十月懷胎，是等待幸福來敲門的過程。但在此期間，常常會有些不速之客意外到訪，比如這位，不對，是這群……甲狀腺疾病。 

        妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺疾病多種多樣，從功能上可分為兩大類：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。本期重點說說甲亢。

一、妊娠期間的甲狀腺

       主角正式登臺前，先簡單介紹一下劇情背景：進(jìn)入妊娠期后，甲狀腺都經(jīng)歷了哪些變化？

       甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、并將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態(tài)下，機體的基礎(chǔ)代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴(kuò)大產(chǎn)能，以滿足母親和胎兒的生理需求。這時，甲狀腺的體積會較懷孕前增大約 10%，如果此刻作為原料的碘元素供應(yīng)不足，比如生活在缺碘地區(qū)的孕婦，甲狀腺體積會增大更多，達(dá)20%-40%。

       除了形態(tài)上的改變，孕婦體內(nèi)的激素水平也發(fā)生了很大變化。自懷孕一開始，胎盤會合成大量的人絨毛膜促性腺激素（hCG），早孕試紙正是利用這個原理，通過檢驗?zāi)蛑衕CG含量來判斷是否懷孕的。而 hCG 的一個重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會引起甲狀腺素水平增高。

       一下子出現(xiàn)好多陌生、拗口的專業(yè)名詞，也許有人已經(jīng)感覺頭大，那就直接跳過看總結(jié)吧：

懷孕后，尤其是在妊娠早期，機體出現(xiàn)的變化有：

• 基礎(chǔ)代謝率升高：具體表現(xiàn)為皮溫升高、怕熱多汗、多食易饑、心率增快等；

• 甲狀腺素水平升高：以 TT3、TT4 升高為主，F(xiàn)T3、FT4 早期輕度升高、中后期降低；

• 促甲狀腺激素（TSH）水平下降，甲狀腺輕度增大（肉眼常不可辨）。

二、妊娠期一過性甲亢綜合征（GTH）

       相信很多朋友已經(jīng)看出來了，以上這些變化與「甲亢」非常類似。甚至有少數(shù)（大約 1%-3%）孕婦表現(xiàn)十分明顯，會因「甲亢」來門診就診。

       因此，醫(yī)生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區(qū)分這是懷孕引發(fā)的生理性現(xiàn)象，還是疾?。ㄈ鏕raves?。┧碌牟±硇浴讣卓骸?。

       前者的專業(yè)名稱叫做「妊娠期一過性甲亢綜合征（GTH）」，屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴(yán)重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對癥處理為主，不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物。

      符合以下特點的，很有可能是妊娠期一過性甲亢綜合征，千萬不要急于用藥：

• 確診為「甲亢」：表現(xiàn)為 FT4、TT4 升高，TSH < 0.1 mIU/L；

• 妊娠前沒有甲亢病史；

• 甲狀腺自身抗體陰性；

• 沒有明顯的甲狀腺腫大、不合并甲狀腺眼??；

• 發(fā)生于妊娠早期，有時會合并劇吐，「甲亢」癥狀較輕微，并可隨妊娠進(jìn)展逐漸緩解。

三、妊娠期Graves病

       不需要用藥時，千萬別亂用藥。反過來也一樣，需要用藥時，千萬不要固執(zhí)地抵觸藥物，即使是在妊娠這個特殊時段。

       引起妊娠期甲亢最常見的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它在孕婦中的發(fā)病率高達(dá) 0.1%-1%，在中國這么高的人口基數(shù)下，患者數(shù)量絕對不是小數(shù)字。

如果有以下特點，必須高度懷疑GD可能：

• 合并眼部癥狀，如浸潤性突眼

• 存在彌漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫；

• 甲狀腺自身抗體陽性，特別是 TRAb，其敏感度高達(dá) 95%、特異度 99%。

使用抗甲狀腺藥物的重要原因：

• 甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴(yán)重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常等等；

• 藥物相對安全，雖然也存在一定風(fēng)險，但權(quán)衡利弊，利大于弊。

四、如何用藥

       目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

       相比 MMI，PTU 的半衰期短、胎盤通過率低，對胎兒影響小，所以長期以來醫(yī)生一直將 PTU 作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，PTU 在治療過程中有可能引起肝細(xì)胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI 又顯得安全得多。 

綜合考慮下來，目前的用藥共識是這樣的，請甲亢的準(zhǔn)媽媽們牢記：

• 懷孕前 選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進(jìn)入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；

• 妊娠初期 在妊 12 周之內(nèi)，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；

• 妊娠中后期 停丙硫氧嘧啶（PTU），換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mg PTU 約等于 10 mg MMI；

• 整個妊娠期間 為避免藥物對胎兒的影響，應(yīng)采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標(biāo)是使孕婦FT4接近或輕度高于正常值上限；

• 哺乳期 選擇甲巰咪唑（MMI），應(yīng)分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥。特別強調(diào)：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，請各位甲亢媽媽放心喂奶。

五、堅持復(fù)查

       雖然準(zhǔn)媽媽們已經(jīng)很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進(jìn)行規(guī)律的復(fù)查。一般建議每4周檢查一次肝功能，視病情每2-6周復(fù)查FT4、TSH。需注意的是：由于用藥后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標(biāo)，但如果TSH已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。 

       另外，還有個值得推薦的檢查指標(biāo)：TRAb。它的意義在于：如果由陽性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。

六、總結(jié)

下面對本文進(jìn)行總結(jié)：

• 妊娠甲亢莫煩惱，明辨病因最重要；

• GTH 不處理， Graves 需用藥；

• 首選甲巰避肝損，丙硫孕初護(hù)寶寶；

• 休嫌每月復(fù)查頻，安全更賴劑量小。

作者：張征醫(yī)生