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近日，西安市各大醫(yī)院相繼接診多例出血熱患者，引起了網(wǎng)絡(luò)上的熱議，在新冠疫情局勢(shì)緊張的情況下更是增添了一絲恐慌。而在呼吸科日常工作中，偶爾也會(huì)接觸到一些以不明原因發(fā)熱起病，最終診斷為腎綜合征出血熱的病例。中國(guó)是腎綜合征出血熱（HFRS，簡(jiǎn)稱(chēng)出血熱）的高發(fā)地區(qū)之一，每年十月開(kāi)始，陜西省關(guān)中地區(qū)進(jìn)入出血熱高發(fā)季節(jié)，該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，對(duì)人民的生命健康造成一定威脅。下面我們結(jié)合 2021 年最新發(fā)布的《腎綜合征出血熱防治專(zhuān)家共識(shí)》來(lái)進(jìn)一步學(xué)習(xí)腎綜合征出血熱吧。
腎綜合征出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS）又稱(chēng)流行性出血熱，是由漢坦病毒（Hantavirus）引起的以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病。HFRS 起病急，進(jìn)展快，若救治不及時(shí)可引起死亡，尤其是姬鼠所攜帶的漢坦病毒感染，住院病人病死率可高達(dá) 10% 以上。但如果病毒感染后，能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，那么重癥率和病死率可顯著降低。 潛伏期一般 4 ～ 45 d ，多為 7 ～ 14 d。典型病例病程分為 5 期，包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。輕型或治療合理而及時(shí)的患者，往往五期過(guò)程不明顯，或出現(xiàn)越期現(xiàn)象；重癥患者則病情重，來(lái)勢(shì)兇猛，病期可相互重疊，預(yù)后差。典型臨床表現(xiàn)具有三大特征，即發(fā)熱、出血和腎損害。患者起病急，早期有發(fā)冷，發(fā)熱等癥狀，全身酸痛，乏力，呈衰竭狀；可有頭痛，眼眶痛，腰痛（三痛）和面、頸、上胸部充血潮紅（三紅），呈酒醉貌；可出現(xiàn)眼瞼浮腫、結(jié)膜充血，水腫，有點(diǎn)狀或片狀出血；上腭粘膜呈網(wǎng)狀充血，點(diǎn)狀出血和腋下皮膚有線狀或簇狀排列的出血點(diǎn)，患者束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。1. 血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，第 3 ～ 4 病日后多明顯增高。中性粒細(xì)胞比率升高，異型淋巴細(xì)胞增多。血小板計(jì)數(shù)在第 2 病日開(kāi)始減低。多有血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯上升。
2. 尿常規(guī)：在第 2 ～ 4 病日即可出現(xiàn)尿蛋白，且迅速增加，早期尿蛋白為「+」至「++」，重癥患者可達(dá)「+++」至「++++」，在少尿期達(dá)高峰，可在多尿期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰。重癥患者尿中可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞、透明或顆粒管型，見(jiàn)肉眼血尿，有時(shí)可見(jiàn)膜狀物。3. 血生化檢查：血尿素氮、血肌酐在發(fā)熱期和低血壓休克期即可上升，少尿期達(dá)高峰，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular fi ltration rate, eGFR）明顯降低。心肌酶譜改變較為常見(jiàn)。ALT、總膽紅素輕、中度升高，血清白蛋白降低。降鈣素原可輕度升高。4. 血清學(xué)檢查：漢坦病毒特異性 IgM 抗體陽(yáng)性可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。但檢測(cè)陰性亦不能排除 HFRS，檢測(cè)陰性的疑似病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。隨著病程進(jìn)展，IgM 檢出率明顯增加，第 4 ～ 6 病日陽(yáng)性率超過(guò) 90%，第 7 病日接近 100%。少部分臨床病例癥狀不典型，但特異性 IgM 抗體陽(yáng)性。5. 病原學(xué)檢查：血清漢坦病毒 RNA 檢測(cè)具有重要的臨床意義。HFRS 患者發(fā)病 1 周內(nèi)血清漢坦病毒 RNA 的陽(yáng)性檢出率近乎 100%。HFRS 患者發(fā)熱期和低血壓休克期病毒載量明顯高于少尿期，多尿期或恢復(fù)期檢測(cè)多為陰性。熒光實(shí)時(shí)定量 RT-PCR 檢測(cè)漢坦病毒靈敏度高，具有良好的線性關(guān)系和特異性、重復(fù)性。1. 超聲檢查：觀察腎臟的改變有助于 HFRS 的早期診斷。超聲檢查主要表現(xiàn)為腎臟腫大且形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗、增強(qiáng)，腎髓質(zhì)錐體回聲減低，腎包膜與腎實(shí)質(zhì)易分離，嚴(yán)重患者可有包膜下積液。超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎破裂、腹水、胸腔積液和肺水腫。2. 放射影像學(xué)檢查：一般行胸部 CT 檢查，危重患者可在床旁拍攝胸部 X 線片。肺水腫較為常見(jiàn)，肺水腫在低血壓休克期發(fā)生率為 47%，在少尿期的發(fā)生率可達(dá) 68%。有神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的患者可行頭顱 CT 檢查，有助于腦出血的診斷。根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。（1）發(fā)病前 2 個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或有鼠類(lèi)或其排泄物、分泌物等的接觸史；（2）有發(fā)熱、乏力、惡心等消化道癥狀；（3）顏面、頸部和胸部皮膚潮紅，有頭痛、腰痛和眼眶痛等癥狀，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚粘膜出血點(diǎn)，有腎區(qū)叩擊痛等體征；（4）不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。 疑似病例出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者，為臨床診斷病例： （1）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板計(jì)數(shù)減低，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血液濃縮；（2）有尿蛋白、尿中膜狀物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等腎損傷表現(xiàn)；（3）低血壓休克；（4）典型病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等 5 期經(jīng)過(guò)。 血清特異性 IgM 抗體陽(yáng)性，或從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒 RNA，或恢復(fù)期血清特異性 IgG 抗體滴度比急性期有 4 倍以上增高，或從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒。 HFRS 患者發(fā)病早期的部分臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可作為識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征，包括： （1）持續(xù)高熱，發(fā)熱超過(guò) 1 周； （2）嚴(yán)重惡心、嘔吐等消化道癥狀； （3）煩躁不安、譫妄等精神異?；蛞庾R(shí)障礙； （4）球結(jié)膜重度水腫； （5）白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞30×109/L，血小板計(jì)數(shù) ＜ 20×109/L，血清白蛋白 ＜ 15 g/L。 出現(xiàn)上述重癥預(yù)警指征時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)低血壓休克、呼吸衰竭和大出血等，并及時(shí)處置；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 1．輕型：體溫 39 ℃ 以下，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白為「+」至「++」，無(wú)少尿和低血壓休克。2．中型：體溫 39 ℃ ～ 40 ℃，球結(jié)膜水腫明顯，皮膚、黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過(guò)收縮壓低于 90 mmHg 或脈壓差小于 30 mmHg，少尿，尿蛋白「++」至「+++」。3．重型：體溫 40 ℃ 以上，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，休克，少尿達(dá) 5 d 或無(wú)尿 2 d 以?xún)?nèi)。4．危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者：難治性休克，重要臟器出血，無(wú)尿 2 d 以上，其他嚴(yán)重合并癥如心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷、繼發(fā)嚴(yán)重感染。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，結(jié)合我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力，建議在就近的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院治療。以液體療法和對(duì)癥支持治療為主，休克、少尿、出血和其他臟器損傷的防治是救治成功的關(guān)鍵。 1. 一般處理：臥床休息，鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的食物，每日攝入糖量不低于 150～200 g 以保證熱量。發(fā)熱期高熱患者以物理降溫為主。（1）對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥物可引起患者出汗，有可能加重有效循環(huán)血量不足，應(yīng)慎用。（2）阿司匹林和布洛芬有明確的抗血小板作用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。（3）抗菌治療應(yīng)遵循抗菌藥物使用的一般原則，避免使用氨基糖苷類(lèi)等腎毒性藥物。
2. 液體治療：液體治療是維持 HFRS 患者血壓穩(wěn)定，水、電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施。在抗休克過(guò)程中，過(guò)量的液體輸入可加重心肺負(fù)荷，亦可導(dǎo)致急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。在 AKI 患者中，過(guò)度限制輸液、快速或早期過(guò)量清除體液也可能導(dǎo)致低血容量和復(fù)發(fā)性腎損傷。因此，應(yīng)根據(jù)患者心肺負(fù)荷和腎臟功能調(diào)整輸液量，以維持液體平衡。依據(jù)病程分期，選擇補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液量。發(fā)熱期和低血壓休克期以平衡鹽、生理鹽水等晶體液為主。發(fā)熱期每日輸液 1000～2000 mL，補(bǔ)充血管外滲液體和維持出入量平衡，預(yù)防和減少休克發(fā)生；低血壓休克期補(bǔ)液量根據(jù)休克救治具體情況調(diào)整；少尿期應(yīng)限制補(bǔ)液量，量出為入，防治高血容量和心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥；多尿期補(bǔ)液量應(yīng)少于出量。3. 液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇是搶救 HFRS 休克的首要措施。應(yīng)在 1 h 內(nèi)快速輸入液體 1000 mL，如血壓回升至基本正常，其后 2 h 內(nèi)輸液 1000 mL。注意根據(jù)血壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、血紅蛋白量、末梢循環(huán)、組織灌注及尿量的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液量和輸液速度。血壓基本穩(wěn)定后仍然需要維持輸液，每小時(shí)為 200 ～ 300 mL，直至血壓穩(wěn)定 6 h 以上。HFRS 休克治療推薦以平衡鹽等晶體液為主，也需要輸注白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液。液體復(fù)蘇主要目標(biāo)：① 收縮壓達(dá) 90 ～ 100 mmHg；② MAP 達(dá) 65 mmHg 以上；③ 心率 ＜ 100 次 /min；④ 微循環(huán)障礙糾正，動(dòng)脈血乳酸值＜ 2 mmol/L；⑤ 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積接近正常。有監(jiān)護(hù)條件的單位可開(kāi)展中心靜脈壓和連續(xù)心輸出量（continuous cardiac output, CCO）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也可聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、床旁心肺超聲、無(wú)創(chuàng) CCO 監(jiān)測(cè)等措施評(píng)估容量狀態(tài)。 4. 出血的預(yù)防和治療：HFRS 病程中多個(gè)重要臟器都有可能發(fā)生出血，是患者死亡的原因之一，消化道大出血較為常見(jiàn)，腎破裂合并腎包膜下出血多發(fā)生于重型或危重型患者。出現(xiàn)腎臟破裂、顱內(nèi)出血、消化道大出血、肺部出血、陰道出血等出血情況時(shí)以?xún)?nèi)科治療為主。內(nèi)科治療效果不佳，有介入治療適應(yīng)證者可行介入止血治療。當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù) ≤ 20×109/L 伴出血傾向，建議輸注血小板。有活動(dòng)性出血時(shí)，即使血小板計(jì)數(shù)為 20×109/L～50×109/L，也應(yīng)輸注血小板。5. 綜合救治：控制液體總量和含鈉液的輸入可預(yù)防繼發(fā)性肺水腫，血液透析和利尿?qū)χ委煼嗡[有效?；颊叱霈F(xiàn)氣促，呼吸頻率 RR ≥ 30 次 /min，靜息狀態(tài)下指氧飽和度 ≤ 93%；氧合指數(shù)（FiO2）≤ 300 mmHg，應(yīng)考慮是否有呼吸衰竭和 / 或 ARDS，依據(jù)病情和治療效果行吸氧、高流量氧療或呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì) FiO2 ≤ 200 mmHg 者，盡早使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 防鼠滅鼠是本病預(yù)防的主導(dǎo)措施，防鼠為切斷傳播途徑，滅鼠為消滅傳染源。 疫苗接種可有效預(yù)防流行性出血熱，是個(gè)人預(yù)防病毒性出血熱的最有效的辦法，我國(guó)針對(duì)腎綜合征出血熱實(shí)行擴(kuò)大免疫接種規(guī)劃措施，流行區(qū)人群應(yīng)接種疫苗。
你有沒(méi)有遇到過(guò)發(fā)熱待查、最終診斷出血熱的病例？
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