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2014-09-09 10:24:38 2011年元月14日醫(yī)案（咽喉腫痛專題） 第一案某，喉痛，起白點(diǎn)點(diǎn)，耳心亦痛，作冷。 銀花三錢，生梔子五錢，薄荷二錢，貝母三錢，犀角三錢，生地八錢，玄參一兩，黃芩二錢，生甘草三錢，芥穗以前，連翹八錢，木通三錢。三付 咽喉，內(nèi)部關(guān)隘之處，通天地之氣，象為陰中之陽。肝腎之經(jīng)過咽喉，易郁，宜通。上焦木氣郁滯，往往咽喉先有感覺，或痛或熱，或一側(cè)或兩側(cè)。此證耳心亦痛，是典型的膽木郁結(jié)，化火不降。單純扁桃體腫痛，是木郁化火，宜宣散?；鹁枚飧赡?，則見白點(diǎn)（膿點(diǎn)），此火氣自散以自救，治療宜宣散加養(yǎng)陰?；鹁帽貍?。總體上，扁桃體化膿腫痛，是火郁于上，郁結(jié)不散之象。治療以宣散清解為主?；鹩舭l(fā)之之義。此證，生梔子五錢直清咽喉郁火，苦寒直折，說明患者年紀(jì)尚輕，中土尚厚，堪當(dāng)此藥。 若體弱老人或兒童，中土虛弱者，禁用生梔子，可改用焦梔子一二克，微微清解。體壯火實(shí)者，用生梔子其效如神，立即止痛?；鹑t郁通而痛止。銀花、薄荷，清涼宣散，是宣散疏解上焦郁火佳藥。單純用薄荷20~30g，治療實(shí)火腫痛扁桃體炎，也是立竿見影。此宣散而未寒清，痛不甚時(shí)，單純宣散更合適，避免了傷中陽之弊。貝母解郁化痰，犀角平肝熄風(fēng)，貝母偏有形痰邪，犀角偏無形神氣，從不同層面佐助清解氣分郁熱。成膿則火盛傷陰，生地、玄參，清涼滋潤，養(yǎng)陰流通，滋養(yǎng)焦燥之氣，即引一氣下行，又復(fù)一氣榮潤。黃芩佐助梔子清解郁火，連翹善除氣分郁結(jié)，與貝母犀角各有所長，共同疏達(dá)木郁。木通加強(qiáng)一氣流通，也可引郁火下行，不留余患。因身作冷，此微有外感，故用芥穗略加表散疏解。甘草三錢，培護(hù)中土，防苦寒梔子傷及脾胃。 大家可以看出，此方雖清熱之藥用量較大，但疏肝之藥是主體，扁桃體發(fā)炎，是木氣郁結(jié)為主的病象，此乃用藥的根本依據(jù)。腫痛因之郁火，郁火源自木郁，治病求本，此案可借鑒。疏解木郁，以薄荷、銀花宣達(dá)氣分為主，配合貝母化痰連翹破結(jié)犀角通神諸品，立體治療方案了，很值得我們學(xué)習(xí)。我治療的話，可能不會(huì)用這么多梔子，而是會(huì)加大薄荷、銀花等宣散之藥的量，以散為主。 提問 1．上焦木氣郁滯，往往咽喉先有感覺，或痛或熱，還有癢？癢的原因是什么？ 對(duì)，癢也很常見。癢痛熱都是木郁，程度不同，體質(zhì)差異所致。 2.用藥的路子基本一致嗎？ 癢多偏虛，痛多偏實(shí)，用藥思路基本一致。 3.請(qǐng)問是否可以加白芍？ 白芍偏走下焦，不是最好的選擇。 4.老師：木郁可不可以用柴胡？ 用柴胡也可以，柴胡略偏里，此證更偏表，用更輕散的薄荷類更好。這就是病象藥象的對(duì)應(yīng)問題，選藥也要門當(dāng)戶對(duì)的。 5.薄荷有時(shí)候辛散會(huì)不會(huì)加重病情？ 用少了，可能會(huì)，因?yàn)闆]散開；用多了，散開了，就不會(huì)，所以要重用。不重用，就要加清熱藥。 第二案某，喉腫痛，發(fā)寒熱，有疹子形。 銀花五錢，大力子三錢，薄荷一錢半，犀角三錢，生甘草五錢，土茯苓三兩，防風(fēng)一錢，玄參一兩，浙貝三錢，酒炒生軍二錢，芥穗一錢，花粉二錢。二付。 犀角平肝通神明，現(xiàn)在可以用水牛角加燈心草近似代替。心主火，火郁則神易亂，神亂則氣亦亂，氣亂即木郁。所以氣郁化火時(shí)，用清熱通神之品，是從神的角度來用藥，高屋建瓴之治。此證喉腫痛，火郁于上，發(fā)寒熱，有疹子形，兼有表氣不開。疹子也是氣郁于肌表不得宣發(fā)之象。此證既有郁火盛，需清解，又有表氣不開，需宣達(dá)?？嗪褰鈩t不利于一氣宣達(dá)，所以斟酌用藥，頗需用心。劉老先生選擇酒炒生大黃二錢來破這個(gè)難題。 大黃酒炒，則寒性減而活血通行之力增強(qiáng)，通行六腑，推陳出新，由上走下之藥勢未變。先以銀花薄荷牛蒡子諸藥，宣達(dá)疏解木氣郁結(jié)，浙貝犀角兩相配合，化痰通神共助解郁。大黃則將疏解之郁火及諸有形痰瘀，緩緩行泄六腑，清熱除郁而不致冰寒一氣不能外達(dá)。芥穗防風(fēng)，疏解表散，透疹之藥。生甘草五錢坐鎮(zhèn)中州，燥土固運(yùn)，土茯苓清熱利濕，去中焦?jié)駳?，由此推斷，此疹多因濕氣郁結(jié)為患，導(dǎo)致中氣不能外達(dá)，舌苔必膩，這應(yīng)該也是選用大黃的依據(jù)之一。玄參滋養(yǎng)陰津，花粉清除郁熱，共同引火氣下行。此證沒有直接清解在上郁火，一是有表氣不開，需要宣達(dá)解表，防止苦寒之藥降瀉太過影響解表，二是中土濕盛，苦寒必然更傷中陽，不利郁火斂降。所以選擇酒炒大黃，即可適當(dāng)清解上焦郁火，又能通下六腑帶動(dòng)中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，一舉兩得。臨床用藥，效與不效，往往就在一兩味藥之間，要在審時(shí)度勢，恰如其分地選用藥物而已。 提問 1.這個(gè)痰是不是說的腫大的扁桃體？ 是的，扁桃體腫大，木郁為主，但有形之象，既有瘀血，也有痰濁。急性者，痰濁多，慢性者，瘀血多。治療慢性咽炎之類，元胡桃仁半夏干姜，有效。 2.老師，多次提到溫化痰濕，此案中清熱去中焦?jié)駳猓绻麤]用土茯苓，選用何藥？ 選茯苓也可以，少了些清解之力，無妨。澤瀉類不宜，引氣下行較速，不利解表之氣外達(dá)。 3.遇到類似癥狀，如喉嚨痛、發(fā)燒，出疹子等，如何區(qū)分是溫病還是傷寒？ 我從來不去區(qū)分，只對(duì)象用藥。 4.這第二例病人為什么都用芥穗？ 芥穗為表證而設(shè)。 5.犀角除了從神的角度來用藥，是否與其入心肝胃經(jīng)有關(guān)？ 藥物歸經(jīng)，是近似模擬表述，比較機(jī)械，不如直接辨象斷藥物的藥勢作用更直接。犀角氣清質(zhì)重，紋理細(xì)致通達(dá)，清熱解郁通神。 6.老師冒昧問一句：辨象會(huì)不會(huì)接近玄學(xué)？ 不會(huì)，就跟看人一樣，看多了就知道如何慧眼識(shí)英才。 第三案某之母，喉腫痛，興寒冷，小便少，大便溏。 紫蘇一錢五分，玄參一兩五錢，生軍三錢，木通二錢，銀花八錢，寸冬五錢，薄荷一錢，明雄三錢（沖），桔梗二錢，生地五錢，柴胡一錢，生甘草八錢，牛膝五錢。五付，服二付，痊愈。 喉腫痛，木氣郁，興寒冷，估計(jì)就是寒熱往來了，也是木郁之象，兼有表邪。小便少，這個(gè)估計(jì)是郁火傷陰較重了，所以玄參用了一兩五錢。大便溏，應(yīng)該是有中土濕郁，濕濁未能分利從小便而出。此案，銀花、薄荷疏解在上郁火，紫蘇輕輕解表，柴胡疏達(dá)內(nèi)部郁結(jié)，與紫蘇共治寒熱往來。內(nèi)外木郁皆解，一氣有流動(dòng)之機(jī)，則用玄參麥冬生地滋養(yǎng)斂降，引火氣下行，除喉腫痛。木通、牛膝下行通小便，大黃去中土壅滯通大便。通則氣行，水津四布，小便自多，大便自干。甘草八錢，固守中土，燥濕運(yùn)中，避免大黃傷中陽。桔梗滑利流通，佐助一氣流通，明雄沖服，估計(jì)是致病因素有異，取雄黃止痛化濁。凡中土壅滯，需運(yùn)轉(zhuǎn)斡旋時(shí)，通下是一個(gè)比較快捷的辦法，六腑以通降為和，此之謂。本案上案皆用大黃、甘草通下，皆是甘草倍于大黃，中土陽虛濕盛而又需要通下時(shí)，這是一個(gè)很好的辦法。若陽明實(shí)熱，中土壅滯，大黃倍于甘草，小承氣的意思就有了。此案可學(xué)之處，還在于處處流通。蘇葉解表薄荷散郁柴胡達(dá)郁牛膝通下大黃通腑，諸法并用，皆為流通。 這3個(gè)案例中若加入石膏是不是就是逆其病勢了？ 關(guān)鍵看中土。中土不濕，火氣可以直接用石膏降下來。當(dāng)然在上郁火宣散更快一些。 2011年元月21日案例（孕產(chǎn)婦專題） 第一案某之室，嘔吐不止，身有孕。 方：寸冬三錢，茯苓三錢，干姜八錢，陳皮三錢，法半夏五錢，沙參三兩，木通二錢，白芍三錢，生姜三片，燈心三錢，艾葉一錢，白術(shù)五錢。三付。 妊娠嘔吐，常見癥。妊娠之后，何以會(huì)吐？多數(shù)情況屬于水強(qiáng)土弱。胎兒在體內(nèi)，相當(dāng)于母體下焦元陰元陽，所以懷孕之后，相當(dāng)于母體腎氣逐日自盛。腎氣陰陽俱長，日漸強(qiáng)盛，則火運(yùn)水藏，一氣周流漸盛。一些女孩體質(zhì)不好，懷孕后體質(zhì)會(huì)自動(dòng)好轉(zhuǎn)，也是一個(gè)證據(jù)。但這個(gè)腎氣的增強(qiáng)改善，畢竟是胎兒帶來的，如果自身中土較弱，不能承載過快增長的腎氣，就會(huì)出現(xiàn)中土失運(yùn)。腎氣盛，必然水盛，龍潛于淵，有水陽氣才能藏。水盛則易生濕，中土濕盛則失運(yùn)不降，最常見的就是嘔吐。當(dāng)然，中土失運(yùn)也會(huì)導(dǎo)致木郁等其他癥狀，或者說，本身中土濕氣就重的，本身木氣就郁的，也容易出現(xiàn)妊娠嘔吐的問題。所以，治療妊娠嘔吐，關(guān)鍵在于平衡胎兒和母體的水火差異。 具體的治療措施，就是運(yùn)中土，利濕氣，安五臟，使母體一氣的周流，能夠適應(yīng)胎兒水火俱盛的狀態(tài)。有一個(gè)撒網(wǎng)的方子，治療妊娠嘔吐，效果不錯(cuò)。茯苓，甘草，生姜，烏梅，黃連，鹽。五味俱全，以養(yǎng)五臟，加茯苓淡滲利濕。用量都不需要太大，都是微微有點(diǎn)味即可。效果很不錯(cuò)，滴水難進(jìn)的嘔吐都有效。妊娠長養(yǎng)，須土厚水榮。所以，即使是治療嘔吐需要利濕，也不能傷陰，否則會(huì)影響胎兒的發(fā)育。 用藥就需要利濕養(yǎng)陰并重，推陳出新，則一氣周流如故。此案茯苓沙參并用，也是此意。干姜白術(shù)，溫運(yùn)中土，茯苓生姜，流通濕氣。陳皮法夏化中焦痰濁中土清理運(yùn)轉(zhuǎn)起來，再加燈芯木通加強(qiáng)一氣流通。艾葉溫散穢濁之氣，白芍平息風(fēng)木之郁，是為佐助。寸冬沙參，潤養(yǎng)陰津，為顧護(hù)胎兒而設(shè)。此女嘔吐，當(dāng)是中土濕濁為主，藥量較大，說明正氣尚可，嘔吐時(shí)間應(yīng)該不是很長。若嘔吐日久，滴水不進(jìn)，正氣大虛之時(shí)，前述撒網(wǎng)小方，勝于此方。用藥輕重，始終要以自身正氣為依據(jù)，要在正氣可以承受的范圍內(nèi)用藥。此案講畢，有問題可以提出交流。 課后交流 素體水盛之人，是否可以理解為是腎氣盛？ 水盛不一定是腎氣盛，腎氣盛必然水盛。 小孩腎氣足，嬌嫩水潤，老人腎氣虛，枯燥不榮。 根塵老師，醫(yī)案中的沙參是三兩？ 沙參用三兩，也無不可，此女估計(jì)是偏瘦。 第二案張某之室，年二十余，臨產(chǎn)十分危，三四日產(chǎn)不下。 方：當(dāng)歸八錢，川芎一錢，急性子一兩，生黃芪一兩，沙參八錢，艾葉三錢，官桂三錢，龜板五錢，香附三錢，牛膝四錢，桑寄生五錢。三付，一付平安。 這個(gè)醫(yī)案，在今天，絕無可能見到。都剖腹了了。臨產(chǎn)不下，若羊水未破，用藥應(yīng)該還有效，若羊水已破，用藥估計(jì)都來不及，只能剖腹了，所以西醫(yī)在這一點(diǎn)上還是很好。當(dāng)下不下，無外乎虛阻兩端。正氣虛，無力產(chǎn)兒，則難下。郁滯在內(nèi)，一氣不暢，有力也使不上，也難下。此案從兩方面同時(shí)用藥，所以一劑即下。先以當(dāng)歸川芎通調(diào)血脈，當(dāng)歸多主潤養(yǎng)，川芎少主流通，是借用佛手散原方。急性子一兩為君藥，此藥多用于外傷，破瘀通下，藥力較強(qiáng)。此處用之，取其性急流通之意，加快疏通郁滯，促進(jìn)生產(chǎn)。多日不下，正氣比虛，所以又以黃芪沙參，并補(bǔ)氣陰，以為疏通諸藥后盾。艾葉、官桂溫下焦氣血，促進(jìn)流通，龜板滋養(yǎng)通破，養(yǎng)而能通，潛潤之性，又可防止辛溫諸藥過于行散傷正。香附調(diào)達(dá)木氣，令氣緩柔，不徐不疾。牛膝引氣血下行通達(dá)，桑寄生補(bǔ)益腎氣又可流通，一舉兩得。全方用藥，以流通扶正為主，偏于流通治標(biāo)。此案，只能借鑒其經(jīng)驗(yàn)，估計(jì)沒有實(shí)踐的機(jī)會(huì)。 第三案某之室，產(chǎn)后三四日，精神恍惚，語言錯(cuò)亂。 生洋參三錢，菖蒲八分，棗仁五錢，生黃芪二兩，熟地五錢，元胡一錢，干姜三錢，荊芥二錢，生地三錢，棗皮二錢，懷藥三錢，桂枝一錢，朱砂三錢（沖）。三付。 產(chǎn)后氣血外泄，元?dú)獯筇?，一氣空洞，最需調(diào)養(yǎng)。新產(chǎn)婦人有三?。阂徽卟’d，二者郁冒，三者大便難。產(chǎn)后氣血皆虛，而陰血損傷最重，所以產(chǎn)后三病，其實(shí)基本都是陰虛致病。現(xiàn)在生活條件好了，產(chǎn)后營養(yǎng)都不錯(cuò)，醫(yī)院產(chǎn)后輸液也很及時(shí)，所以明顯因?yàn)殛幪搶?dǎo)致的痙攣，已經(jīng)比較少見了。但是中陽不運(yùn)，氣血雙虛引起的頭暈眼花，大便不暢，還是很常見的。此案，產(chǎn)后三四日，精神恍惚，語言錯(cuò)亂，估計(jì)是產(chǎn)后沒有調(diào)養(yǎng)好，一氣大虛導(dǎo)致的心神失養(yǎng)，所以用藥純以扶助正氣為治。先以洋參補(bǔ)益五臟之氣，洋參較人參，性略涼，氣微急，更適宜此案急當(dāng)養(yǎng)鎮(zhèn)之需。菖蒲少許通心氣，棗仁養(yǎng)心陰，使虛浮無歸之心神，得洋參之滋，菖蒲之引，棗仁之安，回歸本位，則精神自然安慧。此是救急之舉，一氣大虛，根基還是在于腎虛中土不運(yùn)。所以接下來，大量黃芪補(bǔ)充流通一氣的同時(shí)，生地熟地棗皮懷藥并用，皆為滋養(yǎng)收攝腎氣，以求治本。干姜運(yùn)中，以成諸藥補(bǔ)腎之功。 少量元胡通散瘀血，通暢一氣道路，桂枝、荊芥升達(dá)木氣，朱砂鎮(zhèn)守心神。用荊芥，估計(jì)還是有些許外感因素，產(chǎn)后大虛，外感不宜過度發(fā)散，于補(bǔ)益藥中略加升達(dá)即可。這個(gè)證，相當(dāng)于產(chǎn)后三證的郁冒了。產(chǎn)后用藥，扶正為主，流通為輔，這是諸藥的用藥原則。 扶正以補(bǔ)腎陰為主，要在運(yùn)中焦的基礎(chǔ)上，根據(jù)中土的運(yùn)化能力，決定滋補(bǔ)腎陰的藥量。土不運(yùn)則腎不藏。流通主要從瘀血的角度用藥，產(chǎn)后出血，必然多瘀，但用藥宜少不宜多，多則傷正，徒然耗氣而無益。婦科，我的經(jīng)驗(yàn)也很少，個(gè)人見解，僅供大家參考。生地鎮(zhèn)降流通性更好，熟地滋養(yǎng)固守性更好。都需要，所以并用。 2011年2月11日醫(yī)案（牙疼專題） 第一案師思雄，牙痛，發(fā)寒熱，口不開，周身痛。 方：沙參五錢，法夏三錢，枳殼八分，沙蒺藜五錢，白芍五錢，防風(fēng)三錢，生地五錢，菊花五錢，生軍三錢，薄荷一錢，生甘草三錢，生梔子三錢。三付，一付即愈。 腎主骨，牙痛病位在腎，故牙痛不離腎。腎氣，龍雷之火藏于水中，藏多出少，是為常態(tài)。一旦一氣郁滯，龍雷之火出之不暢，藏之不能，則易發(fā)生重病。其郁于骨髓之內(nèi)者，急則白血病，慢則骨質(zhì)增生，其郁于外在牙髓者，則為各類牙痛。所以，治療牙痛，一是要去除引起火氣郁滯的原因，二是針對(duì)引起牙痛的火氣，欲出者使其出，需藏者助其藏。這是治療牙痛的總體思路。 此案，為腎虛兼有外感導(dǎo)致的牙痛。所以補(bǔ)腎斂藏火氣為主，生地、沙苑子、沙參，皆潤藏下行之品，用量也最大。因胃經(jīng)過上齒，大腸經(jīng)過下齒，皆陽明之氣，所以陽明不降，也可以導(dǎo)致腎火不藏而牙痛。同樣的道理，通降陽明，使火氣有下行通路，也是治療牙痛的有效途徑。這是生大黃一藥的使用依據(jù)?；鹩粲谏隙唤?，梔子、薄荷、菊花，寒涼清散，郁火欲出者自散?；鹕t郁解，一氣易于流通，補(bǔ)腎諸藥引火歸藏，不復(fù)郁結(jié)于上，則痛止。法夏、枳殼，除痰理氣，輔助一氣流通，白芍防風(fēng)，平息肝木攣急，當(dāng)為口不開而設(shè)。腎虛為本，雖兼外感，而不用辛溫宣散之品，防宣散過度更傷腎氣，且避免辛溫助上之熱。薄荷、菊花之辛涼宣散，散火止痛且解表氣不暢，并治牙痛外感，一舉兩得。此證，也有可能是單純的腎虛木郁，沒有外感因素，其發(fā)寒熱，是腎虛木氣郁滯不暢，往來寒熱之類。熱勢當(dāng)不高。周身痛為虛而郁滯之痛。 第二案某，頭面如火，眼痛，牙痛，周身如火熱。 方：懷藥三錢，地骨皮二錢，寸冬五錢，白芍五錢，制附五錢，棗皮五錢，上桂三錢（去粗皮），玄參三錢，生甘草二錢，首烏一兩，官桂三錢，此方未注付數(shù)。 此案，腎氣大虛，龍火外游之證。頭面如火，眼痛，牙痛，周身如火熱?；饸馑谥?，首面與周身肌表，皆在外在上，知腎氣不藏之重，其脈必急數(shù)浮細(xì)無根，沉取空然無力。火氣盡散于外，急當(dāng)藏?cái)z，不宜再加發(fā)散。寸冬斂于上，懷藥斂于中，首烏一兩斂藏于下以固之，自上而下，接力斂藏，不容間隙，猶不放心，復(fù)加山萸肉酸斂遮護(hù)，玄參微苦潤藏以助固藏，共奏攝藏外泄元陽之功。 諸痛在身，火宜散之，然病起腎虛元陽外散，不宜再散，則以地骨皮微涼疏通，白芍苦平疏通，略去郁火而不礙元陽歸藏，是為治標(biāo)之品。陽虛外散，歸藏為首務(wù)。然藏?cái)z元陽諸藥，多陰柔潤降，易損陽氣，故以附子、肉桂、桂枝諸品，助陽氣升達(dá)周流，使升已復(fù)降，恢復(fù)一氣周流。 第三案某，牙齦腫如茹，面赤，舌黃白色。 菊花三錢，生地二錢，上桂三錢，生白芍一兩，棗仁三錢，生沙參一兩，金櫻子五錢，牡蠣五錢，肉蓯蓉三錢，懷藥五錢，制附片一兩，知母八分，五付。 此案與上案，大同小異，腎虛火氣外散之證。上案腎虛較重，元陽散多，故痛熱明顯。此案腎氣虛略強(qiáng)，元陽外散略輕，故僅見面紅齦腫，然收斂陽氣歸藏于腎的治療思路是一致的。菊花、白芍清散在上郁熱，流通消腫以治標(biāo)。郁熱稍通，即當(dāng)收藏。沙參、金櫻子，潤降肺氣佳品，懷藥、肉蓯蓉、生地，潤藏腎氣。 本案在上郁熱，腫為主。腫則壅滯，痛則火郁，腫則行氣，痛則散火，是為治療偏重不同。所以加牡蠣知母，加強(qiáng)清涼斂降之力，促使一氣下行，附片用至一兩，輔以肉桂，促進(jìn)一氣上行，皆為加強(qiáng)疏導(dǎo)一氣在上壅滯，消除牙齦腫脹。棗仁之用，養(yǎng)血安心，一氣在上急行之際，增此護(hù)君安神之舉，亦為合理。牙痛雖不離腎，但年輕人多因不良飲食，陽明不降引發(fā)，老年人多腎虛不藏引發(fā)，有所不同。若有明顯中焦不運(yùn)，甚或壅滯之證，當(dāng)須運(yùn)中通下，暢通道路，否則單純補(bǔ)腎散火，也難奏效。 課后提問 老師認(rèn)為白血病是龍雷之火不藏郁于骨髓所致？ 白血病，髓之病，泄而不藏以成病。病因起于髓內(nèi)火郁，郁極而發(fā)，一發(fā)而不可收拾，治療宜宣散髓內(nèi)郁火，斂藏外散火氣。 那用什么藥可以宣散髓內(nèi)之火？可以用附子么 可以，但不能單純用辛散之藥。腎主藏，附子散得太快太急了，不能作為散髓內(nèi)郁火的藥物，要緩散清涼之品。 我給大家一個(gè)參考答案：茅根?？蛇x藥物其實(shí)有很多，可以根據(jù)不同情況靈活選用。 生：平常常常見到茅根，就是不知道它還有這個(gè)功效。 師：藥不在奇，貴在明理。 2011年2月18日醫(yī)案（中風(fēng)專題） 中風(fēng)，西醫(yī)主要指腦血管梗塞或出血引發(fā)的偏癱為特點(diǎn)的疾病。從臨床癥狀的輕重分，神智清醒，肢體不遂的，為中經(jīng)絡(luò)。神智昏迷，兼以肢體不遂的為中臟腑。這是傳統(tǒng)分類方法。實(shí)際上，只要出現(xiàn)中風(fēng)癥狀，就必然是中臟腑。就是說，中風(fēng)病，病根在臟腑，并不存在病因僅僅在經(jīng)絡(luò)的情況。西醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)都是腦血管意外，腦為髓海，屬于臟腑范疇，從這個(gè)角度來說，中風(fēng)都是中臟腑，西醫(yī)的認(rèn)識(shí)，與中醫(yī)的觀點(diǎn)，其實(shí)相合。 下面從中醫(yī)的角度，講講中風(fēng)為何都是中臟腑。人體，五臟為根本，經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系。臟腑化生氣血，周流一身，循經(jīng)流行。臟腑氣血不足，經(jīng)絡(luò)郁滯橫塞，則氣血不至，經(jīng)脈失養(yǎng)。出血或梗塞時(shí)，則完全不通，氣血停滯。由此導(dǎo)致肢體失養(yǎng)，半身不遂的偏癱癥狀，俗稱中風(fēng)。所以中風(fēng)的根源，首先是臟腑氣血已虛，無以灌注四肢百骸。其次是經(jīng)絡(luò)郁滯，加劇氣血不榮，最終出現(xiàn)臨床癥狀。至于為何是腦血管意外，才導(dǎo)致中風(fēng)，而不是其他部位的血管，導(dǎo)致中風(fēng)。這也是我們需要了解的。 人體十二經(jīng)絡(luò)，左右對(duì)稱分布。手三陽經(jīng)上行走于頭，足三陽經(jīng)下行始于首。手足三陽經(jīng)在頭面相會(huì)，所以有頭為諸陽之會(huì)一說。內(nèi)在臟腑之氣，經(jīng)由頭面，循手足三陽經(jīng)絡(luò)，到達(dá)四肢。所以，頭部血管意外，引起的局部郁滯，會(huì)使臟腑之氣不能順利地到達(dá)四肢，從而引起肢體活動(dòng)不利的四肢不遂癥狀。這與西醫(yī)解剖神經(jīng)學(xué)的說法大致一樣。西醫(yī)認(rèn)為是神經(jīng)失養(yǎng)導(dǎo)致的肢體不遂，而不是肢體的血液供應(yīng)出現(xiàn)了問題。這與中醫(yī)的臟腑之氣的概念比較接近。所以，臟腑之氣，是有靈性的，是藏神的，五臟藏神，也是內(nèi)經(jīng)的主要論述內(nèi)容。陽主動(dòng)，陰主養(yǎng)。腦部血管意外，影響的主要是陽經(jīng)，所以，主要表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利。若影響到陰經(jīng)，則更多地表現(xiàn)為肢體麻木不榮。經(jīng)絡(luò)循行，陰陽相貫，陽經(jīng)失養(yǎng)，陰經(jīng)必然受影響，所以患者大多肢體活動(dòng)不利與感覺異常同時(shí)存在。其根源在于臟腑之虛，其郁滯在于外在經(jīng)絡(luò)，所以疏通郁滯，滋養(yǎng)臟腑，就是治療中風(fēng)的基本原則。當(dāng)然，也有外傷性的中風(fēng)，腦外傷引起的也有，這種情況，臟腑之氣并不是非常虛，所以可以峻藥流通氣血，疏通傷處郁滯即愈。民間有用生草烏治療腦外傷昏迷的案例，就是這種思路，效果也很好。 但中風(fēng)患者則不同，大多年老體弱，臟腑之氣已衰，不耐峻藥耗散。所以一般不宜峻藥猛攻。穩(wěn)妥之法，就是補(bǔ)益臟腑之氣，輔以緩緩流通，是虛得補(bǔ)，郁得除，一氣得以流通，則諸癥漸復(fù)。 第一案某，中風(fēng)不能言語，左手足不能動(dòng)。 方：人參三錢，生北芪一兩，厚附片五錢，法夏三錢，姜汁一杯，炒枸杞五錢，泡參八錢，杜仲一兩，熟地二兩，白術(shù)三兩，棗皮三錢，干姜二錢，三付。 左手足不能動(dòng)，左路不能生發(fā)，腎虛水不生木。醫(yī)案用藥補(bǔ)虛為主，比較簡單。枸杞、杜仲、熟地、棗皮，皆補(bǔ)腎之品，滋養(yǎng)陰精為主，首務(wù)培補(bǔ)陰精以使生發(fā)有根。干姜、白術(shù)運(yùn)中，氣血生化有源，使后繼補(bǔ)腎有續(xù)，腎精自生。人參黃、芪補(bǔ)益一身之氣，補(bǔ)充左路生發(fā)之氣。附片溫散生發(fā)，鼓動(dòng)左路之氣升達(dá)。法夏、姜汁，化痰流通，滌蕩經(jīng)絡(luò)痰濁郁滯。泡參，即沙參，潤養(yǎng)流通，配合參芪，防止一氣過燥。沒有用活血藥，這與現(xiàn)代醫(yī)院中風(fēng)一律活血化瘀，明顯不同?；钛幋蠖嗪臍?，氣虛時(shí)使用，反而無益。 此患者必然是大虛左脈無力，甚至脈弱不起，所以才有此方，峻補(bǔ)升達(dá)為主，氣足則郁滯自會(huì)緩緩得除。若無正氣在，徒然用藥疏通，則往往毫無效果，甚至氣絕，難以挽回。這是臨證用藥始終要牢牢把握得一點(diǎn)，一切以正氣強(qiáng)弱為核心。內(nèi)經(jīng)言，虛則補(bǔ)之，此案是也。 提問：老師，說說類中風(fēng)？面癱？ 類中風(fēng)，跟外感差不多，就是單純外在肢節(jié)之氣郁滯不通引起的，跟臟腑關(guān)系不大。治療疏通為主。面癱也是臟腑的問題，屬于中風(fēng)范疇。 問：既然案例中出現(xiàn)不能言語的癥狀，病因是不是痰阻心竅？所以才有法夏姜汁之用？ 答：提到痰阻心竅，就多說兩句。五臟藏神，心藏神明。神明都是非常清靈的狀態(tài)，容不得一絲濁氣。我們看一些老人，他身體很弱，但神志很清楚，不糊涂，就是身體還比較清透，沒有濁氣影響神明，雖弱而明。（也許治療老年性癡呆，這是一個(gè)突破口）。相反，一些中年人，尤其是高血壓、高血脂、糖尿病患者，就是體內(nèi)郁濁比較多的，大多神志不夠清爽，失眠多夢，記憶力下降。所以，一個(gè)人的神志要好，取決于兩方面，一是腎氣要足，就是五臟藏精要足，精足則神旺。再一個(gè)就是一氣清透，沒有濁氣在內(nèi)，神明通達(dá)無礙。所以，中風(fēng)患者，只要出現(xiàn)神志問題，大多都有郁濁在內(nèi)的因素，要有針對(duì)性的處理。 第二案邵張氏之母，中風(fēng)口眼斜，手足麻木 方：獨(dú)活二錢，當(dāng)歸八錢（酒炒），上白芍一兩，川穹三錢，紫蘇一錢，防風(fēng)三錢，生桑葉三錢，生艾葉五錢，桂枝五錢，橘紅三錢，生黃芪五錢，生姜三錢，二付。 這個(gè)單純口眼歪斜，沒有失語與肢體不利，是比較輕的情況，西醫(yī)講的面癱。面癱也不是都輕，也有比較重的，不會(huì)說話，甚至神志有問題的都有。仍然是屬于臟腑中風(fēng)的范疇。此案治療，主要是從疏通外在經(jīng)絡(luò)的角度用藥。獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、川芎，皆是血分之藥，疏通血脈。蘇葉、桑葉、艾葉、桂枝、防風(fēng)，則是輕宣上達(dá)之品，引藥勢上達(dá)病所，類似引經(jīng)藥。黃芪補(bǔ)氣助流通，生姜、橘紅化痰除郁滯，疏通道路，促進(jìn)流通。全方以疏通為主，急性期正氣不是很虛時(shí)適應(yīng)。遷延日久的患者，正氣以虛，單純通散，徒然無益。必須兼以扶正補(bǔ)虛。面癱患者，病處在面，居上，藥物不易到達(dá)，要適當(dāng)加引經(jīng)藥，輕宣上達(dá)?；蛘吲浜鲜褂猛庥盟?，直接作用于局部，效果更好。初期針灸直接疏通，效果也很好。疏通不效，責(zé)之正虛，即須補(bǔ)益。 第三案孫某中風(fēng)，舌強(qiáng)不語，半身不遂，夜小便多。 方：石菖蒲一錢，厚附片八錢，巴戟三錢，羚羊角三錢，酸棗仁三錢，防風(fēng)二錢，上桂三錢（去粗皮），羌活一錢，天麻二錢，玄參五錢，熟地五錢，生姜汁一杯，三付。 這是典型的中風(fēng)癥狀。肢體神志癥狀皆有。舌強(qiáng)不語，舌強(qiáng)則郁而生風(fēng)，不語則濁礙神明。所以羚羊角以熄風(fēng)，生姜汁以化濁。這是此方的點(diǎn)睛之藥。天麻、玄參、熟地、巴戟，補(bǔ)腎滋養(yǎng)，以固根本附片鼓動(dòng)一氣流通，化陰出陽，榮養(yǎng)四肢。防風(fēng)、肉桂、羌活，流通氣血于周身，且能疏通風(fēng)氣，隨附片之勢，共奏疏養(yǎng)之效。菖蒲清透疏達(dá)，以通心智，酸棗仁潤平柔養(yǎng)心氣，以安神明之府。羚羊角去風(fēng)氣郁結(jié)，姜汁一杯化去痰濁，則神明隨一氣流通，出入自如，言語當(dāng)自復(fù)。 中風(fēng)小結(jié)：臟腑氣虛為本，經(jīng)絡(luò)郁結(jié)為標(biāo)，或伴濁氣阻滯心神。治療當(dāng)據(jù)正氣虛實(shí)，補(bǔ)虛通郁，斟酌偏重。去濁通神，隨證用之。神農(nóng)本草經(jīng)，生姜，通神明。大家可以在這里體會(huì)。 問：這樣的病人一般多久治愈 答：急性期，治療得法，一個(gè)月可以恢復(fù)得比較好。超過三個(gè)月，恢復(fù)至少半年以上。醫(yī)院治療的弊端在于，臟腑之氣不足的問題，基本沒管。都是活血化瘀和營養(yǎng)神經(jīng)的藥 問：老師說說右側(cè)肢體癱瘓的治療思路。 右側(cè)癱瘓，郁濁阻滯多重，右路不降。補(bǔ)陽還五湯，偏治左路，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，偏治右路。 根塵老師講《圣余醫(yī)案二》 轉(zhuǎn)自： 禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 來源：民間中醫(yī)網(wǎng)http://www./forum/thread-113446-3-2.html 2011年3月4日醫(yī)案（霍亂吐瀉類） 第一案：某，上吐下瀉，肚痛不食。 方：粉葛二錢，白術(shù)五錢土炒，干姜二錢，萊菔子三錢炒，建曲二錢，腹皮五錢，紫蘇一錢半，茯苓三錢，厚樸二錢姜汁炒，藿香二錢，香附二錢，生姜三片，三付。 吐瀉，中土之病。土病則濕，濕盛則瀉，治療的大原則，燥土去濕。中土濕盛，不能斡旋升降，濕壅于下則瀉而出，濕涌于上則吐而出。運(yùn)中祛濕，是針對(duì)病癥本身而治。引起中土濕氣壅滯的原因，可能有外感郁滯中土氣機(jī)，可能有痰濁寒積阻滯胃腸。也需要隨證治療。此案，估計(jì)為飲食寒涼不當(dāng)引起。寒痰滯于中焦，導(dǎo)致陽虛土弱，陽不化濕，濕氣壅盛，土氣不得周旋，上下發(fā)動(dòng)為吐瀉。干姜溫散中寒，使中陽得姜之溫而斡旋有力。白術(shù)借機(jī)運(yùn)中土，茯苓瀉濕氣，正邪同時(shí)為治。六腑以通降為和，病則氣亂而不降，故用萊菔子、大腹皮、厚樸諸藥，通降腑氣。紫蘇、藿香，芳香清輕，升達(dá)清氣，與通腑諸藥相應(yīng)，以復(fù)中土升降斡旋之機(jī)。生姜溫散濕氣，濕盛之時(shí)，運(yùn)中土必用之藥。葛根，通降陽明，且可養(yǎng)陰津，用于此證，一舉兩得。建曲，助中土消導(dǎo)運(yùn)化，輔佐之藥。此案，用藥治療，層次分明，面面俱到。干姜去寒邪，以治吐瀉之根。苓術(shù)去濕氣運(yùn)中土，以治濕盛吐瀉之本病。升清通腑諸藥，在寒濕之邪得去之后，恢復(fù)中土氣機(jī)。余藥皆兼證輔佐之品。是藿香正氣丸加減。注意一點(diǎn)，白術(shù)土炒，為增土氣而燥濕，厚樸姜汁炒為溫散水濕。皆為針對(duì)水濕壅盛而設(shè)。不用甘草，防加劇中土之壅滯。甘草偏固。總體還是實(shí)則瀉之的路子。 第二案，某之弟媳，吐瀉腹痛，發(fā)燒，胃不食，四肢冰冷。 方：黃連一錢，銀花八錢，生芍藥三錢，黃芩三錢，厚附片八錢，白術(shù)一兩土炒，桂枝二錢，法夏一錢，干姜五錢，生沙參八錢，上桂二錢，炙甘草五錢，五付。至吐瀉止：再加：生姜三錢，牡蠣五錢，枳實(shí)八分，連翹三錢，柴胡一錢，大棗三枚。 脾主四肢，中土病，四肢常隨之而變。中土壅滯不暢，土氣尚能外達(dá)，則多見手足心熱。中土壅滯郁結(jié)，土氣不能外達(dá)，則多見四末不溫，手腳冰涼。此案，四肢冰冷，為中土之氣已不能外達(dá)。吐瀉腹痛，中土壅滯較重，發(fā)燒則是氣機(jī)郁滯不得流通的又一明證。從用藥看，此證責(zé)之中土寒盛濕壅。所以首用干姜黃連，溫土散寒，苦降固濕。寒散濕減，土氣壅滯之勢稍減，則土氣可行，續(xù)用余藥恢復(fù)氣機(jī)。白術(shù)、法夏，運(yùn)中化痰，沙參、甘草，潤養(yǎng)陰津。濁陰須去，清津須補(bǔ)。主要邪氣得以處置，則用余藥調(diào)達(dá)氣機(jī)，幫助恢復(fù)流通。銀花清正去穢濁之氣，黃芩清內(nèi)在郁熱，白芍通郁結(jié)平風(fēng)木可止腹痛。桂枝、肉桂、附片，升達(dá)木氣，促進(jìn)一氣流通外達(dá)，且治四肢冰冷。此案，寒為主，故主以溫散，偏升。上案，濕為重，故主以運(yùn)中，升降皆有。吐瀉止，則中土寒邪濕濁已去，唯留氣機(jī)不暢，略加調(diào)氣即可。故再加：生姜三錢，牡蠣五錢，枳實(shí)八分，連翹三錢，柴胡一錢，大棗三枚。即通腑藥與小柴胡合方之意。姜棗養(yǎng)運(yùn)中土，枳實(shí)牡蠣降氣通腑，連翹柴胡散結(jié)疏木。一氣暢，腑氣通，中土運(yùn)，何病有？必愈。 第三案，李某，每近天明必瀉，一日瀉五六次，色黃白，忽大瀉不止，大汗喘嘔。 吳萸二錢，五味三錢，杜仲五錢，沙參一兩，白術(shù)三兩，干姜五錢，茯苓三錢，制附片八錢，故紙三錢，砂仁八分，甘草一錢，五付。 天明寅時(shí)，肺經(jīng)主令，氣虛不攝則瀉于大腸。此腎虛之瀉。一氣之根在腎，十二經(jīng)經(jīng)氣隨天時(shí)十二時(shí)辰，相繼盛衰。寅卯之時(shí)，天明日出之際，陽氣生發(fā)外散之時(shí)。主升達(dá)之肝氣，隨天氣之升達(dá)而外散則虛，主斂降之肺氣，隨天氣之升達(dá)而相對(duì)斂藏力增，故氣盛而主時(shí)。腎虛則陽動(dòng)外散，而肺氣收斂無力，又要應(yīng)付天時(shí)之散，故不能收攝，瀉于大腸。治療須補(bǔ)腎固元兼以運(yùn)中。五味子、砂仁、杜仲、補(bǔ)骨脂，收藏補(bǔ)腎。干姜、白術(shù)、茯苓、甘草，溫運(yùn)中土。沙參養(yǎng)陰津，救瀉傷之陰液。吳茱萸，降泄之品，味濁而苦，極難下咽，濁氣盛時(shí)，可暫用之降泄，久用傷正氣，不宜。附片，通行之力甚強(qiáng)，可助腎氣通行十二經(jīng)，恢復(fù)一身之周流。此案，本已腎虛不藏，故天明即瀉。忽大瀉不止，汗出而喘，是腎氣愈虛，欲脫之征。故諸藥并用，急收腎氣，腎氣收則無脫證之危。然氣收則不易流通，收而不行即為閉證，故加附子通行諸經(jīng)，恢復(fù)一氣周流。腎虛欲脫，救急之法，先收再散，使一氣行而能返，不易之法。四逆湯，單純溫散，有去無回，暫用可以，久用必虛，根垮則無治。 課后提問 某男，40歲，咳嗽半年余，動(dòng)則加重（次數(shù)增多），無痰；另睡前腳涼，入睡后腳又轉(zhuǎn)熱，腳心自覺熱極必外露與被外（冬季亦然）至晨方消。誠懇老師指點(diǎn)迷津。 腎陰虛，用四物加減，平補(bǔ)腎陰即可。 根塵不偶講《圣余醫(yī)案三》 轉(zhuǎn)自： 禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 來源：民間中醫(yī)網(wǎng)http://www./forum/thread-113446-4-2.html 2011年3月11日醫(yī)案（小便不通類） 第一案，王某之父，小便不通，胃不食，小腹脹痛，神氣少，舌苔黑，口渴飲茶多，十分困難。 方：云苓五錢，桔梗二錢，上桂三錢，連翹五錢，通草三錢，銀花八錢，知母二錢，干姜五錢，甘草梢五錢，黃柏二錢，益智仁三錢，生白芍二兩，三付，服一付小便通，三付諸病去。 病必有不通之處，或虛或?qū)崳S證處置。小便不通，即為癃閉，脹滿內(nèi)急，甚于便秘。從正氣的角度來講，小便正常排泄，須上中下三焦氣機(jī)都正常。上焦肺氣不宣時(shí)，會(huì)導(dǎo)致小便不暢或量少，但癥狀一般較輕，大多沒有明顯的下焦腹部脹滿等不適癥狀。中焦土氣壅滯時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致小便不利，或少或閉，或頻或澀，一般都會(huì)伴有明顯的腑氣不通的癥狀，腹脹或便秘等，小腹膀胱本身的脹滿多不明顯。下焦自身郁滯時(shí)，膀胱氣化失司，產(chǎn)生的小便不利的癥狀最明顯，除小便不暢外，多伴有各類明顯小腹不適，脹滿內(nèi)急，或澀熱淋痛。 舌苔黑為濕氣內(nèi)結(jié)，口渴多飲為上焦有郁火未降，神氣少為郁滯重，氣不得通，神不得安養(yǎng)。小便不利以小腹脹痛為主要伴隨癥狀，郁滯集中在下焦，故治療以疏通下焦為主。兼運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，通降郁火。小便不通，舌苔黑，小腹脹痛，皆下焦陰結(jié)之證，急當(dāng)疏通以救急。通下焦小腹陰結(jié)，是白芍之長，仲景用治腹痛，小建中倍芍藥之意，即通陰結(jié)之意。此案用白芍2兩，力大功專，急通下焦陰結(jié)，是為方中君藥。同時(shí)用干姜甘草溫運(yùn)中焦，使中土得以斡旋升降，為一身氣機(jī)流通，開通道路。下焦陰結(jié)得以開通，中焦得以斡旋，主要郁結(jié)通開，則一身之氣機(jī)有流通恢復(fù)之機(jī)。小便，水液之類，氣以行水，需陽氣足，氣行暢，小便則能化能出。故以連翹破上焦郁火之結(jié)，銀花醒苦困之神，知母潤降，引上焦郁火下行。上焦之郁火散而下行，則以云苓滲利中土，通草通利下焦，使水隨氣行，則小便自出。郁滯則必生火，故用黃柏清利下焦郁火，助下焦氣機(jī)流通。陽氣升動(dòng)周六，根源在腎氣，益智仁以補(bǔ)腎固元，肉桂佐助升達(dá)流通，桔?；ヌ禎嵴硿?，暢滑一氣流通之路。如此正氣可升，郁火可降，下焦陰結(jié)開，中焦斡旋有力，則一氣周流通暢，膀胱郁滯水氣，隨陽氣流通化為小便，通暢外出，自然病愈。急癥，皆有明顯結(jié)滯不通之處，辯證準(zhǔn)確，反而好治，有的放矢之故。專藥重用疏通，往往取效迅速，這時(shí)治療急癥的處理原則。 第二案，方某之雇工，小便不通，脹，有外感，經(jīng)過四五醫(yī)，皆益甚。 方：桂枝五錢，白術(shù)三錢，豬苓二錢，澤瀉三錢，瞿麥三錢，云茯苓二錢，桔梗二錢，甘葛五錢，薄荷二錢，銀花八錢，腹皮五錢，車前草引，三付，服一付小便通，三付痊愈。 此案簡單，五苓散之意。利小便的原則，就是通陽氣。陽以化水，則小便自出。此案小便不通，外感引起，所以須兼治外感，以通陽氣。外感，不論風(fēng)寒風(fēng)熱，皆有表氣不暢之證，必然木氣升達(dá)不利。經(jīng)過四五醫(yī)，則外感日久，諸證不顯，唯留小便不通之證。治療亦須升達(dá)木氣，宣通表氣，已去外感之余邪，然后通陽利濕，小便不通可治。故以銀花薄荷宣散外感余邪郁熱，去表氣之郁，則一氣周流在上之結(jié)滯除，迎來一氣流通可復(fù)之機(jī)。以葛根通降陽明，通六腑之氣，土氣通則諸氣暢，此亦斡旋中土之意。桂枝升達(dá)木氣，澤瀉降瀉金氣，白術(shù)固運(yùn)中土，豬苓滲瀉下焦。升降則陽氣動(dòng)而流通，中焦運(yùn)下焦暢則小便可出。故以桔?；罚栖蜍喏柠溰嚽安菀簧頋駳庀滦型獬?。結(jié)滯去，一身氣機(jī)通，諸利濕藥如溝渠引水，無有障礙，則小便如注，病愈亦自然之事。大腹皮去腹內(nèi)脹氣且加大一氣下行之力。 第三案，某，小便后有精如絲，或一點(diǎn)點(diǎn)滴。 方：金櫻子五錢，五味一錢，干姜三錢，懷藥五錢，玄參五錢，白術(shù)五錢，法夏二錢，制附片五錢，枸杞三錢，石斛五錢，牡蠣八錢，棗皮一錢，五付。 此虛證。虛證一般少急證，便后有精外遺，腎虛不固之象。處方純以補(bǔ)虛固腎為治。金櫻子石斛，甘潤降肺氣，助斂降，取金生水之意，治補(bǔ)腎之源。牡蠣助神氣收藏且益陰，神藏則意不紛紜，精氣易固。干姜白術(shù)溫運(yùn)中土，斡旋升降，使氣血生化有源，則腎精化源充足。懷山藥潤肺補(bǔ)中土之陰，法半夏燥痰去中土之濁。玄參枸杞滋潤收補(bǔ)腎氣，增固腎精。五味棗皮，斂藏一身之氣，氣歸于內(nèi)則陽氣足，附子鼓動(dòng)內(nèi)在陽氣，運(yùn)化諸陰藥，則陰得陽化而氣不至散脫，自能生精益腎，徐固下元。腎氣足則諸病去，小便微疾，何由不愈。 課后問題 問：老師，為什么現(xiàn)在這種病女性多于男性？ 答：女性尿道短，容易感觸穢濁之氣，故較男性多發(fā)。 問：如何理解白芍通下焦陰結(jié)，是結(jié)在氣分？還是結(jié)在血分? 答：白芍屬木氣，通下焦陰結(jié)，偏通血中之氣。桃仁是純粹通血分之藥。 答：五苓散加宣肺之品，參考第二案。 問：小便少會(huì)感覺胸口堵悶，吃了利尿的藥，排掉后就感覺輕松了，這種情況怎么治呢？ 答：土壅，腎虛，肝郁。好治。 問：我看講的幾個(gè)醫(yī)案，好像都有用到銀花，老師，能不能說說銀花。 答：銀花，清正之氣，清涼可去郁熱，清香可正神氣。穢濁郁熱之時(shí)用之。神昏瘡癰之證多見。 問：第一案中用了連翹和黃柏，能不能用梔子代替？ 答：梔子寒性迅利，中土陽虛時(shí)不宜。第一案中土陽弱。 問：第三案可不可以用潛陽丹封髓丹？ 答：潛陽丹，封髓丹，皆暫用固藏之方，非久用養(yǎng)藏之劑。養(yǎng)必潤緩性平之品。火神派在養(yǎng)的功夫上，還欠缺一些，這時(shí)大家需要注意的。 答：粉葛根，通達(dá)而長，微潤略涼。下行通腑以降陽明之氣，微潤通達(dá)可解陰虧之?dāng)?。升津液，乃津液足則通達(dá)自升之意。得益于葛根潤而通的特性。麻黃升陽氣，但實(shí)際是利小便的佳藥。與葛根起陰氣之說，正相呼應(yīng)。牡蠣生用，可滋陰降火斂神，煅用陰涼之氣皆去，沒啥效果，略有降意而已。 2011年3月18日醫(yī)案（盜汗類） 老師課前講解 汗證，陽加于陰謂之汗。素問此句，為治療汗證的準(zhǔn)繩。陽加于陰，陽勝于陰之意。陽性發(fā)散，陰性斂藏。發(fā)散有余，斂藏不足，則汗出氣泄。汗為心之液，心屬火，心藏神，心火宜藏不宜泄，故汗出則心火不藏，心神不安，多伴有神志癥狀。暑熱盛或勞作甚而汗出者，熱則氣炎上，勞則氣張耗，心火不藏，陽氣外泄，攜汗而出，此正常生理之汗。泄之以氣，而形之以汗。此亦陰陽不可須臾分之證。一氣弱者，則自身收斂之力不足，動(dòng)則氣耗而外散，心火不能自藏，隨汗外泄，此氣虛自汗之謂。陰精虧者，涵藏陽氣之力弱，入睡則陽入于陰，陽入則陽氣盛，陰虧則藏不足，不能內(nèi)藏之陽氣，以汗外泄，則為盜汗。所以，自汗者陽氣弱，氣易散而難收，故動(dòng)則汗出。盜汗者陰精虧，氣有余而難藏，故眠則陽不能盡入于陰而汗出。汗出之故，在于人體狀態(tài)轉(zhuǎn)換的過程中，陰陽有偏虛，不能隨之圓融盈縮，故以汗出之形式，調(diào)整自身陰陽，從而使人體一氣保持陰陽和合，圓融一氣的狀態(tài)。也是人體自我調(diào)整救治的手段。人體一氣，內(nèi)含陰陽，出則為陽，入則為陰。動(dòng)則一氣外出，若素體陽虛氣弱，氣出而散，陽氣相對(duì)轉(zhuǎn)弱，不足以配陰，則陽氣不能行攝陰津，也就是心火無力藏?cái)z，故外泄為自汗，其汗多涼。汗出則陰去多而陽散少，陰陽相對(duì)平衡，和合如一氣，則汗止。寐則陽氣內(nèi)入，若素體陰精虧虛，陽入而盛，陰氣相對(duì)不足，不能盡藏陽氣，則陽氣不能安守于內(nèi)，是心火不能入內(nèi)盡藏，故外出為盜汗，其汗多溫。汗出則陽氣外散多而陰精流失少，陰陽又相對(duì)平衡，和合如一氣。則汗止。傷寒可發(fā)汗而愈，亦有久病陰陽偏盛之證，經(jīng)治之后，汗出而愈者。此汗出皆陰陽和合之象。故，汗出之證，陰陽自調(diào)之象。調(diào)其陰陽，使陰盛陽足，一氣自盛，升降出入，能散能藏，伸曲自如，始終能保持一氣圓融的狀態(tài)，則陰陽和合，何汗之有。 第一案，某，病口苦盜汗，耳鳴心跳，心內(nèi)恍惚。 方：苡仁八錢，懷藥三錢，澤瀉一錢，沙參三兩，生地三錢，寸冬三錢，五味二錢，白術(shù)五錢，女貞三錢，桂元肉五錢，香附三錢，巴戟五錢，生姜三錢，五付。 此案，盜汗為精虧，口苦為陽氣不藏，郁于上而化火。耳鳴心跳，也是陽氣有余之證。心內(nèi)恍惚，精虧心神不得安養(yǎng)。精虧而陽氣相對(duì)有余，略有化火，不能順藏，故入睡則盜汗。治療主以補(bǔ)腎益陰。懷藥，沙參，生地，女貞，寸冬，桂圓肉，巴戟肉，皆潤降養(yǎng)藏之品，補(bǔ)陰精而助收藏。白術(shù)生姜，固運(yùn)中土，以利一氣斂藏下降。五味加強(qiáng)斂藏之力。苡米、澤瀉，利濕之品，借以引陽氣下行，且去諸陰藥滋膩留濕之弊。與桂附地黃丸，澤瀉、地黃同用，其意相同。所謂濁陰不去，真陰不補(bǔ)。香附疏達(dá)木郁，去上焦郁火，為耳鳴口苦而設(shè)。 第二案，孫某之妻，夜出盜汗，人虛弱，頭昏，時(shí)而眼發(fā)運(yùn)，食作脹。 方：生黃芪五錢，生地三錢，當(dāng)歸二錢，黃芩一錢，生牡蠣一兩，生白術(shù)五錢，懷藥八錢，寸冬三錢，熟地三錢，生白芍五錢，浮小麥三錢，扁豆三錢，三付。 此案較上案為重，上案有上焦郁熱，陽氣尚可，此案已虛弱頭昏，時(shí)而眼發(fā)運(yùn)，是一氣俱虛，陰陽并弱，陰虧甚于陽虛之證，故夜出而盜汗。治療則陰陽并補(bǔ)，重于滋陰斂藏。生地、熟地、懷藥、寸冬，諸藥并用，潤養(yǎng)斂藏以補(bǔ)陰精。黃芪一味以補(bǔ)大氣，助一氣通行。用藥陰多陽少，使陰陽并補(bǔ)而各得所宜。白術(shù)固運(yùn)中焦，不用前案之生姜運(yùn)中，氣虛不宜散之故。黃芩、牡蠣，苦降咸藏，防一氣脫散而助收藏，浮小麥?zhǔn)諗恳粴鈨傻谩＝詾槭諗z陽氣，隨陰藥入藏歸腎。陽虛氣弱，則不用上案之澤瀉苡米以泄?jié)?，防滲瀉太速而耗散一氣，改為扁豆緩泄緩補(bǔ)，則濕去而正不傷。當(dāng)歸白芍，榮養(yǎng)木氣，疏達(dá)熄風(fēng)，為眼發(fā)暈而設(shè)。此案食則作脹，為氣虛中土不運(yùn)，用藥主以黃芪。若再略加少許白蔻等運(yùn)中之品，當(dāng)更佳。土運(yùn)則中焦暢，更有利于一氣斂藏以補(bǔ)陰精。 第三案，某，久病，常有大熱，自汗盜汗，每一二日鼻血。 方：首烏五錢，沙參五錢，銀花八錢，白術(shù)五錢，生白芍五錢，法夏二錢，生杜仲五錢，生地八錢，懷藥五錢，生鹿角五錢，巴戟三錢，牡蠣五錢，五付。 五付服畢，又方：玄參五錢，白芍八錢，北沙參二兩，五味三錢，寸冬三錢，黃芪五錢，官桂二錢，熟地五錢，懷藥五錢，蓮米八錢，白術(shù)五錢，苡仁五錢，香附二錢，生姜八錢，十付，服至七付，好八九分，服畢痊愈。 久病必虛，而常有大熱，則虛熱無疑。每一二日鼻血，則陽氣郁極在上而不得下之象。自汗則氣虛，盜汗則陰虧，陰陽并虛，根基不固，故虛陽浮越不得下，而化鼻血外出。急當(dāng)斂攝浮陽。首烏沙參懷藥生地杜仲巴戟，潤養(yǎng)斂藏，諸藥并用，藥多量重，病深藥重之法。陰陽俱虧，不耐苦寒，故以銀花白芍，清通上焦郁火，法夏牡蠣，加強(qiáng)潛藏之力，引在上火氣下行歸藏。白術(shù)固運(yùn)中土，斡旋中焦以為接應(yīng)，助一氣順降。生鹿角五錢，生發(fā)陽氣而略有滋養(yǎng)之意，助一氣升達(dá)流通之力，而無姜桂升散傷陰之弊，細(xì)節(jié)之處見功夫，此之謂也。五劑之后，陰精漸長，再次處方之時(shí)，則酌加辛溫行散之品，使陽行陰化，一氣漸盛，此用官桂生姜之意。再次處方，仍以滋陰斂藏為主，因正氣漸復(fù)，故行散流通之品，隨證加入以去郁除病。香附苡米之用，為此而設(shè)。觀其處方用藥，先后緩急，把握得恰大好處，精虧甚則急補(bǔ)其陰，陰漸復(fù)則隨行其氣，務(wù)使陰陽和合，一氣充盛，而通行無礙，則一氣周流，圓融和暢，諸病盡愈，自然之事也。 課后提問 問：耳鳴心跳，是不是陰精虧而不能上乘？ 答：是的，陽有余，是相對(duì)的，本質(zhì)上還是虛。從五藏的角度來說，凡病皆虛。 問：劉先師喜歡用小量花粉或黃芩來降斂在上在外的虛陽，請(qǐng)問老師，這兩種藥物如何掌握？ 答：花粉或黃芩，一般不要超過六克，否則太過苦寒，傷陽?；ǚ郾赛S芩更寒，慎用。 根塵不偶講《圣余醫(yī)案四》 轉(zhuǎn)自： 禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 來源：民間中醫(yī)網(wǎng)http://www./forum/thread-113446-5-2.html 2011年3月25日醫(yī)案（不寐） 第一案某，夜不寐，胃上不安 方：寸冬三錢，茯苓五錢，懷藥五錢，棗仁五錢，黃芩二錢，阿膠三錢（沖服），白芍五錢，法夏三錢，生地三兩，甘草三錢，廣皮二錢，白術(shù)五錢（土炒）。 陽入于陰則寐。治療失眠，就從陰陽出入上做文章。助陽入陰，疏通道路，兼養(yǎng)心神。這是主要的治療思路。中醫(yī)講，胃不和則臥不安，講的是中土不運(yùn)，一氣不降，則陽入于陰的通路受阻，故不寐。運(yùn)中通降，疏通一氣下行通路，即可安眠。此案，胃上不安，胃上乃心口，應(yīng)該是心中不安之意。從用藥來看，此胃上不安，應(yīng)該屬虛，陰虛陽氣不能自降，心神失養(yǎng)不能歸位，故而夜不能寐。白術(shù)、甘草、陳皮，固運(yùn)中土，使一氣下行通路無礙。寸冬、懷藥、生地，甘潤微涼，潤降下行，助陽氣斂降入陰。茯苓去中土之濕，滲利之功，助一氣流通，亦可避免滋陰諸藥生濕之弊。復(fù)用黃芩去上焦郁聚浮火，阿膠養(yǎng)不足之陰血，白芍通血脈息風(fēng)木以去不安之躁動(dòng)。法夏化痰鎮(zhèn)降，助一氣潛降，引心神歸位。重用棗仁，養(yǎng)心神，心神得養(yǎng)，復(fù)歸于本位，則夜能入而寐，晝能出而寤。神氣出入自如，醒睡自然，則病去。失眠與汗證，皆陰陽升降出入失常所致，所不同者，失眠之證，病偏在心神，汗出之證，病偏在心陰。治療過程，皆須注意養(yǎng)神治心。心神隨陰陽而出入，陰津亦隨陰陽而聚散。一氣陰陽升降不調(diào)，輕則陰津不能隨氣聚散，而為汗出或水腫。重則心神不得出入，為昏寐或失眠。治療的重點(diǎn)，還是在一氣的升降出入。不同的病癥，要兼以其他的對(duì)癥藥物。但流通一氣，升降陰陽，是治療的關(guān)鍵。余國俊老師用麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠，效果也很好，是從升的角度用藥，此案是從降的角度用藥，都能升降陰陽，都能治療失眠。凡舌苔水潤，陰盛之證，可以辛溫升散以助流通。凡脈虛澀，心悸不安者，宜潤養(yǎng)鎮(zhèn)降，以助下行。皆可使陽氣升降自如，能出能入，則失眠自愈。 第二案，某，不寐心常作驚，神少，食口無味，夜小便多。 方：柏子仁五錢，牡蠣五錢，懷藥三錢，棗皮二錢，枸杞三錢，白術(shù)五錢，杜仲五錢，生地五錢，故紙五錢，沙參一兩，厚附片五錢，首烏五錢，生鹿角五錢，五付。 此腎虛，心腎不交之失眠。夜小便多，腎陽虛，不能固攝陰液。心常作驚，陰精虧，不能濡養(yǎng)心神。食口無味，中土陽虛不運(yùn)。陽虛不能升，陰虧不能降，陰陽不得升降，水火不得交濟(jì)，不寐亦自然之事。白術(shù)固運(yùn)中焦，轉(zhuǎn)動(dòng)樞紐，助一氣升降。沙參懷藥生地首烏，滋潤下行，助陽入陰，助藏腎氣。枸杞杜仲補(bǔ)骨脂，滋潤收藏，固藏腎氣。諸藥并用，以筑根基。腎精足則一氣動(dòng)力充盛，此根本之策。附片鼓動(dòng)一氣生發(fā)，鹿角佐助一氣升達(dá)，使一氣升降皆有藥助。而降多升少，因根基本虛，須養(yǎng)藏為主，藏精蓄銳，則厚積薄發(fā)，自能生發(fā)有力。棗皮收斂一身之氣，防附片發(fā)散太過。牡蠣鎮(zhèn)降心神，柏子仁潤養(yǎng)心神，以助心神入內(nèi)歸位，主治失眠。凡病皆郁，今人多虛。古人治病，雖用附片，而知養(yǎng)精固藏，重于附子發(fā)散，是知本固源之法。今人獨(dú)重附子者，是無源之水，其法必不長久。 課后互動(dòng) 請(qǐng)教關(guān)于咳嗽 春天的咳嗽，比較棘手，原因其實(shí)也簡單。春氣生發(fā)，陰出化陽之時(shí)，陰精消耗多，最易生燥。所以春多燥咳，用藥要注意潤養(yǎng)。春應(yīng)肝木，木氣易郁，木郁宜疏達(dá)，久咳多瘀血，要適當(dāng)加活血的藥以幫助疏肝。這兩條處理好了，再加上運(yùn)中土，降肺氣，化痰濁的常規(guī)思路，咳嗽一般都有較好的效果。 問：活血藥首選當(dāng)歸？ 答：當(dāng)歸，桃仁，都可以。紅花力量小一些，虛人可以。 問：請(qǐng)問老師，肝氣郁結(jié)，左路不升，桂枝是否一定合適。有的老師講，肝的位置很深，而桂枝是走經(jīng)絡(luò)體表的。老師怎么看？ 答：肝郁，盡量不用桂枝。桂枝行經(jīng)氣，難以行藏氣。這是表法，針對(duì)虛證而言，臨證肝郁多實(shí)證，不宜桂枝。但疏肝升左路的治法是不能變的。桂枝只能升，但不能破郁結(jié)。只適應(yīng)于虛證。破郁結(jié)，則自升。不一定要用桂枝。 問：肝郁多實(shí)證，是否必須要用血分的藥？ 答：是，常用的。 問：老師能談?wù)?，見肝之病，?dāng)先實(shí)脾。這個(gè)是針對(duì)虛證，還是實(shí)證？ 答：見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，虛證。 問：肝氣郁結(jié)的實(shí)證，脾如何呢？ 答：木郁克土，郁滯重，往往土氣壅，急需疏散。 問：老師第一案中，您解的黃芩是去上焦郁聚浮火，醫(yī)案太簡潔，沒火象，如果解為斂上焦不降之浮陽是不是更實(shí)際點(diǎn)。 答：上焦不降之浮陽，即浮火。浮陽無火象，則散而不聚，只能收不能清，浮陽有火象，則可微清，便于斂降。聚則為火，當(dāng)然是相對(duì)的虛火。 2011年4月1日醫(yī)案（水腫） 第一案：某，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)。 方：官桂三錢，白術(shù)一兩，防己三錢，黃芪八錢，桂枝三錢，茯苓八錢，甘草八錢，廣皮一錢，木通三錢，生姜皮三錢，厚附片五錢，三付。 水腫，氣以行水，凡水腫，必然氣不能行水。其癥在腫，其機(jī)在氣。從臟腑的層面講，主要涉及脾腎兩臟，土不能制水的情況居多。水為陰，水腫多陰證，治療多從培土制水，行氣利水的角度用藥，使氣行水行，水腫自消。金匱有腰以上腫，發(fā)汗消腫，腰以下腫，利尿消腫的原則，發(fā)汗利尿，皆是行氣利水之法，因水腫部位不同，靈活變通而已。行氣利水以消腫，適用于正氣尚可的患者，如果正氣太虛，就需要扶助正氣，培土制水以消腫，就是主要的手段。凡病，不過虛實(shí)兩端，相其虛實(shí)而補(bǔ)瀉處方，則無大錯(cuò)。此案，四肢腫，四肢聶聶動(dòng)。脾主四肢，當(dāng)為土虛不能制水。水氣在皮膚中，肺主皮毛，土以生金，母病及子，皮膚因中土虛而跟隨受過，故水腫主要表現(xiàn)在肌膚。處方以溫陽運(yùn)中為主，利濕消腫為輔。培土制水的典型思路。白術(shù)一兩固運(yùn)中土，以為水氣堤防。土氣厚則水氣得固攝，不致泛溢為腫。甘草助白術(shù)固守中土，共為培土以制水之主力。附片二桂，鼓動(dòng)通行，行氣以運(yùn)水，調(diào)動(dòng)正氣，主動(dòng)消腫。黃芪補(bǔ)益一氣，助桂附流通，使氣行有續(xù)，不致無以為繼。茯苓淡滲利濕，將四肢皮膚水氣，滲利集中，防己木通，流通利濕，引水氣下行，自二便而出。此皆疏通之藥，如引水外出之溝渠。少量陳皮，微微破氣疏通，防止黃芪補(bǔ)益壅滯，反致一氣不得流通。生姜用皮，取其氣偏走表，針對(duì)水氣在皮膚中而用。水腫，水濕停聚，津液難行，多有口渴之證。但渴與不渴，取決于患者自身陰陽之偏頗，陽虛甚或陰虧甚者，陰津難以上承口舌，容易感覺到口渴。 第二案：王金氏，足腫過膝，面皮眼睛亦稍腫，飲食不消，心悸，耳鳴。 方子：制附片八錢，玄胡一錢，茵陳五錢，生黃柏一錢，生姜八錢，茯苓一兩，白術(shù)一兩，土炒，生黃芪八錢，香附二錢，酒炒，干姜三錢，砂仁三錢，五付。 足腫過膝，下陽不足較重，面皮眼睛亦稍腫，上陽亦有不足。飲食不消，中陽不振。一身陽氣皆有不足之象，而以下陽不足為主，治療主以溫振元陽。所以首藥附片，合以干姜生姜，以鼓動(dòng)溫行下焦陽氣，行氣以消腫。白術(shù)茯苓，借姜附之勢，固運(yùn)中土，滲利中土濕氣，使中土斡旋升降自如。元陽鼓動(dòng)有力，中土自能樞轉(zhuǎn)，則導(dǎo)致水腫的兩大主要正虛因素，都得以治療，大局已經(jīng)在掌控之中。黃芪補(bǔ)充一氣，砂仁收藏腎氣，皆為糧草后繼之設(shè)。白術(shù)土炒為增土氣，更利于燥濕利水。此案與上案，有明顯不同。上案用桂枝木通，升降流通，行氣之品較多，以其病位表淺，郁結(jié)較輕，可簡單溫通而散。此案即不用桂枝類行散，亦不同防己木通類利濕疏通，因病位在下，病勢偏內(nèi)，郁結(jié)較重，須破結(jié)疏通，然后溫通而行。故易桂枝木通直接行氣疏通，為元胡香附破結(jié)散郁而疏通。前案調(diào)動(dòng)正氣直接行水，此案疏通道路供正氣自行，皆可以達(dá)到行氣利水之目的。病勢不同，用藥處方亦不同，要在隨證處變而已。 第三案：某，大病后，周身面目浮腫。 生地三錢，白芍五錢，酒炒，白術(shù)八錢，砂仁一錢，法夏五錢，干姜五錢，桂元肉五錢，木通二錢，沙參五錢，藿香一錢，丹皮二錢，生姜三片，三付。 此案之腫，得之大病之后，病后多虛，周身面目浮腫，則一身之氣皆虛。浮腫，腫不甚，偏虛浮，腫處按之松軟無力，一氣虛散之象。水腫實(shí)證，則多腫厚而緊實(shí)，氣水俱郁之象。此案用藥，以收固一氣為主，輔以流通利濕。白術(shù)干姜，溫運(yùn)固守中土之氣，使一氣中焦有根，砂仁運(yùn)中補(bǔ)腎，生地桂圓肉沙參，滋潤養(yǎng)藏腎氣，共成運(yùn)中固守下元之勢。則一氣虛散之大局得以有效治療。白芍丹皮通血脈而行氣，入陰而不散，宜于此時(shí)一氣虛散之象。法夏去中焦?jié)駶岫?zhèn)降，較茯苓更利于一氣收藏。木通少量輕輕引水氣下泄。藿香生姜少許，辛香溫散中土濕氣，使病后虛弱中土之氣，更快恢復(fù)斡旋。此案，干姜白術(shù)溫運(yùn)而固，生姜藿香溫通而散，同時(shí)作用在中土，而以固守為主，體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)一氣虛散大局的把握，和對(duì)中土輕靈斡旋的技巧。固而不僵，收中有動(dòng)，非老手不能如此，值得我輩認(rèn)真學(xué)習(xí)。 課后交流 問：請(qǐng)問老師第二案為什么沒用甘草？第一案說甘草幫助白術(shù)培土。第二案不需要？ 答：第一案，郁結(jié)輕，所以用甘草，加強(qiáng)固守中土之力。第二案，郁結(jié)重，需要破結(jié)疏通，所以不同甘草，防止甘草固守太過，加重郁結(jié)。郁重忌甘草。不用。 水腫，虛證多，實(shí)證少，實(shí)證急癥，十棗湯直接利濕泄水即愈。久病多瘀，凡水腫久治不愈者，要考慮瘀血的因素，有加活血藥而速愈的先例。行氣利水，是治療水腫的大原則，但一氣通路不暢，如何能行氣，此破瘀活血化痰諸法使用之目的。無非通路以行氣。水腫甚，按下有坑，能很快復(fù)原，正氣尚足，久久不能復(fù)原，正氣大虧。 問：第三案中用的白芍丹皮活血，而沒用元胡?？梢姷诙钢杏猩僭S郁火在上，而第二案中是純陽虛證，是嗎老師？ 答：是的，其實(shí)都是虛，但又有郁重與虛重的區(qū)別 病象不同，虛宜收，結(jié)宜破。 根塵不偶講《圣余醫(yī)案五》 轉(zhuǎn)自：禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 來源：民間中醫(yī)網(wǎng)http://www./forum/thread-113446-5-1.html 2011年4月15日醫(yī)案（吐血鼻血類） 第一案 王某，吐血不止，每次多兼鼻亦流血 方：生軍三錢，艾葉三錢，生甘草三錢，竹茹三錢，生側(cè)柏三錢，黃芩二錢，黃連八分，生白芍五錢，木通三錢，菊花五錢，降香一錢，生地八錢。三付。 吐血，多中土虛郁，此證稍有不同，因多兼鼻血之故。鼻衄出血，多陽氣郁重，郁極而出，血隨氣泄。此案，吐血兼鼻血，當(dāng)是中土火郁不降，致使肺金之氣亦郁重不得宣泄，故皆現(xiàn)出血之證。唯根在中土，所以吐血為主，鼻血為輕。中郁火盛，氣不得降，血隨氣涌而出，此吐血之源。治療須清降中土郁火。 然中土之郁，必有土虛不運(yùn)之根源，清降郁火之時(shí)，亦要兼顧溫運(yùn)中土，以去中郁之根。土虛不運(yùn)，中陽不足明顯時(shí)，要以溫固中土為主，中運(yùn)則郁去，郁去則血止?；鹩魹橹兀撂摓檩p時(shí)，可以先清降郁火，邪氣去則正氣有來復(fù)之機(jī)，再行溫運(yùn)中土不遲。這就是根據(jù)正氣強(qiáng)弱不同，采取不同治療策略，一切以正氣虛實(shí)為本。本案，火郁為主，中土之氣相對(duì)不是很虛，所以用藥以清降之品為主。若純粹中土虛郁所致的吐血，斷不至同時(shí)導(dǎo)致鼻出血。中焦火郁為實(shí)，出血為急癥，用藥亦急下通降為主。 首藥生大黃，通瀉土氣，去火通郁，以止吐血，是直折病勢之主力。艾葉、甘草，則是溫運(yùn)固守中土之品。艾葉藥氣溫和柔緩，溫而不致脫散，出血之時(shí)，溫中佳品。甘草固守中土之力，無出其右者。兩藥配合，既固正氣，又防清降諸品傷及中陽。竹茹輕香通透，善降胃氣而化痰濁，木通苦寒，降泄一氣，引氣下行，降香加強(qiáng)通降之力，共同引領(lǐng)一氣右降。黃芩、黃連，苦寒清降郁火，分別針對(duì)上焦中焦郁火，直折清降，直接打壓郁火之勢，救急之品。黃連量僅八分，是慮其苦寒堅(jiān)斂太過，過用則一氣反被收藏住不能流通，反而會(huì)加重郁結(jié)，病重誤事。白芍菊花之用，則是平息風(fēng)木之氣。血出為風(fēng)木外泄之象，故用白芍、菊花，一內(nèi)一外，一重一輕，將內(nèi)外風(fēng)氣郁結(jié)一并宣通去除，去掉吐血外出之勢。 生側(cè)柏葉，涼潤斂降，助血?dú)馐詹?，生地黃，清潤微粘，降藏滋陰兼得，即可引火氣下降，又可滋補(bǔ)失血的陰虧，藏蓄而不失流通之力，是治療急性出血的常用佳品。本案，生大黃，生地黃，為主力藥物，大黃性急，通下瀉火，直去病勢，是病急藥急之法。地黃滋養(yǎng)藏蓄并得，是針對(duì)出血陰虧火氣不藏的對(duì)證佳品。這類救急祛邪為主的方子，不宜多用，見好就收，血停即止，隨后即當(dāng)改為溫養(yǎng)固守流通之方，防止過寒傷陽，郁滯再起。 第二案范云龍，病耳鳴，一身無力，大便少，咳嗽。去年八月，曾大吐血一次，以后痰中偶爾帶血。近日口干血燥，口無味，出汗眼花，睡時(shí)恍惚譫語。 方：酒芍五錢，生地三錢，知母三錢，麥冬三錢，發(fā)夏錢半，炙甘草八錢，連翹五錢，側(cè)柏葉一錢，黑大豆一兩五錢，生犀角八錢，二付。 此案虛證重癥。大出血后，一身正氣俱虛，水土皆虧。故一身無力，氣虛無力行也。口干舌燥，大便少，咳嗽，出汗眼花，陰虧肺氣不降之象。金氣不降，故大便少，不降則易外泄而出，故咳嗽。皆是陰精虧，氣不得降，上泄欲脫之象。睡時(shí)恍惚譫語，則是腎氣大虧之象。睡則陽入于陰，氣藏于腎。腎虧不能藏蓄，則神氣恍惚而為譫語。虛證之象。所以此案治療，純粹以補(bǔ)虛為主。 先用炙甘草八錢，固守一身土氣，氣在則人在，氣散則人亡，甘草救急固脫之功，在中土虛不受藥時(shí)，強(qiáng)于人參。中土得固，則土氣有斡旋升降之機(jī)，一氣下行之路通達(dá)。復(fù)用生地、沙參、麥冬、知母，涼潤斂藏，降收一氣，以為補(bǔ)腎之源。半夏鎮(zhèn)降，白芍息風(fēng)，使一氣上泄之勢得平，無氣脫血出之虞。一氣不降之勢得以扭轉(zhuǎn)，則能順降于下，于是用側(cè)柏葉斂藏清降，引氣下行，且防治出血。黑大豆一兩五錢，緩收腎氣，量多見功，是一氣歸藏于腎，腎氣充足，根基得固。腎氣有根，則用連翹去心中郁火，犀角清郁火且通心神，以治恍惚譫語。此案關(guān)鍵在于大量甘草、黑豆的使用。大虛之時(shí)，非大固不能守住正氣。固藏而不傷陽，是用藥的關(guān)鍵，所以沒有以涼潤諸藥為君，而是選用藥性平和的甘草黑豆為主。 第三案曾某之子，流鼻血，三四日不止?；杳?，如用紙條塞鼻就成血條子。 方：百草霜三錢，側(cè)柏葉三錢，鮮荷葉一張，白芍二兩，枯芩八分，生地三錢，枳殼五分，牛膝五錢，銀花三錢，辛夷二錢，甘草二錢，兩付，一付即愈。 鼻血不止，火郁于上。數(shù)日不止，乃至昏迷，郁滯之重，可見一斑。肺氣通于鼻竅，此肺金之氣郁結(jié)不降之證。治療宜清降肺氣，然肺氣不似大腸之氣，可以通腑速降，只能用清潤下行之品，引其逐步下行。出血不止，為急癥，百草霜止血速而不易留瘀，止血而氣能行，救急佳品，所以處方首用百草霜救急。 出血為風(fēng)木外泄之象，白芍息風(fēng)木通郁結(jié)，急止出血之勢，同為救急之品。出血多則正氣傷，隨有郁火，不可過清，故只用枯芩八分，略清火勢。 主要用枳殼牛膝，引氣下行，氣下行，則郁火自降。生地、柏葉，涼潤降藏，收藏一氣下行歸根而止血。枳殼、牛膝，引氣下行，生地柏葉，裹氣下行，一前一后，共同助一氣下降。荷葉輕清疏散，去上焦郁結(jié)，與前案連翹之意類似。虛證則用藥更輕而已。銀花辛夷，芳香清透，宣達(dá)上焦之氣，專為疏通鼻竅而設(shè)。郁去氣通，一氣如故，出血自止。甘草運(yùn)中焦，兼能固守，為一氣通中土降路。 小結(jié)一下出血之證，血?dú)馔庑?，風(fēng)木張泄之象，宜降火收藏為治。出血必傷陰精，滋養(yǎng)陰津之品，必不可少。多伴中土不運(yùn)，運(yùn)中之品，宜緩柔溫和，不宜過于辛散，防止加重出血。故艾葉炮姜甘草多用。至于清火熄風(fēng)之品，皆可救急止血，要視正氣強(qiáng)弱，斟酌選用，不可濫用苦寒重劑。要止血而不留瘀，血止而氣能行，這是處方用藥的根本原則。 2011年5月6日醫(yī)案（產(chǎn)后諸證） 第一案某之室，產(chǎn)后三四月，陰戶不閉。 方：厚附片五錢，艾葉二錢，當(dāng)歸八錢，洋參五錢，白術(shù)五錢，熟地八錢，沙參三兩，上桂三錢（去粗皮），生黃芪二兩，柏子仁三錢，甘草二錢，元肉三錢，生姜五錢。五付。 產(chǎn)后病，我的經(jīng)驗(yàn)也不多，一起學(xué)習(xí)吧。產(chǎn)后氣血大虛，初則宜養(yǎng)陰填虧，后則宜補(bǔ)氣生血，緩急不同之故。此案產(chǎn)后三四月，日已久而氣血不能自復(fù)，陰戶不閉，氣陷下脫之象。溫固回升之法宜之。熟地、沙參、元肉，溫涼滋潤并用，大補(bǔ)陰精，以滋下元，使一氣升發(fā)有根。附片、艾葉、肉桂，辛溫行散，升達(dá)一氣，溫下元而升木氣，使下陷欲脫之氣恢復(fù)升達(dá)。白術(shù)、甘草、生姜，固運(yùn)中土，斡旋中焦，使氣血生化有源，一氣周流無礙。當(dāng)歸、黃芪，溫升左路氣血，大量黃芪峻補(bǔ)一氣之虛，加大升達(dá)之力，助桂附諸品扭轉(zhuǎn)陷脫之勢。柏子仁，溫潤緩養(yǎng)，有緩緩?fù)ǜ?，產(chǎn)后陰虛多便結(jié)，腑氣不通，則中土不得斡旋，一氣不得周流，故用之緩?fù)ǜ瓪?，暢達(dá)一氣通路。洋參偏涼，偏收，補(bǔ)五臟之氣而不助熱，與附子同用時(shí)宜之。平素用之，以生曬參為佳。此案，滋固下元，溫升木氣，兼運(yùn)中土。整體取固升之效，藥后必然見效。 產(chǎn)后病，多陰精虧，陰虧甚于陽虛，雖見周身不溫諸癥，不可單純溫陽治之。否則傷陰耗氣，反有脫證之危。大虛之際，根基不固，治療宜緩緩溫潤滋養(yǎng)，滋養(yǎng)為主，溫補(bǔ)輔之，靜待一氣緩緩自復(fù)，以求固本，不可峻藥溫補(bǔ)，氣血俱散矣。 第二案 鐘某之室，產(chǎn)后頭項(xiàng)強(qiáng)痛，面紅，一瞬間角弓反張。 方：厚附片五錢，甘葛三錢，防風(fēng)五錢，桂枝五錢，沙參一兩，法夏二錢（姜汁炒），桔梗二錢，甘草三錢，生姜二兩，大棗八枚，元胡一錢，竹心三十根。三付。 此產(chǎn)后痙證。竹心南方應(yīng)該多見，北方少見，沒用過，此處應(yīng)該是化痰清熱之用。痙證為風(fēng)木郁張之象，郁極生風(fēng)而為痙攣。產(chǎn)后本虛，氣血俱弱，非頑固郁結(jié)，不致生風(fēng)。古人生產(chǎn)，衛(wèi)生條件差，產(chǎn)后易感染穢濁之氣，產(chǎn)后多痙證，實(shí)際應(yīng)該是產(chǎn)后多痰濁之故。唯頑痰最易郁結(jié)木氣生風(fēng)致痙。治療宜在滋補(bǔ)流通正氣的同時(shí)，加入化痰之品，使痰濁去，風(fēng)木息，正氣自復(fù)，病癥可愈。 此案處方，沙參一兩滋養(yǎng)產(chǎn)后陰虧一氣，為后續(xù)諸藥動(dòng)作提供最基本的支持。氣足可調(diào)，才有治病之機(jī)。防風(fēng)、葛根，通潤條達(dá)，疏肝熄風(fēng)且能滋養(yǎng)，一舉多得之用。法夏、桔梗，化解痰濁，竹葉心清新疏達(dá)，通清氣以去濁氣，共同祛痰以熄風(fēng)止痙。甘草、生姜、大棗，溫養(yǎng)中土，固守后天氣血之本，使祛邪而不傷正。產(chǎn)后氣血虛弱，一氣流通無力，故稍有痰濁即郁結(jié)不去，故加附子、桂枝，增強(qiáng)升發(fā)之力，鼓動(dòng)流通，使一氣通行有力，推動(dòng)濁氣去而留正氣和，則病可愈。元胡少量，破血分結(jié)滯，疏通道路之用，產(chǎn)后多血瘀亦多血虛，故用量不宜多。產(chǎn)后病，多是大虛的底子，祛邪不能傷正，尤其要注意。 此案化痰諸藥，法夏較清半夏藥力柔和，竹葉心較竹茹藥力柔和，皆是細(xì)節(jié)老道之處。面紅為陽明不降，火郁于上，不用大黃用附子，只用葛根稍加通降，亦是可師之處。用附子則因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)一氣借勢化痰，用大黃則正氣速去而痰濁獨(dú)留，非一下能愈之證，故不能強(qiáng)下。痰濁非化不解，不宜強(qiáng)攻，此案可作為典型案例學(xué)習(xí)。 第三案寒某之媳，產(chǎn)后七八日，忽腹疼，乳腫，不食。 方：生黃芪五錢，黑大豆二兩，生甘草八錢，全當(dāng)歸三兩，元胡一錢，熟地五錢，良姜一錢，洋參三錢，干姜八錢，巴戟二錢，生艾葉三錢，甜酒一杯，通便三杯（沖服）。五付，二付腫脹皆消，服閉愈。 此產(chǎn)后正虛，惡露不能暢出，瘀血留滯腹內(nèi)所致。此案產(chǎn)后氣血俱虛，陰陽皆虧，一氣周流緩滯無力，故產(chǎn)后瘀血惡露不能順利外出，郁阻不通則為腹痛，腑氣不降則不能食，氣滯陽明則見乳腫，治療當(dāng)以通陽明腑氣，去瘀血為原則。先用甘草、干姜溫運(yùn)中土，黑豆、熟地補(bǔ)固腎氣，先后二天，先用扶正諸品守住。守住正氣，才有根基以祛邪氣。然后用當(dāng)歸三兩，溫潤通養(yǎng)，養(yǎng)通并得，以行瘀血，少量元胡破瘀通路，佐助當(dāng)歸之力。甜酒辛甘緩行，助瘀血行散，童便潤下瘀血，去瘀而不傷正，是為祛邪主力。 祛邪諸品，皆緩潤柔和，藥力輕柔，無傷正之虞。故在扶助先后二天正氣之余，用黃芪、洋參補(bǔ)氣行氣，良姜、艾葉溫下助通行，巴戟天滋補(bǔ)通行之性并存，皆為佐助一氣通達(dá)，加速瘀血外排之力。仲景有用甘遂、大黃治產(chǎn)后瘀血急癥之方，病急救危之治。此變通為補(bǔ)正緩下之方，而治療思路大要相同，無非是疏通祛邪，恢復(fù)正氣流通而已。童便大量服用，去瘀血而滋陰津，兼可斂藏腎氣，一藥多得，藥性緩和平正，大出血或陰虧重時(shí)，重劑急用往往能救急回生，為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。 此案以補(bǔ)為主，佐以緩?fù)?，正氣補(bǔ)足，則通行有力，稍加流通祛瘀諸品引導(dǎo)，則瘀血自去，病癥自愈。臨床我曾用桂附地黃丸大量頻服，急救腎虛欲散的患者，配合大量童便同服，最后都會(huì)瘀血出而正氣藏，其病得愈。與此案用藥處方有神似之處，虛則補(bǔ)之，補(bǔ)即是通，通則病愈。臨床遇大虛有瘀之證，不可孟浪祛瘀，防瘀未去而氣已散，無可挽回矣。 課后問題 老師，第二案的葛根有流通之性嗎，葛根不是滋潤的嗎？ 葛根能長好幾米長，能不流通嗎。 老師，本經(jīng)說葛根“起陰氣”，是怎樣理解呢？起陰氣，可理解為流通滋潤。 請(qǐng)問老師，現(xiàn)在沙參運(yùn)用還廣泛嗎？沙參應(yīng)用還是很廣泛的，北沙參，地道藥材屬山東萊陽。 根塵老師講《圣余醫(yī)案六》 轉(zhuǎn)自： 禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 2011-5-13（吐瀉類） 第一案何某之子，吐瀉，食入即吐，吃藥亦吐，食不能容，還要吐出，十分危難，將死了。 方：老連一錢，黃芩三錢（酒炒），干姜五錢，白術(shù)二兩（土炒），厚樸八分（姜汁炒），法夏一錢（姜汁炒），木香八分，神曲二錢，姜黃二錢，黃土一塊，藿香二錢。三付，一付即安。 此半夏瀉心湯證。六腑以通降為和，為順。六腑皆土氣，中土為致病愈病的關(guān)鍵。中土病則多生濕，濕盛則易聚而成痰，阻滯中土之氣斡旋升降。阻于上，不得降則易吐，阻于下不得升則易瀉。多是痰濕等濁氣郁滯為病。邪實(shí)之證多，正虛之證少。此案，藥食入口皆吐，病情危重，似乎難于措手。此即心下痞，痰濕聚于中脘脾胃，土氣不得斡旋，升不能升，降不能降，壅滯橫阻，故而水藥不下。治療須轉(zhuǎn)運(yùn)中土，化解痰濕，使中氣能動(dòng)，升降復(fù)常，則病可愈。黃連、干姜，轉(zhuǎn)運(yùn)中土，最佳組合。黃連苦降堅(jiān)斂，可破中土粘壅郁滯，干姜辛溫行散，可散濕氣推動(dòng)中氣轉(zhuǎn)運(yùn)。兩藥配合，一升一降，強(qiáng)力推動(dòng)中土氣轉(zhuǎn)，為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。一氣只有能動(dòng)，才有治療的可能，這是臨床要始終把握的一點(diǎn)。諸藥不效時(shí)，要考慮到是否一氣郁滯不能動(dòng)了，先找突破口，推動(dòng)一氣，氣動(dòng)能行，然后諸藥可隨一氣運(yùn)行而奏效取功。這也說明了一點(diǎn)，真正治病的，還是自身的一氣，藥物只是助緣和引導(dǎo)。自身一氣不動(dòng)或不行時(shí)，則藥物無功。黃芩助黃連一臂之力，病偏于上則用黃芩助之，病偏于下則用黃柏助之。姜黃、法夏化痰去濁，厚樸、木香行氣通下，神曲、藿香消導(dǎo)化濕，皆為祛邪之藥。中土一氣有轉(zhuǎn)動(dòng)之機(jī)，則諸藥并用，祛痰降氣消導(dǎo)化濕，使痰濕去，引腑氣降，以治吐不能下之危?；颊卟粌H吐，而是吐瀉，吐則中土之氣傷之輕，瀉則中土之氣傷之重。有瀉則土氣必虛，須顧及溫固土氣。故用土炒白術(shù)二兩以固運(yùn)中土，斡旋固守之功并得，尤恐固守之力不及，并加黃土一塊，加強(qiáng)土氣固守之力。黃土以灶心土為佳，普通干燥黃土也有效。黃土補(bǔ)土氣而緩和固守，固不礙氣流通，守不妨去邪氣，一氣大虛時(shí)，扶正救急佳品，常用于大出血重度腹瀉等證。此證雖危，處置得當(dāng)，轉(zhuǎn)動(dòng)中土氣機(jī)，祛邪扶正并舉，故一劑即轉(zhuǎn)危為安。要點(diǎn)在于轉(zhuǎn)運(yùn)中土之藥剛強(qiáng)有力，扶助中土之藥，柔和綿厚。相輔相成，故效佳。 第二案陳松丹，忽得暴疾，手足冷，四肢縮筋，上吐下瀉，胸部極熱，有上下不接之象，心內(nèi)甚慌，吃藥難進(jìn)。 方：蓽撥二錢，草果仁三錢（去油），干姜四錢，檳榔二錢，柴胡二錢，葛根二錢，黃芩三錢，羌活一錢，厚樸二錢，甘草一錢，一付愈。 此案為感染濕濁之邪，中寒氣郁之急證。手足冷，四肢縮筋，脾主四肢，此為中土寒盛，溫氣不能外達(dá)之象，故見冷縮之證。中寒之源，在于濕濁之氣內(nèi)阻，陽氣不得宣達(dá)。上吐下瀉，腑氣不通，中土不運(yùn)，說明病位主要在中土。胸部極熱，有上下不接之象，上熱則下寒，上下不接即氣機(jī)不通，急需升降陰陽，溝通一氣。此案，中土不運(yùn)與氣機(jī)不通并存，皆為急癥，并須緊急處理。中土邪氣寒濕為主，故用辛溫燥烈芳香之品，急破濕邪寒郁。蓽撥、草果仁、干姜，辛香溫散以解中土濕濁寒郁。羌活、柴胡，升達(dá)氣機(jī)，葛根、厚樸，通降氣機(jī)，升降并舉，緊急疏通一氣升降，急救上下不接之危。郁則必有郁熱，黃芩略清郁熱，檳榔、甘草通腑下行，幫助六腑之氣通降。腑氣降，則土氣自能斡旋升降。此案得病急，故病勢雖重，而整體病機(jī)，偏于氣分，治療以芳香行氣以破陰邪，流通氣機(jī)以復(fù)升降，兩法并用，急救疏通，故能一劑即愈。急病重病，有時(shí)病機(jī)相對(duì)簡單，反而好治，看準(zhǔn)病機(jī)，當(dāng)機(jī)立斷，疏通扭轉(zhuǎn)病勢，恢復(fù)氣機(jī)流通，?？梢粌蓜┯?。 第三案黃某，胃上有一塊，不食尚可，如食過點(diǎn)，腹即下瀉，神少，出汗多，半年多了。 方：砂仁三錢，白芍五錢，干姜五錢，枯芩三錢，木香二錢，白術(shù)五錢，巴戟八錢，枳殼一錢，桂枝二錢，腹皮三錢，白前根二錢，牡蠣五錢，艾葉一錢。 又方：懷藥三錢，白術(shù)一兩，當(dāng)歸二錢，黑豆三錢，制附片八錢，故紙三錢，蔻仁一錢，茯苓三錢，益智仁三錢，棗皮三錢，丹皮一錢，黃芩五錢，建曲二錢，生姜五錢，三付，服畢平安如常。 半年多，慢性病了。久病多虛，不宜急攻，用藥宜柔。胃上有一塊，胃內(nèi)有形痞滯的意思。食多則壅阻重，中土難以斡旋升降，故現(xiàn)腹瀉。神少汗多，神氣已虛。此證治療，須通降土氣以去宿結(jié)，而又不能傷及正氣。所以干姜、枯芩相配，取瀉心湯之意，辛苦升降，轉(zhuǎn)動(dòng)中土，為去胃內(nèi)宿結(jié)創(chuàng)造氣機(jī)流通的機(jī)會(huì)。不用黃連配干姜，為久病氣虛陽弱，黃連苦寒太甚，恐中陽不能耐受。砂仁辛香下行而寓藏蓄之意，溫運(yùn)中土且防辛香耗散，并有補(bǔ)腎之功。一藥多得。桂枝、白芍，白芍多而桂枝少，以白芍疏通破陰結(jié)為主，桂枝溫行疏達(dá)為輔，使宿結(jié)可破，陽氣能行，升降可復(fù)。枳殼、大腹皮、白前根，皆下行通降之品，胃中郁結(jié)，祛邪多以通下之法，所謂六腑以通降為和，故多用通降諸藥，使胃內(nèi)宿結(jié)，隨腑氣通降而漸去。白術(shù)、木香，溫香固運(yùn)，久病土虛，是為扶正祛邪而設(shè)。巴戟天，肥潤通達(dá)，補(bǔ)腎而不斂滯，不礙邪氣降泄排出，配艾葉溫固下元，取久病腎虛，補(bǔ)腎固本之意。牡蠣斂神，為神弱而設(shè)之品。整體處方，溫固通達(dá)降泄為主，通腑氣以去宿結(jié)，是治療慢性病的很好思路。久病多瘀，此方若能稍加養(yǎng)血活血之品，效果當(dāng)更好。 第二方則是比較純粹的扶正補(bǔ)虛之品。邪氣去則正氣虛，即需溫養(yǎng)固守先后二天，以絕后患。附子理中與桂附地黃丸的意思。黑豆代替熟地，補(bǔ)腎更柔和而不滋膩，加白蔻運(yùn)中效果更好，神曲助消導(dǎo)，亦是加強(qiáng)中土運(yùn)化之力。補(bǔ)腎必先運(yùn)中土，中土運(yùn)轉(zhuǎn)有力，則腎氣收藏得住，根本固而中氣足，何病之有？處方補(bǔ)腎之藥以黑豆為主，氣柔平和不礙中土，運(yùn)中諸品苓蔻姜曲并用，土氣斡旋有力，則運(yùn)中與補(bǔ)腎相得益彰，是為慢性病治療收功之法。 課后問題 久病多瘀，此方若能稍加養(yǎng)血活血之品，效果當(dāng)更好。請(qǐng)問老師能否舉例說明？ 當(dāng)歸，桃仁，等潤養(yǎng)疏通之品 老師白前根就是我們藥房里面的白前嗎？ 是的，是白前。 久病的病人用木香是不是有點(diǎn)太燥了？ 答：整個(gè)方子都偏燥。估計(jì)與地理環(huán)境有關(guān)，劉老是四川人。 2011-5-20 中風(fēng)（2） 第一案孫某，睡至半夜，心內(nèi)不好，出汗至天明，舌不轉(zhuǎn)，不能言語 方：干姜五錢，郁金二錢，生鹿角二兩，首烏八錢，厚附片八錢，玄參八錢，艾葉二錢，法夏五錢（姜汁炒），枸杞五錢，山藥五錢，大腹皮五錢，熟地五錢。三付。 前方服畢，又方： 杜仲一兩，菟絲三錢，牡蠣一兩，厚附片二兩，生地四兩，苡仁五錢，花粉五錢，棗仁八錢，洋參三錢，上桂三錢（去粗皮），當(dāng)歸二錢，覆盆八錢，故紙五錢，生姜 三付。五付。 第二方服畢，又方： 即第二方加北芪一兩，廣皮一錢，五味二錢，獨(dú)活一錢，法夏三錢，白術(shù)三兩（土炒）。十五付，此方服至十五六付后即能言語，但稍稍不清耳。 夜半為子時(shí)陽生之際，陽氣發(fā)動(dòng)，則汗出不止，直至天明，是虛郁并存之象。中風(fēng)患者，腎氣皆虛，郁結(jié)皆重。虛則升發(fā)無力，郁則滯而不通。心主言，開竅于舌，舌不轉(zhuǎn)，不能言語，此郁結(jié)濁氣阻滯于內(nèi)，心神不得通達(dá)之象。汗出天明即止，日出則陽氣盛，人體一氣隨之漸盛，氣盛則通，不復(fù)郁發(fā)于外。此案，下元腎虛為本，郁結(jié)阻滯為標(biāo)，標(biāo)本皆重，治療宜標(biāo)本兼顧。 心內(nèi)不好，出汗，皆是元陽虛，不能安固于下，郁于上則煩悶，發(fā)于外則汗出。故用藥首以安固下焦元?dú)鉃橹?。溫則流通，寒則凝滯，干姜艾葉，并溫中下，去虛寒以助流通，為固腎諸藥收固腎氣做好準(zhǔn)備。首烏玄參枸杞山藥熟地，柔潤滋補(bǔ)諸藥并用，斂固腎氣，以培根本。附片八錢，辛散通達(dá)，破陰凝，通經(jīng)脈，藥力雄厚，使一氣在補(bǔ)腎諸品收固之后自然能發(fā)，恢復(fù)腎氣收發(fā)有序的狀態(tài)。子時(shí)后汗出，為木氣不達(dá)，根源腎虛，故用郁金緩柔疏木，大量生鹿角既補(bǔ)腎氣，又達(dá)肝木，一舉兩得。舌不轉(zhuǎn)，不能言語，雖因正虛，亦必有痰郁阻滯，故以法夏姜炒以去痰濁，大腹皮通下行氣以調(diào)郁結(jié)，并為祛邪而設(shè)。全方補(bǔ)固腎氣為主，佐以祛邪疏肝，是治病求本之方。第二方則舍祛邪諸藥，純以扶正固腎為務(wù)。藥量亦加倍，是急于扶固腎氣之方。杜仲菟絲子覆盆子補(bǔ)骨脂，皆是收固善藏之品，大補(bǔ)腎氣，以固下元。生地洋參潤降補(bǔ)益助收藏，牡蠣花粉涼降潛鎮(zhèn)住下斂，皆是固腎諸藥之佐助。附片肉桂當(dāng)歸，辛散通行，使一氣藏而復(fù)發(fā)，降而能升，助一氣恢復(fù)周流。苡米生姜，溫散流通水氣，防止滋膩諸品生濕礙中焦運(yùn)轉(zhuǎn)。全方補(bǔ)固溫通，純以扶正，正氣足則邪氣自散，一氣自通，諸病自愈。此方服畢，又在該方基礎(chǔ)上加味續(xù)服。黃芪，主補(bǔ)一氣，助通行之勢，白術(shù)三兩，加強(qiáng)后天中土運(yùn)化，土運(yùn)則氣血生化有源，一氣周流自然循環(huán)。陳皮五味，稍事補(bǔ)瀉，助一氣通降。獨(dú)活辛潤通散，法夏燥濕化痰，并用祛邪通經(jīng)，以去體內(nèi)濁邪郁結(jié)，通心神以復(fù)言語。全方仍以扶助腎氣為主，加強(qiáng)了后天中土的運(yùn)化，佐以祛痰之品，十五六付后即可言語，是正復(fù)神通，疾病漸愈。言語不清，則是濁氣未凈，神氣不清。觀其全程治療，二十余劑方能恢復(fù)言語，取效略嫌緩慢。此案類似中風(fēng)后遺癥，心神非清透之域不能達(dá)，故凡心神所主言語等不利者，除正虛之外，往往伴有痰濁郁結(jié)在內(nèi)。治療并須化痰除濁。此案扶正有余，化濁祛邪不足，是為不足之處。若能加強(qiáng)化痰疏通之力，佐以通神開竅之品，則見效必速，一周恢復(fù)言語，亦可期待。 第二案 李某，頭痛，半邊怕風(fēng)，日夜不安，肚脹 方：陳皮三錢，白芷二錢，生黃芪一兩，花粉二錢，香附三錢，木通三錢，杏仁三錢，當(dāng)歸五錢，秦艽三錢，桂枝五錢，薄荷一錢，白芍三錢，生姜一錢。三付。服二付尚覺無效，三付即全愈。 半邊怕風(fēng)，半邊則肝郁之象，怕風(fēng)則氣虛之征。 日夜不安，郁滯之重也。郁重于虛，由此可知。疏肝通達(dá)，佐以益氣，必愈。先以黃芪補(bǔ)益一氣之虛，使通調(diào)諸藥有氣可用。秦艽、桂枝升達(dá)愈頭痛，木通、杏仁通瀉治腹脹。當(dāng)歸、白芍、薄荷、香附，疏達(dá)宣散于左路，陳皮、白芷、花粉、生姜，通降開達(dá)于右路。升降郁結(jié)皆去，則無半邊之郁，一氣之虛得補(bǔ)，則怕風(fēng)之證愈。三付痊愈，自然之事。 第三案 某，昏暈，發(fā)吐，耳少少閉 方：川芎二錢，大黃二錢（酒炒），玉竹參五錢，法夏五錢（姜汁炒），防風(fēng)一錢，白術(shù)五錢，澤瀉四錢，細(xì)辛一錢，云苓三錢，鮮竹茹四錢，鉤藤三錢，廣皮二錢。五付。 昏暈，發(fā)吐，痰滯于中則吐，氣不得升則暈。皆源于痰濁中阻。耳少少閉，木氣郁結(jié)之象，肝膽氣滯，根源仍然是中焦痰濁?；等釣橹?，佐以疏達(dá)木氣即可。法夏、竹茹化痰，澤瀉、云苓利濕，大黃、陳皮通下痰濁，化解通瀉并舉，以去痰濁壅滯。玉竹、白術(shù)，固運(yùn)中土，防止祛邪諸品傷正。川芎、細(xì)辛，辛散疏通，防風(fēng)、鉤藤，熄風(fēng)達(dá)木，共同疏達(dá)木郁之氣，則耳閉之癥可愈。此方化痰疏肝并用，是臨床常見內(nèi)科病的治療思路。加通下之品，加強(qiáng)痰濁外出的力量，是取效較快的關(guān)鍵之一。濁氣盛時(shí)，二丑通下排濁更好，濁氣不甚時(shí)，大黃即可。耳閉多痰結(jié)，耳鳴多氣郁，都有腎虛的因素。 老師，化痰濁時(shí)，患者兼有陰虛，養(yǎng)陰藥會(huì)不會(huì)對(duì)化痰不利？溫化痰濁一般用溫中焦的藥，用大劑辛熱之品會(huì)不會(huì)使痰濁更加不易流動(dòng)？ 答：要加滋潤流通之品的。 根塵老師講《圣余醫(yī)案七》 轉(zhuǎn)自：禪醫(yī)齋 整理者：吃素齋主人 2011年5月27日醫(yī)案女科 來源：民間中醫(yī)網(wǎng)http://www./forum/thread-113446-7-1.html 第一案黃某婦，年三十三歲，產(chǎn)后三日，牙關(guān)緊，臥床不動(dòng)，只一點(diǎn)氣，小腸脫出五六寸長 方：棗皮三錢，云苓三錢，干姜五錢，防風(fēng)三錢，生鹿角一兩，丹皮一錢，制附片八錢，熟地三錢，澤瀉二錢，懷藥五錢，薄荷一錢。三付服畢，好三四分。 又方：生黃芪八錢，首烏五錢，洋參三錢，棗皮五錢，牡蠣五錢，荊芥一錢，甘葛二錢，官桂三錢，上桂三錢（去粗皮），玄胡二錢，黑豆三兩，當(dāng)歸二錢，生姜五錢。五付。 服前方四付，病好九分，惟頭昏暈，怕風(fēng)，足桿痛。又方：白術(shù)三錢，艾葉五錢，姜黃一錢，牡蠣五錢，廣玄參三錢，砂仁三錢，防風(fēng)三錢，獨(dú)活一錢，杜仲五錢，干姜三錢，黑豆五錢，腹皮三錢。三付。 產(chǎn)后大虛，氣血俱空，一氣羸弱，易郁易脫，多大局不固之象。此案產(chǎn)后三日，臥床不動(dòng)，只一點(diǎn)氣，小腸脫出五六寸長，氣虛脫陷之象。脫出之物，必不是小腸，估計(jì)是大腸脫垂。古人稱謂與今不同，不必細(xì)究。牙關(guān)緊閉，寒盛收引之象。估計(jì)是產(chǎn)后受寒，涼氣入內(nèi)，虛弱一氣因之不得通行，木郁生風(fēng)，郁于上而不得外泄，則為牙關(guān)緊閉，郁于下脫散于外，則為腸管脫出。 大虛木郁，虛為本，郁為標(biāo)，只有一點(diǎn)氣存留之際，當(dāng)務(wù)之急，峻補(bǔ)腎氣，緩解木郁。用藥整體仍是八味地黃丸的思路。山萸肉斂固一氣，防止氣血繼續(xù)脫散于外，大虛脫散之時(shí)，急用以收藏止脫，是常用之品。干姜云苓，溫運(yùn)中土，以去內(nèi)寒。寒去則氣溫得行，郁結(jié)有可解之機(jī)。熟地懷藥，滋養(yǎng)固守中下二焦，丹皮澤瀉，疏導(dǎo)流通血水兩路，使一氣通路暢，腎氣得收固。中焦運(yùn)，下元固，則以附片鼓動(dòng)生發(fā)，通行十二經(jīng)，促進(jìn)一氣流通，郁結(jié)當(dāng)隨之可解。 大虛木郁之時(shí)，不宜峻藥單純疏散解郁，防疏散太過耗散一氣。故用大量生鹿角，既滋補(bǔ)腎氣，又流通木氣，一舉兩得，切合病情。與八味地黃丸補(bǔ)固生發(fā)之意正同，相須為用，可加強(qiáng)疏達(dá)解郁之力，而無疏散太過之憂。防風(fēng)薄荷，緩緩疏解木氣郁結(jié)，加強(qiáng)解郁熄風(fēng)之力。腎氣固，風(fēng)木平，一氣得以周流，則上郁之牙關(guān)緊閉可緩，下郁之腸管脫垂可回。虛弱一氣，自可好轉(zhuǎn)。此方未用甘草，甘草固虛佳品，當(dāng)是因?yàn)檠狸P(guān)緊閉，有較重郁結(jié)，恐甘草固守之力太強(qiáng)，不利郁結(jié)疏解，所以未用。若單純虛證，結(jié)合重用甘草，效果往往更佳。 三副后，有好轉(zhuǎn)，則是郁結(jié)已開，而正氣未復(fù)。故第二方純粹以補(bǔ)固氣血為主。黃芪洋參并補(bǔ)一氣，加強(qiáng)全身一氣流通之勢。葛根牡蠣潤通鎮(zhèn)降，扶助一氣斂藏。黑豆首烏萸肉固補(bǔ)腎氣，繼續(xù)固守下元。補(bǔ)氣降氣藏氣，全為補(bǔ)益固守一身虛弱之氣。元胡通血滯，生姜運(yùn)中化濕氣，當(dāng)歸二桂溫通木氣。一氣得補(bǔ)，則有力通行，元胡稍通道路，歸桂溫煦通達(dá)，則一氣周流通暢，一身郁結(jié)當(dāng)自解。郁去則病除，故服四劑而病近愈。 三診病好九分，惟頭昏暈，怕風(fēng)，足桿痛。此乃陰虧血虛之象。前兩方雖皆重補(bǔ)，因有郁結(jié)在，故多用流通解郁之品。流通為陽，易耗陰津，加之產(chǎn)后本來血虧，故第三方轉(zhuǎn)以固守滋養(yǎng)為主，微微疏通。白術(shù)固運(yùn)中土，牡蠣玄參斂降潤藏，引導(dǎo)一氣順中土而下，砂仁黑豆收固腎氣，諸藥并用，全為固守。產(chǎn)后宜溫，干姜艾葉緩緩溫中，艾葉為主，不致溫燥太過。杜仲滋潤流通，補(bǔ)而能藏，潤而能養(yǎng)，流通而不宣散，正可治陰虧足桿痛。少量姜黃獨(dú)活，微微疏通經(jīng)絡(luò)氣郁，而無辛烈之性，防風(fēng)潤通熄風(fēng)，大腹皮行氣通腑，亦是緩和行氣疏通之品。此數(shù)藥合用，緩散緩?fù)?，?nèi)外并調(diào)，以去正虛之郁。 從整個(gè)用藥過程看，初病大虛大郁，補(bǔ)虛解郁皆須兼顧，故用藥偏剛利，前二方桂附之品重用，以借其剛利之氣轉(zhuǎn)動(dòng)氣機(jī)，扭轉(zhuǎn)病勢。第三方正氣漸復(fù)，則以緩守緩調(diào)為主，一氣緩和為常態(tài)，故用藥隨之變緩。觀劉老三方，附子變?nèi)夤?，肉桂變杜仲，由利至緩，變化何等鮮明。用藥全以邪正虛實(shí)為進(jìn)退。而一氣緩和，圓融無礙，是最終歸宿。抱定桂附不知放手的一些火神派傳人，不應(yīng)該反思自己對(duì)火神派的理解嗎？火神的源頭，并非只有桂附一途。 第二案曾某之室，乳腫不通，無乳，寒熱均作，牙齦腫 方：銀花一兩，蒲公英八錢，生地三錢，生首烏八錢，生白芍五錢，通草三錢，白芷二錢，香附三錢，干姜三錢，黃芩一錢，薄荷二錢，梔子三錢，生姜二錢。三付。一付即愈。 此哺乳期乳腺炎案例。乳腫不通，無乳，此木郁氣不外達(dá)之象。寒熱均作，寒則為陰虧陽氣不達(dá)，熱則為木郁而生火氣。郁而不通無乳，郁而化火生熱，故治療以解郁為主。金銀花、蒲公英，辛香清涼，藥氣柔和，善解郁熱，重用于正虛郁重之時(shí)，正合時(shí)宜。哺乳之體，本就陰虧，加以火盛傷陰，則陰虧而氣不得行，生地首烏則滋養(yǎng)陰津，助一氣流通。白芍白芷，性涼氣通，熄風(fēng)達(dá)木，解經(jīng)氣郁結(jié)。黃芩梔子，苦寒清熱，去內(nèi)在郁火。通草香附薄荷，流通疏散之品，去剩余火氣。干姜生姜，溫散流通，防止諸陰寒之藥傷及中陽。郁火宜苦寒直折，郁熱宜辛涼清解，郁氣宜辛散疏解。此案梔子銀花薄荷之用，正合此意。從不同的層面，來解決同一個(gè)問題，從根至梢，由深至淺，一并同治，故一付即愈，也不足怪。 2011年6月3日醫(yī)案 （濕熱類） 趙某之母，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，周身痛，發(fā)寒熱，口渴，有汗，小便少，胃不食，昏暈，發(fā)吐，舌黃色。 方：厚樸二錢（姜汁炒），云苓四錢，木通三錢，蔻仁一錢，廣皮二錢，干姜二錢，廣滑石八錢，杏仁五錢，青蒿四錢，蒼術(shù)一錢，苡仁五錢，通草三錢，五付。 前方服二付，燒退，口不渴，食亦稍進(jìn)，服畢病好十之五六，又方：白術(shù)五錢，香薷一錢，薄荷八分，云苓三錢，砂仁二錢，紫蘇一錢，杏仁三錢，沙參八錢，白芍五錢，首烏三錢，枳殼八分，菊花五錢，生姜三片，三付。 第二方服畢，又方：艾葉三錢，香附三錢，懷藥三錢，黃芪五錢，制附片五錢，花粉二錢。 這個(gè)案例很象我們以前遇到的豬流感。此為濕濁內(nèi)郁兼有外感之證。頭痛項(xiàng)強(qiáng)，周身痛，發(fā)寒熱，這是比較典型的外感癥狀。外感宜解表，這是一般規(guī)律。但此案是外感引起的濕濁內(nèi)郁，濕濁內(nèi)郁之證為主，外感之證反而相對(duì)較輕，所以不能單純解表。胃不食，發(fā)吐，舌黃色，是濕濁內(nèi)郁導(dǎo)致中土不運(yùn)，昏暈則是清氣不能升達(dá)之象，也是濕濁內(nèi)郁的結(jié)果。何以知是濕濁內(nèi)郁，有汗而小便少之故。外感無汗時(shí)，表氣不開，一氣不利，小便亦少，汗出表解之后，一氣通暢，小便自多。此處有汗出而小便少，非單純表氣不開，主要是濕濁自郁于內(nèi)。濕濁緩滯不去，阻礙一身氣機(jī)，一氣周流不暢，兼有外感表氣不利因素，一身內(nèi)外之氣，皆郁而不行。郁而不通則痛熱兼作，故見周身痛，發(fā)寒熱。濕郁則陰氣不能化津液，故見口渴。此證，濕濁內(nèi)郁為主證，中焦不運(yùn)為兼證，外感只是起病的誘因，雖然仍有外感癥狀，但已經(jīng)不是主證。治療當(dāng)以流通濕濁，通利一身氣機(jī)為主。所以君藥為滑石八錢，滑石滑利通達(dá)，善于利濕通氣，去除濕濁內(nèi)郁之證，不可或缺之藥。青蒿、杏仁，麻黃湯之意，青蒿之涼易麻黃之溫，皆為宣散解表之品，內(nèi)郁熱盛之際，用之更宜。二藥宣降氣機(jī)，開達(dá)表氣，解表郁以助恢復(fù)一氣周流。蒼術(shù)、陳皮、干姜、白蔻，溫運(yùn)中土，兼化濕濁，解決中焦郁滯。厚樸通腑下氣，助胃氣通降，治療發(fā)吐之證。云苓、木通、苡仁、通草，利濕流通之品，佐助滑石通利一身濕氣，幫助恢復(fù)一氣氣機(jī)流通。 劉老的方子，和我們當(dāng)初為豬流感擬定的處方，有很多相似之處。 兩付退燒，效果不錯(cuò)。說明濕濁之氣已經(jīng)流通開，全身氣郁已經(jīng)緩解。去濕必然傷陰，所以第二方以滋養(yǎng)陰津，運(yùn)中化濕為主，兼以調(diào)氣。沙參八錢，首烏三錢，皆是潤養(yǎng)滋陰之品，以救利濕傷陰之弊。白術(shù)、生姜、云苓、砂仁，繼續(xù)溫運(yùn)中土，香薷、紫蘇、薄荷、杏仁，芳香宣通，繼續(xù)化濕流通氣機(jī)。白芍、菊花、枳殼，平息風(fēng)木之氣，防止剩余郁氣化火傷陰，亦有養(yǎng)陰之意。如果在第一方中就加入滋陰流通之品，可能就不需要第二個(gè)方子，病就會(huì)痊愈。我們當(dāng)初擬定的豬流感處方，有阿膠滋陰，傷陰之弊較小，一劑病愈的患者也有。本身是濕濁內(nèi)郁，雖有發(fā)熱，實(shí)為陰證，易傷陽氣，所以不能過用寒涼之品。 劉老第二方，為糾正利濕傷陰之弊，不得已用了很多陰柔偏涼之品，必然會(huì)傷及人體陽氣，所以第三方又用溫通之品來扶陽。黃芪、艾葉、附子，溫散流通，山藥養(yǎng)中焦，香附、花粉，一升一降，調(diào)達(dá)氣機(jī)。從處方演變來看，劉老還是緊緊扣住了病證的變化，可謂絲絲入扣。雖然第一方有些許失誤，導(dǎo)致后來的諸多不便，所謂謬以毫厘，差之千里，但能隨機(jī)應(yīng)變，隨證治之，糾偏救急，也是一個(gè)大夫的基本功。智者千慮，難免一失，劉老這個(gè)案例雖不完美，但依然可以給我們許多可以借鑒與學(xué)習(xí)的地方。圣余醫(yī)案，我們也講了不少了，我想就講這么多吧，剩下的大家自己看看，自己體會(huì)吧。 課后問題 老師可否談?wù)劦谝环降氖д`？濕為陰邪，溫化不足，利濕傷陰，滋養(yǎng)不足。溫補(bǔ)滋養(yǎng)，兩不誤。第一方中，生姜量要大，單用生姜更好。 民間中醫(yī)上有我們的方子，可以對(duì)比一下。我應(yīng)該還是出以前的擬定方，癥狀幾乎相同，可能稍微加點(diǎn)通腑止吐的藥。麻黃宣透之力，它藥難及。麻黃只是宣透氣機(jī)，痛是濕郁所致，必須通利濕邪才能緩解。 參考處方： 生麻黃6g，炒杏仁（打碎）6g，生石膏（打碎）30g，生甘草3g，炒蒼術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉15g，滑石（包煎）12g，阿膠珠（沖服）6g，生苡米30g，蟬蛻6g，黃芩6g 水煎服，日1-2劑。 適用于甲流高燒不退的患者。 問：看病狀描述跟葛根湯證差不多，葛根加半夏湯湯? 全身痛，這點(diǎn)不同。葛根湯的全身痛，與豬流感的全身痛，不是一個(gè)級(jí)別。豬流感嚴(yán)重的可以引起窒息，葛根湯證不會(huì)。郁滯輕重有別。郁在肉，不是在表。 |
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