臨床資料患者男性，20 歲，因 "雙下肢力弱 4-5 年" 于 2013 年 5 月 22 日收住我院神經(jīng)內(nèi)科。患者 4～5 年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢力弱，走路易崴腳、摔跤，腳尖抬起費力，并發(fā)現(xiàn)雙足部變形，蹲下時足跟不能著地，上述癥狀緩慢進展，目前平地行走也易摔倒，無明顯上肢及下肢近段力弱。

表 1 患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

伴有發(fā)作性言語不利，表現(xiàn)為言語不清、難以理解，持續(xù)數(shù)分鐘緩解；曾有站立位出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，發(fā)作前無心慌、胸悶，發(fā)作時無視物旋轉(zhuǎn)，伴有雙手麻木、雙下肢力弱不能站立，持續(xù)數(shù)分鐘緩解。足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡兒，否認(rèn)家族中類似疾病者。

圖 1 患者頭顱 MRI 顯示左側(cè)側(cè)腦室前角旁長 T2 病灶

入院體檢：意識清楚，語言流利，雙眼左右視可見不持續(xù)水平眼震，余腦神經(jīng)體檢未見明顯異常，雙側(cè)深淺感覺對稱存在，雙下肢足背屈肌力Ⅱ級，高弓足，余肢體肌力 V 級，雙手部小肌肉萎縮，雙手可見細(xì)顫，四肢共濟運動穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)腱反射偏低，病理征陰性。入院診斷：腓骨肌萎縮癥 (CMT)。

圖 2 患者腓腸神經(jīng)活體組織檢查病理結(jié)果。A：有髓神經(jīng)纖維密度中度減低，白箭頭示散在簇狀、小徑再生神經(jīng)纖維，黑箭頭示典型洋蔥球結(jié)構(gòu)甲苯胺藍(lán)染色  ×40；B、C：有髓神經(jīng)髓鞘明顯變薄，可見軸索變性，B 圖可見多個洋蔥球結(jié)構(gòu) (箭頭)，c 圖可見再生小徑神經(jīng)纖維呈簇 (箭頭)   鉛鈾雙染色 ×2000

入院化驗檢查：尿常規(guī)：尿蛋白 1．0 g／L(正常值 <0．3 g／L)，紅細(xì)胞數(shù) 10×10⁶／L( 正常值 0～25×10⁶／L)；尿α1- 微球蛋白 0．045 g／L(正常值 <0．013 g／L)；24 h 尿蛋白定量 3．43 g(正常值 <0．16 g)；生化：肌酐 239．0 μmoL／L(正常值 35～106μmoL／L)，尿素氮 8．87 mmol／L(正常值 2．78-7．85 mmol／L)，白蛋白 38 g／L(正常值 35～55 g／L)。

圖 3  患者 INF2 基因外顯子測序結(jié)果。A：患者存在 c．341 G>A 突變 (箭頭)；B、C：患者父母無突變

紅細(xì)胞沉降率、術(shù)前感染篩查、免疫球蛋白電泳、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均在正常范圍；腹部 B 超示雙腎皮髓質(zhì)分界欠清，腎實質(zhì)回聲增強；頭顱 MRI 示左額葉異常信號 (圖 1)；肌電圖示神經(jīng)源性損害 (表 1)。

征得患者知情同意后行腓腸神經(jīng)活體組織檢查及 INF2(invertedformin2) 基因外顯子測序檢查。腓腸神經(jīng)活體組織檢查結(jié)果示：有髓神經(jīng)纖維中度丟失，可見典型洋蔥球及再生簇結(jié)構(gòu)，偶見髓球樣結(jié)構(gòu)，符合慢性混合性周圍神經(jīng)病變 (圖 2)；INF2 基因檢測示：患者 2 號外顯子存在雜合突變 (c．341 G>A，p．G114D；圖 3)，而患者父母及 100 名健康者均未見此突變。

討論

我們報道了 1 例 INF2 基因突變所致的 CMT 伴腎小球病變，為顯性遺傳中間型腓骨肌萎縮癥 E 亞型 (dominant intermediate-CMT type E，CMT-DIE)。CMT-DIE 患者臨床表現(xiàn)為中間型 CMT 特點，需與 GJB1 基因突變所致 CMT X 亞型相鑒別，二者電生理表現(xiàn)均為混合性改變，且都可伴有發(fā)作性腦病表現(xiàn)及頭部 MRI 出現(xiàn)異常信號；鑒別點在于，CMT-DIE 亞型患者腎臟出現(xiàn)局灶節(jié)段性腎小球硬化，起病年齡平均為 18 歲，多表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能損害，且患者。腎功能損害進展迅速，平均 3 年時間進展到終末期腎病水平。

CMT-DIE 亞型為 INF2 基因突變所致，INF2 蛋白是一種重要的肌動蛋白成核因子，在周圍神經(jīng)的施萬細(xì)胞和腎小球的足細(xì)胞高度表達。INF2 基因 2 號外顯子編碼該蛋白的 N 末端的 Diaphanous 抑制結(jié)構(gòu)域，編碼此區(qū)域的基因突變可引起細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)異常從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病及腎損害。本例患者在 INF2 基因 2 號外顯子存在 c．341 G>A 雜合突變，該突變?yōu)槭状螆蟮赖男掳l(fā)突變，此突變點位于高度保守區(qū)，且 100 名健康對照者未見該突變，使用 Polyphen 2 軟件檢測出的該突變預(yù)測值為 1．0，其致病可能極大。經(jīng)復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻，未見有類似報道。

綜上，我們報道了 1 例 INF2 基因突變所致的遺傳性運動感覺神經(jīng)病伴局灶節(jié)段性腎小球腎病患者，其發(fā)病分子病理機制尚有待進一步研究。