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有機(jī)硝酸酯（organicnitrates，以下簡(jiǎn)稱硝酸酯）是現(xiàn)代使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物之一，盡管臨床應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)百余年，但目前仍存在用藥方法不正確、劑型選擇不合理、適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格以及對(duì)耐藥性重視程度不夠等問(wèn)題。
為進(jìn)一步規(guī)范硝酸酯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)共同制定此共識(shí)。
一、 硝酸酯的藥理學(xué)特性
（一）作用機(jī)制
硝酸酯是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無(wú)論內(nèi)皮細(xì)胞功能是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進(jìn)入血液循環(huán)后，通過(guò)特異性的代謝酶轉(zhuǎn)化為活性的一氧化氮分子（NO），與血管平滑肌細(xì)胞膜上NO受體結(jié)合后，激活細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC），使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）濃度增加，Ca2+水平下降，引起血管平滑肌舒張。 硝酸酯的主要作用機(jī)制與以下環(huán)節(jié)相關(guān)：（1）降低心肌氧耗量：擴(kuò)張靜脈血管，使血液貯存于外周靜脈血管床，從而減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷和室壁張力；擴(kuò)張外周阻力小動(dòng)脈，使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降，從而降低心肌氧耗量。（2）擴(kuò)張心外膜狹窄的冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)血管，使冠脈血流重新分布，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張，可避免“冠脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。（3）降低肺靜脈壓力和肺毛細(xì)血管鍥壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。（4）抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠脈內(nèi)皮功能和主動(dòng)脈順應(yīng)性、降低主動(dòng)脈收縮壓等機(jī)制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。
（二）硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
目前臨床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）和長(zhǎng)效的硝酸異山梨酯
（Isosorbide dinitrate，ISDN）以及5-單硝酸異山梨酯（Isosorbide 5-mononitrate，ISMN）等，短效制劑主要用于終止缺血發(fā)作，而長(zhǎng)效制劑則主要用于預(yù)防缺血發(fā)生，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)區(qū)別顯著。
1. 硝酸甘油
硝酸甘油是硝酸酯的代表藥物，易從口腔粘膜、胃腸道和皮膚吸收，有舌下含片、靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。舌下含服該藥吸收迅速完全，生物利用度可達(dá)80％，約2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20-30分鐘，半衰期僅數(shù)分鐘。若口服給藥，肝臟的首關(guān)清除效應(yīng)強(qiáng)烈，生物利用度不足10％。硝酸甘油在肝臟迅速代謝為幾乎無(wú)活性的兩個(gè)中間產(chǎn)物1,2-二硝酸甘油和1,3-二硝酸甘油經(jīng)腎臟排出，血液透析清除率低。
硝酸甘油含片性質(zhì)不穩(wěn)定，有效期約3個(gè)月，需避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中，每三個(gè)月更換一瓶新藥。如舌下粘膜明顯干燥需用水或鹽水濕潤(rùn)，否則含化無(wú)效。含服時(shí)應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)。對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁者，可在大便或用力勞動(dòng)前5-10分鐘預(yù)防性含服。
硝酸甘油注射液須用5％的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，不得直接靜脈注射，且不能與其它藥物混合。由于普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使藥物濃度損失達(dá)40％-50％，因而應(yīng)選用玻璃瓶或其它非吸附型的特殊輸液器，否則需明顯增大藥物劑量。靜脈給藥時(shí)須同時(shí)避光。靜脈滴注硝酸甘油起效迅速，清除代謝快，劑量易于控制和調(diào)整，加之直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了肝臟首關(guān)清除效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，因此在急性心肌缺血發(fā)作，急性心力衰竭和肺水腫等治療中占據(jù)重要地位，但大量或連續(xù)使用可導(dǎo)致耐藥，因而需小劑量、間斷給藥。長(zhǎng)期使用后需停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以免發(fā)生反跳性心絞痛等。因藥物過(guò)量而導(dǎo)致低血壓時(shí)，應(yīng)抬高雙下肢，增加靜脈回流，必要時(shí)可補(bǔ)充血容量和/或加用-腎上腺素受體激動(dòng)藥等。
2. 硝酸異山梨酯
硝酸異山梨酯的常用劑型包括口服平片、緩釋片，舌下含片以及靜脈制劑等。口服吸收完全，肝臟的首關(guān)清除效應(yīng)明顯，生物利用度約為20％-25％，平片15-40分鐘起效，作用持續(xù)2-6小時(shí)；緩釋片約60分鐘起效，作用可持續(xù)12小時(shí)。舌下含服生物利用度約60％，2-5分鐘起效，15分鐘達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)1-2小時(shí)。硝酸異山梨酯母藥分子的半衰期約1小時(shí)，活性弱，主要的藥理學(xué)作用源于肝臟的活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯，半衰期4-5小時(shí)，而另一個(gè)代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無(wú)臨床意義。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。其靜脈注射、舌下含服和口服的半衰期分別為20分鐘、1小時(shí)和4小時(shí)。
3. 5-單硝酸異山梨酯
5-單硝酸異山梨酯是晚近研制的新一代硝酸酯藥物，臨床的合理劑型應(yīng)只有口服平片和緩釋片，在胃腸道吸收完全，無(wú)肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，生物利用度近乎100％。母藥無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，直接發(fā)揮藥理學(xué)作用，平片約30-60分鐘起效，作用持續(xù)3-6小時(shí)，緩釋片約60-90分鐘起效，作用可持續(xù)約12小時(shí)，半衰期為4-5小時(shí)。在肝臟經(jīng)脫硝基為無(wú)活性產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。肝病患者無(wú)藥物蓄積現(xiàn)象，腎功能受損對(duì)本藥清除亦無(wú)影響，可由血液透析清除。
由于5-單硝酸異山梨酯口服無(wú)肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間亦明顯延遲于同等劑量的口服片，彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型用于臨床。
二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用推薦
（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
1. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征
硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛中的使用方法相似。對(duì)無(wú)禁忌證者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg，同時(shí)評(píng)估靜脈用藥的必要性。在最初24-48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫可靜脈滴注硝酸甘油，非吸附性輸液器起始劑量5-10ug/min（普通聚氯乙烯輸液器25ug/min），每3-5分鐘以5-10ug/min遞增劑量，劑量上限一般不超過(guò)200ug/min。劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血癥狀和體征的改善以及是否達(dá)到血壓效應(yīng)。缺血癥狀或體征一旦減輕，則無(wú)須增加劑量，否則逐漸遞增劑量至血壓效應(yīng)，既往血壓正常者收縮壓不應(yīng)降至110mmHg以下，基礎(chǔ)為高血壓者，平均動(dòng)脈壓的下降幅度不應(yīng)超過(guò)25％。連續(xù)靜脈滴注24小時(shí)，即可產(chǎn)生耐藥，臨床若需長(zhǎng)時(shí)間用藥，應(yīng)小劑量間斷給藥，缺血一旦緩解，即應(yīng)逐漸減量，并向非耐藥劑型的口服藥過(guò)渡。在應(yīng)用硝酸酯抗缺血治療的同時(shí)，應(yīng)盡可能加用改善預(yù)后的β-受體阻滯劑和/或ACEI。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為β-受體阻滯劑或ACEI的使用提供空間。
在溶栓未成為急性心肌梗死常規(guī)治療前，匯總了2042名受試者的10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35％。而GISSI-3和ISIS-4兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，在溶栓的基礎(chǔ)上，加用硝酸酯沒(méi)有進(jìn)一步顯著降低急性心肌梗死的病死率。但由于這兩項(xiàng)研究院前和對(duì)照組中非研究的活性硝酸酯使用比率高達(dá)60％，因此研究結(jié)果受到質(zhì)疑。而樣本量超過(guò)80000名的22個(gè)急性心肌梗死的臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，對(duì)照組病死率為7.7％，硝酸酯組7.4％，因此，在溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可減少3-4個(gè)死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明確，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治療不可或缺的藥物之一。
2. 慢性穩(wěn)定性心絞痛
在慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選β-受體阻滯劑，在其存在禁忌證，或單藥療效欠佳時(shí)，可使用硝酸酯及或鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中，通常采用聯(lián)合用藥進(jìn)行抗心絞痛治療。β-受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。硝酸酯降低血壓和心臟后負(fù)荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，消弱其降低心肌耗氧量的作用，而β-受體阻滯劑可抵消這一副作用；β-受體阻滯劑通過(guò)抑制心肌收縮力、減慢心室率等，可顯著降低心肌做功和耗氧量，但心率減慢，伴隨舒張期延長(zhǎng)，回心血量增加，使左室舒張末期容積和室壁張力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯擴(kuò)張靜脈血管，使回心血量減少，可克服β-受體阻滯劑的這一不利因素。因此，兩者合用較單獨(dú)使用其中的任何一種可發(fā)揮更大的抗缺血效應(yīng)。表1列出了用于心絞痛治療的常用硝酸酯藥物及劑量。
3. 無(wú)癥狀性心肌缺血
無(wú)癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），亦稱隱匿性心肌缺血，是指患者存在明確的缺血客觀依據(jù)而無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀，廣泛存在于各類冠心病中，如研究表明，接近80-100％的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無(wú)癥狀性心肌缺血，因此，有典型心絞痛癥狀的心肌缺血僅是臨床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均為隱匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時(shí)多見(jiàn)。大量研究證明，頻繁發(fā)作的一過(guò)性缺血（大部分為隱匿性）是急性冠脈綜合征近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可使死亡、再梗和再次血管重建術(shù)的危險(xiǎn)增加3-5倍。因而，在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮患者是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及背景治療情況，如即使患者已實(shí)施了溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）等血管重建術(shù)，但只要缺血存在，無(wú)論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β-受體阻滯劑、硝酸酯和或鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長(zhǎng)期的抗缺血治療。
預(yù)防和控制缺血發(fā)作是各類冠心病治療的重要目標(biāo)，硝酸酯是其中的重要組成部分，與改善生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，合并使用抗血小板藥、他汀、β-受體阻滯劑和ACEI或ARB等藥物，以及在高?；颊咧袑?shí)施血管重建手術(shù)等綜合措施聯(lián)合應(yīng)用，可明確改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
表1. 常用硝酸酯的抗心絞痛劑量
藥物名稱 常用劑量(mg ) 起效時(shí)間(min) 作用持續(xù)時(shí)間
硝酸甘油
舌下含服 0.3-0.6mg 2-3 20-30 min
噴劑 0.4mg 2-3 20-30 min
透皮貼片 5-10mg 30-60 8-12h
硝酸異山梨酯
舌下含服 2.5-15mg 2-5 1-2h
口服平片 5-40mg, 2-3 次/日 15-40 4-6 h
口服緩釋制劑 40-80mg, 1-2次/日 60-90 10-14 h
5-單硝酸異山梨酯
口服平片 10-20mg, 2次/日 30-60 3-6 h
口服緩釋制劑 60-120mg, 1次/日 60-90 10-14 h
或50-100 mg, 1次/日 同上 同上
（二）心力衰竭
1. 慢性心力衰竭
在β-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息或活動(dòng)時(shí)的呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量。 大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)業(yè)已證實(shí)了硝酸異山梨酯與肼苯噠嗪聯(lián)合應(yīng)用（H-ISDN）可降低非洲裔美國(guó)慢性收縮性心力衰竭患者的病死率。因而目前指南推薦，左心室射血分?jǐn)?shù)＜40％的中重度非洲裔美國(guó)心力衰竭患者，在β-受體阻滯劑、ACEI或ARB和利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，如仍然存在明顯臨床癥狀，可加用H-ISDN可改善預(yù)后。對(duì)于因低血壓或腎功能不全無(wú)法耐受ACEI或ARB的有癥狀性心力衰竭患者，可選用H-ISDN作為替代治療。但對(duì)于既往未使用過(guò)ACEI或ARB，或?qū)ζ淇闪己媚褪苷?，不?yīng)以H-ISDN取而代之。
硝酸酯亦可減輕左心室射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心功能不全患者的呼吸困難癥狀等。
2. 急性心力衰竭
靜脈硝酸甘油主要通過(guò)擴(kuò)張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷而迅速減輕肺瘀血，是治
療急性心力衰竭最為廣泛的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。常以10-20μg/min作為起始劑量，最高可增至200μg/min。
（三）高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓
靜脈硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，從5μg/min起始，用藥過(guò)程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，逐漸遞增劑量，上限一般為100μg/min，尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者，切忌使血壓急劇過(guò)度下降。靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。
二、 硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法
（一）定義、分類和發(fā)生機(jī)制
硝酸酯的耐藥性是困擾臨床使用的最主要問(wèn)題。任何劑型的硝酸酯使用不正確均可導(dǎo)致耐藥，如連續(xù)24小時(shí)靜脈滴注硝酸甘油，或不撤除透皮貼劑，以非耐藥方式口服幾個(gè)劑量的硝酸異山梨酯或5-單硝酸異山梨酯等。早在1888年這一現(xiàn)象即被報(bào)告，隨著硝酸酯的廣泛應(yīng)用，這一問(wèn)題日益突出，但確切機(jī)理目前仍未明確。 硝酸酯的耐藥性（tolerance）是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象?？煞譃榧傩阅退帲╬seudotolerance）、真性耐藥亦稱血管性耐藥（vasculartolerance）以及交叉性耐藥（cross-tolerance）三類。假性耐藥發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。血管性耐藥最為普遍，發(fā)生于長(zhǎng)期（3天以上）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，交叉性耐藥是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性NO等的作用，兩者發(fā)生機(jī)制相似，可能與血管內(nèi)過(guò)氧化物生成過(guò)多以及生物活化/轉(zhuǎn)化過(guò)程異常等有關(guān)，如巰基耗竭可導(dǎo)致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而引發(fā)耐藥。 硝酸酯一旦發(fā)生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內(nèi)皮功能損害，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此長(zhǎng)期使用硝酸酯時(shí)必須采用非耐藥方法給藥。
（二）預(yù)防耐藥性的常用方法
預(yù)防硝酸酯耐藥性的常用方法包括：（1）小劑量、間斷使用靜脈硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供10-12小時(shí)的無(wú)藥期。（2）每天使用12小時(shí)硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除。（3）偏心方法口服硝酸酯，保證10-12小時(shí)的無(wú)硝酸酯濃度期（nitrate free interval）或低硝酸酯濃度期（nitrate low interval），給藥方法可參考表2。上述方法療效確切，在臨床中使用最為廣泛。（4）有研究表明，巰基供體類藥物、?β-受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼苯噠嗪等藥物可能對(duì)預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益，同時(shí)這些又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物，因此提倡合并使用。
在無(wú)硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用β-受體阻滯劑，Ca2+拮抗劑等預(yù)防心絞痛和血管效應(yīng)，心絞痛
一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等終止發(fā)作。
表2. 避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法
藥物名稱給藥方法
硝酸甘油
靜脈點(diǎn)滴連續(xù)點(diǎn)滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期
透皮貼片帖敷10-12小時(shí)后撤除，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期
硝酸異山梨酯
靜脈點(diǎn)滴連續(xù)點(diǎn)滴10-12小時(shí)后停藥，空出10-12小時(shí)的無(wú)藥期
口服平片一天三次給藥，每次給藥間隔5小時(shí)：如8AM，1PM，6PM*
一天四次給藥，每次給藥間隔4小時(shí)：如8AM，12AM， 4PM，8PM
口服緩釋制劑一天二次給藥：8AM，2PM
5-單硝酸異山梨酯
口服平片一天兩次給藥間隔7-8小時(shí)：如8AM，3PM
口服緩釋制劑一天一次給藥：如8AM
*AM：上午，PM：下午
四、硝酸酯的不良反應(yīng)
（1）頭痛：是硝酸酯最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，呈劑量和時(shí)間依賴性，減小初始劑量，如將緩釋5-單硝酸異山梨酯片沿刻痕掰開(kāi)，劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。（2）面部潮紅。（3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。（4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。（5）少見(jiàn)皮疹。（6）長(zhǎng)期大劑量使用可罕見(jiàn)高鐵血紅蛋白血癥。
五、 硝酸酯的禁忌癥
（1）對(duì)硝酸酯過(guò)敏。（2）急性下壁合并右室心肌梗死。（3）收縮壓<90mmHg的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)。（4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻。（5）重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄。（6）心臟壓塞或縮窄性心包。（7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者。（8）顱內(nèi)壓增高。
下列情況亦應(yīng)慎用：（1）循環(huán)低灌注狀態(tài)。（2）心室率<50次/分，或>110次/分。（3）青光眼。（4）肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥。（5）重度貧血。
綜上所述，有關(guān)硝酸酯的主要共識(shí)如下：（1）盡管在國(guó)內(nèi)使用廣泛，但存在用藥方法不正確、劑型選擇不合理、適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格以及對(duì)耐藥性重視程度不夠等問(wèn)題，需要規(guī)范。（2）任何劑型的硝酸酯如果方法不正確，連續(xù)使用24小時(shí)后耐藥必然發(fā)生，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此長(zhǎng)期使用必須采用非耐藥方法，保證提供每天10-12小時(shí)的無(wú)硝酸酯或低硝酸濃度期，期間加用β-受體阻滯劑等防止反跳性心絞痛的發(fā)生。（3）硝酸酯是冠心病抗缺血治療不可或缺的重要藥物之一。頻繁發(fā)作的一過(guò)性缺血是急性冠脈綜合征不良預(yù)后的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，無(wú)論是否存在臨床癥狀以及是否已經(jīng)實(shí)施了PCI等血管重建術(shù)，都應(yīng)長(zhǎng)期使用硝酸酯等進(jìn)行抗缺血療。（4）短效制劑硝酸甘油主要用于控制缺血發(fā)作，長(zhǎng)效制劑硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯主要用于預(yù)防缺血發(fā)生。5-單硝酸異山梨酯口服吸收完全，生物利用度近乎100％，因此靜脈劑型無(wú)臨床價(jià)值。緩釋5-單硝酸異山梨酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了一天一次給藥可提供10-12小時(shí)的低濃度期，既可預(yù)防耐藥又可避免反跳性心絞痛，適宜用于長(zhǎng)期的抗缺血治療。
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