,59:125-130

（責(zé)任編輯：shurenadmin）