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一、警惕慢性便秘的報警征象

便秘與肛門直腸疾病如痔、肛裂及直腸脫垂等關系密切，在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導致死亡。

對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對年齡>40歲、有報警征象者，應進行必要的實驗室、影像學和結腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質性疾病所致、是否伴有結直腸的形態(tài)學改變。報警征象包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸腫瘤家族史。

二、功能性便秘的分型

根據(jù)功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變特點，將功能性便秘分為4型：

1.結腸傳輸延緩型便秘

結腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力。

2.排便障礙型便秘

即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等。診斷應在符合功能性便秘的基礎上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)，分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進力不足2個亞型。

3.混合型便秘

患者存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。

4.正常傳輸型便秘

包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關。

三、調(diào)整生活方式的治療

總的治療原則包括合理的膳食結構，建立正確的排便習慣，調(diào)整精神心理狀態(tài)；對有明確病因者進行病因治療；需長期應用通便藥維持治療者，應避免濫用瀉藥。調(diào)整生活方式的治療包括合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣，是慢性便秘的基礎治療措施。

1.膳食：增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25g～35g、每日至少飲水1.5L～2.0L。

2.適度運動：尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益。

3.建立良好的排便習慣：結腸運動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習慣，才能真正完全解決便秘問題。

四、慢性便秘的藥物治療

近年來，治療便秘藥物增加很快，給患者用藥提供了多樣化選擇。

1.容積性瀉藥（膨松藥）

通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，從而起到通便作用。主要用于輕度便秘患者，服藥時應補充足夠的液體，常用藥物有歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等。

2.滲透性瀉藥

可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，可用于輕、中度便秘患者。藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類（如乳果糖）和鹽類瀉藥（如硫酸鎂）。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應少。乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進生理性細菌的生長。

3.刺激性瀉藥

選用通便藥時應避免長期使用刺激性瀉藥。過量應用鹽類瀉藥可引起電解質紊亂，老年人和腎功能減退者尤其應慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等。

短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在動物實驗中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場。動物實驗顯示，長期使用刺激性瀉藥可能導致不可逆的腸神經(jīng)損害，長期使用蒽醌類瀉藥可致結腸黑變病。

4.促動力藥

作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質、拮抗抑制性神經(jīng)遞質或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對功能性便秘有較好的效果。高選擇性5羥色胺4受體激動劑普蘆卡必利能縮短結腸傳輸時間，安全性和耐受性良好。

5.促分泌藥

刺激腸液分泌，促進排便。包括魯比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中國上市。

6.灌腸藥和栓劑

通過肛內(nèi)給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結、糞便嵌塞患者臨時使用。便秘合并痔者可用復方角菜酸酯制劑。

五、精神心理治療和生物反饋療法

給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導和認知治療等，使患者充分認識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性；可予合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療；存在嚴重精神心理異常的患者應轉至精神心理科接受?？浦委?。

六、特殊人群便秘的治療原則

1.老年人：缺乏運動、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應盡量停用導致便秘的藥物，注意改變生活方式。對糞便嵌塞者，應首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對嚴重便秘患者，也可短期適量應用刺激性瀉藥。

2.妊娠婦女：增加膳食纖維、多飲水和適當運動是這類患者的主要治療措施，容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙可啶尚少見致畸的報道，但會引起腸痙攣。應避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。

3.糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀，雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性的治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。

七、慢性便秘的分級診治

我國大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機構接受診治，根據(jù)病情嚴重程度進行分級診斷、分層治療，既能正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費用。

1.一級診治：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解病史（特別注意用藥史）、體格檢查，行肛門直腸指診，糞常規(guī)檢查，包括隱血試驗。若患者年齡>40歲、有報警征象、對疾病過度擔心者，可進行輔助檢查以明確器質性疾病，并作相應處理，否則可選擇經(jīng)驗治療。強調(diào)生活方式調(diào)整、認知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程為2至4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。

2.二級診治：主要的對象是經(jīng)驗性治療無效的患者，可酌情選擇進行結腸傳輸試驗、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M行生物反饋治療，無效時加用瀉劑。

3.三級診治：主要對象是對二級診治無效的患者，應對患者進行重新評估，注意患者是否已經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習慣、有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關的結腸、肛門直腸形態(tài)異常，注意患者的依從性、治療是否規(guī)范、有無精神心理障礙等。這些患者多是經(jīng)過多種治療而療效不滿意的難治性便秘患者，需要進一步進行結腸和肛門直腸形態(tài)學、功能學檢查，必要時需多學科包括心理科的會診，以確定合理的個體化綜合治療方案。對于仍無效的患者，需評估手術風險和患者的獲益，嚴格掌握適應證，慎重選擇手術治療。

侯曉華 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院教授

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