本院張呂夫主任出身于中醫(yī)世家，祖上世代業(yè)醫(yī)，均以婦科、兒科見長，聲享京冀，張老為其第十一代傳人，從醫(yī)40余載，精于婦、兒及內(nèi)科雜病。張老論治內(nèi)科雜病十分重視痰和瘀在疾病過程中的作用，臨證以活血化瘀與祛痰利濕相結(jié)合，治療疑難雜癥屢起沉疴。茲就張老痰瘀同治眩暈經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1辨證要點(diǎn)

    痰和瘀是臨床許多疑難雜病的重要致病因素。張仲景較早提出痰飲可以導(dǎo)致眩暈。朱丹溪認(rèn)為，眩暈“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也”。《景岳全書·婦人規(guī)》用失笑散治產(chǎn)后血暈。王清任用通竅活血湯治療暈昏，并指出元?dú)饧忍?，血?dú)獠粫骋矔隆邦灐??！堆C論·瘀血》云：“瘀血攻心，頭痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事。”

    痰和瘀均是病理產(chǎn)物，在病變過程中往往互為影響?！毒霸廊珪芬豕?jié)齋日：“津液者血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁、氣濁，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，如天之露也，故云痰遍身上下，無處不到，蓋即津液之在周身者?！薄吨T病源候論·痰飲病諸候》認(rèn)為諸痰候“由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?！堆C論》指出：“血積既久，亦能化為痰水?！?/p>

  張老認(rèn)為，瘀血與痰互為膠結(jié)，可遍及臟腑、經(jīng)絡(luò)，無處不到，故“痰瘀互結(jié)”的病證往往涉及多個系統(tǒng)。在腦則眩暈、頭痛，在肺則為咳、為喘，在心則怔忡、心悸、胸痛，在四肢則麻木不仁等。

  痰瘀互結(jié)所致眩暈病癥主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，常兼見呃逆、嘔吐、胸痹作痛、失眠、心悸、怔忡等。辨證要點(diǎn)，除掌握一般體征外，重在望舌，無論痰濕、痰濁內(nèi)阻，舌苔每多膩苔(白膩、黃膩、黏膩、厚膩等)；凡有瘀阻，舌質(zhì)往往紫黯或黯紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，因此，紫黯舌及膩苔是痰瘀互結(jié)證候在舌象上的反映，也是辨證之要點(diǎn)。
2痰瘀同治     

    基于上述辨證，張老認(rèn)為僅用活血化瘀，則痰不能盡化，獨(dú)用化濕祛痰則瘀必留滯，故兩者應(yīng)兼顧。另外，瘀和痰的形成與人體氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，化痰祛瘀的同時要注意宣通氣機(jī)，所謂“氣為血之帥”，“氣行則血行”，“善治痰者，不治痰而氣”，氣順則一身之痰盡消。氣血運(yùn)行暢利，病邪無稽留之害。故血中氣藥、氣中血藥的選用顯得尤為重要。在祛痰化瘀的同時還要選用化瘀散結(jié)或散結(jié)分消之品，使之相濟(jì)。祛痰方中佐入行氣化瘀之品，能促氣血流通，有助于痰濕分化：而化瘀方中伍入行氣化痰之品，亦可疏理氣機(jī)、疏通脈絡(luò)最終使痰消瘀散，病情好轉(zhuǎn)。

    用藥方面，活血化瘀常以血府逐瘀湯為主，祛痰化濕恒以三仁湯加減，理氣根據(jù)病情佐入陳皮、合歡皮、玫瑰花，心肝火盛見心煩、口苦者加黃連、菊花等藥物。
3典型病例

    患者，女，48歲，2011年5月30日初診。主訴頭暈，神疲乏力，心悸，胸悶，口干苦，健忘，呃逆，尿赤，便干，舌黯紅、舌尖瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)。辨證為血府血瘀，脾胃失和。治以活血化瘀、健脾和胃、化痰利濕。張老以自擬血府三仁湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，桔梗lO g，枳殼10 g，牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，滑石30 g，竹葉lO g，秦艽10 g，甘草lOg，合歡皮10 g，薏苡仁10 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，黃連8 g，白芷10 g。每日1劑，水煎日兩服。服1劑后患者即覺癥狀明顯減輕，14劑后，眩暈、心悸完全消失，自覺體力增強(qiáng)，二便通暢。舌紅，苔薄白，脈沉。停藥1個月后復(fù)診無眩暈。

    按：血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，功能活血化瘀、行氣止痛，臨床常用于治療胸中血瘀、血行不暢之瘀血證。方中除桔梗引藥上引、牛膝引邪下行、甘草調(diào)和諸藥外，其余藥物均入肝經(jīng)。其以桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行。諸藥相合，構(gòu)成理氣活血之劑。全方具有活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣之特點(diǎn)?！稖夭l辨》三仁湯藥用辛開苦降淡滲以宣上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，調(diào)暢三焦氣機(jī)。君藥杏仁苦辛，宣利上焦肺氣，氣化則濕化；豆蔻芳香化濕、行氣調(diào)中；薏苡仁甘淡，滲利下焦?jié)駸?、健脾。三仁合用，能宣上、暢中、滲下，具清利濕熱、宣暢三焦氣機(jī)之功；臣以法半夏、厚樸辛開苦降、化濕行氣、散滿消痞；佐以滑石、竹葉、通草甘寒淡滲、利濕清熱。血府逐瘀湯與三仁湯兩方合用常起奇效，尤其對夏季痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，侵及脾、胃、 腎，上犯頭目等，療效更佳。
4討論
    各種致病因素引起人體氣機(jī)不暢，脈絡(luò)失和，血行不利，即可導(dǎo)致血脈瘀阻。血瘀既成，又可作為致病因素，影響人體氣機(jī)，變生百病。臨床上有氣滯不暢而致瘀，有氣虛運(yùn)行無力而致瘀，有寒邪凝澀而致瘀，有熱傷血絡(luò)或煎熬血液而致瘀，更有痰濕、痰濁內(nèi)蘊(yùn)而致瘀。故瘀非病之本，實(shí)為病之標(biāo)。

    痰，亦是常見的病理產(chǎn)物或致病因素之一。中醫(yī)對痰病的論述，早在《金匱要略》已有論痰的專篇，嗣后又不斷充實(shí)、發(fā)展，“痰注全身”、“變化多端”、“怪病多痰”、“百病多由痰作祟”的論說每多給后世醫(yī)家以借鑒。痰的形成可由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等多種因素引起脾、肺、腎功能失常，氣化障礙，影響到津液的正常輸布和排泄，津液停聚而成。痰之既成，可隨氣升降，外而筋骨皮肉，內(nèi)而臟腑，無處不到，變病種種。

    臨床上，瘀血的病理過程與痰的關(guān)系頗為密切，瘀血、痰水常相互膠結(jié)為害?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“津血同源”。然痰乃津血所成。朱丹溪明確提出“痰瘀同病”之說?！兜は姆ā啡眨骸疤祳A瘀血，遂成窠囊?！?nbsp;  

    總之，臨床上痰瘀互結(jié)，則應(yīng)痰瘀并治，分消其勢。張老臨證以化痰法治療眩暈收到滿意療效，為臨床治療疑難病證提供了思路。