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2014年AHA/ASA首個女性卒中預(yù)防指南解讀

 水共山華 2014-11-15

2014 年 2 月,AHA/ASA 發(fā)布了首個針對女性群體的卒中預(yù)防指南。6 月 17 日醫(yī)學(xué)界權(quán)威雜志《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》對其進行解讀,并發(fā)布相應(yīng)的臨床指南性文章,詳細(xì)介紹了女性特異的卒中危險因素以及相應(yīng)的預(yù)防策略。同時進一步提出新的建議——早期發(fā)現(xiàn)與治療能夠增加女性卒中風(fēng)險的妊娠期高血壓性疾病等。具體內(nèi)容如下:

由于疾病可能對男女產(chǎn)生不同影響,因此醫(yī)學(xué)界開始關(guān)注疾病中存在的“性別差異”,包括卒中。據(jù)統(tǒng)計,美國每年 680 萬的卒中患者中,女性占有更高比例(380 萬)。另外,女性發(fā)生卒中時,年紀(jì)往往更大,更傾向于獨居,病前狀態(tài)較男性更糟糕。而卒中后,與男性相比,女性恢復(fù)水平及生活質(zhì)量更差。

卒中危險因素中許多為女性群體所特有的,如妊娠及妊娠并發(fā)癥,口服避孕藥及絕經(jīng)后的激素治療。另外,有許多對于女性來說更高發(fā)的危險因素,包括高血壓、房顫、先兆性偏頭痛,抑郁或心理社會應(yīng)激。(如表一所示)

表一:卒中危險因素

危險因素

性別特異性的危險因素(女性)

女性高發(fā)的危險因素

男、女相似的危險因素

妊娠、先兆子癇或妊娠糖尿病



口服避孕藥或絕經(jīng)后激素治療



先兆性偏頭痛



房顫



高血壓



糖尿病



缺乏體力運動,

  肥胖、不健康



年齡



心血管疾病病史



吸煙



代謝綜合征



抑郁



心理社會應(yīng)激




針對這些問題,我們專門制定了性別特異性指南,為女性一級、二級卒中預(yù)防提供特異性建議。并且與之前發(fā)布的心血管預(yù)防指南相比,更詳細(xì)地強調(diào)了卒中具體問題。

指南制定小組,匯集了來自神經(jīng)學(xué)、神外、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)科學(xué)以及性別差異研究學(xué)、內(nèi)科醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、心臟病、藥理學(xué)、護理學(xué)、流行病學(xué)及公共政策等多學(xué)科專家。專家們通過對 1990-2013 年 5 月間發(fā)表的英文相關(guān)文獻(xiàn),進行搜索、回顧與評價。并且根據(jù) AHA 指南程序及證據(jù)水平,決定指南中各項內(nèi)容的推薦類別及證據(jù)水平。

指南建議—卒中危險因素

非妊娠期高血壓女性

高血壓既是卒中最主要的獨立危險因素,又是可干預(yù)的最大危險因素;而且與男性相比,高血壓發(fā)病率在女性中更高。另外,中老年婦女高血壓的控制情況較差。男性超過 80 歲的人群中,血壓低于 140/90mmHg 者占 38%;而同等條件的女性僅占 23%。目前尚無證據(jù)顯示,降壓治療的療效存在性別差異,但許多降壓藥物的研究,也并未對藥物療效與副作用進行性別特異性分析。

房顫

房顫存在性別差異,如女性發(fā)病率及血栓栓塞的相關(guān)風(fēng)險更高。性別對流行病學(xué)影響,已在房顫患者風(fēng)險評分的制定中被提及——在 CHA2DS2-VASc(充血性心衰 / 左心功能不全,高血壓、年齡≥75 歲 ;糖尿?。恢酗L(fēng) / 短暫性腦缺血發(fā)作 / 血栓史)評分中,增加了女性性別這一因素。

因此,考慮到卒中事件中的年齡與性別差異,我們建議使用風(fēng)險分層工具。女性,尤其是超過 75 歲的患者,應(yīng)該積極通過合適的脈率測量及心電圖監(jiān)測篩查房顫(推薦類別 I 類;證據(jù)等級 B 級)。我們還建議,對≤65 歲、孤立性心房顫動的女性患者,進行抗血小板治療。

先兆性偏頭痛

女性偏頭痛的發(fā)病率為男性 4 倍。盡管罹患卒中的絕對風(fēng)險和偏頭痛相關(guān)性較低,但在 <55 歲的女性中,先兆性偏頭痛與卒中有顯著相關(guān)性。偏頭痛發(fā)作頻率也同卒中相關(guān)。因此我們建議減少偏頭痛發(fā)作頻率,作為有效降低卒中風(fēng)險的策略之一,盡管目前沒有明確證據(jù)表明,它是降低卒中風(fēng)險的特異性治療策略(如鈣離子通道阻滯劑,β受體阻滯劑,抗血小板藥物)。

考慮到吸煙與先兆性偏頭痛間的協(xié)同關(guān)系,我們建議戒煙治療,并對有偏頭痛的吸煙患者進行輔導(dǎo)。最后,我們鼓勵臨床醫(yī)生提醒女性偏頭痛患者,口服避孕藥的問題。

激素避孕

口服避孕藥是年輕女性罹患卒中的危險因素之一,與未使用該藥物的女性相比,前者卒中風(fēng)險增加 1.4—2.0 倍。根據(jù)來自近期 Denmark 研究結(jié)果顯示,使用規(guī)定最低劑量的女性患者,罹患卒中的絕對風(fēng)險很低(約 2/10000·年)。卒中風(fēng)險在使用口服避孕藥的女性群體中,呈指數(shù)形式增加:15-19 歲年齡段間為 3.4/10000·年,而在 45-49 歲間為 64.4/10000·年。

可以進一步增加卒中風(fēng)險的因素包括:血栓栓塞病史,高血壓,吸煙,高脂血癥,糖尿病及肥胖。因此,我們建議在女性中進行這些風(fēng)險因素的鑒定,并且在口服避孕藥的女性中,努力進行可干預(yù)性風(fēng)險因素的糾正與管理。

凝血因子突變與生物標(biāo)志物以協(xié)同作用的方式增加卒中風(fēng)險。研究顯示血管內(nèi)皮功能障礙標(biāo)志物,如血管性血友病因子以及 ADAMTS13( 含凝血酶敏感素 1 型基序的解聚素樣金屬蛋白酶),可以使口服避孕藥女性患者的卒中風(fēng)險增加 10 倍(與沒有服用避孕藥的女性相比)。

盡管許多凝血因子的突變,均能使口服避孕藥女性罹患卒中的風(fēng)險增加,但是我們并不建議在女性口服避孕藥之前,對其進行突變的篩查。因為,在健康女性,尤其是沒有陽性家族病史的女性中,突變幾率非常低。另外,需要開展額外的試驗,來研究口服避孕藥的女性患者,出血性卒中發(fā)生的風(fēng)險。同時應(yīng)進行可用臨床標(biāo)志物的研究,如血管性血友病因子,需要在規(guī)模更大的女性群體中展開。

更年期與激素替代療法

更年期,尤其是較早進入更年期的女性,與罹患卒中的風(fēng)險相關(guān),但目前相關(guān)性證據(jù)并不一致。是否自然與手術(shù)絕經(jīng)均與卒中風(fēng)險相關(guān),仍然未知。然而,絕經(jīng)后女性的激素治療,是一項獨特的罹卒中危險因素。

一般說來,激素治療和卒中風(fēng)險增加相關(guān),但是并未在卒中的一級與二級預(yù)防中被提及。目前的研究仍存在許多不足,如損害的嚴(yán)重性以及激素治療后收益與風(fēng)險間的權(quán)衡;主要涉及絕經(jīng)后卒中風(fēng)險較高的女性亞群,圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后早期女性的治療,可以強化血管健康的最佳治療時機、劑量、類型、給藥途徑的選擇。

抑郁與心理社會應(yīng)激

幾項隊列研究及一項薈萃分析已經(jīng)確定抑郁及心理社會應(yīng)激可以增加卒中風(fēng)險——在女性群體中,可以使卒中發(fā)生風(fēng)險從 25% 升至 45%。包含男女研究中的比值比,與單獨針對男性或女性研究中的比值比相似,使得目前難以肯定說明這種情況下的女性患者同男性相比,有更高卒中風(fēng)險。需要進一步開展研究來弄清女性高危亞群(如接受治療或未經(jīng)治療的群體)以及能夠鑒定抑郁或心理社會應(yīng)激的方法。

卒中預(yù)防措施

健康的生活方式

我們建議維持正常體重、健康飲食習(xí)慣、戒煙、適度飲酒、體育鍛煉以及旨在取得或保持正常血壓、膽固醇及血糖水平的干預(yù)手段。該指南強調(diào)了幾項卒中的高危因素,包括肥胖、缺乏鍛煉以及代謝綜合征,但少有證據(jù)顯示,這幾項因素能否不成比例的增加女性罹患卒中的風(fēng)險。

然而,近期一項納入超過 750000 名受試者以及超過 12000 卒中患者的薈萃研究發(fā)現(xiàn),女性糖尿病患者與男性糖尿病患者相比,前者卒中相關(guān)風(fēng)險將高出 27%。該結(jié)果所涉及的具體機制尚不明確,但與男性相比,女性糖尿病患者可能具有更多不利的心血管危險因素。

該項薈萃分析結(jié)果提供了進一步證據(jù)——識別卒中風(fēng)險因素,尤其可能不成比例增加女性卒中風(fēng)險的因素,對卒中的預(yù)防很有意義。健康生活方式,包括規(guī)律鍛煉、降壓飲食、戒煙、適度飲酒以及糖尿病的識別與治療至關(guān)重要。男性與女性群體中,對于能夠預(yù)防卒中的健康生活方式的建議將仍然相同,直到性別特異性措施被驗證。

頸動脈狹窄

癥狀性頸動脈狹窄患者中,接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的女性可能少于男性。頸動脈支架成形術(shù)的收益與風(fēng)險,在男性與女性患者中是否存在差異,目前仍不得而知。來自 CREST 研究(動脈血運重建頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗)顯示,女性隨機分配到血管成形術(shù)及支架置入術(shù)中的比例高于男性,治療安排及性別間可能存在相互作用。

頸動脈斑塊中存在明確的性別差異(女性炎癥特征較少),并且無癥狀性狹窄的動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險更高。然而,關(guān)于癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄的女性應(yīng)該接受內(nèi)科還是外科治療(頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架形成術(shù))或不同于男性的證據(jù),依然匱乏。因此,目前指南中對男性與女性的建議是相同的。目前我們對頸動脈疾病中的性別特異性治療知之甚少,因此未來需要開展研究,以確定對癥狀性頸動脈狹窄的女性患者來說,是否手術(shù)療法優(yōu)于積極內(nèi)科治療。

使用阿司匹林預(yù)防卒中

沒有明確證據(jù)提示,某種獨特抗血小板治療方法或治療劑量,將在男性或女性中將取得不同效果,但阿司匹林特異性血管保護作用可能以性別為基礎(chǔ)。例如 WHS(女性健康研究)顯示,與安慰劑相比每天使用 100mg 阿司匹林,并未降低心?;蜓苄运劳龅娘L(fēng)險,但卻能降低了卒中風(fēng)險,尤其是缺血性卒中。

一項阿司匹林與一級預(yù)防的薈萃分析顯示,在女性中阿司匹林能夠預(yù)防卒中風(fēng)險,但在男性中,阿司匹林則能夠預(yù)防心梗。然而 ATT(抗栓臨床試驗)協(xié)作研究顯示,在多重比較校正后,血管預(yù)后沒有任何性別差異性的證據(jù)。

因此與其它組織發(fā)布的建議相一致,如果患者血壓控制良好,并且預(yù)防缺血性卒中或心梗的益處遠(yuǎn)超胃腸道出血或出血性卒中的風(fēng)險,我們將建議,考慮對超過 65 歲的女性患者使用阿司匹林。如果性別特異性風(fēng)險評分可用,則小于 65 歲的女性能否受益于阿司匹林的問題,也將被解決。

指南新建議

妊娠及妊娠并發(fā)癥

妊娠期的卒中風(fēng)險相當(dāng)?shù)停?4/100000 分娩者),但產(chǎn)后期間的風(fēng)險卻最高。盡管傳統(tǒng)的產(chǎn)后期為 6 周,但近期一項研究顯示血栓性事件可以在產(chǎn)后 12 周時顯現(xiàn)。產(chǎn)后女性如有新出現(xiàn)的頭痛、視力模糊、癲癇發(fā)作或任何新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,則應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)后卒中或血管病變(可逆性后部腦病綜合癥或可逆性腦血管收縮綜合征),亦或是腦靜脈血栓形成。

先兆子癇和子癇 

先兆子癇發(fā)生在近 5% 的妊娠婦女中。它被定義為妊娠期間出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿(尿蛋白排泄量≥300mg/24h)或血小板減少、肝功能損害、進行性腎功能不全、肺水腫、腦神經(jīng)或視神經(jīng)紊亂。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的一項更新性指南,將無蛋白尿但有一種或多種其他系統(tǒng)特征的女性,納入先兆子癇的標(biāo)準(zhǔn)。

有證據(jù)顯示,有先兆子癇病史的婦女,晚年卒中風(fēng)險將增加 2 倍而高血壓風(fēng)險增加 4 倍,因此我們建議將先兆子癇歸為風(fēng)險因素(IIa 類,C 級)。我們的目的是增強有關(guān)意識 --- 有先兆子癇病史女性,可以受益于生活方式的改變以及早期心血管危險因素評估的干預(yù)手段。

盡管先兆子癇與晚期高壓及卒中間的證據(jù)已知,但目前的不足之處是如何來識別將罹患這些先兆子癇并發(fā)癥的女性患者。因此需要開展更多的研究,以確定相關(guān)生物標(biāo)志物或其他有助于識別高危女性患者的指標(biāo)。

妊娠期高壓

另一項新的研究是考慮治療新發(fā)收縮壓為 150—159mmHg 或舒張壓為 100-109mmHg 的妊娠期婦女(IIa 類,B 級)。這種推薦不同于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指南的建議:在血壓高于 160/110mmHg 是進行治療。我們提出這項新建議所依據(jù)的證據(jù)是 -- 妊娠期間輕到中度血壓升高的治療,可以降低 50% 的重度高血壓相關(guān)風(fēng)險。

新研究或是對現(xiàn)存數(shù)據(jù)重新進行分析,可用于評估治療妊娠期間輕到中度血壓升高的收益。盡管妊娠期間使用的降壓藥物具有安全性及有效性,但應(yīng)慎重考慮對胎兒的風(fēng)險。

結(jié)論

本指南提供了女性卒中預(yù)防的相關(guān)建議,強調(diào)了女性特發(fā)或易發(fā)的危險因素。值得注意的是,我們意識到現(xiàn)存文獻(xiàn)有許多的不足,限制了提供有力證據(jù)(A 級)或性別特異性建議的能力。

一些卒中特異風(fēng)險因素評分,如 Framingham 評分,涵蓋了性別因素但沒能涉及小于 54 歲人群風(fēng)險的評估。我們推出這項新指南的目標(biāo)為:識別特異的風(fēng)險因素,并且促進新型性別特異性工具的制定,從而對卒中風(fēng)險因素進行評分。

我們建議盡可能使用更準(zhǔn)確的卒中風(fēng)險評估手段,來評估能夠增加晚年卒中風(fēng)險的青年 / 成年時期的事件(先兆子癇)。另外,應(yīng)該對女性特發(fā)的風(fēng)險因素(口服避孕藥或激素治療)以及老年女性高發(fā)的風(fēng)險因素(高血壓或房顫)進行識別。我們希望本指南能夠激勵更多研究的開展,從而探索出對男性與女性來說最好的卒中預(yù)防手段。

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編輯: neuro207        

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