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病史特點： 者男性，56 歲，農民。因發(fā)熱 10 天、黃疸 1 周，伴呼吸急促 1 天于 10 月 6 日 3PM 入院。10 天畏寒發(fā)熱，體溫高達 40℃，1 周前出現(xiàn)眼黃，尿黃，并伴有腹脹、乏力、納差、下肢酸軟，診所給予青霉素、茵梔黃治療無好轉，1 天前出現(xiàn)胸悶、呼吸急促。病程中無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰。 入院查體：T36.5℃，P80 次 / 分，R30 次 / 分，Bp110/80mmHg，急病面容，半臥位，皮膚鞏膜重度黃染，淋巴結無腫大，兩肺呼吸音粗，少許干羅音及哮鳴音，心音正常，心界不大，未聞及雜音，脾肋下可及，質地中，腹部未見其他異常，雙下肢無水腫。 化驗及輔助檢查：10.6：血常規(guī)：WBC5.6*10（9）/L,HGB127g/L,Plt44,WBC 分類正常，異性淋巴細胞正常。尿常規(guī)：RBC+++，蛋白 ++ 10.7 EKG 竇性心動過速 HR124 次 / 分，I 度房室傳導阻滯 生化：TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,CK463U/L,CK-MB36U/L,HBDH840U/L,LD1469U/L,ALP189U/L,K4.6,Na120,Cl 83 凝血功能：PT17.7s，PTA50.9% Fig4.0 心電監(jiān)護：血氧飽和度 93% 入院前胸片：無異常 入院后治療經過：當天給予補液、抗感染對癥處理，患者呼吸急促進行性加重，不發(fā)熱的狀態(tài)下呼吸達 38 次 / 分，但患者無缺氧癥狀，尿量正常。入院第二天上級醫(yī)師查房考慮 SIRS，MODS，原發(fā)病不排除鉤端螺旋體病，給予小劑量青霉素、氫化可的松、血必凈及液體療法治療，第三天早呼吸困難無緩解，患者要求轉院，死于轉院途中，死亡前呼吸困難加重，口鼻有出血。 請各位討論：該患者診斷應考慮什么？ seeworld： 直接死亡原因：呼吸衰竭 導致直接死亡原因：肺水腫 肺水腫原因：血小板減少，DIC 血小板減少，DIC 原因：腎綜合征出血熱 病理特點：1、中年男性，農民 有接觸鼠類的機會 2、發(fā)熱為起病癥狀，同時伴有黃疸（如此重的肝臟損失表現(xiàn)少見） 3、血常規(guī)：Plt44，尿常規(guī)：RBC+++，蛋白 ++，生化：Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,（主要符合的理化檢查），因為漢坦病毒為泛嗜性病毒，可以同時損傷肝、心臟，故 TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L，ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,EKG 竇性心動過速 HR124 次 / 分，I 度房室傳導阻滯 4、死亡前呼吸困難加重，口鼻有出血。 臨床診斷可以考慮腎綜合征出血熱。 zyd_boy： 該病人中年男性，急性起病，高熱，多臟器損害（包括肺臟，肝臟，腎臟，心臟，血液系統(tǒng)），最后死于呼吸衰竭。 分析： 感染性疾?。耗I綜合征出血熱 -- 如樓上分析，但是出現(xiàn)嚴重肝臟損害少見，沒有休克表現(xiàn)。 鉤體?。嚎梢越忉屗械陌Y狀，應該重點懷疑。 金葡菌肺炎：病人肺部癥狀并非最主要的，同時有其他臟器嚴重受累，皮膚沒有皮疹，血常規(guī)不支持。 軍團菌肺炎：似乎全身表現(xiàn)太重了。 自身免疫疾?。翰〕烫?，如此全身受累的免疫病多見紅斑狼瘡，但病人年齡不符合，性別不符合，沒有其他的皮疹，潰瘍等。 惡性組織細胞?。河幸稽c是 Hb122，不支持。應該骨髓穿刺。 治療：力度不夠，可以用更強力，廣譜抗生素，聯(lián)合用。支持。 swinburn： 流行性出血熱，勾體病，重癥傷寒，敗血癥等都需要考慮。 xiao_lan： 患者病史特點：1. 男性，56 歲，農民（近半月有無下稻田等疫水接觸史？）；2. 主訴“發(fā)熱 10 天、黃疸 1 周，伴呼吸急促 1 天”，并伴有腹脹、乏力、納差、下肢酸軟；3. 外院給予青霉素（具體劑量？）治療后出現(xiàn)胸悶、呼吸急促（是否使用青霉素后病情急驟加重（赫類氏反應）？）；4. 查體：R30 次 / 分，急病容，皮膚鞏膜重度黃染，兩肺呼吸音粗，少許干羅音及哮鳴音，（是否有腓腸肌壓痛？），脾大；5. 輔查：血常規(guī)：WBC、HGB 均正常，Plt 降低（而非增高），異性淋巴細胞正常。尿常規(guī)：RBC+++，蛋白 ++（有鏡下血尿、腎損害）肝功示膽紅素、轉氨酶明顯升高，白蛋白降低，腎功示肌酐、尿素氮升高，肌酸激酶、乳酸脫氫酶明顯升高，電解質 Na+120,Cl－ 83（有無血氣分析結果？），凝血酶原時間有所延長，經皮血氧飽和度 93%，胸片：無異常；6. 死亡前呼吸困難加重，口鼻有出血。綜上所述，考慮“鉤端螺旋體病”可能性大，可行鉤端螺旋體 IgM 抗體檢查明確。 鉤端螺旋體?。S疸出血型）多伴有腎損害； 患者存在呼吸衰竭等多器官功能障礙情況下轉院，死于轉院途中概率太大。直接死亡原因同意”呼吸衰竭“可能性大，還應考慮”肺大出血“可能性（考慮轉院當天可能已有肺部改變，可惜未復查胸部影像學檢查）。 但（腹股溝、腋下）淋巴結無腫大不支持”鉤體病“，是否有球結膜下出血、腓腸肌壓痛？ 尿量未交代？有無球結膜下出血、面紅、頸胸紅，頭痛、腰痛、頸胸痛等？血象、血小板不高亦不支持”腎綜合征出血熱“。 qwfyzb： 患者為農民，臨床特點：發(fā)熱，急性發(fā)熱，消化道癥狀明顯，肝功能損害，腎功能損害，呼吸急促，窘迫，尿常規(guī)有蛋白尿，血尿，血小板減少，PTA 下降，有口鼻出血，診斷考慮“腎綜合征出血熱，合并 ARDS，死于呼吸衰竭。 需排除“肺出血型鉤體病”。 yjj_li： 患者，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，伴有多器官損傷如：肝、腎、肺（并發(fā) ARDS）、心（遺憾心肌酶譜未報上），白細胞不高?？紤]如下： 1）鉤體?。翰恢С钟? 血象。 2）腎綜合征出血熱：不支持：腎損傷不突出，且血象不支持。 3）敗血癥：首先考慮，尤其革蘭氏陰性菌。 seeworld： 樓主的患者，血象血小板降低明顯，應屬于出血熱常見血象變化。 xiao_lan： 可行鉤端螺旋體 IgM 抗體檢查明確。 0533leizi： 1. 患者農民，有鼠類及其排泄分泌物接觸可能。急起發(fā)熱、多臟器損傷、血小板下降明顯、尿蛋白強陽 均支持“腎綜合癥出血熱”，需要補充尿量變化、球結膜有無水腫，血紅細胞壓積情況。有沒有查出血熱抗體 IgM，陽性即可確診。 2. 也不除外“鉤體”病可能，淋巴結腫大、腓腸肌壓痛、球下出血情況及影響學變化不是很確定啊。 pifox： 農民, 急性起病, 發(fā)熱, 黃疸, 腹脹、乏力、納差、下肢酸軟, 結合輔助檢查, 考慮急性重型肝炎表現(xiàn)為主, 合并腎臟等多器官受累。 1) 急性病毒性肝炎: 可以合并急性腎衰竭 (肝腎綜合征), 行病毒性肝炎病原學檢查, 若陰性要除外肝豆狀核變形 (可以表現(xiàn)為急性重型肝炎), 自身免疫性肝炎。 2) 鉤端螺旋體病: 黃疸出血型, 可合并腎衰竭, 死于肺出血。 zhangyuyi： 是否還需考慮“血栓性血小板減少性紫癜（TPP）”？ 血栓性血小板減少性紫癜（TPP）是微血管病性溶血和血栓性微血管病。病因不明，少數(shù)病人可能與感染、妊娠、膠原血管病、腫瘤、藥物和遺傳等有關。 起病急驟，進展迅速，少數(shù)可較慢而反復發(fā)作。臨床上以 30-40 歲女性多見，主要表現(xiàn)為出血，微血管性溶血性貧血，神經精神癥狀、發(fā)熱和腎損害，稱為 TPP 五聯(lián)征。神經癥狀常為間歇性或波動性。除少數(shù)慢性型病程可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，80% 病人在 3 個月內死亡。血漿置換和血漿輸注可使 64-80% 病人的病情緩解，脾切除僅使部分病人短時間癥狀改善，抗血小板藥物聯(lián)合皮質激素可作為血漿置換的輔助治療。 但血象無明顯貧血，又不是太像。 tiansuo： 是否為恙蟲??？本病好發(fā)秋季，最近淮北地區(qū)流行，不知該患者是否有焦痂（部位隱秘）潰瘍、皮疹，病程多于第 2 周加重，可并發(fā)中毒性肝炎、支氣管肺炎、心肌炎、腦膜腦炎、消化道出血和急性腎功能衰竭等。 wuyue005： 應為感染性發(fā)熱。 可能性大小排序：恙蟲病、鉤體病、流行性出血熱、G- 敗血癥。 |
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