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論少陽(yáng)腑實(shí)證和仲景用大柴胡湯作者：作者：郝萬(wàn)山郝萬(wàn)山 點(diǎn)擊次數(shù)：137次 正文： “大柴胡湯”是《傷寒論》中的一張名方，因囿于其治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明腑實(shí)的說(shuō)法，使得人們不僅在解釋《傷寒論》原文上掣肘，而且和臨床應(yīng)用也有一定的脫節(jié)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，仲景運(yùn)用“大柴胡湯”有以下幾個(gè)方面。 1 治療“少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明腑實(shí)證” “大柴胡湯”由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗和大黃組成，實(shí)際上是小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)和大黃而成?！斗趟伟?zhèn)摗匪d“大柴胡湯”藥物組成中沒(méi)有大黃，但是方后有“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為“大柴胡湯”的說(shuō)法。意思是說(shuō)，既然叫“大柴胡湯”那就一定要用大黃。“小柴胡湯”有和解少陽(yáng)的作用，枳實(shí)和大黃又可以看成是半個(gè)“大承氣湯”，有通泄里實(shí)的功效；芍藥養(yǎng)血柔筋，緩急止痛。所以說(shuō)，它具有和解少陽(yáng)、通瀉陽(yáng)明的作用是順理成章的。因此，毫無(wú)疑問(wèn)，仲景當(dāng)然會(huì)用“大柴胡湯”治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明里實(shí)證。如《傷寒論》第104條說(shuō)：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱……此本柴胡證，下之以不得利……”。胸脅滿是少陽(yáng)經(jīng)氣不利；嘔吐是膽熱犯胃，胃氣上逆。這顯然是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪而同病的表現(xiàn)。日晡所發(fā)潮熱，這是典型的“陽(yáng)明里實(shí)證”的熱型。這就是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)。因此仲景說(shuō)：“此本柴胡證”，即這原本是“大柴胡湯”的適應(yīng)證。如果要用“大柴胡湯”來(lái)和解少陽(yáng)、清泄陽(yáng)明的話，還需要有一個(gè)癥狀，那就是“不得利”，也就是大便不通。所以104條的前半條，“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”，再加上“不得利”，這就是“大柴胡湯”的適應(yīng)證之一。《傷寒論》第136條曰：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯?！睙峤Y(jié)在里是熱結(jié)在陽(yáng)明，往來(lái)寒熱，是少陽(yáng)有邪，可見(jiàn)此證也是一個(gè)少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)證，故用“大柴胡湯”治療。 2 治療“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證” 應(yīng)當(dāng)說(shuō)，傳統(tǒng)注家并沒(méi)有“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”的說(shuō)法，但我認(rèn)為，少陽(yáng)膽腑作為六腑之一也可以有熱實(shí)證?！秱摗返?03條曰：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！辈簧偃苏J(rèn)為，這里的“嘔不止，心下急，郁郁微煩”是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，是陽(yáng)明熱壅胃實(shí)。但就“嘔不止”這個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為是少陽(yáng)病小柴胡湯證“喜嘔”這個(gè)癥狀的加重，它并不是陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床特征。陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中不僅沒(méi)有嘔吐，還曾有：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”（第204條）的禁忌。可見(jiàn)，嘔吐這個(gè)癥狀不僅不屬陽(yáng)明病的本證，而且在陽(yáng)明病的病程中見(jiàn)到嘔吐的，還應(yīng)當(dāng)禁用“承氣湯”攻下。所以不能把“嘔不止”當(dāng)成陽(yáng)明里實(shí)證的表現(xiàn)?！靶南录薄本褪切南戮屑碧弁?，它是陽(yáng)明腑實(shí)證嗎？陽(yáng)明腑實(shí)證中腹部的實(shí)證表現(xiàn)是腹?jié)M、腹脹滿、腹大滿不通、繞臍痛、腹?jié)M痛，沒(méi)有一處提到心下脹滿疼痛的。所以陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在腹部而不在“心下”。而且《傷寒論》還警告說(shuō)：“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之?！保ǖ?05條）也就是說(shuō)，在陽(yáng)明病的病程中，如果兼見(jiàn)有心下硬滿的，就不可以用“承氣湯”攻下了?？梢?jiàn)也不能把“心下急”當(dāng)作陽(yáng)明腑實(shí)證的表現(xiàn)。“心下急”這個(gè)癥狀應(yīng)當(dāng)是“小柴胡湯”適應(yīng)證中“心下支結(jié)”的加重?！靶南轮ЫY(jié)”是胃脘部有一種支撐結(jié)聚的感覺(jué)，為少陽(yáng)膽腑氣機(jī)結(jié)滯所致?！秱摗返?46條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。所以“嘔不止，心下急”，從病位來(lái)說(shuō)并沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，可是為什么癥狀加重了呢？這是由于少陽(yáng)膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與膽腑精汁相結(jié)，從而形成了少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證的緣故。 “陽(yáng)明胃”屬于六腑之一，“少陽(yáng)膽”也屬于六腑之一。邪在陽(yáng)明，邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)，我們把它叫做“陽(yáng)明腑實(shí)證”。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和膽腑的精汁相結(jié)所形成的證候，我們?yōu)槭裁床豢梢园阉Q作少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證呢？我認(rèn)為，甚至可以把它稱作“少陽(yáng)腑實(shí)證”。我們今天在臨床上見(jiàn)到的急性膽囊炎、膽道結(jié)石癥的急性發(fā)作以及急性胰腺炎一類的病證，大多可屬于“膽腑熱實(shí)證”的范疇。對(duì)于這些病證從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，能說(shuō)它們是陽(yáng)明腑實(shí)證嗎？顯然不能。 人們囿于陽(yáng)明主燥，邪氣易從燥化，少陽(yáng)主火，邪氣易從火化的說(shuō)法，一般認(rèn)為，少陽(yáng)只有熱證而沒(méi)有實(shí)證。其實(shí)陰陽(yáng)中各有陰陽(yáng)，五行中各有五行，臟腑中皆各有五化，并不是只有陽(yáng)明才可以燥化，少陽(yáng)熱盛津傷同樣也可以化燥成實(shí)而形成“少陽(yáng)腑實(shí)證”。 “小柴胡湯”適應(yīng)證之一是膽腑的郁熱證，“大柴胡湯”適應(yīng)證之一是膽腑的熱實(shí)證?！按蟛窈鷾敝杏谩靶〔窈鷾眮?lái)清解少陽(yáng)郁熱，畢竟熱邪已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)而出現(xiàn)了實(shí)象，所以才加了大黃、枳實(shí)，使膽腑的實(shí)熱邪氣通過(guò)腸道排出體外，給邪氣以出路。因?yàn)槟懼ㄒ舶ㄒ纫海┰揪褪桥湃胧改c的，所以膽腑的實(shí)熱邪氣也通過(guò)消化道來(lái)排出體外。用芍藥是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛，治療上腹痛（包括了膽絞痛一類）。至于這里的“郁郁微煩”是由于邪熱和膽腑精汁相合，使熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，因此從表面現(xiàn)象來(lái)看，心煩的癥狀反而不太重了，所以說(shuō)“郁郁微煩”?！芭c大柴胡湯下之則愈”，“下”的是什么呢？不是“下”陽(yáng)明的里實(shí)，而是“下”少陽(yáng)膽腑的實(shí)熱。 《傷寒論》第165條曰：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄靶闹衅τ病笔巧訇?yáng)實(shí)熱、邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)；“嘔吐”是膽腑實(shí)火犯胃、胃氣上逆的表現(xiàn)；“下利”是膽腑實(shí)火下迫腸道所致。因此這里所說(shuō)的也是一個(gè)“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”。從臨床上看，急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作和急性胰腺炎的病人沒(méi)有不“心下硬滿”疼痛并伴見(jiàn)嘔吐、下利的。 由此我們又想到了少陰急下三證中的321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！逼鋵?shí)這里不應(yīng)當(dāng)是陽(yáng)明燥熱下傷少陰陰液的少陰病，而應(yīng)當(dāng)是少陽(yáng)燥熱下傷少陰陰液的少陰病。在臨床上急性膽、胰疾病導(dǎo)致的少陰亡陰失水證十分常見(jiàn)。其“下利清水，色純青”應(yīng)當(dāng)是淤積的膽汁下排的一種表現(xiàn)，既不是有的注家所說(shuō)的“黑水瀉”，也不是有的注家所說(shuō)的“熱結(jié)旁流”。筆者就多次遇到膽道結(jié)石癥的患者，尤其是結(jié)石梗阻性膽管炎的患者，在治療的過(guò)程中出現(xiàn)“下利青綠色膽汁”的情況，以致把白色的內(nèi)褲都染成了黃綠色。那么既然是少陽(yáng)燥熱下傷少陰陰液，為什么在這里不用“大柴胡湯”而用“大承氣湯”呢？《傷寒論?辨可下病脈證并治篇》有明確的交代：“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯”，明確提出了使用“大柴胡湯”的問(wèn)題。而《金匱要略》“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”論述的也是同一個(gè)問(wèn)題。這里的“心下必痛”和“心下滿痛”，病位都在心下而不在腹部，都屬“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”，而不屬“陽(yáng)明腑實(shí)證”，所以都應(yīng)當(dāng)用“大柴胡湯”而不應(yīng)當(dāng)用“大承氣湯”。如果用“大承氣湯”就違背了205條“心下硬滿者，不可攻之”的禁例。321條用“大承氣湯”是自違其例，故當(dāng)存疑待考。 實(shí)際上，“大柴胡湯”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用也證實(shí)了這一點(diǎn)。當(dāng)代醫(yī)家和筆者常用“大柴胡湯”加雞內(nèi)金、郁金、金錢(qián)草、海金砂、芒硝等治療急性膽囊炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，疼痛重的再加元胡、川楝子，療效很好。“大柴胡湯”也常用于治療急性胰腺炎。如天津南開(kāi)醫(yī)院的清胰湯由柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝組成?！按蟛窈鷾钡年P(guān)鍵藥物它都有了。該藥用于治療急性胰腺炎400余例，在急性期配合輸液和相應(yīng)的西醫(yī)保守療法，效果顯著。這都證實(shí)“大柴胡湯”的主要適應(yīng)證就是“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”，或者說(shuō)是“少陽(yáng)腑實(shí)證”。 3 治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者 大病初愈，臟腑氣血未復(fù)，余邪遺熱未了。由于各種原因而造成病情復(fù)發(fā)又出現(xiàn)發(fā)熱的，仲景采用了一個(gè)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的方法，這就是《傷寒論》第394條所說(shuō)的“傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之”。但是這里沒(méi)有提到“以下解之”用什么方子。仲景在《辨可下病脈證并治篇》里說(shuō)：“傷寒后，脈沉。沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯?！薄按蟛窈鷾焙蜆袡C(jī)，解郁結(jié)，瀉里實(shí)，既兼有“小柴胡湯”的解熱效果，又兼有“承氣湯”的瀉實(shí)作用，對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，內(nèi)有里實(shí)的，用之是非常合適的。 4 代替“承氣湯”使用，用于治療陽(yáng)明腑實(shí)以及雜病腹?jié)M屬實(shí)證者 如《辨可下病脈證并治篇》說(shuō)：“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯?！薄皞呷眨恐胁涣肆?，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣、大柴胡湯?！倍凇蛾?yáng)明病篇》中用的只是“大承氣湯”?！犊上虏∑酚衷疲骸昂钩鲎d語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早者，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大柴胡、大承氣湯。”“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯?！边@都是用“大柴胡湯”代替“大承氣湯”治療陽(yáng)明腑實(shí)證的例子?！犊上虏∑愤€有：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大柴胡、大承氣湯。”“病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯?！边@是用“大柴胡湯”代替“大承氣湯”治療雜病腹?jié)M中的實(shí)證。當(dāng)代有人用“大柴胡湯”治療單純性腸梗阻，恐怕就本于此?！犊上虏∑愤€有：“太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振栗汗出而解，但陰脈微者，下之而解，宜大柴胡湯?！贝藯l“宜大柴胡湯”在太陽(yáng)病篇作“若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯”?？梢?jiàn)，仲景還用“大柴胡湯”代替“調(diào)胃承氣湯”使用。 需要說(shuō)明的是，可以用“大柴胡湯”代替“大承氣湯”用于治療“陽(yáng)明腑實(shí)證”，卻不可以用“大承氣湯”代替“大柴胡湯”來(lái)治療“少陽(yáng)腑實(shí)證”。我們前面提到的第204條“嘔多者，不可用承氣湯攻之”，第205條“心下硬滿者，不可用承氣湯攻之”，皆是明證。 (http://210.77.146.154:8080/iTCMedu/bj/dzb/text.jsp?id=308) |
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來(lái)自： johnney908 > 《讀醫(yī)札記》
