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（一）食后即吐案（胃大部分切除術(shù)后） 香港患者，女性，五十余歲，六七年前，因胃及十二指腸球部潰瘍，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)食量減少，常食后即吐，每隔二十余天或一個(gè)月，則發(fā)作一次，每次持續(xù)四五天。尤以飽食為甚。如是六七年不已，曾服中西藥，效不顯。經(jīng)親友介紹來黃師門診?？淘\：主訴如前，中等身材，無消瘦，精神尚可，食欲如常，腹軟，胃脘無壓痛。舌苔薄白，質(zhì)淡紅。脈弦稍細(xì)。二便調(diào)。擬吳茱萸湯治之。處方： 吳茱萸二十克（清水煮泡片刻，撈出，與各藥同煎） 黨參三十克 每日一劑，復(fù)渣再煎，日服兩次。服藥半月后，未有嘔吐，如是每診開上方十余劑以鞏固療效。月余復(fù)診一次，數(shù)月來未再發(fā)。遂停藥，至今已年余，飲食如常。
（二）嗜睡心悸案（高山反應(yīng)）
澳門患者趙某，女性，63歲，有高血壓、糖尿病史。2011年8月初，曾往西藏旅游，高山反應(yīng)。回來后體倦乏力，嗜睡，反應(yīng)遲鈍。據(jù)稱在澳門西醫(yī)診查：血壓高160/100mmHg。血糖高、左心肥大、腦萎縮。經(jīng)西藥治療效不顯。2011年9月30日來診?，F(xiàn)癥體倦嗜睡，行動(dòng)遲緩，夜睡不寐，心悸心慌，下肢微腫，味覺遲鈍。平素業(yè)余愛好唱粵曲，現(xiàn)覺唱曲時(shí)常走調(diào)，氣不順暢。舌稍胖，苔白稍厚，脈沉而細(xì)。擬麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯。處方： 麻黃十二克（先煎） 茯苓三十克 安桂芯三克（沖）高麗參十克（另燉） 四劑。10月4日復(fù)診。精神暢旺，余無特殊。續(xù)以前方，麻黃用18克。七劑。 10月12日復(fù)診。諸證悉除，嗜睡，動(dòng)作遲緩均已改善。又復(fù)能參加曲藝社活動(dòng)，唱功大進(jìn)。再以七劑，以鞏固療效。 按：論中281條曰“少陰之為病，脈微細(xì)但欲寐。”此少陰陽(yáng)微之證，以麻黃附子細(xì)辛湯振奮沉陽(yáng)。苓桂術(shù)甘湯原治：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者。”現(xiàn)配合麻附細(xì)辛湯一以治悸，二以制約麻黃。麻黃一藥，黃師認(rèn)為可振奮沉陽(yáng)。今年五月在京召開的“首屆（中日韓）經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議”中，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授的專題講座為：“麻黃類方的應(yīng)用”，繼而是黃仕沛老師的：“古今錄驗(yàn)續(xù)命湯小議及在臨床上的運(yùn)用”，都是討論麻黃的。黃煌教授開場(chǎng)第一句話是說：“不會(huì)用麻黃不算是一個(gè)好醫(yī)生”。8月份在廣州召開的“首屆國(guó)際經(jīng)方班暨第十期全國(guó)經(jīng)方臨床運(yùn)用（疑難病）高級(jí)研修班”上，李賽美教授主持黃仕沛老師的講座時(shí)說：“通過今年的經(jīng)方班，可能會(huì)興起一股麻黃熱”?？梢娐辄S是一味潛力很大的藥物，應(yīng)引起臨床中醫(yī)的重視。 （三）心悸脈遲案（病竇綜合征） 鄧某，男性，64歲，近1年反復(fù)出現(xiàn)心悸不適，氣短，上下樓梯出現(xiàn)氣促，間有頭暈、胸悶，汗出較多，冷汗為主，肢端發(fā)涼。2011年6月，外院行動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過緩，心率50-55次/分。未排除病竇綜合征。建議行心臟起搏器植入術(shù)?；颊呶窇质中g(shù)，故求診于黃師，希望中醫(yī)治療可取效?？淘\:面色晄白，氣短，聲低，肢冷，脈細(xì)遲緩 。師謂此肢冷、汗出桂枝加附子湯證也，脈微細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯證也，當(dāng)兩方合用，處方如下： 生龍牡各三十克（先）桂枝三十克 炙甘草三十克 大棗十五克 患者堅(jiān)持服藥近兩月，心悸及胸悶癥狀已明顯減輕，無明顯汗出、肢冷及頭暈，心率維持在55-60次/分。繼續(xù)服藥，現(xiàn)心率維持在60-70次/分。 按：此例患者有明顯汗出、肢冷，正合桂枝加附子湯的方證，《傷寒論》20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！钡倬暗?2條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之?！秉S師遵仲圣之訓(xùn)，每去芍藥，實(shí)即桂枝去芍藥加附子湯矣。但為何汗出明顯的患者，仍用峻汗的麻黃，而汗出卻能止住？師言：患者心悸，肢冷，脈遲緩，正是陽(yáng)微不振故與麻黃細(xì)辛附子湯。姜佐景在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中指出汗出有“病汗”、“藥汗”的不同，非麻黃證服麻黃亦不得汗出。此患者并非《傷寒論》35條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”的麻黃湯證，而是“脈微細(xì)，但欲寐”的少陰病，故用麻黃而不忌汗出。 （四）亡陽(yáng)驚狂案（急性額葉、顳葉腔隙性腦梗塞？）
2011年3月14日入院，入院前1周，無明顯誘因下，出現(xiàn)氣促癥狀加重，上下樓梯為甚，故前來住院。入院時(shí)見患者面色黧黑無澤，氣短，活動(dòng)后稍氣促，可平臥，言語清晰，對(duì)答切題，無明顯浮腫，無心悸、胸悶痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難等情況，無小便減少，無咯粉紅色泡沫痰。舌淡胖暗，苔白厚水滑。T：36.2℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：153/92mmHg。叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 因患者1周前曾外出郊游，考慮其心肺功能差，戶外活動(dòng)加重心肺的負(fù)擔(dān)，引起勞力性呼吸困難加重。入院后予解痙平喘及控制血壓、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等治療。當(dāng)日下午15：30，患者無明顯誘因下出現(xiàn)氣促，冷汗淋漓，四肢逆冷。P：105次/分，R：28次/分，BP：150/90mmHg，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及大量干啰音，雙下肺濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?？紤]存在嚴(yán)重支氣管痙攣，予地塞米松靜推解痙，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣改善肺功能。處理后，癥狀20分鐘左右明顯緩解。發(fā)作時(shí)，適黃師查房，見患者冷汗淋漓，氣促，四肢逆冷，舌淡胖暗，苔白厚水滑，考慮為陽(yáng)氣暴脫，予四逆湯回陽(yáng)，五味子、山萸肉斂腎，處方如下： 附子二十四克 干姜二十克 炙甘草三十克 五味子十五克 山萸肉二十克 兩劑。 2011年3月14日晨，患者開始出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙，表情呆滯，近事遺忘，誘導(dǎo)后可記起大部分事情，但對(duì)答欠切題，二便自遺，間有到處走動(dòng)。T：36.6℃，P：91次/分，R：22次/分，BP：130/82mmHg，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率91次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。患者出現(xiàn)認(rèn)知改變，考慮：“1.肺性腦病，2.急性腦卒中”引起，目前診斷尚不能明確，注意監(jiān)測(cè)血氧及二氧化碳潴留情況。 電告黃師，黃師認(rèn)為，此亦亡其陽(yáng)后之兆。與桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。處方如下： 附子四十五克（先煎）生姜三十克 遠(yuǎn)志十五克 一劑后?；颊呷暂^煩躁，間有淫穢語言及動(dòng)作，徹夜訴頭痛不適。
根據(jù)輔助檢查結(jié)果，患者雖有嚴(yán)重心肺功能不全，但并不支持存在肺性腦病引起精神異常可能?？紤]存在急性額葉、顳葉腔隙性腦梗塞可能。頭痛明顯，應(yīng)為陽(yáng)藥運(yùn)行，陰邪化去的反應(yīng)，故在原方基礎(chǔ)上加川芎九克，并加大附子、桂枝的用量。處方如下： 生龍牡各六十克（先煎） 桂枝六十克 炙甘草二十克 大棗二十克 附子六十克（先煎）生姜三十克 遠(yuǎn)志十五克 川芎九克 一劑后，患者基本可安睡，但仍表情呆滯，睡眠顛倒?；颊呃^續(xù)服藥至2011年3月18日，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院完善頭顱CT等檢查以明確診斷。轉(zhuǎn)院前，數(shù)日間，患者未曾服用任何鎮(zhèn)靜藥物，但已無頭痛，無再次出現(xiàn)煩躁，無淫穢語言及動(dòng)作。 按：此案先有陽(yáng)脫之兆，繼后出現(xiàn)狂言不避親疏廉恥，到處走動(dòng)，正與傷寒論中112條合。論曰：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！贝颂帯巴鲫?yáng)”二字，不作名詞解，應(yīng)作動(dòng)詞解。是醫(yī)以火迫發(fā)汗，劫奪其陽(yáng)，而出現(xiàn)驚狂，臥起不安。故以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，桂枝湯溫通其陽(yáng)，芍藥之寒，恐更損其陽(yáng)，仲景例必去之。蜀漆乃常山之苗，為劫痰之品，后世“痰迷心竅”之說恐源于此乎？常山本院藥房未備，故黃師改用遠(yuǎn)志以代之。更重用附子以復(fù)其陽(yáng)。此方與防已地黃湯、風(fēng)引湯，均有狂妄之象，一陰一陽(yáng)，恰成對(duì)偶。 （五）小便失禁案（腰椎間盤突出） 羅某，男性，73歲，既往有椎間盤突出病史。2011年6月外出買早餐時(shí)，不慎跌倒，其后出現(xiàn)腰部疼痛，活動(dòng)受限，小便失禁，完全不能控制，苦不堪言，并見雙下肢乏力。當(dāng)時(shí)即到廣東省中醫(yī)院查骨盆片：未見骨折，故未再就診。2月來上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，故2011年8月18日來我院住院。入院時(shí)，稍走近便能聞到尿味，小便失禁，完全不能控制，并見其面色晦滯，雙目無神，汗出，以頭部為主（平素汗出較多），行走蹣跚，需兩人摻扶，幾乎不能舉步，苔白厚膩，脈弦滑略數(shù)。發(fā)熱，T：38.5℃，無惡寒，無咳嗽咯痰，心率：87次/分，律齊。查體：雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，痛觸覺未見異常，提睪反射減弱。入院當(dāng)日下午，即請(qǐng)黃師查房，予續(xù)命湯，處方如下： 麻黃十八克（先） 桂枝十五克 川芎九克
麻黃十八克（先） 桂枝十五克 石膏九十克 四劑后，已無發(fā)熱。CT檢查，提示L3/4、L4/5椎間盤突出。建議患者及家屬行MR檢查，患者及家屬拒絕。故暫以改善癥狀為主，重新予續(xù)命湯，麻黃加至二十克，三劑，服藥后，心率未見加快，但出現(xiàn)小便點(diǎn)滴難出，予插尿管，麻黃加至23g，此時(shí)患者自覺下肢活動(dòng)較前有力。五劑后（9月3日）患者小便可自行排出，而且已能自行控制，無遺尿現(xiàn)象，厚膩舌苔已經(jīng)褪盡，并可拄拐杖床邊短距離活動(dòng)，予帶藥出院。 出院后第二天，患者再次出現(xiàn)小便失禁，行走亦較前困難，幾乎回到入院前的狀態(tài)。患者未就診，一直服用中藥，但上述癥狀未見絲毫好轉(zhuǎn)，并再次出現(xiàn)發(fā)熱，T：38℃左右。2011年9月8日來診，小便完全不能控制，輪椅代步，發(fā)熱，汗出，頭部汗出為主，便秘，但無明顯腹脹，苔白厚膩，脈弦滑略數(shù)。血常規(guī)：未見異常。先予大青龍湯退熱，處方如下： 麻黃三十克（先） 桂枝三十克 石膏九十克 三劑，并囑溫覆，患者服藥后汗出無明顯增加，小便失禁，但行走困難癥狀較前改善。服藥三劑后，第4天（9月11日）上午已無發(fā)熱，因正值中秋，停藥2天。
麻黃三十克（先） 桂枝三十克 川芎九克 大黃十五克（后） 三劑后，復(fù)診時(shí)自訴小便雖仍失禁，但較前好轉(zhuǎn)，仍有1/3左右時(shí)間是失禁的，可自己扶拐杖蹣跚行走，舌苔仍白厚膩，脈弦滑，心率：80次/分，律齊。麻黃加至三十三克。 四劑后，患者再次復(fù)診時(shí)，訴9月16日小便已可自行控制，行走時(shí)只需稍借助拐杖，白膩舌苔亦較前消褪。2011年9月19日查MR與此前CT相仿，排除占位的可能。繼續(xù)服藥。 按：《金匱要略》“古今錄驗(yàn)”續(xù)命湯原治：“中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！倍俗C雖非風(fēng)痱，但有雙下肢痿弱，并有明顯之跌仆誘因，料為脊髓挫傷所致。與《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》“續(xù)命湯通腑案”有異曲同工之妙。 （六）口舌潰爛，不寐而煩，咽喉不利案（鼻咽癌放化療后） 楊某，中年男性，2011年6月初確診為“鼻咽癌”，6月中旬接受化療，約兩周前化療完成。8月22日開始接受放射治療，現(xiàn)仍進(jìn)行中。9月初逐漸出現(xiàn)口腔潰瘍，咽喉干痛，飲食難進(jìn)，胃脘脹滿，嘔吐。曾用西藥治療，效果不顯。9月27日經(jīng)友人介紹請(qǐng)黃師診治?？淘\患者咽痛、咽干、口干，口腔雙側(cè)頰側(cè)潰瘍，舌面潰瘍，吞咽障礙，飲食難進(jìn)，胃脘脹滿，時(shí)有嘔吐，不寐而煩。唇舌紅色如染，舌干瘦，無苔。 黃連六克 黨參三十克 甘草三十克
七劑。10月4日再診，諸癥悉除，唇舌紅已退，如常色，口腔及舌痛潰瘍己愈，唯余咽仍有少痛，已能進(jìn)食粥、面條之類。除昨晚一點(diǎn)醒來，個(gè)多小時(shí)后才再入睡外，幾天來睡得很好。
按：鼻咽癌放化療后副作用常見口腔潰瘍，吞咽障礙。此證唇舌色鮮紅，干瘦無苔，陰枯液竭，非甘草瀉心之干姜所宜。故以黃連阿膠湯合麥門冬湯，兩方顧三面（咽喉不利、不寐而煩、口舌潰爛）。欲養(yǎng)真陰非重用生地、麥冬不足以為功。黃連、黃芩直折其火，苦以化燥，只宜輕用，誠(chéng)如吳鞠通謂：“必大隊(duì)甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰，不令化燥。”重用甘草亦能養(yǎng)液，更合甘草瀉心湯意以愈口瘡。半夏重用尤覺巧妙。一以降逆止嘔；二以利咽喉；三以取內(nèi)經(jīng)半夏秫米湯覆杯則臥意。然時(shí)下藥肆之法夏已經(jīng)炮制過度，藥性所剩無多，重用無虞。 （七）結(jié)節(jié)性紅斑案
伍某，女性，35歲，2011年3月底，患者在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃,雙下肢出現(xiàn)散在紅斑硬結(jié)，直徑1~2Cm。以伸側(cè)為主，有壓痛及膚溫增高，并伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛。4月2日，在我市某三甲醫(yī)院住院，查血常規(guī)：NE：76.3%，胸片：右肺中葉感染。CRP：40mg/L,ESR:51mm/L,RP、ANCA四型均為陰性。診斷為：“1.結(jié)節(jié)性紅斑，2.右肺中葉感染”。予抗感染治療，并使用激素。治療后體溫明顯下降。4月12日停用激素，出院。
其父母曾因復(fù)發(fā)性口腔潰瘍請(qǐng)黃師診治，以甘草瀉心湯治療，皆愈。故4月15日前來就診。當(dāng)時(shí)仍有低熱，咳嗽，痰稠，雙下肢散在暗紅色的斑塊硬結(jié)，疼痛不可觸摸，伴關(guān)節(jié)疼痛。黃師認(rèn)為此歷節(jié)痛，風(fēng)寒濕熱雜至。當(dāng)予桂枝芍藥知母湯合木防已湯。處方如下： 桂枝十五克 白術(shù)三十克 甘草三十克
四劑。4月19日復(fù)診，已無發(fā)熱，咳嗽減少，紅斑結(jié)節(jié)疼痛有所減輕，唯難以入睡。仍守原方，麻黃減至十二克，桂枝加至二十克，附子增至二十五克。處方如下： 桂枝二十克 甘草三十克
繼續(xù)守方治療，患者已無發(fā)熱，結(jié)節(jié)紅斑逐步消退，壓之尚余輕痛。其間患者無明顯心悸，睡眠亦改善，麻黃遂最大量加至十八克。至5月20日復(fù)診時(shí)，結(jié)節(jié)、疼痛已微，仍遺留褐色斑塊。原方去苡仁，加桃仁、丹皮。
按：《金匱要略》治風(fēng)濕相搏之桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯。稱之為風(fēng)濕三方。更有麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯等方，各有側(cè)重。而桂枝芍藥知母湯又是諸方之綜合化裁而成。方中有芍藥知母能清蘊(yùn)熱又可制燥，使久服而能任藥。今用赤芍更能涼血散血。故魏念庭曰：“此方乃通治風(fēng)寒濕邪之法，非專為瘦人而設(shè)也?！?/p>
臨床運(yùn)用此方，吾師喜與木防己湯合用。按木防己湯出自痰飲篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐之、下之不愈。木防己湯主之。”此方原治支飲。吳鞠通卻常去人參以之治痹?！稖夭l辨》有加減木防己湯?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》痹門共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰飲門、寒濕門、中風(fēng)門等皆有用之。均去人參而重用石膏。如《痰飲門·趙案》吳氏謂：“石膏少用萬不見效”。該案“前后共用石膏百斤之多”。吳氏治痹是活用了仲景此方。 黃師用木防己湯合桂枝芍藥知母湯也取防己利濕而清熱，與石膏配合知母、芍藥更能清內(nèi)郁之熱，制溫藥之燥也。 （八）脈散亂失神案（心衰、房顫、頻發(fā)室早）
容某，女性，86歲。2011年中秋節(jié)前，因上腹部疼痛，大便不通，住進(jìn)廣州市第一人民醫(yī)院。最后診斷：“1.淋巴腫瘤，2.小腸梗阻”。十月中旬，行小腸部分切除手術(shù)。因是黃師老領(lǐng)導(dǎo)，10月30日黃師往醫(yī)院探望她，手術(shù)創(chuàng)口未全愈合，仍置引流。據(jù)說術(shù)后因真菌性腸炎曾腹瀉，后愈。當(dāng)時(shí)雖于空調(diào)病房，但不斷煽扇，仍呼悶熱，舌紅干無苔，唇紅焦干裂，口干渴。因她平時(shí)不愛服中藥。故黃師只告知她現(xiàn)氣陰兩傷，飲些花旗參水以益氣養(yǎng)陰。豈料11月1日下午，患者突然胸悶氣促，血壓升高。經(jīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診：急性心衰，心房纖顫，頻發(fā)性室早搏。經(jīng)搶救渡過。11月4日家屬來訴，經(jīng)此次發(fā)病后，每況愈下，幾天來精神萎靡，不欲飲食，不欲言語。希望黃師往診予以中藥。黃師遂于11月5日早晨往探視之。平素人頗樂觀，愛講幽默笑話，現(xiàn)聲音低微，閉目懶言，口唇干焦開裂，舌干光紅，舌中央僅扁豆大一小片白苔焦干。脈散亂至數(shù)難辨，參伍不調(diào)，結(jié)代頻仍。即電告其女兒，此真陰元陽(yáng)虧損，元?dú)鉁o散。不可大意，即處炙甘草湯： 生地六十克 麥冬三十克 高麗參十克（另燉、兌藥） 桂枝十克 大棗十五克 麻仁十五克 炙甘草三十克 生姜三片 以水七碗，煎至三碗，放半枝花雕酒入內(nèi)，再煎至大半碗，溫服。復(fù)渣放三碗水再煎至大半碗。早晚各服一次。配兩劑。 當(dāng)晚黃師電詢其女兒，飲藥尚稱順利。并囑購(gòu)桂枝十克備用，視次日情況加入。
次日清晨，黃師往視之，精神好轉(zhuǎn)，脈雖結(jié)代但已無散亂之象，已能數(shù)至數(shù)，口仍干，昨晚泄瀉五次，量不多。囑加昨日所購(gòu)桂枝，如昨日法煎藥。
11月7日清晨再往視，脈象已緩，一分鐘僅停搏一次。精神繼續(xù)好轉(zhuǎn)，已稍多說話，昨晚泄瀉三次，量不多?？谌愿?，但唇已無干裂，舌淡紅無苔。護(hù)工訴說昨日創(chuàng)口棉墊已無滲液。仍取復(fù)脈湯意去地黃、麻仁。處方： 茯苓三十克 桂枝十五克 麥冬十五克 花旗參三十克 高麗參十克（另燉）五味子十五克 阿膠十五克（溶化兌服）
兩劑。不用放酒同煎，余如前法。當(dāng)晚八時(shí)半，其女兒來電稱：今天飲藥順利，精神比昨日好多了，還坐輪椅推她下樓曬太陽(yáng)，并與來探訪朋友談話。謝謝黃師救其毋親云云。
（九）小兒喘息案 干姜三克 石膏六十克（包）
四劑?；純悍谝粍┧幒?，當(dāng)晚隨即出現(xiàn)煩躁不安，夜間不能入睡。服藥四劑后癥狀未見明顯改善，1月18日復(fù)診。刻診，喘息，喉中痰鳴，腹脹，大便少，聽診情況基本同前。黃師認(rèn)為，此患兒雖有喘息，但雙肺未聞及明顯干羅音，無明顯支氣管痙攣，故非麻黃、白芍所能治之喘，且患兒服藥后煩躁不安，恐不能耐藥，故不可再用小青龍湯。喉中痰鳴，雙肺滿布痰鳴音，考慮患兒喘息為痰液阻塞大氣道引起，加之腹脹，大便少，此應(yīng)為結(jié)胸之證。以大陷胸丸合葶藶大棗瀉肺湯。處方： 葶藶子三十克（包） 北杏10克 甘草十克
三劑?；純悍幒?，第一天大便三次，溏便。第二天大便6次，喘息癥狀明顯減輕。1月21日早晨其喘息癥狀又復(fù)明顯。再來復(fù)診，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L，余未見異常。聽診：雙肺呼吸音粗，痰鳴音較前有所減少，未聞及干羅音。無明顯感染征象，癥狀本已明顯改善，痰鳴音減少，雖今晨癥狀有所加重，仍考慮原治療有效，得瀉止后服，繼以葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯、小陷胸湯。處方： 葶藶子四十五克（包） 大棗十克
四劑。1月25日復(fù)診，患兒咳嗽及喘息癥狀明顯減輕，無腹瀉，精神明顯好轉(zhuǎn)，常面帶笑容，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L，余未見異常。胸片：未見異常。仍以原方加減，稍佐通腑。處方： 葶藶子四十五克（包） 葦莖三十克 石膏六十克（包） 芒硝三克（沖） 三劑。1月28日再診，患兒高熱，精神萎靡，但家屬訴其痰鳴已明顯減少，予葶歷大棗瀉肺湯會(huì)桂枝茯苓丸加減，處方如下： 葶藶子四十五克（包） 云苓十五克 赤芍十克 桃仁十克 丹皮六克 桂枝六克 甘草六克 大棗十克 芒硝三克(沖)
按：兒科主訴不清，舌脈難查，素有啞科之稱。開始時(shí)見患兒咳喘明顯，故以小青龍湯試治之。而后，一則見其不能耐藥，二則借助西醫(yī)聽診，發(fā)現(xiàn)其無明顯支氣管痙攣，始思其并非“咳逆倚息不得臥”的小青龍湯證。
仲景大陷胸丸與大陷胸湯同樣都是為“此為水結(jié)在胸脅也”的結(jié)胸之證而設(shè)。雖大陷胸丸未明言方證，但兩方證應(yīng)相同，皆是“心下因硬”，“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”的心下滿痛之證?；純焊姑?、便結(jié)，慮其為結(jié)胸之證，又因其年幼，恐甘遂藥力太猛，故予大陷胸丸治之。葶藶大棗瀉肺湯出自[金匱要略][肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治]“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！贝朔脚c皂莢丸一樣能直搗痰巢，治療大量痰濁膠結(jié)于內(nèi)之證。故最終兩方合用而取效。
對(duì)于這樣一個(gè)5個(gè)月大的幼兒，竟用如此大的藥量，主要考慮小兒喂服中藥困難，一碗中藥往往只能飲一小部分，其余都浪費(fèi)掉了，因此適當(dāng)加大藥物劑量，以達(dá)到增加真正能喂服的藥量的目的。 （十）麻杏苡甘湯治扁平龐案
患者鐘某，女性，30歲，工作時(shí)常接觸酒精等化學(xué)物品。2010年雙手手指及掌背開始出現(xiàn)米粒大的扁平隆起丘疹，起初僅2-3粒，表面光滑，呈淺褐色，無滲液，顆粒較大的會(huì)有疼痛感。后來顆粒逐漸增多，增加至10-20粒?；颊呓?jīng)常自己用剪刀切除丘疹。2011年6月曾在廣東省中醫(yī)院行激光治療。經(jīng)過上述處理后丘疹仍反復(fù)長(zhǎng)出。2011年11月11日，患者經(jīng)同鄉(xiāng)介紹求治于黃師。 刻診：雙手手指及掌背散在有近20粒比皮膚顏色稍深的扁平隆起丘疹，多是米粒大小，最大直徑約3mm。予麻杏苡甘湯。處方如下： 麻黃十二克
七劑并予生薏苡仁五百克磨粉，每次二十克口服，每日3次。11月25日，即服藥后第14天復(fù)診。薏苡仁粉尚未做好，丘疹已開始脫落。繼續(xù)服上方湯藥七劑，并囑加服薏苡仁粉以鞏固療效。一周后丘疹僅剩2-3粒。2012年1月，其同鄉(xiāng)來診時(shí)詢悉鐘某之丘疹已全脫落，未復(fù)有新的丘疹長(zhǎng)出。
按：黃師曾用苡仁粉治療扁平疣多例屢屢驗(yàn)。其心得曾發(fā)表在國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤主審的《中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)治法》一書中。以往單用苡仁粉通常是在20-30天丘疹自行脫落，此例服后第14天內(nèi)丘疹便自行脫落，較以往所見為快，是否丘疹較細(xì)小加之與麻杏苡甘湯合用而效果增強(qiáng)？有待觀察更多病例以證之。薏苡仁性味甘淡微寒，多以為此品平淡無奇，只注重其利水滲濕之效，而忽略其他功效。《金匱要略》除麻黃杏仁薏苡甘草湯治風(fēng)濕外；試觀治胸痹之薏苡附子散、治腸癰之薏苡附子敗醬散、《千金》葦莖湯之治肺癰，皆非用作利水滲濕。而胸痹為胸陽(yáng)不運(yùn)，血脈痹阻，腸癰、肺癰條文中均注明“其身甲錯(cuò)”、“胸中甲錯(cuò)”?！凹族e(cuò)”者肌若魚鱗之錯(cuò)也，仲景均視為瘀血之證。胸痹、腸癰、肺癰均非一般之疾，古人均委薏苡仁以重任，可知本藥非一般平淡之品可比。扁平疣雖非大病但也是氣血結(jié)聚而成。黃師用此法治扁平疣，患者初服時(shí)往往信疑參半，至龐體自然脫落后才嘖嘖稱奇。本例未來得及薏苡粉磨粉，故先以復(fù)方湯劑治之。并無陽(yáng)氣不足之附子證，未與附子合用，而麻黃有破癥堅(jiān)積聚的功效，故選用麻杏苡甘湯。竟效更速。 （十一）持續(xù)發(fā)熱不退案
黃師澳洲墨爾本友人2012年1月12日來電訴及其女兒十六歲。此前發(fā)熱不退，初則37.5℃，一周后升至39.5℃度以上。據(jù)云，經(jīng)西醫(yī)檢查，排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培養(yǎng)，找不出病源，西醫(yī)說只作對(duì)癥治療。發(fā)熱持續(xù)四周后方退。中途也曾服中藥（不詳）。一周后又復(fù)發(fā)熱。現(xiàn)在已第六天，上午如常人，六天來下午四點(diǎn)起先惡寒繼則發(fā)熱39℃。頭痛無汗（平時(shí)也很少汗出），口不渴，舌苔黃，稍紅。大便基本如常今天未下。黃師處以： 柴胡四十五克 大棗十二克 石膏六十克 溫覆取汗、啜熱稀粥、三小時(shí)后復(fù)渣再服如前法。
1月22日（除夕），來電訴說配藥不方便，斷斷續(xù)續(xù)只服了三劑，且澳洲藥肆不肯多配麻黃，只能配六克、服藥后無汗出，但發(fā)熱已減至37.5℃。無奈去麻黃再服三劑。
1月27日（年初五）來電，初一、初二藥店關(guān)門，配不到藥，發(fā)熱又略有升高，每于發(fā)熱之前必先惡寒。初三起服藥，至今三天來已無發(fā)熱。藥后無汗出。囑按上方再服三劑。
1月29日（年初七）晚來電，再配三劑已經(jīng)服完。已無發(fā)熱。食欲二便如常，問是否再服幾劑以鞏固？黃師曰：初三至今已五天未再發(fā)熱。料邪己退胃氣來復(fù)。唯慎風(fēng)寒，多食粥。不用服藥了。
按：本案持續(xù)發(fā)熱一月，一周后又復(fù)發(fā)熱。乃瘥后勞復(fù)。而惡寒后發(fā)熱，無汗。是仍有在表之邪。仲景開章明義第3條所謂：“或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。”第394條曰：“傷寒瘥已后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之。脈浮者以汗解之，脈沉實(shí)者，以下解之?！惫室孕〔窈细鸶鶞l(fā)其汗。奈何麻黃難覓。僅以小柴胡加石膏湯而愈。 （十二）喘滿不能平臥，心下痞堅(jiān)案
陶某，私塾國(guó)學(xué)老師，梅州人，在東莞辦學(xué)，楊森榮師兄之友。八月份起，胸脅痛脹，咳嗽氣喘，不能平臥。請(qǐng)某醫(yī)自詡為火神派者，用人參、附子、干姜及除痰之品數(shù)月，病情日益加重，后辭館返梅州人民醫(yī)院治療；右胸隆起，抽出血性胸積液，初步診斷為：肺癌，但胸積液病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。遂于2011年12月23日轉(zhuǎn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科。最后診斷為放線菌感染。
2012年1月3日，經(jīng)森榮師兄介紹邀黃師往診。胸痛無發(fā)熱，右胸乳下一個(gè)瘺管，滲血色液體少量，右胸較左胸隆起，隆起處硬結(jié)。氣喘不能平臥，病床靠背呈45°，氧氣不能停片刻，杵狀指，下肢微腫，腹部痞滿，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲飲，脈弦緊滑數(shù)，左脈雙弦。予木防己湯合甘草干姜湯，處方： 防己二十四克 干姜十克 四劑。
1月8日，復(fù)往視之，自訴服藥后好多了，氣稍順，精神很好，并謂以前方藥也有人參且用三十克，未嘗有此效。從昨天開始可停幾小時(shí)吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房?jī)?nèi)短時(shí)間行走。腹部痞脹沒有了，脈仍滑數(shù)，左脈雙弦現(xiàn)象沒有了。舌苔黃膩（可能是染色），較前潤(rùn)，口淡泛清水，不欲飲，痰多易咯，食欲二便如常。仍以上方加重劑量： 防己三十克 甘草二十克 吳茱萸六克 石膏一百五十克（布包煎） 高麗參十五克隔日服用。
《金匱要略》痰飲篇曰：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之?！贝朔揭猿＠硎怆y喻之?！饵S仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中略曾述及。投此方唯賴方證相應(yīng)。陶先生之癥狀與仲景所述甚似；唇色暗、杵狀指猶如“面色黧黑”也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生問：“何以高麗參以往用三十克無效，而現(xiàn)十五克而取效？”師曰：“非參之功，無參亦不可?！备什莞山獪珵橹巍胺勿敉孪涯豢日?，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾?！睆?fù)診病人訴口淡泛清水更加吳茱萸一味。關(guān)于“脈雙弦”。嘗讀《金匱要略》痰飲篇有：“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也?！焙沃^脈雙弦？眾說不一，大多謂雙手脈弦者，但雙手脈弦不足為異，何以仲景獨(dú)于此處提及“脈雙弦”？想雙弦者，必非指兩手寸口脈弦也。此病人1月3日所診為左手寸口明顯脈呈雙峰弦緊，似有兩動(dòng)脈并行。為我從未有見過如此之脈，按之良久，深以為奇。診畢曾電告森榮。蓋金匱脈弦為寒飲。雙弦為正氣復(fù)虛。但復(fù)診時(shí)患者之脈未見雙弦矣。徐彬《金匱要略論注》曰：“又有一手兩條脈，亦曰雙弦，此乃元?dú)獠粔阎?，往往多見此脈，亦屬虛邊。愚概溫補(bǔ)中氣，兼化痰，應(yīng)手而愈。”徐氏謂多見此脈，吾卻平生僅見此例。故記錄之備考。放線菌感染為頑固之病，尤其是肺部病灶硬結(jié)，影響肺功能不全，又痿管延久不愈。西醫(yī)已施用大劑量青霉素。我意中醫(yī)按方證隨而治之外，扶正卻病又為可用武之地也。
1月15日，一周來精神很好，可在病房走廊上稍事走動(dòng)。白天間斷吸氧，自上周始夜間已不用吸氧，唯血氧濃度仍在80%上下。氣仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞滿之現(xiàn)象已除。上周訴說之口淡泛清水，自加吳茱萸后亦已無。舌剝苔，稍白厚，舌面濕潤(rùn)。脈滑數(shù)。擬肺痿麥門冬湯合甘草干姜湯： 麥冬九十克 干姜二十克 七劑。1月21日，情況穩(wěn)定，泡痰不多，春節(jié)決定留院繼續(xù)治療，仍守上方： 麥冬一百二十克 炙甘草二十克
七劑。1月29日（年初七）。痰白無泡不多。初三已拔除氧管，無異常，淮備一周后出院。脈仍滑數(shù)（100次/1分鐘），氣短。是肺氣仍不充也。蓋右肺纖維化，肺功能未全代償。右胸痿管仍滲液。與大劑黃芪以生?。?/p>
北芪一百二十克 大棗二十克 角刺二十四克 再服七劑。 |
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