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《思考經(jīng)方》作者毛進(jìn)軍 主任醫(yī)師 詩(shī)曰： 千古雜病數(shù)少陽(yáng)， 個(gè)中證機(jī)須思量。 執(zhí)簡(jiǎn)馭繁半表里， 柴胡活用療效彰。 《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論完整而完美，達(dá)到了中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)的高峰。特別是其中的少陽(yáng)病，臨證多見，證候復(fù)雜，表里皆涵，治之以和，乃千古第一雜病。 我認(rèn)為，臨證對(duì)于少陽(yáng)病的辨治，須思考和把握三個(gè)重要環(huán)節(jié)。 第一環(huán)節(jié)：認(rèn)識(shí)少陽(yáng)病 要掌握少陽(yáng)病的辨治，首先應(yīng)在理論上正確認(rèn)識(shí)和理解少陽(yáng)病。 少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證。病位在太陽(yáng)陽(yáng)明之間，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)就是半表半里，其證屬于“半在里半在外”的陽(yáng)證。 少陽(yáng)病病性屬于陽(yáng)，半寒熱而偏于熱；病態(tài)屬于半虛實(shí)而偏于實(shí)。少陽(yáng)病主要是外感熱病發(fā)展過(guò)程中呈現(xiàn)的一種里熱不太盛，正氣不太虛的格局。 張仲景在表、里病位的概念上，加入了“半在里，半在外”的理念，這也就是現(xiàn)在被廣大醫(yī)家所認(rèn)可的“半表半里”概念。這在辨證上是一種大智慧，歷代醫(yī)家近兩千年來(lái)的臨證實(shí)踐證明，正是由于《傷寒論》六經(jīng)學(xué)術(shù)思想中確立了“半在里，半在外”的這個(gè)辨證環(huán)節(jié)，才使得六經(jīng)辨證理論臻于完整而完美，辨證大法更為圓活，論治靶點(diǎn)更為準(zhǔn)確。 關(guān)于“半表半里”的概念，《傷寒論》并沒有直接提到“半表半里”這句話，只是在條文中出現(xiàn)了“半在里，半在外”的說(shuō)法，如《傷寒論》第148條說(shuō)：“傷寒五六曰，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！边@一條通過(guò)辨陽(yáng)微結(jié)的脈證治法及與純陰結(jié)的鑒別，提出了“半在里半在外”的概念。 條文中的關(guān)鍵句子“此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也”，意思是說(shuō)，頭汗出，微惡寒，為表證未罷；大便硬，脈細(xì)，為陽(yáng)明里實(shí)不盛，陽(yáng)明微結(jié)之證。所以說(shuō)，該證既有表證，又有里證。而陽(yáng)明病法當(dāng)里實(shí)熱而多汗，里熱結(jié)實(shí)而脈沉，并非僅僅頭汗出、脈細(xì)、沉、沉緊三狀相合之脈，此脈應(yīng)為稍偏沉的弦脈。故此“陽(yáng)微結(jié)”之“里”即排除了陽(yáng)明病，乃為“半在里，半在外”之證，即屬于少陽(yáng)病的范疇。 而首次將“半在里，半在外”病位理念概括為“半表半里”一詞者，是金代醫(yī)家成無(wú)己，他在《注解傷寒論》中注解少陽(yáng)病和小柴胡湯證時(shí)曾23次提到了“半表半里”這個(gè)病位概念。 因?yàn)?，少?yáng)病是病邪既不在表，又未入里，而是介于表里之間而出現(xiàn)的既不同于表證，又不同于里證的證候。邪正相爭(zhēng)于半在表及半在里的區(qū)間，互有勝負(fù)，故有了“半在里，半在外”這個(gè)病位理念。而成無(wú)己的這個(gè)“半表半里”的病位理念概括，既簡(jiǎn)明扼要，又契合病機(jī)，是深諳仲景心法的。 少陽(yáng)病提綱證為《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。” 少陽(yáng)病，是半表半里的陽(yáng)證，半表半里，病位就是介乎于表和里之間，或上焦和中焦之間。這些部位都屬于半表半里的陽(yáng)位，病邪阻在這些部位，氣機(jī)必然樞轉(zhuǎn)不利，邪氣就會(huì)在此郁結(jié)而出現(xiàn)諸多少陽(yáng)病證候。 病邪入于胸腹腔間，即上焦、中焦之間，三焦樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，上焦的心火不能正常下達(dá)，就會(huì)上炎而出現(xiàn)口苦；少陽(yáng)之熱郁阻于上焦孔竅灼傷津液，氣機(jī)無(wú)法暢達(dá)生津和升津滋潤(rùn)，就會(huì)出現(xiàn)咽干；陰陽(yáng)氣機(jī)不得流通，病邪郁聚上逆于頭目清竅，就會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?br/>上焦孔竅是上焦陰陽(yáng)氣機(jī)表里出入的重要通道，是機(jī)體與外界溝通的最敏感的部位，所以，邪犯少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不利，病人的上焦孔竅癥狀尤為突出，因此，“口苦，咽干，目?！边@六個(gè)字就能夠基本反映少陽(yáng)病病位、病性的特點(diǎn)，也是少陽(yáng)病的認(rèn)證關(guān)鍵點(diǎn)。臨證之時(shí)，見到這三個(gè)癥狀，基本上可以確認(rèn)為病在少陽(yáng)了。 第二環(huán)節(jié)：認(rèn)識(shí)少陽(yáng)病本證 少陽(yáng)病本證就是小柴胡湯證，其發(fā)病原因很多，不僅是外感病邪傳變而來(lái)，更有它經(jīng)病證轉(zhuǎn)化而來(lái)，也有少陽(yáng)中風(fēng)深入而致。 《傷寒論》第96條說(shuō)：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。 在這一條中，少陽(yáng)病的癥狀最多，主要說(shuō)的就是少陽(yáng)病的證治?！巴鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，這是通常人們所說(shuō)的柴胡四大主癥，這也就是少陽(yáng)病的四大代表癥狀。 怎么看出病邪是傳入了半表半里呢？ 這就要辨析病人發(fā)熱惡寒表現(xiàn)的態(tài)勢(shì)：往來(lái)寒熱。胡希恕先生說(shuō)：“太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒同時(shí)發(fā)作，陽(yáng)明病在里，不惡寒，但發(fā)熱，半表半里時(shí)寒往熱來(lái)，熱往寒來(lái)，惡寒，發(fā)熱交替出現(xiàn)”（《胡希恕講傷寒雜病論》），這句話很有鑒別意義。病邪在表里之間，正邪分爭(zhēng)較為劇烈，寒熱就會(huì)交替出現(xiàn)，呈休作有時(shí)的狀態(tài)，這就是少陽(yáng)病寒、熱癥狀的基本特征。臨床上，很多出現(xiàn)有寒熱往來(lái)或休作有時(shí)癥狀的病證，都可以按照少陽(yáng)病來(lái)辨治。 出現(xiàn)了“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等系列證侯時(shí)，表明小柴胡湯證主證已經(jīng)基本具備。 胸脅苦滿，是邪郁胸脅的證候特征。胸脅上接近上焦，下接近中焦，外接近表，內(nèi)接近里。邪氣阻在這個(gè)部位，氣機(jī)必然樞轉(zhuǎn)不利，病邪郁結(jié)在此，而表現(xiàn)為胸脅滿悶不適的癥狀。 默默不欲飲食，是少陽(yáng)熱邪郁于胸腹腔間，患者胸腹不適，神情默然，雖有饑餓感但不思飲食。 心煩喜嘔，是因?yàn)闊嵝坝粲谛孛{心下部，樞機(jī)不轉(zhuǎn)，上焦不得通，津液不得下，胃氣不和，熱勢(shì)上行就會(huì)出現(xiàn)干嘔或嘔吐，心火不下而上炎就會(huì)出現(xiàn)心煩。 小柴胡湯證還有一系列或然證。這是因?yàn)樯訇?yáng)病位于為半表半里之間，病勢(shì)不定，病邪易于傳變，病證易于兼挾，或挾雜陽(yáng)明熱，或挾雜太陰水飲，病變趨于復(fù)雜，變化多端，所以會(huì)出現(xiàn)一些或然證。這些大多是因太陰水飲或/和陽(yáng)明熱參與而形成的，為少陽(yáng)病的合并證。所以說(shuō)，少陽(yáng)病乃千古第一雜病。 這些或然證或部分出現(xiàn)，或兼夾出現(xiàn)，或不一定出現(xiàn)。我們重點(diǎn)要掌握柴胡四大主癥，正如胡希恕先生所說(shuō)：“以上或然證可見可不見，以柴胡四證為要”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。 少陽(yáng)病方藥主以小柴胡湯治療。 小柴胡湯是和解少陽(yáng)樞機(jī)的基本方。這個(gè)方子有扶正祛邪的功效，能助正驅(qū)邪，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。 在《傷寒論》中，關(guān)于小柴胡湯的條文有17條，在《金匱要略》中，關(guān)于小柴胡湯的條文有3條，可見小柴胡湯是一個(gè)非常重要的方劑，如果這個(gè)小柴胡湯用活了，臨床治療的病證是相當(dāng)多的。 有的醫(yī)家或醫(yī)生一輩子就是在一個(gè)小柴胡湯上化裁活用，得心應(yīng)手，就能治療很多疾病，甚至疑難雜病。胡希恕先生臨證就善用柴胡劑，特別是將大柴胡湯應(yīng)用得爐火純青。 歷史上往往將一些善用柴胡劑的醫(yī)家稱之為柴胡派，這充分說(shuō)明了柴胡劑的臨床運(yùn)用范圍非常廣泛，臨床實(shí)踐也證明，柴胡劑確是歷經(jīng)臨床檢驗(yàn)而療效不衰的好方子。 我們中醫(yī)應(yīng)當(dāng)多在少陽(yáng)病和柴胡劑上多思考，多實(shí)踐，相信會(huì)有很多收獲。 第三環(huán)節(jié)：認(rèn)識(shí)少陽(yáng)中風(fēng)證 《傷寒論》第264條說(shuō)：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”這條說(shuō)的就是少陽(yáng)中風(fēng)證的證候。 胡希恕先生說(shuō)：“太陽(yáng)中風(fēng)不解而轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)者，名少陽(yáng)中風(fēng)”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。 少陽(yáng)中風(fēng)應(yīng)當(dāng)理解為少陽(yáng)病的表證。病邪偏于表就是少陽(yáng)中風(fēng)，偏于里就是少陽(yáng)本證。 少陽(yáng)中風(fēng)證，是由“少陽(yáng)”和“中風(fēng)”組成，說(shuō)明這個(gè)證有“少陽(yáng)病”，又有“中風(fēng)證”。少陽(yáng)中風(fēng)證主要癥狀為“兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩”，而既然冠以少陽(yáng)病，就要具備少陽(yáng)病提綱三證“口苦，咽干，目?！?。 少陽(yáng)中風(fēng)證不能用吐法和攻下法治療，如果誤用吐下，是為治逆，后果多端：一則傷耗津液，病入陽(yáng)明，邪熱擾動(dòng)神明而出現(xiàn)驚悸煩躁；二則傷其胃氣和津血，胃氣被傷則下焦寒飲上逆，會(huì)出現(xiàn)心中悸動(dòng)而驚；津血損耗則心失所養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)驚悸不安。 少陽(yáng)中風(fēng)證所伴隨的“中風(fēng)”證，其主要證候與太陽(yáng)中風(fēng)證所表現(xiàn)的證候相似，但仍用小柴胡湯治療。如：《傷寒論》第99條所說(shuō)：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”第265條所說(shuō)：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！钡鹊?。 由這些論述可知，少陽(yáng)病外接近表，內(nèi)接近里，是位于為太陽(yáng)病和陽(yáng)明病之間的半表半里證，即二者的中間證，表現(xiàn)為太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的一些癥狀特征。而少陽(yáng)中風(fēng)證又比少陽(yáng)病本證更加接近表一些，位于少陽(yáng)病本證之前。所以，少陽(yáng)中風(fēng)證的表證有太陽(yáng)中風(fēng)證的一系列證候如身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，身痛，出汗等。 這也是臨床上為什么不少出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，身熱惡風(fēng)，或惡寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，口渴，汗出等癥狀的感冒病人用小柴胡湯能夠很快治愈的原因。 這也是小柴胡湯為什么在臨床上應(yīng)用的這么廣泛的原因。 總之，少陽(yáng)病的主要脈證：口苦，咽干，目眩。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。少陽(yáng)病的病機(jī)：樞機(jī)不利，郁熱傷津，氣機(jī)不通。 少陽(yáng)病的治則：和法。 醫(yī)案舉例 我在臨床上，遇到少陽(yáng)病或兼夾少陽(yáng)病或然證、或少陽(yáng)病與它經(jīng)合并證的病證很多，應(yīng)用柴胡劑的機(jī)率也比較多，方證病機(jī)辨準(zhǔn)了，療效的確是很好的。舉一則我最近辨治的醫(yī)案。 馬某，男，8歲，間斷嘆氣樣深呼吸伴發(fā)熱1月余。2014年5月22日初診。 患者隨打工的父母在外地某城市居住，1個(gè)多月來(lái)，一直斷斷續(xù)續(xù)地發(fā)熱并伴胸悶氣短和輕度咳嗽、咳痰。曾在當(dāng)?shù)卦\所按上呼吸道感染治療無(wú)明顯療效，又去當(dāng)?shù)氐氖心翅t(yī)院診為病毒性心肌炎，住院治療1周后，療效也不明顯，因考慮住院費(fèi)用太高，就出院回到家鄉(xiāng)治療。在整個(gè)治療期間，曾輸液半個(gè)多月，用過(guò)多種抗生素、輔酶Q10以及生脈飲口服液等西藥和中成藥，一直療效不好，經(jīng)人介紹來(lái)找我治療。 刻診：精神差，間斷嘆氣樣深呼吸，時(shí)感心慌，每天在午后2點(diǎn)左右就感到一陣陣身冷，冷約半小時(shí)左右就開始發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)感到身困、乏力，不想動(dòng)，睡后約1小時(shí)左右可自行出汗退熱。每天體溫最高38.7℃，最低37.6℃。陣發(fā)性輕度咳嗽，咳少量粘痰，口稍苦，咽干，無(wú)口渴。腹部時(shí)有隱痛。無(wú)頭痛頭暈。無(wú)惡心嘔吐，納可，二便可，其母說(shuō)，患者1月來(lái)脾氣很大，心煩易怒。舌嫩紅，苔薄白水滑，脈略數(shù)，參伍不調(diào)（至數(shù)不齊），寸關(guān)弦細(xì)，尺略沉。 來(lái)診前2天在市某醫(yī)院復(fù)查心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶215u/L(正常值：0～40)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶30u/L(正常值：0～40)；腺苷脫氫酶64 u/L(正常值：4～20)；乳酸脫氫酶455u/L(正常值：109～245)；肌酸激酶同工酶46u/L(正常值：0～24)；α-羥丁酸脫氫酶384u/L(正常值：80～220)。C-反應(yīng)蛋白測(cè)定11.09mg/L(正常值：0～5)。心電圖示：竇性心律，HR：98 bpm，心律不齊。 對(duì)于這個(gè)病證，西醫(yī)診為病毒性心肌炎，而中醫(yī)就不應(yīng)當(dāng)局限于西醫(yī)的病名，只依據(jù)證舌脈以六經(jīng)方證病機(jī)的思路來(lái)辨治。 一診時(shí)主要顧及患者的長(zhǎng)期間斷寒熱往來(lái)，通過(guò)六經(jīng)脈證辨析（大家可以解析一下），六經(jīng)辨證為：少陽(yáng)太陰合病。病機(jī)為：樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)（陰陽(yáng)）不和。 方擬柴胡桂枝湯加黃芪：柴胡24g，黃芩10g，黨參10g，旱半夏15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，黃芪20g。生姜20g（切片），大棗6枚（切開）。5劑。每日1劑，水煎分3次服。 二診時(shí)：其母親說(shuō)，患者服1劑藥后的第二天午后就沒有再感到發(fā)冷，但仍有發(fā)熱，但體溫已經(jīng)不高了（37.3℃）。熱退時(shí)仍然出汗，但明顯減輕，腹部也不痛了。說(shuō)是準(zhǔn)備返回打工的某市，要求還服中藥。 當(dāng)時(shí)證見：寒熱往來(lái)已愈，但仍有嘆氣樣呼吸但次數(shù)明顯減少，時(shí)心慌，咳嗽，咳痰明顯減輕，口稍苦，咽干，無(wú)口渴，出汗，已無(wú)腹痛，心煩，無(wú)咽干口渴。舌嫩紅，苔薄微黃滑，脈弦細(xì)，參伍不調(diào)。 依據(jù)脈證，考慮患者心肌炎病久，除仍有少陽(yáng)太陰合病的證機(jī)之外，還出現(xiàn)有陽(yáng)明郁熱傷及津血所致之虛勞津血不足的病機(jī)，這是不能忽視的。所以，辨證思路要全面。六經(jīng)辨證：少陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病。病機(jī)：氣機(jī)不暢，津血不足，營(yíng)衛(wèi)（陰陽(yáng)）不和。方擬小柴胡湯合炙甘草湯加黃芪：柴胡15g，黃芩6g，白人參10g，旱半夏15g，炙甘草30g，桂枝15g，生地20g，阿膠10g（烊化），麥冬20g，酸棗仁10g，黃芪30g。生姜20g（切片），大棗10枚（切開）。7劑。 1月后，患者的母親來(lái)電話說(shuō)，二診方共服2周，復(fù)查心肌酶已全部正常，現(xiàn)在正常上學(xué)。 二診方中，炙甘草湯中的生地用量比較小，是因?yàn)樯赜昧看罅艘子诨c致瀉。 以酸棗仁代麻仁，一是避免麻仁致瀉；二是棗仁有良好的祛邪、寧心、安五臟、斂汗之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)酸棗仁：“味酸平。主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸痛，濕痹，久服安五臟，輕身延年?！贝酥餍敖Y(jié)氣聚、安五臟的功能，有助于治療虛煩、驚悸怔忡及體虛自汗等證。 加黃芪以助桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)虛祛風(fēng)。小兒虛證尤為適用，《本經(jīng)》說(shuō)黃芪：“味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。” 對(duì)于該案方證病機(jī)和用方依據(jù)，大家可以思考如下條文： 《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?br/>《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》附方：《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者，柴胡四兩黃芩 人參 芍藥 桂枝 生姜各一兩半 甘草一兩 半夏二合半 大棗六枚。上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。” 《傷寒論》274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”?！秱摗?76條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。” 《傷寒論》第177條：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！? |
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