西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主

裴正學(xué)教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、甘肅省首批名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)院首席專家。近日，受甘肅省中醫(yī)院的邀請(qǐng)，裴正學(xué)教授做了“關(guān)于中西醫(yī)臨床結(jié)合”的學(xué)術(shù)講座，從諸多方面生動(dòng)闡釋了當(dāng)前中醫(yī)和西醫(yī)應(yīng)該如何相輔相成、相得益彰，并對(duì)今后的共同發(fā)展提出了真知卓見。筆者根據(jù)錄音，將其整理如下。

一、中西醫(yī)兩種理論體系的起源

中醫(yī)和西醫(yī)是兩種完全不同的學(xué)科，從理論到實(shí)踐都有完全不同的特點(diǎn)。中醫(yī)是農(nóng)業(yè)和手工業(yè)的產(chǎn)物，而西醫(yī)則是現(xiàn)代大工業(yè)的產(chǎn)物。從扁鵲到現(xiàn)代著名中醫(yī)蕭龍友、蒲輔周、岳美中，他們始終是在個(gè)體農(nóng)業(yè)和手工業(yè)基礎(chǔ)上行醫(yī)，這個(gè)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)無(wú)法為他們制造出先進(jìn)的診斷工具，他們行醫(yī)的工具主要是一個(gè)枕頭和三個(gè)指頭。而在16世紀(jì)以后，西方有了資本主義萌芽，采礦業(yè)、玻璃工業(yè)、機(jī)器制造業(yè)、冶煉業(yè)等的發(fā)展，為西醫(yī)提供了先進(jìn)工具，于是西醫(yī)學(xué)就從古羅馬醫(yī)學(xué)的母體中脫穎而出，借助于大工業(yè)的發(fā)展而闊步成長(zhǎng)。

16世紀(jì)之前，東西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展基本相同。公元前4世紀(jì)，在地球東方的中國(guó)出現(xiàn)了以孔子為首的文化人，他們中有孟子、荀子、墨子、韓非、扁鵲等，其中的扁鵲是一位著名的醫(yī)家；而地球西面的古希臘出現(xiàn)了以蘇格拉底為首的文化人，他們中有柏拉圖、亞里士多德、阿基米德、畢達(dá)哥拉斯、希波克拉底等，這批文化人中希波克拉底是著名的醫(yī)學(xué)家。無(wú)獨(dú)有偶，東西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展是如此相似。

希波克拉底的《希波克拉底文集》共70卷，是一部偉大的醫(yī)學(xué)著作，希波克拉底和他的文集奠定了西方醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。此時(shí)，中國(guó)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)的基礎(chǔ)。在學(xué)術(shù)思想方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出陰陽(yáng)學(xué)說、五行學(xué)說；《希波克拉底文集》提出了事物的兩個(gè)對(duì)立面學(xué)說、氣火水地四元素說，二者都是采用邏輯推理的方法，都沒有借助現(xiàn)代大工業(yè)的發(fā)展，其理論框架極為相似。

200年之后，西方醫(yī)王——蓋倫誕生，他是一位偉大的醫(yī)學(xué)實(shí)踐家，他一生著作137部，流傳于世的只有兩部——《論解剖過程》、《人體臟器功能》，他將希波克拉底的理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，使其成為西方醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，代表了古希臘醫(yī)學(xué)的頂峰。與此同時(shí)，中國(guó)出了個(gè)張仲景，他把《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，著成《傷寒論》16卷，他在《傷寒論》原序里說：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方……”他被東方稱為醫(yī)圣。一個(gè)醫(yī)王，一個(gè)醫(yī)圣，可見歷史的長(zhǎng)河是何等的相似，醫(yī)王和醫(yī)圣的所有論著都是邏輯推理的產(chǎn)物，都沒有受到大工業(yè)的洗禮，因而從內(nèi)容到形式都極為相似。

此后東西方均出現(xiàn)了重大變革。在公元1年，耶穌的誕生促進(jìn)了神學(xué)對(duì)西方世界的統(tǒng)治，使西方醫(yī)學(xué)發(fā)展停滯了1000多年。東方在張仲景之后，各代王朝都以孔孟思想為其統(tǒng)治思想，東漢董仲舒提出“罷黜百家，獨(dú)尊儒術(shù)”，形成了“天子重英豪，文章教爾曹，萬(wàn)般皆下品，唯有讀書高”的說教。可見大家都信奉孔孟之道，侍四書五經(jīng)，視科學(xué)技術(shù)為雕蟲小技。歷代政府只提倡科舉制度，不重視科技發(fā)明。中醫(yī)在儒家理念的范疇之內(nèi)只能按原有邏輯推理的思維緩慢發(fā)展。如此而言，這兩種醫(yī)學(xué)都是遇到了阻礙其發(fā)展的歷史事件。

二、西醫(yī)重視微觀，中醫(yī)重視宏觀

轉(zhuǎn)眼到了16世紀(jì)，首先在西方出現(xiàn)了采礦業(yè)，接著出現(xiàn)了以蒸汽機(jī)為動(dòng)力的工業(yè)革命，這種新的生產(chǎn)力突破了舊的生產(chǎn)關(guān)系，使大工業(yè)出現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)上相繼應(yīng)用了放大鏡、顯微鏡，使西方醫(yī)學(xué)逐漸向微觀發(fā)展。1665年，英國(guó)人羅伯特虎克用自制的100倍放大鏡看到了軟木塞的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。1670年，荷蘭人列文虎克用270倍放大鏡看到了橫紋肌細(xì)胞，1805年，德國(guó)生物學(xué)家L·奧肯用自制的300倍放大鏡，觀察人體不同的組織，并第一個(gè)提出了類似細(xì)胞的概念。1833年英國(guó)植物學(xué)家R·布朗在植物細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞核。到19世紀(jì)30年代，施萊登提出了細(xì)胞學(xué)說，翌年施旺提出“所有動(dòng)物也是由細(xì)胞組成的”，對(duì)施萊登提出的“所有的植物都是由細(xì)胞組成的”的觀點(diǎn)進(jìn)行了補(bǔ)充。《細(xì)胞學(xué)說》在此基礎(chǔ)上快速發(fā)展。20年后另一位德國(guó)科學(xué)魏爾肖作出了重要的論斷：所有的細(xì)胞都必定是存在的活細(xì)胞。他在1858年出版的《細(xì)胞病理學(xué)》，為西方醫(yī)學(xué)打開了微觀世界的大門，至今仍然被西方醫(yī)學(xué)視為經(jīng)典。從此西醫(yī)從邏輯推理轉(zhuǎn)向了實(shí)驗(yàn)研究，從宏觀向微觀過度。與此同時(shí)，中醫(yī)還是依照祖先的舊制辨證論治，沒有看到微觀，只能從宏觀上對(duì)疾病進(jìn)行分析?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”；《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”仍然是中醫(yī)宏觀辨證的大原則。《靈樞·歲露》曰“人與天地和參也，與天地相應(yīng)也”，《素問·五常大論》曰“必先歲氣，勿伐天和”。故中醫(yī)將人體看做是一個(gè)整體，同時(shí)認(rèn)為人和宇宙也形成一個(gè)整體。

三、西醫(yī)重視病原的致病性，中醫(yī)重視機(jī)體的反應(yīng)性

17世紀(jì)末，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生塞梅爾威斯認(rèn)為，產(chǎn)褥熱是由于圍產(chǎn)期感染了腐敗物質(zhì)而形成。18世紀(jì)初，英國(guó)人里斯用石碳酸消毒手術(shù)器械之后，手術(shù)感染機(jī)會(huì)大大減少，他認(rèn)為石碳酸可以殺滅微生物。18世紀(jì)晚期，法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德發(fā)現(xiàn)了炭疽桿菌，并提出了巴斯德消毒法。在工業(yè)革命之后，新的生產(chǎn)力突破了舊的生產(chǎn)關(guān)系，各領(lǐng)域都突飛猛進(jìn)發(fā)展。德國(guó)偉大的細(xì)菌學(xué)家柯霍和他的學(xué)生革蘭于19世紀(jì)初期發(fā)明了細(xì)菌培養(yǎng)基和細(xì)菌染色法，從此西方醫(yī)學(xué)將注意力轉(zhuǎn)到了病原的致病性，人們開始研究如何去殺滅微生物。1929年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家亞歷山大·弗萊明發(fā)明了青霉素，這是個(gè)非常偉大的發(fā)明，它將大量的感染疾患消滅在萌芽狀態(tài)。之后，越來(lái)越多的抗生素產(chǎn)生，氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類、喹諾酮類等相繼出現(xiàn)，效果也越來(lái)越好，西方醫(yī)學(xué)在病原的致病性方面取得了前所未有的進(jìn)展。

“夫人稟五常，皆因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真暢通，人即安和。客氣邪風(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。中醫(yī)始終沒有機(jī)會(huì)借助現(xiàn)代大工業(yè)提供的先進(jìn)設(shè)備，對(duì)病原致病性的認(rèn)識(shí)仍然以外因、內(nèi)因、不內(nèi)不外因?yàn)楣玺?，仍以風(fēng)寒暑濕燥火為六淫外因，喜怒憂思悲恐驚為七情內(nèi)因，然而所有這些都沒有實(shí)驗(yàn)研究的依據(jù)，只是從機(jī)體的反應(yīng)性入手。這種現(xiàn)狀直到溫病學(xué)誕生，吳又可對(duì)此產(chǎn)生了疑問，他說“戾氣者，非風(fēng)、非寒、非暑、非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣，乃天地間別有一種戾氣”。

西醫(yī)病原觀飛躍的進(jìn)展是件好事，但是他們?cè)谏钊胙芯课⒂^的同時(shí)，卻忽視了宏觀的重要性，而他們所忽視的宏觀恰是中醫(yī)之所長(zhǎng)。

西醫(yī)重視局部，中醫(yī)重視整體

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乘坐了現(xiàn)代科技的快車，使其突飛猛進(jìn)，尤其利用現(xiàn)代大工業(yè)提供的先進(jìn)儀器，對(duì)疾病的局部了解得一清二楚。原子彈的爆炸為醫(yī)學(xué)帶來(lái)了X光機(jī)，核素的發(fā)明為醫(yī)學(xué)帶來(lái)了PETCT、ECT，電子計(jì)算機(jī)的產(chǎn)生為醫(yī)學(xué)帶來(lái)了CT等。尤其是各種內(nèi)窺鏡的產(chǎn)生應(yīng)用使西醫(yī)對(duì)疾病的局部認(rèn)識(shí)達(dá)到了前所未有的程度。然而，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展并沒有為中醫(yī)帶來(lái)多大的幫助，X光看不見相火妄動(dòng)，電子計(jì)算機(jī)看不到木火刑金，中醫(yī)始終還是延用傳統(tǒng)的整體觀念診病。這些整體觀念因?yàn)闀r(shí)間悠久，又是臨床實(shí)踐的產(chǎn)物，在臨床上能夠起到一定的指導(dǎo)作用。比如“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴者，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。分析上條經(jīng)文我們發(fā)現(xiàn)，所有介于急性和慢性之間的亞急性炎性癥候群，都可概括到小柴胡證的范圍之內(nèi)，也就是說小柴胡所代表的癥狀就是一個(gè)亞急性的炎癥綜合征，即少陽(yáng)七證，包括了泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、婦科等的慢性感染。這個(gè)觀點(diǎn)最先是由日本人提出的，在國(guó)內(nèi)并沒有太多的人提出這個(gè)觀點(diǎn)，因?yàn)槎鄶?shù)中醫(yī)還是看重古人，認(rèn)為中醫(yī)越純?cè)胶?，排斥中西醫(yī)結(jié)合。再比如“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯為什么稱之為群方之冠？其氣上沖者可用桂枝，其氣不上沖者不可用桂枝又是什么意思呢？氣就是沖氣；沖氣有二，一是肺氣上逆，二是胃氣上逆，所有這些都是副交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。胃氣上逆是胃的迷走神經(jīng)興奮，5-HT分泌過多，引起惡心、嘔吐；肺氣上逆也是同樣的道理，乙酰膽堿大量分泌會(huì)導(dǎo)致氣管痙攣，引起哮喘。總之，桂枝湯解決植物神經(jīng)功能紊亂，是中醫(yī)的一大強(qiáng)項(xiàng)。西醫(yī)重視局部，然而卻在一定程度忽視了整體對(duì)局部的影響，這就給中醫(yī)的整體觀留下應(yīng)用空間，桂枝湯、小柴胡湯之所以長(zhǎng)用不衰，就是這個(gè)原因。

綜上所述，西醫(yī)乘上了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)之快車，在局部、微觀、病原的致病性三個(gè)方面長(zhǎng)驅(qū)直入，使自身成為現(xiàn)代科技網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)。然而中醫(yī)卻始終沒有乘上現(xiàn)代科技之快車，要知道，在現(xiàn)代科技網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中任何一環(huán)的進(jìn)步都會(huì)帶動(dòng)其他多環(huán)的進(jìn)步，故西醫(yī)能隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展而發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，而中醫(yī)卻沒有這一優(yōu)勢(shì)，不能隨著現(xiàn)代科技同步前進(jìn)。但是當(dāng)代西醫(yī)在局部、微觀、病原治病觀方面風(fēng)馳電掣般前進(jìn)的同時(shí)，他們?cè)谑挛锇l(fā)展的另一方面卻留下一個(gè)隱患，那就是它們?cè)谝欢ǔ潭壬虾鲆暳苏w、宏觀、機(jī)體的反應(yīng)性對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的作用，這就給中西醫(yī)結(jié)合的前程展現(xiàn)了光明前景。

四、西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔

為能夠?qū)ふ乙环N合適的手段去解決中西兩種醫(yī)學(xué)的關(guān)系，醫(yī)學(xué)家提出了中西醫(yī)結(jié)合的理念，然而在具體結(jié)合的過程中卻產(chǎn)生了很大的分歧。解放后我國(guó)雖培養(yǎng)了一大批西學(xué)中的人才，但在中醫(yī)內(nèi)部仍然思想復(fù)雜、觀念混亂，仍然有些同志認(rèn)為中醫(yī)越古越好，越純?cè)胶?，?duì)于中西醫(yī)結(jié)合提出質(zhì)疑和否定，這種思維就類似于“秀才遇著兵，有理說不清”。我提出的中西醫(yī)結(jié)合的思維是“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”?！拔麽t(yī)診斷”就是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)診療工具，讓中醫(yī)也乘上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快車，與時(shí)俱進(jìn)。沒有西醫(yī)診斷就進(jìn)不了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)殿堂。就拿腦病科而言，假如你不了解西醫(yī)診斷，那么如何去辨證呢？椎體系病變、椎體外系病變、脫髓鞘病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、小兒AFP、腦卒中等如何去辨別，對(duì)腦神經(jīng)、腦血管、腦結(jié)構(gòu)沒有絲毫認(rèn)識(shí)，就無(wú)法進(jìn)行接下來(lái)的辨證論治。所以必須在西醫(yī)診斷清楚之后，才能利用中醫(yī)對(duì)癥下藥，對(duì)于腦病科的患者利用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等藥物，重用龜板、鱉甲、龍牡以及蟲類藥物，均能取得很好的療效。比如缺血性腦卒中的診斷，只有通過閱讀CT、MRI片之后，才能去辨別缺血性腦卒中出血的部位、時(shí)間、程度，并和其他疾病相鑒別，如果單純利用中醫(yī)去治療，就如盲人騎瞎馬，無(wú)法正常開展診療。

在明確西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)之上，再進(jìn)行中醫(yī)辨證?！爸嗅t(yī)辨證”就需要醫(yī)者能夠熟讀經(jīng)典，博覽醫(yī)書，了解各家學(xué)說，對(duì)各家的方藥通讀研究，完整記憶。經(jīng)典方藥是前人多年來(lái)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，我個(gè)人認(rèn)為盡量采用全方，不然會(huì)將方藥的精髓舍棄，達(dá)不到預(yù)期的臨床療效。西醫(yī)診斷明確后的中醫(yī)辨證，在醫(yī)生思維中自然地將西醫(yī)的微觀、局部觀、病原觀與中醫(yī)的宏觀、整體觀、機(jī)體反應(yīng)觀有機(jī)結(jié)合，把對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)上升到中西醫(yī)結(jié)合的認(rèn)識(shí)水平，由此既克服了傳統(tǒng)中醫(yī)忽視局部的不足，又糾正了單純西醫(yī)忽視整體的偏向。更重要的是，久而久之，中西兩種醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)上會(huì)出現(xiàn)許多結(jié)合點(diǎn)，這種結(jié)合點(diǎn)是兩種醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)上相通的部分，預(yù)計(jì)這種結(jié)合點(diǎn)先由臨床提出，再通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，待其回到臨床時(shí)，該論點(diǎn)已為人們所公認(rèn)，既具現(xiàn)代中醫(yī)特色，同時(shí)又屬現(xiàn)代科技的組成部分。隨著這種結(jié)合點(diǎn)的逐漸增多，中西醫(yī)結(jié)合也由點(diǎn)到面，向更深層發(fā)展。西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證的結(jié)合，所形成的綜合認(rèn)識(shí)為中醫(yī)辨證擬方創(chuàng)造了更確切的基礎(chǔ)?！爸兴帪橹鳌北仨毢汀拔魉帪檩o”結(jié)合起來(lái)看，即突出中醫(yī)方藥的治療作用，也就是說在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上凸顯中醫(yī)，進(jìn)而發(fā)展中醫(yī)。