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降壓治療目標(biāo)值變遷與意義 早期設(shè)定的高血壓治療目標(biāo)為 160/90mmHg，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)檢驗后，21 世紀(jì)初人們將血壓靶目標(biāo)值降至 140/90mmHg。大樣本前瞻性研究還發(fā)現(xiàn)心血管事件風(fēng)險與血壓水平在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)近似線性的直線相關(guān)關(guān)系，血壓降低到 115/70mmHg 時仍有心血管風(fēng)險降低的獲益趨勢。因此數(shù)個較有影響力的高血壓管理指南均不約而同地將血壓控制靶目標(biāo)降到 130/80mmHg。如歐洲高血壓指南認(rèn)為：合并糖尿病或心血管病的“正常高值”（130——140/80——90mmHg) 的患者應(yīng)啟動降壓干預(yù)；美國和英國的高血壓指南均認(rèn)同，合并糖尿病、腎病、心血管病患者血壓達(dá)到該水平應(yīng)開始降壓治療。 但隨后公布的 ONTARGET、TRANSCEND、PROFESS 等大規(guī)模臨床研究證實：替米沙坦雖可使正常高值患者血壓繼續(xù)降低 3——4mmHg，卻并未獲得明顯臨床益處。2009 年初，Zanchetti 等在《高血壓雜志》上撰文指出：有心血管病史或有高心血管風(fēng)險的患者不一定能從嚴(yán)格的血壓控制中獲益，目前將血壓嚴(yán)格控制在 130/80mmHg 范圍內(nèi)缺乏足夠的臨床試驗證據(jù)。這些結(jié)果致使多個指南不再強烈建議將血壓降低到 130/80mmHg。 關(guān)注血壓“J 型曲線”，合理降壓 正常心肌血供主要在舒張期，其灌注壓取決于舒張期冠狀動脈和右房 / 左室間的壓差，當(dāng)冠狀動脈灌注壓低至 40——50mmHg 時，被稱為“零灌注”，此時冠狀動脈內(nèi)血流停止。高血壓患者在出現(xiàn)左心室肥厚時毛細(xì)胞血管網(wǎng)相對減少，心肌細(xì)胞更容易處于缺血狀態(tài)，所以當(dāng)舒張壓降得過低時會進(jìn)一步加重心肌缺血。 20 世紀(jì) 70 年代，StewartIM 等對 169 例藥物治療的高血壓合并冠心病患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，舒張壓 <90mmHg 患者的心肌梗死風(fēng)險為 100——109mmHg 患者的 5 倍。時隔 10 年，CruickshankJM 等研究顯示，冠心病合并中重度高血壓患者的舒張壓控制程度與心肌梗死存在“J 型曲線”關(guān)系。PepiM 等證實，對于已確診左心室肥厚的高血壓患者，過快地將舒張壓降至 85——90mmHg 可能引發(fā)無癥狀心肌缺血，心電圖也可出現(xiàn)缺血性 T 波改變。Owens 和 O’Brien 采用同步動態(tài)心電圖和血壓持續(xù)監(jiān)測超過 24h 后發(fā)現(xiàn)，14 例高血壓患者中 13 例發(fā)生缺血現(xiàn)象時存在舒張壓瞬時降低。HOT 研究也提示，冠心病患者的舒張壓與冠狀動脈、心血管事件呈“J 型曲線”關(guān)系，其心臟事件發(fā)生率較無缺血組高 2 倍以上，該結(jié)果與 INVEST 研究相似。后者納入合并冠心病的高血壓患者 22576 例，舒張壓 84mmHg 時的心臟事件風(fēng)險最低，在收縮壓也觀察到上述“J 型曲線”關(guān)系，最理想的收縮壓為 119mmHg，以舒張壓與心血管事件的關(guān)聯(lián)更密切，但腦卒中風(fēng)險似乎未隨舒張壓降低而減少。 目前并未完全闡明“J 型曲線”機(jī)制，有關(guān)過度降壓治療引發(fā)低血壓繼發(fā)冠狀動脈灌流不足或是誘發(fā)冠狀動脈事件主要原因已達(dá)共識，但是合并冠心病的高血壓患者的最適宜舒張壓范圍尚無定論。從 INVEST 等研究結(jié)果推斷，“J 型曲線”的舒張壓低點為 70——90mmHg，故提示盡量將舒張壓控制在該范圍可能對減少心血管事件有利，最終結(jié)論有待更進(jìn)一步證實。 降壓藥物選用建議 何種降壓藥物能更理想地實現(xiàn)此效應(yīng)，目前尚缺乏常用降壓藥物間的頭對頭比較研究。一些病理生理方面的研究結(jié)果可能對臨床藥物選擇具有一定的借鑒作用：（1）雖然所有降壓藥物均可降低血壓，但對脈壓的影響程度卻存在一定差別。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑、利尿劑等降壓藥物降低收縮壓的效果強于舒張壓，從而使脈壓差減少。β受體阻滯劑可降低心率、增加每搏量，進(jìn)而對脈壓的影響較小。（2）降低心率的藥物能通過延長舒張期使冠狀動脈血管床得到更多血供，此類藥物主要包括β受體阻滯劑和部分鈣拮抗劑；相反，提高心率的降壓藥物可能對冠狀動脈灌注有害，如中短效鈣拮抗劑和其他小動脈舒張劑（如肼屈嗪、長壓定）均有致心肌缺血的可能。（3）減少左心室肥厚和高血壓血管病變的降壓藥物在增加冠狀動脈血流貯備上顯現(xiàn)更大益處，因此在減少左室壓力、減輕血管病變、改善動脈順應(yīng)性方面，ARB/ACEI、鈣拮抗劑、利尿劑較β受體阻滯劑更具優(yōu)勢。 注重高血壓腦卒中管理，藥物選擇有技巧 大量流行病學(xué)調(diào)查與臨床試驗一致證實腦卒中與血壓關(guān)系密切，約 54% 腦卒中源于高血壓，血壓升高還是腦卒中急性期的常見并發(fā)癥。因此，及時與適宜控制高血壓、防治繼發(fā)危險、實現(xiàn)有效腦保護(hù)就顯得至關(guān)重要。 腦組織供血主要取決于腦灌注壓，腦灌注壓與平均動脈壓呈正相關(guān)。正常情況下，由于腦自動調(diào)節(jié)機(jī)制的存在，腦血流量始終能夠保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，但自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)只在一定范圍內(nèi)（平均動脈壓 50——160mmHg）發(fā)揮作用；平均動脈壓高于 160mmHg 或低于 50mmHg，可引起腦水腫（腦出血 / 高血壓腦?。┖湍X缺血。由于長期高血壓患者的腦灌注壓長期處于較高水平，腦自動調(diào)節(jié)曲線右移，致使調(diào)節(jié)范圍內(nèi)平均動脈壓的上限和下限均高于正常。當(dāng)血壓較低時，患者極易出現(xiàn)腦缺血改變，不能耐受快速降壓引發(fā)的頭暈、眩暈，甚至?xí)炟省Ｍ瑯?，腦卒中患者的腦血流自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)受損，腦灌注更依賴于平均動脈壓，過高可引起腦水腫和顱內(nèi)出血，過低導(dǎo)致腦缺血。 由此，無腦血管意外患者的降壓治療不應(yīng)操之過急，短期降壓幅度不宜過大；腦血管意外患者的降壓幅度更不宜過低，以防加重腦血管損傷。對于急性缺血性腦卒中患者，相關(guān)指南對急性期降壓治療持謹(jǐn)慎態(tài)度：除非合并急性心肌梗死、高血壓性腦病、主動脈夾層、急性左心功能不全和腎衰竭等威脅生命情況，不主張積極降壓治療。2007 年，美國心臟學(xué)會 / 美國腦卒中學(xué)會和歐洲卒中組織指南指出，只有收縮壓 >220mmHg 或舒張壓 >120mmHg 時才可給予謹(jǐn)慎降壓，目標(biāo)血壓值應(yīng)個體化，且腦卒中后頭 24h 內(nèi)血壓下降幅度應(yīng) <15%。2000 年，我國相關(guān)指南也提出，在處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等臨床情況后，如果患者血壓仍持續(xù)>200/110mmHg，可考慮謹(jǐn)慎降壓，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。對于出血性腦卒中患者，2006 年歐洲卒中組織發(fā)布的診療指南要求將平均動脈壓控制在 120mmHg，以防止腦部低灌注，嚴(yán)格避免降壓幅度超過 20%。2007 年，美國相關(guān)指南建議，應(yīng)基于患者的個體情況降壓，對持續(xù)存在出血和再出血風(fēng)險者可相對積極降壓。 降壓藥物選用建議 臨床用于高血壓患者腦卒中預(yù)防的可選降壓藥物包括利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB 等。目前認(rèn)為，鈣拮抗劑對腦卒中的保護(hù)作用已得到廣泛認(rèn)可，尤以氨氯地平的腦保護(hù)獲益最明顯；ACEI 是高壓合并糖尿病患者腦卒中一級預(yù)防的首選用藥；ARB 已成為高血壓伴糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚患者的一線降壓選擇；β受體阻滯劑在腦卒中患者的應(yīng)用尚存在著較大的爭議，證據(jù)顯示與利尿劑相比，β受體阻滯劑似乎并未能明確降低高血壓患者的腦血管事件風(fēng)險。 保障優(yōu)質(zhì)降壓與全面獲益四措施 高血壓治療學(xué)已經(jīng)過了半個世紀(jì)的發(fā)展，臨床降壓治療的質(zhì)量與獲益得到不斷提升。如早期將血壓控制在 160/90mmHg 內(nèi)，降壓安全且產(chǎn)生較大益處；當(dāng)目標(biāo)值降到 140/90mmHg 時，同樣安全且獲益更多；充分考慮患者疾病狀態(tài)和降壓方式后，目標(biāo)值降至 130/80mmHg 仍使部分多患者獲益。但過度降壓或不考慮患者疾病狀態(tài)、降壓方式的盲目降壓治療，可能因降壓過度或過快而引起心、腦、腎等重要靶器官灌注不足，引發(fā)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重不良臨床事件。因此，臨床醫(yī)生在為患者制定降壓治療策略時需綜合考慮以下問題，從而實現(xiàn)高質(zhì)量與最大臨床獲益。 優(yōu)化血壓防控建議 1. 充分評估疾病狀態(tài)：降壓前應(yīng)明確高血壓患者是否并存冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭、頸動脈粥樣硬化、椎動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中、出血性腦卒中史、腎動脈粥樣硬化及其他外周動脈病變等。如果患者并存上述疾病，應(yīng)注意血壓下降過低或過快可能導(dǎo)致臟器灌注不足，引起器官損傷，必要時可同時給予藥物、外科或內(nèi)科介入血運重建等干預(yù)，以增強降壓治療效果，同時達(dá)到心腦保護(hù)結(jié)果。 2. 全面評估危險因素：目前公認(rèn)只有全面干預(yù)危險因素，才能實現(xiàn)綜合防治、增強治療效果的目的。高血壓患者通常合并血脂代謝紊亂、血糖代謝異常、肥胖、血栓形成危險、不良生活方式等多重心腦血管危險因素，因此在降壓治療的同時應(yīng)改變不良生活方式（如戒煙、限制高鹽飲食、避免過度疲勞工作等），加強血糖、血脂管理，強化抗血板治療等。上述危險因素干預(yù)在一定程度上可協(xié)同改善血管結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)一步提升降壓治療效果。 3. 改善降壓治療的質(zhì)量：目前臨床可供選擇的降壓藥物眾多，作用機(jī)制、代謝特點等不盡相同。一般來說，長效和藥代動力學(xué)穩(wěn)定的降壓藥物不僅能較長時間控制血壓，且降壓作用更為平穩(wěn)，減少了短效制劑帶來的血壓波動隱患。研究證實，日間血壓劇烈波動可顯著增加心腦血管風(fēng)險，為此建議臨床醫(yī)生優(yōu)選起效較和緩、降壓平穩(wěn)、濃度能持續(xù) 24h 的降壓藥物。 4. 關(guān)注證據(jù)進(jìn)展，重視個體差異：高血壓病是一種慢性、進(jìn)展性疾病，降壓獲益貴在長期堅持，而堅持治療過程難免隱藏各種潛在風(fēng)險，因此必須選擇那些有充分長期臨床研究證據(jù)的可靠藥物。近年證實，患者的個體遺傳基礎(chǔ)決定了其對各種藥物的療效或安全性差異，因此降壓效果的個體差異已經(jīng)引起臨床醫(yī)生關(guān)注。基因多態(tài)性研究為人群的藥物敏感性提供了一定的理論依據(jù)，在條件可能時，臨床醫(yī)生可考慮在制定降壓策略患者前或同時完成基因多態(tài)性檢測，從而更有針對性地指導(dǎo)臨床合理與安全用藥。 |
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