糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防：

2 型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念 2 型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為 2 型糖尿病。2 型糖尿病的二級(jí)預(yù)防，是在已診斷的 2 型糖尿病患者中預(yù)防 2 型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2 型糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少 2 型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善 2 型糖尿病患者的生活質(zhì)量。

2 型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略

2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略 ①2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重度 (見(jiàn)表 1)。②限于資源的限制，預(yù)防 2 型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略。

糖尿病高危人群的篩查

預(yù)防 2 型糖尿病的初級(jí)方案應(yīng)包括：①針對(duì)社會(huì)中高危人群 (如糖尿病前期或肥胖患者) 的方案；②針對(duì)一般人群的方案，并重點(diǎn)篩查高危人群。

1. 高危人群：⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40 歲；⑶超重、肥胖 (BMI≥24 kg/m2)，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；⑷2 型糖尿病者的一級(jí)親屬；⑸高危種族；⑹有巨大兒(出生體重≥4 kg) 生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓 (血壓≥140/90 mm Hg)，或正在接受降壓治療；⑻ 血脂異常[HDL-C≤35 mg/dl(0.91 mmol/L) 及 TG≥200 mg/dl(2.22 mmol/L)]，或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30 kg/m2 的多囊卵巢綜合征患者；⑿嚴(yán)重精神病和 (或) 長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

如果篩查結(jié)果正常，3 年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的 2 型糖尿病高危人群，每年有 1.5%～10% 的 IGT 患者進(jìn)展為 2 型糖尿病。

1. 篩查方法：推薦采用 OGTT，進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防 2 型糖尿病許多研究顯示，給予 2 型糖尿病高危人群 (IGT、IFG) 患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防 2 型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃 (DPP) 生活方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量＜25% 的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50% 的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了 7%，74% 的患者可以堅(jiān)持每周至少 150 分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù) 3 年可使 IGT 進(jìn)展為 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降 58%。中國(guó)、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪 4 年生活方式干預(yù)組 2 型糖尿病的發(fā)病率為 11%，而對(duì)照組為 23%。

因而應(yīng)建議 IGT、IFG 患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來(lái)；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素 (如吸煙、高血壓和血脂紊亂等)，并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：①使肥胖者 BMI 達(dá)到或接近 24，或體重至少減少 5%～10%；②至少減少每日總熱量 400～500 kcal；③飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30% 以下；④體力活動(dòng)增加到 250～300 分鐘 / 周。

藥物干預(yù)預(yù)防 2 型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，降糖藥物二甲雙胍、α- 糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與 TZDs 聯(lián)合干預(yù)以及減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。但因目前尚無(wú)充分證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，因此各國(guó)臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為主要的預(yù)防糖尿病手段。鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。

2 型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略

血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn) (DCCT)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)，日本 Kumomoto 等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少糖尿病微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS 研究還顯示，二甲雙胍在肥胖和超重人群中的使用與大血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對(duì) DCCT、UKPDS 中研究人群的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示早期強(qiáng)化血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期 2 型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以減少糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

                           

本指南建議，對(duì)新診斷和早期 2 型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略，來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS 研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高血壓最佳治療試驗(yàn) (HOT) 以及其他高血壓臨床試驗(yàn)中糖尿病亞組的分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以減少無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)心臟保護(hù)研究 - 糖尿病亞組試驗(yàn) (HPSDM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS) 等研究顯示，采用他汀類藥物降低 LDL-C 的策略可以減少無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。盡管近來(lái)在糖尿病人群中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果未顯示出阿司匹林對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用，但對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述結(jié)果仍支持在具有高危心血管疾病危險(xiǎn)因素的 2 型糖尿病患者中阿司匹林對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用。

本指南建議，在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的 2 型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、降脂 (主要是降低 LDL-C) 和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。

2 型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略

血糖控制 DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究 (ADVANcE) 和美國(guó)退伍軍人糖尿病研究 (VADT) 等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變 (背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿) 進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能減少失明、腎功能衰竭和截肢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏臨床證據(jù)。

ADVANCE、控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)研究 (ACCORD) 和 VADT 試驗(yàn)結(jié)果均支持在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施不能減少心血管疾病和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相反，ACCORD 試驗(yàn)還顯示在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略。

血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用 已有充分的臨床證據(jù)支持在已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，無(wú)論是采用單獨(dú)的降壓、降脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能減少 2 型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

在糖尿病腎病的患者中采用降壓措施 [特別是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑 (ARB) 類藥物者]，可以顯著減少糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

本指南建議，對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂 (主要是降低 LDL-C) 和應(yīng)用阿司匹林的措施，來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生。

編輯： 清平