2014 由于疾病可能對男女產(chǎn)生不同影響,因此醫(yī)學(xué)界開始關(guān)注疾病中存在的“性別差異”,包括卒中。據(jù)統(tǒng)計,美國每年 680 卒中危險因素中許多為女性群體所特有的,如妊娠及妊娠并發(fā)癥,口服避孕藥及絕經(jīng)后的激素治療。另外,有許多對于女性來說更高發(fā)的危險因素,包括高血壓、房顫、先兆性偏頭痛,抑郁或心理社會應(yīng)激。(如表一所示)
針對這些問題,我們專門制定了性別特異性指南,為女性一級、二級卒中預(yù)防提供特異性建議。并且與之前發(fā)布的心血管預(yù)防指南相比,更詳細(xì)地強調(diào)了卒中具體問題。 指南制定小組,匯集了來自神經(jīng)學(xué)、神外、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)科學(xué)以及性別差異研究學(xué)、內(nèi)科醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、心臟病、藥理學(xué)、護理學(xué)、流行病學(xué)及公共政策等多學(xué)科專家。專家們通過對 1990-2013 指南建議—卒中危險因素 非妊娠期高血壓女性 高血壓既是卒中最主要的獨立危險因素,又是可干預(yù)的最大危險因素;而且與男性相比,高血壓發(fā)病率在女性中更高。另外,中老年婦女高血壓的控制情況較差。男性超過 80 房顫 房顫存在性別差異,如女性發(fā)病率及血栓栓塞的相關(guān)風(fēng)險更高。性別對流行病學(xué)影響,已在房顫患者風(fēng)險評分的制定中被提及——在 CHA2DS2-VASc(充血性心衰 / 因此,考慮到卒中事件中的年齡與性別差異,我們建議使用風(fēng)險分層工具。女性,尤其是超過 75 先兆性偏頭痛 女性偏頭痛的發(fā)病率為男性 4 考慮到吸煙與先兆性偏頭痛間的協(xié)同關(guān)系,我們建議戒煙治療,并對有偏頭痛的吸煙患者進行輔導(dǎo)。最后,我們鼓勵臨床醫(yī)生提醒女性偏頭痛患者,口服避孕藥的問題。 激素避孕 口服避孕藥是年輕女性罹患卒中的危險因素之一,與未使用該藥物的女性相比,前者卒中風(fēng)險增加 1.4—2.0 可以進一步增加卒中風(fēng)險的因素包括:血栓栓塞病史,高血壓,吸煙,高脂血癥,糖尿病及肥胖。因此,我們建議在女性中進行這些風(fēng)險因素的鑒定,并且在口服避孕藥的女性中,努力進行可干預(yù)性風(fēng)險因素的糾正與管理。 凝血因子突變與生物標(biāo)志物以協(xié)同作用的方式增加卒中風(fēng)險。研究顯示血管內(nèi)皮功能障礙標(biāo)志物,如血管性血友病因子以及 ADAMTS13( 含凝血酶敏感素 1 盡管許多凝血因子的突變,均能使口服避孕藥女性罹患卒中的風(fēng)險增加,但是我們并不建議在女性口服避孕藥之前,對其進行突變的篩查。因為,在健康女性,尤其是沒有陽性家族病史的女性中,突變幾率非常低。另外,需要開展額外的試驗,來研究口服避孕藥的女性患者,出血性卒中發(fā)生的風(fēng)險。同時應(yīng)進行可用臨床標(biāo)志物的研究,如血管性血友病因子,需要在規(guī)模更大的女性群體中展開。 更年期與激素替代療法 更年期,尤其是較早進入更年期的女性,與罹患卒中的風(fēng)險相關(guān),但目前相關(guān)性證據(jù)并不一致。是否自然與手術(shù)絕經(jīng)均與卒中風(fēng)險相關(guān),仍然未知。然而,絕經(jīng)后女性的激素治療,是一項獨特的罹卒中危險因素。 一般說來,激素治療和卒中風(fēng)險增加相關(guān),但是并未在卒中的一級與二級預(yù)防中被提及。目前的研究仍存在許多不足,如損害的嚴(yán)重性以及激素治療后收益與風(fēng)險間的權(quán)衡;主要涉及絕經(jīng)后卒中風(fēng)險較高的女性亞群,圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后早期女性的治療,可以強化血管健康的最佳治療時機、劑量、類型、給藥途徑的選擇。 抑郁與心理社會應(yīng)激 幾項隊列研究及一項薈萃分析已經(jīng)確定抑郁及心理社會應(yīng)激可以增加卒中風(fēng)險——在女性群體中,可以使卒中發(fā)生風(fēng)險從 25% 卒中預(yù)防措施 健康的生活方式 我們建議維持正常體重、健康飲食習(xí)慣、戒煙、適度飲酒、體育鍛煉以及旨在取得或保持正常血壓、膽固醇及血糖水平的干預(yù)手段。該指南強調(diào)了幾項卒中的高危因素,包括肥胖、缺乏鍛煉以及代謝綜合征,但少有證據(jù)顯示,這幾項因素能否不成比例的增加女性罹患卒中的風(fēng)險。 然而,近期一項納入超過 750000 該項薈萃分析結(jié)果提供了進一步證據(jù)——識別卒中風(fēng)險因素,尤其可能不成比例增加女性卒中風(fēng)險的因素,對卒中的預(yù)防很有意義。健康生活方式,包括規(guī)律鍛煉、降壓飲食、戒煙、適度飲酒以及糖尿病的識別與治療至關(guān)重要。男性與女性群體中,對于能夠預(yù)防卒中的健康生活方式的建議將仍然相同,直到性別特異性措施被驗證。 頸動脈狹窄 癥狀性頸動脈狹窄患者中,接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的女性可能少于男性。頸動脈支架成形術(shù)的收益與風(fēng)險,在男性與女性患者中是否存在差異,目前仍不得而知。來自 CREST 頸動脈斑塊中存在明確的性別差異(女性炎癥特征較少),并且無癥狀性狹窄的動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險更高。然而,關(guān)于癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄的女性應(yīng)該接受內(nèi)科還是外科治療(頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架形成術(shù))或不同于男性的證據(jù),依然匱乏。因此,目前指南中對男性與女性的建議是相同的。目前我們對頸動脈疾病中的性別特異性治療知之甚少,因此未來需要開展研究,以確定對癥狀性頸動脈狹窄的女性患者來說,是否手術(shù)療法優(yōu)于積極內(nèi)科治療。 使用阿司匹林預(yù)防卒中 沒有明確證據(jù)提示,某種獨特抗血小板治療方法或治療劑量,將在男性或女性中將取得不同效果,但阿司匹林特異性血管保護作用可能以性別為基礎(chǔ)。例如 WHS(女性健康研究)顯示,與安慰劑相比每天使用 100mg 一項阿司匹林與一級預(yù)防的薈萃分析顯示,在女性中阿司匹林能夠預(yù)防卒中風(fēng)險,但在男性中,阿司匹林則能夠預(yù)防心梗。然而 ATT(抗栓臨床試驗)協(xié)作研究顯示,在多重比較校正后,血管預(yù)后沒有任何性別差異性的證據(jù)。 因此與其它組織發(fā)布的建議相一致,如果患者血壓控制良好,并且預(yù)防缺血性卒中或心梗的益處遠(yuǎn)超胃腸道出血或出血性卒中的風(fēng)險,我們將建議,考慮對超過 65 指南新建議 妊娠及妊娠并發(fā)癥 妊娠期的卒中風(fēng)險相當(dāng)?shù)停?4/100000 先兆子癇和子癇 先兆子癇發(fā)生在近 5% 有證據(jù)顯示,有先兆子癇病史的婦女,晚年卒中風(fēng)險將增加 2 盡管先兆子癇與晚期高壓及卒中間的證據(jù)已知,但目前的不足之處是如何來識別將罹患這些先兆子癇并發(fā)癥的女性患者。因此需要開展更多的研究,以確定相關(guān)生物標(biāo)志物或其他有助于識別高危女性患者的指標(biāo)。 妊娠期高壓 另一項新的研究是考慮治療新發(fā)收縮壓為 150—159mmHg 新研究或是對現(xiàn)存數(shù)據(jù)重新進行分析,可用于評估治療妊娠期間輕到中度血壓升高的收益。盡管妊娠期間使用的降壓藥物具有安全性及有效性,但應(yīng)慎重考慮對胎兒的風(fēng)險。 結(jié)論 本指南提供了女性卒中預(yù)防的相關(guān)建議,強調(diào)了女性特發(fā)或易發(fā)的危險因素。值得注意的是,我們意識到現(xiàn)存文獻(xiàn)有許多的不足,限制了提供有力證據(jù)(A 一些卒中特異風(fēng)險因素評分,如 Framingham 我們建議盡可能使用更準(zhǔn)確的卒中風(fēng)險評估手段,來評估能夠增加晚年卒中風(fēng)險的青年 / 編輯: neuro207 |
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