中藥湯劑不良反應(yīng)原因分析及使用建議

隨著中藥在臨床應(yīng)用的不斷增加及人們觀念的改變，越來(lái)越多患者傾向于選擇中藥治療疾病，對(duì)于患者預(yù)防疾病、強(qiáng)身健體起著重要的作用，但同時(shí)其不良反應(yīng)的發(fā)生率也呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，不良反應(yīng)的類型及表現(xiàn)也是多種多樣，雖然中藥不良反應(yīng)程度或出現(xiàn)的概率小于西藥，但仍不能掉以輕心，關(guān)于“關(guān)木通”、“雷公藤”、“蒼耳子”的不良反應(yīng)已被確認(rèn)，應(yīng)徹底糾正對(duì)中藥“純中藥，純天然，絕無(wú)任何毒副作用”、“有病能治病，無(wú)病則健身”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。引起中藥不良反應(yīng)的原因比較復(fù)雜，包括超劑量使用、療程過(guò)長(zhǎng)、配伍、炮制、服法不當(dāng)?shù)?。總結(jié)分析中藥湯劑不良反應(yīng)原因?qū)τ谥贫ㄖ兴帨珓┖侠硎褂媒ㄗh，加強(qiáng)中藥湯劑的安全管理，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床應(yīng)用有效性和安全性具有重要的指導(dǎo)意義。

1.資料與方法

回顧分析北京市密云縣太師屯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006年1月～2011年12月收治的患者，收集ADR報(bào)道中定為肯定、很可能、可能由中藥湯劑引起的不良反應(yīng)例數(shù)總計(jì)197例，針對(duì)性地錄入性別、年齡、原發(fā)疾病、過(guò)敏史、藥品用量、不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、不良反應(yīng)原因及治療措施等相關(guān)因素信息，其中不良反應(yīng)的原因可歸納為藥物因素、配伍不當(dāng)、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、個(gè)體差異、炮制不當(dāng)、服用不當(dāng)、誤服誤用8個(gè)類別，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)不同原因的比例并進(jìn)行排序。

2.結(jié)果

中藥不良反應(yīng)的原因包括8大原因，分別為藥物因素26.90％、配伍不當(dāng)9.64％、劑量過(guò)大15.74％、療程過(guò)長(zhǎng)14.72％、個(gè)體差異8.63％、炮制不當(dāng)12.69％、服用不當(dāng)10.15％、誤服誤用1.52％，前3位原因?yàn)樗幬镆蛩?、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)，結(jié)果見表1。

3.原因分析

3.1藥物因素

藥物本身的毒性是導(dǎo)致不良反應(yīng)最常見的原因，常見的毒性的中藥有木通、天南星、川烏、草烏、馬錢子、甘遂、朱砂等，炮制減毒的方法可歸納為5種，包括凈選去毒、水漂去毒、加熱去毒、加輔料共制去毒、壓油制霜去毒，如果炮制方法不正確或者不到位，均可能因存在部分毒性導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn)。同種藥材因產(chǎn)地不同可導(dǎo)致藥材質(zhì)量存在差異，甚至出現(xiàn)毒性，如貴州朱砂可以入藥，廣西的朱砂不適合入藥；不同產(chǎn)地千里光毒性不同，廣西、湖北產(chǎn)千里光未見明顯毒性，江蘇、浙江、四川和河南產(chǎn)千里光具有一定毒性，其中以河南千里光毒性最強(qiáng)[6]。同名異物或同物異名的中藥的毒性存在差異，未嚴(yán)格區(qū)分，混淆使用可導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)，如關(guān)木通、川木通、白木通。品種和來(lái)源不同所致安全性存在差異，混淆使用可導(dǎo)致不良反應(yīng)，如柴胡和大葉柴胡、白附子和關(guān)白附；如寄生本無(wú)毒，但寄生在有毒植物上的寄生就含有相應(yīng)毒性成分。

3.2劑量過(guò)大、療程長(zhǎng)

由于中藥具有安全性好的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生超劑量、超長(zhǎng)時(shí)間使用中藥的現(xiàn)象比較普遍，部分中藥的臨床劑量超出常用量的幾倍，甚至幾十倍，附片的《中國(guó)藥典》規(guī)定劑量為3～15g，但臨床的用量在30—350g之間，最高達(dá)700g，如果是有毒或低毒的藥物，如雷公藤、川烏、草烏等，超劑量、超長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致毒性藥物蓄積，易導(dǎo)致不良反應(yīng)。如長(zhǎng)期服用大黃、番瀉葉可出現(xiàn)藥物依賴性，黃藥子可致中毒性肝炎，朱砂可引起汞中毒，蒼耳子出現(xiàn)神經(jīng)、心肌、肝功能損害。大劑量服用中藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)的藥物有鎖陽(yáng)致腎損害，川芎引起劇烈頭痛嘔吐，肉桂引起血尿。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)重視毒性中藥的合理配伍應(yīng)用，按照法定的劑量使用，降低其毒副作用，為了加強(qiáng)療效而加大劑量的作法是不可取的。

3.3配伍不當(dāng)

根據(jù)中醫(yī)藥理論進(jìn)行合理配伍不僅能夠提高臨床治療效果，而且可以降低毒性，但如果辨證不準(zhǔn)確，配伍不當(dāng)同樣可導(dǎo)致毒性，導(dǎo)致不良反應(yīng)，川楝子、黃藥子、雷公藤、蒼耳子等具有肝毒性的中藥通過(guò)科學(xué)配伍后使用，不會(huì)對(duì)肝腎產(chǎn)生損傷，川楝子與白芍配伍一收一散，疏肝之中兼斂肝陰，補(bǔ)肝體而和肝用，剛?cè)嵯酀?jì)。雷公藤與甘草、白芍配伍，當(dāng)歸配伍黃藥子，蒼耳子與黃芪配伍這些藥對(duì)配伍均可降低毒性。同樣如果部分無(wú)毒的中藥配伍不當(dāng)，反而可能出現(xiàn)毒性，十八反、十九畏就是最具說(shuō)服力的證據(jù)，山豆根與大黃配伍可出現(xiàn)中毒癥狀，附子與麻黃配伍則產(chǎn)生毒性，含碘的昆布海藻與含硫化汞的朱砂共煮導(dǎo)致藥源性腸炎，這正如中醫(yī)典籍所說(shuō)“病之當(dāng)服，附子大黃砒霜皆是至寶；病之不當(dāng)服，參茸枸杞皆是砒霜”。

3.4炮制方法不當(dāng)

是藥三分毒，中藥藥材也不例外，若未進(jìn)行科學(xué)炮制去除毒性成分，臨床應(yīng)用過(guò)程中很容易造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。現(xiàn)代藥學(xué)研究表明，炮制能合理去除中藥毒性，能充分保護(hù)藥物成分，不同毒性成分的中藥應(yīng)采用不同的炮制方法，含烏頭堿的中藥有川烏、草烏、附子、雪上一支蒿等應(yīng)采用水處理降低毒性，含阿托品類成分的中藥如天仙子、白花曼陀羅、莨菪等采用加熱方法能破壞部分莨菪烷結(jié)構(gòu)，醋制可轉(zhuǎn)化為無(wú)毒性成分，含番木鱉堿類的中藥如馬錢子、呂宋果等采用熱處理，含秋水仙素類成分的中藥如光慈菇和山慈菇應(yīng)采用水處理，含雷公藤堿類成分的中藥如雷公藤、昆明山海棠應(yīng)采用熱處理，炮制失度，毒性不減，即可引起中毒。

3.5個(gè)體差異

患者個(gè)體差異性也是導(dǎo)致不良反應(yīng)的因素之一，過(guò)敏體質(zhì)、體質(zhì)虛弱、年齡較大、年齡太小的患者比較容易導(dǎo)致不良反應(yīng)‘加]。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服中藥方劑導(dǎo)致過(guò)敏性猝死或者外用中藥何首烏、紅花、鴉膽子、天南星、膽南星、芥子、白芷、補(bǔ)骨脂、威靈仙、延胡索等可導(dǎo)致皮膚過(guò)敏反應(yīng)。因此，使用中藥湯劑同意應(yīng)做到個(gè)體化治療，充分了解患者體質(zhì)斟酌選藥用量。

3.6服用不當(dāng)中藥的安全性與煎藥用具、煎藥火候、加水量、煎煮次數(shù)、煎煮時(shí)間及特殊藥材處理等要素有關(guān)。生用杏仁毒性很大，服用時(shí)煎煮時(shí)間不當(dāng)可導(dǎo)致氫氰酸中毒；含朱砂的藥材如朱茯苓、朱燈芯等采用鋁鍋煎煮可導(dǎo)致中毒，原因是鋁和汞反應(yīng)產(chǎn)生反應(yīng)產(chǎn)生氧化鋁汞；山豆根煎煮時(shí)間太長(zhǎng)可引起不良反應(yīng)；白酒作為藥引服用草烏、雪上一枝蒿、川烏、金烏、附子等烏頭堿類可導(dǎo)致中毒癥狀 ；服用荊芥后不能食用魚蝦，否則可導(dǎo)致胃腸道出血及皮下出血；21：00服用烏頭堿、雷公藤類藥物毒性較低，12：00服用毒性較高。

3.7誤服誤用

由于藥材混淆使用導(dǎo)致不良反應(yīng)的情況有有毒的商陸當(dāng)人參服用，天南星當(dāng)作膽南星服用，香加皮當(dāng)作五加皮使用，北敗醬草當(dāng)作敗醬草使用，這與人們對(duì)中藥品種缺乏認(rèn)識(shí)，盲目用藥，中藥同物異名，中藥同名異物，地方習(xí)用等因素有關(guān)。

4.合理使用中藥湯劑建議

4.1規(guī)范使用

做好中藥安全性及其相關(guān)因素的宣傳，使患者深入了解中藥知識(shí)，自覺(jué)遵守醫(yī)生交代的使用方法，按照嚴(yán)格的煎煮方法、服藥時(shí)間、服藥次數(shù)、服藥溫度、特殊處理等進(jìn)行操作。鳥頭類藥物都應(yīng)先煎30～60min：服用解表藥應(yīng)在下午服用；補(bǔ)藥、利濕藥、催吐藥應(yīng)在清晨服；瀉下藥、滋膩藥應(yīng)該空腹時(shí)口服；安神藥、緩瀉藥在睡前服；高血壓藥在每日三餐前服用；嘔吐病可將藥汁濃縮，少量多次；解表發(fā)汗藥宜熱服；清熱劑、涼血止血?jiǎng)┮藳龇幤陂g應(yīng)注意食物禁忌，盡量少吃肉類、瓜果及其它不易消化的食物；腎病水腫應(yīng)忌食鹽和酸辣刺激食物；痰盛者忌滋膩肥厚之品等；服用有毒的中藥應(yīng)加倍警惕，注意癥狀、生命體征的變化。

4.2辨證論治

處方中藥時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、過(guò)敏史、年齡、病情等信息制定合理的治療方案，按照辨證論治理論規(guī)則確立治療措施，分清寒、熱、虛、實(shí)，整體、動(dòng)態(tài)地把握病情，隨病證演變而調(diào)整用藥以切合病機(jī)，可遵循以下辨證要點(diǎn)：1)四診詳細(xì)而準(zhǔn)確，是辨證的基礎(chǔ)；2)圍繞主要癥狀進(jìn)行辨證；3)從病變發(fā)展過(guò)程中辨證；4)個(gè)別的癥狀，有時(shí)是辨證的關(guān)鍵；5)處理好辨證與辨病的關(guān)系，從而達(dá)到辨證分型論治、辨證分型與辨病相結(jié)合論治、辨證論治與對(duì)癥治療相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。風(fēng)寒表實(shí)證使用生麻黃，表癥已解而咳嗽末愈的老人、幼兒及體虛的患者使用蜜麻黃絨n引。多補(bǔ)益善，久病體虛、年老體弱、虛損的患者服用補(bǔ)益氣血藥能調(diào)節(jié)人體氣血精液平衡，但正常人濫用補(bǔ)藥可出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4.3規(guī)范配伍

中醫(yī)處方是在辨證立法的基礎(chǔ)上，按照“君臣佐使”原則靈活配伍不同的中藥，達(dá)到調(diào)其偏性，制約毒性，用其功用之所長(zhǎng)，發(fā)揮其應(yīng)有的效能，處方宜精簡(jiǎn)，藥貴于專，盡量不要超過(guò)10味以上，量宜斟酌，輕劑取效，藥量的大小要因人因病而定，以適合患者的體質(zhì)和病情為宜，避免出現(xiàn)“十八反”、“十九畏”的配伍，利用“七情”中“相畏”、“相殺”配伍減少有毒藥物的毒性，如生姜配生半夏。中西藥配伍也注意合理使用，含有鹿茸、甘草的中藥湯劑不宜與具有鎮(zhèn)痛作用的阿司匹林配伍使用，可導(dǎo)致炎性水腫；含中藥草烏、附子的中藥湯劑不宜與氨基糖苷類抗生素同用，可增加神經(jīng)毒性；含鞣質(zhì)的五倍子、地榆、仙鶴草等藥的湯劑不宜與硫酸亞鐵類、利福平、氨基糖苷類同服；含有石膏、滑石、自然銅的方藥與異煙肼同服。

4.4加強(qiáng)監(jiān)管

加強(qiáng)中藥飲片炮制、質(zhì)量、不良反應(yīng)的監(jiān)管力度，相關(guān)部門應(yīng)強(qiáng)化規(guī)范對(duì)藥材的采收、加工炮制和貯藏要求，嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片炮制規(guī)范》、《劇毒藥炮制規(guī)范》要求，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥湯劑不良反應(yīng)的管理力度，完善不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系與報(bào)告制度，對(duì)毒性中藥采取特殊管理方法，禁止擅自加大藥量或者延長(zhǎng)治療療程，對(duì)于處方配伍不當(dāng)、超劑量、大處方的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行及時(shí)教育及懲罰。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病種類、性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、以往用藥史、有無(wú)藥物過(guò)敏等情況，掌握中藥用藥指征，熟悉病情所需藥量、炮制品與特殊要求的煎法、藥材產(chǎn)地，并監(jiān)測(cè)患者用藥過(guò)程，避免濫用、多用、錯(cuò)用藥物，對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)登記并反饋給有關(guān)部門。藥劑師應(yīng)多學(xué)習(xí)多溝通，積極與臨床溝通，提高藥學(xué)護(hù)理能力，進(jìn)行有效臨床藥學(xué)服務(wù)，以達(dá)到藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)能力的標(biāo)準(zhǔn)。在調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審方，調(diào)劑精準(zhǔn)給付，避免患者錯(cuò)服誤服，對(duì)于需要服用特殊處方的患者應(yīng)耐心交待，有毒藥物應(yīng)先煎去毒，礦物類未先煎有效成份未煎出。