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林黃果，廖穆熙 (廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 ，510405) 中圖分類號：R 222．16文獻標識碼：A文章編號：1607-2286(2006)04-0413—03 【摘 要l桂枝湯類方是以桂枝湯方為基礎(chǔ)，根據(jù)桂枝湯方證的兼證，變證以及其它雜病的具體情況進行辨證加戰(zhàn)化栽而成， 也是《傷寒論》中最多的一組類方，在全書中發(fā)揮著極其重要的作用。因此，本文以桂枝湯加味變化、減味變化、加減變化和舍方變化來對桂枝湯類方的組方思想進行探析，并結(jié)合了歷代名家的觀點，以期更好地了解張仲景的類方組方思想來指導臨床的組方用藥和辨證加減． 關(guān)鍵詞：傷寒論；桂枝湯；類方；組方思想 桂枝湯為 《傷寒論》第一方，被譽為仲景群方之冠。其方 以桂枝為君，溫經(jīng)散寒解表；芍藥為臣，和營斂陰；生姜佐桂枝解表； 大棗佐芍藥和里；甘草調(diào)和諸藥， 共起和中解外之作用。徐彬在 《金匱要略論注》中說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！笔枪鹬惙奖孀C加減化栽基礎(chǔ)。 l 加味變化 1．1桂枝加桂湯：治心陽虛損，寒氣上犯之奔逐證。見第 l17條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！狈街兄赜霉鹬νㄐ年柖?jīng)_逆，配以甘草，更佐姜棗，辛甘合化，溫通心陽，以鎮(zhèn)下焦水寒之氣而降沖逆；用芍藥、甘草酸甘化陰，諸藥共妻調(diào)和陰陽，平?jīng)_降逆之功?？马嵅秱畞硖K集》曰；“此因當汗不發(fā)汗，陽氣不舒，陰氣上逆，必灸其核以散寒，仍用桂技湯以解外，更加桂者，補心氣以益火之陽，而陰自平也?！?br> 1．2桂枝加芍藥湯：治太陽誤下，脾傷氣滯絡淤，腹痛屬太陰證。見第 279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之”此腹?jié)M，乃陽邪下陷，脾氣不和，倍芍藥和脾緩急止痛?？虑僭?《傷寒附翼》曰：“因表證未解，陽邪已陷入太陰，故倍芍藥，以益脾調(diào)中，而除腹?jié)M時痛，此用陰和陽法也?！惫视霉鹬由炙帨酝柡推?，緩急止痛。 1．3桂枝加大黃湯 治表證誤下，脾傷氣滯絡淤較甚，大實痛者。見第 279條 (同上)。本太陽病下后大實痛，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實，用桂枝加大黃湯除邪止痛。許宏《金鏡內(nèi)臺方議》曰：“表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反入里?！裘}沉實，大實而痛，以手按之不止者，乃脾實也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃以攻其里?！痹S氏補出了脈沉實，按之痛不止的腹痛證，這樣更為貼切。但此證屬太陰，是否當行大黃之攻下，尤當審慎，不可疏勿。 1．4桂枝加葛根湯：治太陽中風兼太陽經(jīng)氣不舒證。見第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！?nbsp; 由于太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，阻滯津液不能敷布，以致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。故張志聰《傷寒論集注》曰：“用桂枝湯以解太陽肌之邪，加葛根宣通經(jīng)脈之氣 ，而治太陽經(jīng)脈邪?！?br> 1．5桂枝加附子湯：治太陽病過汗致陽虛漏汗表未解證。見第2O條：“太陽病。發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難．四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附主之?！北硇拔唇?，衛(wèi)陽已虛。張路玉 《傷寒贊論》曰：“用桂枝湯者，和在表之營衛(wèi)，加附子者，壯在表之元陽?！?br> 1．6桂枝加厚樸杏子湯：治太陽病下后表末解兼喘證或外感風寒引發(fā)宿疾喘息證。見第 18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！钡?43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！狈菜薮耍嘤蟹螝獠蛔?，又新感風寒。成無己《注解傷寒論》曰：“太陽病，為諸陽主氣，風甚氣壅，則生喘也。與桂枝湯以散風，加厚樸、杏仁以降氣?！?br> 1．7桂枝新加湯：由桂枝湯加芍藥、生姜各一兩，人參三兩而成，治傷寒發(fā)汗太過氣營不足身痛證。見第 62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之 ”方有執(zhí) 《傷寒論條辨》曰：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者邪氣驟去，氣血暴虛也，用桂枝湯者，和其營衛(wèi)不令暴虛得傷也，加人參、芍藥者，收復其陰陽以益其虛也 加生姜者，健其乍回之胃，以安其谷也?！币驗楣鹬街荚谡{(diào)和營衛(wèi)但由于汗出過多而使營血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營血，復加人參以補汗后之虛，所以能治營血失養(yǎng)的身痛證 1．8小建中湯：由桂枝湯倍芍藥，加飴糖而成，治傷寒里虛，心中悸而煩者。見第 102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！睆埪酚?《傷寒贊論》：“桂枝湯，方中桂枝、芍藥等分，用芍藥佐桂枝以治衛(wèi)氣；小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以榮氣，更加膠飴以緩其脾，故名之曰建中?！崩顤|垣謂：“仲景制此方 (桂枝湯)，以桂枝為君，芍藥甘草為佐小建中湯，以芍藥為君，桂枝、甘草佐之。一則治其表虛，一則治其里虛，各有主用也。后學當觸類而長之”。 2 減味變化 2．1桂枝去芍藥湯：治太陽病誤下后，致表證不解兼胸陽不振者。見第 21條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！背蔁o己 《注解傷寒論》曰：“太陽病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為欲解。此下后脈促而復胸滿，則不得欲解。由下后陽虛，表邪漸入，而客于胸中也。與桂枝湯散客邪，通行陽氣，芍藥益陰，陽虛者非所宜，故去之?！标愋迗@ 《傷寒論淺注》曰：“陽亡于外，宜引其陽以內(nèi)入，芍藥在所必用；陽衰于內(nèi)，宜振其陽以自立，芍藥則大非所宜也 ”芍藥陰柔，有礙宣通陽氣，故去之。 2．2桂枝甘草湯；治發(fā)汗過多，叉手冒心，心下悸欲得按者表病汗不如法，損傷心陽，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草湯主治，二味扶陽補中，是陽虛之輕癥。見第 64條：“發(fā)汗過多其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！蓖糗哂?《傷寒論辨證廣注》曰：“用桂枝以固表而守其陽；用甘草者，以益氣而緩其悸也。要之，陽氣得守，則津液歸復，漸長于心胸之分，復何悸之有焉?！?br> 2．3芍藥甘草湯：治陰液不足，筋脈失養(yǎng)之證，見第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中千，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！鄙炙幩峥辔⒑?，養(yǎng)營和血，柔肝止痛，而擅緩解拘急之功；甘草甘溫，補中緩急，二藥合用，酸甘化陰，陰復而筋得所養(yǎng)，則腳攣急自伸。錢天來 《傷寒溯源集》曰：“重與芍藥甘草湯，以和陰養(yǎng)血，舒其筋而緩拘急，脛乃得申矣?！?br> 3 加減變化 3．1桂枝去芍藥加附子湯：治太陽病誤下后陽損較甚致表不解。見第 22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！标愋迗@在《傷寒論淺注》中曰：“若脈不見促而見微，身復惡寒者，為陽虛已極，桂枝去芍藥方中加附子湯主之，恐桂姜之力微必助之附子而后可?！?br> 3．2桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：治汗后脾虛水停而太陽經(jīng)氣受阻證。見第 28條 “服桂枝湯，或下之。仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓 白術(shù)湯主之。唐容川《傷寒論淺注補正》曰：“五苓散是太陽之氣不達，故用桂枝以宣太陽之氣，起外達則水自下行，而小便自利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重苓術(shù)，以行太陽之水，水下行則氣自外達；而頭痛發(fā)熱等證，自然解散，無汗者必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也，此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也，實知水能化氣，起能行水之故，所以左宜右有?！背蔁o己 《注解傷寒論》曰：“與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行留飲?！毙”阃ɡ?，則邪有下行之路，故張仲景曰：“小便利則愈”。 3．3桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：治心陽虛驚狂證。見第112條：“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。本方由桂枝湯去芍藥之酸苦陰柔，利于陽氣的恢復和痰濁的消散。取桂枝甘草之辛甘化陽，以復心陽。生姜、大棗補益中焦而調(diào)和營衛(wèi)，有利心陽之恢復。加蜀漆以祛痰濁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陰以安定心神。包一虛 《傷寒芳講義》曰：“此方以桂枝去芍藥，專治衛(wèi)陽；加龍、蠣、蜀漆，潛半表里之亡陽，而驅(qū)邪內(nèi)解 ?！?br> 3．4桂枝甘草龍骨牡蠣湯：治火療又下導致心陽虛而煩躁者，見第 1l8條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！狈街行┝康墓鹬Ω什轀珳赝ㄐ年?，且甘草倍于桂枝，是以心神浮動，用藥宜甘緩，不宜過于辛散之故；龍骨牡蠣鎮(zhèn)斂心神以治煩躁。全方相配，標本同治，則可安神除煩柯韻伯《傷寒來蘇集》曰：“治火療又下之，因燒針而煩躁，即驚狂之漸也。急用桂枝甘草以安神，加龍骨牡蠣以救逆?！?br> 3．5茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：治脾陽虛水停證，見第 67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊發(fā)汗則動經(jīng)。身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！北痉綖闇仃柦∑?，利水化飲之主方。茯苓養(yǎng)心益脾，淺滲利水，利水而寓通陽之意；桂枝溫陽化氣，化氣而藏利水之功。白術(shù)健脾燥濕，助茯苓治在中焦。甘草益氣而助運化之力。四藥相伍，正合尤在涇《傷寒貫珠集》曰：“茯苓、白術(shù)，以溢飲氣；桂枝、甘草，以生陽氣，所謂病痰飲者，當以溫藥和之?！?br> 3．6茯苓桂枝甘草大棗湯：治心陽虛欲作奔豚證，見第 65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”本方為桂枝甘草湯加茯苓、大棗而成，重用茯苓利水寧心為君，配伍桂枝、甘草溫通心陽，佐以大棗補脾而助健運之功故本方重在通陽化氣以行水。心陽復，水飲去，則悸動可止。 3．7芍藥甘草附子湯：治汗后陰陽兩虛證，見第68條：“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之?！鄙炙幙嗨?，養(yǎng)血斂陰；甘草甘溫，補中緩急，兩藥酸甘化陰以養(yǎng)營血；附予辛熱，補火助陽，溫經(jīng)復陽以實衛(wèi)氣。得甘草之甘，辛甘化陽；且附子性猛，得甘草而緩，芍藥性寒，得附子而和，三藥合用，有陰陽雙補之妙。 3．8桂枝附子湯 ：由桂枝湯去芍藥，加附子，用量 (三枚)特大而成，治傷寒日久，風濕相搏，身體痛煩不利證。見第 17條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！边@是太陽病的類似證，屬雜病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》稱為痹證，體現(xiàn)了《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。周禹載《傷寒論三注》曰“仲景用桂枝解外，必賴附予以溫經(jīng)，使經(jīng)絡肌肉無處不到，則無邪不驅(qū)矣，用三枚者，以其邪入深，易于表散，故必勇猛精進，而無取乎浚巡也?！? 3．9當歸四逆湯：由桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、細辛、通草而成，治血虛寒凝致逆。見第 351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！笨马嵅秱畞硖K集》：“此方用桂枝湯以解外，而以當歸為君，因厥明主肝，為血室也，肝苦急，甘以緩之，故倍加大棗，猶小建中加飴糖發(fā)。肝欲散，當以辛散之，細辛之辛能通三陰之氣血，外達于毫端，比麻黃更猛，可以散在表之嚴寒。不用生姜，不取其橫敖也。通草即木通 ，能通九竅而通關(guān)節(jié)，用以開厥陰溘而行氣于肝?！?br> 3．1O當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯：治血虛寒凝兼內(nèi)有久寒。見第352條；“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱荑生姜湯。羅東逸《長沙方歌括·厥陰方》曰：“若其人內(nèi)有久寒，非辛溫之品不能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細辛直通厥陰之臟，迅散內(nèi)外之寒，是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法。 4 合方變化 4．1桂枝麻黃各半湯：治太陽表證日久，但證輕邪輕，發(fā)熱惡寒如瘧狀。見第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲 自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必瘁，宜桂枝麻黃各半湯?！惫鹬{(diào)和營衛(wèi)而不留邪，麻黃湯解表發(fā)汗而不傷正。劑量之小，意在緩行，為發(fā)汗之輕劑，正臺病久邪微之治。許宏《金鏡內(nèi)臺方議》曰：“桂枝湯 治表虛，麻黃湯治表實，二者均曰解表，霄壤之異也。此二方，合用之者，乃解其表不虛不實者也?！?br> 4．2桂枝二麻黃一湯：治太陽病發(fā)汗后，大邪已去，余邪猶存，屬太陽表郁不解之輕證。見第 25條：“取桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必 解，宣桂枝二麻黃一湯?！贝伺c桂枝麻黃各半湯相比，劑量更小，發(fā)汗之力更微，主治證候亦輕。 4．3桂枝二越婢一湯：治太陽表郁內(nèi)熱證。見第 27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗， 宣桂枝二越婢一湯?！贝思刺柋硇拔唇?，因循失汗，里熱已成。究其病機亦屬表實內(nèi)傳陽明，以桂枝湯外解表邪，越婢湯宣發(fā)郁熱，屬于發(fā)汗輕劑而雙解表里之邪。 4．4柴胡桂枝湯：由小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成，治少陽兼太陽表證。見第 146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼 微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！庇霉鹬{(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散，以治太陽之表；用小柴胡湯和解少陽，暢達樞機，以治半表半里。本方是太少表里雙解之輕劑。王晉三 《傷寒古方通》曰：“桂枝湯重解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可謂表里之權(quán)衡，隨機應用，無往不宜 ?！?br> 參考文獻： [1]章碧明，李健．‘傷寒論》口渴辨治及其在臨床中的運用[J]．中華實用中西醫(yī)雜志·2005，(9)：1347． [2]王保林，李密，王敏．從《傷寒論》治療下利探討辨證論治與循證醫(yī)學的異同性 [J]．中華實用中西醫(yī)雜志，2004，(19)：2957． [3]方軍．淺談芍藥在 ‘傷寒論》中的運用 [J]．中華實用中西醫(yī)雜志，2004，(8)：1209． 作者簡介： 林黃果 (1983一)，男，漢族，廣東湛江人，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學第二 臨床醫(yī)學院2002級在讀本科生。 編號：E-6030335(修回：2006～3～6) |
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