患者女，46 歲。因“左下肢無力 10 個月，右下肢無力 7 個月，左上肢無力 6 個月”就診于我院。患者于 2010 年 7 月發(fā)現(xiàn)左腿不能抬起，10 月出現(xiàn)右腿無力，行走緩慢，Il 月發(fā)現(xiàn)左手活動欠靈活，12 月出現(xiàn)右手無力，2011 年 2 月發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，蹲下不能站起，上樓費力，自覺有左手肉跳，無晨輕暮重，無疼痛麻木。4 年前因乳腺癌行根治術(shù)。體檢：神清語利，胸鎖乳突肌肌力 5 級，伸舌居中，可見舌肌纖顫，舌肌萎縮不明顯，余顱神經(jīng)未見異常。痙攣步態(tài)，雙上肢肌力 4+ 級，雙下肢肌力 5 級，左上肢及雙下肢肌張力增高，右上肢肌張力適中，左手大、小魚際肌及骨間肌萎縮，可見多處束顫，雙上肢腱反射對稱活躍，雙下肢腱反射對稱亢進，雙下肢踝陣攣不持續(xù)，撅嘴反射及吸吮反射（+），雙側(cè)掌頦反射（+），雙側(cè) Hoffman 征（+），雙側(cè) Rosslimo 征（+），雙側(cè) Babinskin 征（+），雙側(cè) Chaddock 征（+），余未見異常。輔助檢查：血常規(guī)正常。血清蛋白電泳：白蛋白 55%（60%-71%），γ球蛋白 23. 6%（9%-16%）；免疫球蛋白定量：IgG 25.20 g/l，（7.51-15.60g/L），IgA 0.554gL（0.082-0.453 g/L），IgM 0.285 g/L（0.046-0.304 g/L），κ鏈 29.90g/L（6.29-13.50 g/L），λ鏈 1.37 g/L（3.13-7.23 g/L）；免疫固定電泳：M 帶成分為 IgG-κ。腫瘤標記物檢查：神經(jīng)元特異性烯醇化酶 18.61μg/L。尿液（未濃縮尿）本周蛋白定性為陰性，尿液輕鏈定量均在正常范圍。血清及腦脊液副腫瘤綜合征抗體均為陰性。腰穿未見異常。等電聚焦方法檢測發(fā)現(xiàn)血清和腦脊液中存在相同的單克隆球蛋白區(qū)帶（圖 1）。電生理提示廣泛神經(jīng)源性損害。骨髓穿刺（左側(cè)髂后上嵴）細胞形態(tài)學檢查提示：骨髓增生活躍，漿細胞比例升高達 22%。綜合臨床癥狀及輔助檢查，考慮該患者為肌萎縮側(cè)索硬化合并多發(fā)性骨髓瘤、不除外神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。給予硼替佐米和地塞米松聯(lián)合化療，共 2 個療程，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為肉跳及舌肌纖顫基本消失，肢體力量好轉(zhuǎn)，可以自行上樓，蹲下可以站起。

圖 1 等電聚焦電泳圖

討論 肌萎縮側(cè)索硬化是同時累及上、下運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，本病例同時存在錐體束即上運動神經(jīng)元損害和力弱、肌萎縮、束顫即下運動神經(jīng)元損害的體征，肌電圖提示左側(cè)胸鎖乳突肌、右側(cè)拇短展肌、左側(cè)脛前肌即延髓、頸膨大、腰膨大 3 個節(jié)段神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導速度大致正常，未發(fā)現(xiàn)其他可以解釋患者癥狀及體征的疾病，符合 2007 年世界神經(jīng)病學聯(lián)盟提出修訂的肌萎縮側(cè)索硬化診斷標準。經(jīng)腦脊液免疫學檢查，發(fā)現(xiàn)血清和腦脊液中存在相同的單克隆球蛋白區(qū)帶，故為除外異常丙種球蛋白血癥所致神經(jīng)系統(tǒng)損害，骨穿檢查證實多發(fā)性骨髓瘤診斷成立。神經(jīng)系統(tǒng)病變多發(fā)生于全身癥狀之后，特別是晚期，但少數(shù)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率為 11.1%。多發(fā)性骨髓瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)根或脊髓受壓、周圍神經(jīng)病、精神狀態(tài)改變、副腫瘤性運動神經(jīng)元病樣表現(xiàn)、多灶性腦白質(zhì)病。本例多發(fā)性骨髓瘤患者以肌萎縮側(cè)索硬化為首發(fā)癥狀，未見其他神經(jīng)系統(tǒng)及全身癥狀，兩種疾病之間的相互關(guān)系需要進一步研究。我們認為，該患者肌萎縮側(cè)索硬化樣表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn)形式。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)抗原在腫瘤組織異位表達后產(chǎn)生相關(guān)抗體，通過自身免疫反應(yīng)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。有報道約有 6%-10% 的運動神經(jīng)元病患者合并腫瘤，相關(guān)的腫瘤包括腎癌、乳腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤或胸腺瘤。還有報道肌萎縮側(cè)索硬化患者合并多發(fā)性骨髓瘤。有人認為運動神經(jīng)元病樣表現(xiàn)為副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn)形式，原因包括：運動神經(jīng)元病和腫瘤并存，副腫瘤綜合征抗體陽性、治療原發(fā)腫瘤后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)。亦有報道認為腫瘤與運動神經(jīng)元病共存為偶然現(xiàn)象，因為流行病學研究沒有發(fā)現(xiàn)肌萎縮側(cè)索硬化患者合并腫瘤的發(fā)病率更高，亦沒有顯示腫瘤患者運動神經(jīng)元病的發(fā)病率更高，故運動神經(jīng)元病與腫瘤之間的關(guān)系尚存在爭議。本例患者慢性起病，同時存在多發(fā)性骨髓瘤及肌萎縮側(cè)索硬化樣表現(xiàn)，且兩者的診斷存在時間上的一致性，針對多發(fā)性骨髓瘤化療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此考慮該患者為以肌萎縮側(cè)索硬化為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征，相關(guān)腫瘤為多發(fā)性骨髓瘤。