軀體化障礙研究進(jìn)展

軀體化障礙(somatoform dizorders，sD)是一種慢性精神疾病，有人認(rèn)為它屬于焦慮障礙，又稱(chēng)Briquet綜合征。它是以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體主訴為特征，可以累及到身體的各個(gè)器官和系統(tǒng)，但是醫(yī)學(xué)上沒(méi)有相應(yīng)的病理學(xué)證據(jù)。導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)，并有社會(huì)功能的受損。軀體化障礙的患者常常導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度使用和接受昂貴的、不必要的檢查和治療。多種軀體主訴找不到生物學(xué)基礎(chǔ)，但是卻反映了患者不能面對(duì)的潛在的情感沖突。該病患者常表現(xiàn)為軀體不適，多就診于內(nèi)科，綜合醫(yī)院的醫(yī)生已習(xí)慣于生物醫(yī)學(xué)模式，對(duì)該病的診斷還較為陌生。這種患者治療比較困難，也沒(méi)有合適的方法來(lái)顯示一個(gè)很好的治愈率，然而如果能夠很好的理解潛在的心理問(wèn)題，設(shè)立適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)是可以控制疾病和減少軀體癥狀的。作者現(xiàn)就該病的病因、診斷、臨床特征和治療，作一介紹。

軀體化和軀體化障礙概念

在臨床上，患者有多種軀體癥狀，但是不能作出特異性的診斷或者給出有效的治療措施是非常普遍的現(xiàn)象。我們常用“醫(yī)學(xué)上不能解釋的癥狀”或者“軀體化”來(lái)定義解釋。Lip.owski給出定義“一種體驗(yàn)和表達(dá)病理學(xué)檢查不能解釋的軀體不適和癥狀的傾向，患者通常把它們歸于軀體疾病，并反復(fù)就醫(yī)”。軀體化不是一個(gè)疾病名稱(chēng)也不是一個(gè)診斷，而是一組具有軀體癥狀卻沒(méi)有醫(yī)學(xué)證據(jù)的患者的認(rèn)知和行為特征的總稱(chēng)，是一種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。軀體化可以是短暫的，也可以是持續(xù)的，可以伴或者不伴診斷明確的醫(yī)學(xué)或者精神疾病。比如軀體化常常伴有情感障礙、焦慮障礙、抑郁癥、軀體形式障礙等。慢性持續(xù)的軀體化帶來(lái)了一系列的臨床、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。疼痛、疲勞、頭昏和呼吸困難是軀體化最常見(jiàn)的癥狀。

軀體化障礙(sD)是軀體形式障礙的一個(gè)亞型。DSM～IV關(guān)于軀體形式障礙的分類(lèi)包括SD、未分化的sD、轉(zhuǎn)換障礙、疼痛障礙、疑病癥和身體變形性精神障礙。有人認(rèn)為許多慢性綜合癥是軀體化障礙環(huán)境醫(yī)學(xué)的變異體，這些綜合癥包括多種化學(xué)敏感、原發(fā)性環(huán)境不耐受、有害建筑綜合征、慢性疲乏綜合征、念珠菌綜合癥、耗損綜合癥，他們的共性是SD。

人際與社會(huì)等因素使軀體知覺(jué)放大，形成惡性認(rèn)知循環(huán)，從而導(dǎo)致多種軀體癥狀。目前研究把軀體化障礙的病因主要?dú)w為遺傳因素、社會(huì)心理因素和生物學(xué)因素。

1.遺傳因素

軀體化障礙與遺傳易感素質(zhì)有關(guān)，在此素質(zhì)基礎(chǔ)上病人對(duì)各類(lèi)社會(huì)因素反應(yīng)強(qiáng)烈，易產(chǎn)生各種非器質(zhì)性的軀體癥狀。在病人的一級(jí)親屬中患病率為7.7％，正常對(duì)照為2.5％。

2.個(gè)性特點(diǎn)

神經(jīng)質(zhì)個(gè)性?；颊叨喟炎⒁饬杏谧陨淼能|體不適及其相關(guān)事件，感覺(jué)閾降低，對(duì)軀體感覺(jué)的敏感性增加，易產(chǎn)生頭痛和各種軀體不適?；颊叩母杏X(jué)閾和痛覺(jué)閾都較低，顯示為神經(jīng)癥的特征者。

3.心理社會(huì)因素

3.1繼發(fā)性獲益

精神分析學(xué)家認(rèn)為，這類(lèi)軀體癥狀在潛意識(shí)為患者提供兩種好處：一是通過(guò)變相發(fā)泄，緩解情緒沖動(dòng)，如病人愛(ài)吵架、嘮叨等；另一種是通過(guò)呈現(xiàn)患者的角色，可以回避不愿承擔(dān)的任務(wù)和責(zé)任，并取得周?chē)说年P(guān)心照顧，逃避困難以達(dá)到某種目的。

3.2認(rèn)知作用

患者的人格特征及不良心境可影響認(rèn)知過(guò)程，導(dǎo)致對(duì)感知的敏感和擴(kuò)大化，使其對(duì)軀體信息的感覺(jué)增強(qiáng)，選擇性地注意軀體感覺(jué)并以軀體疾病來(lái)解釋這種傾向，增強(qiáng)了與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶，對(duì)自身健康的負(fù)性評(píng)價(jià)非常強(qiáng)烈而敏感。

3.3述情障礙

文化層次較低者，不善于表達(dá)其內(nèi)心深藏的情感，即述情障礙。這是一種長(zhǎng)期存在的人格特征。由于患者不善于表達(dá)其內(nèi)心沖突，更不善于區(qū)分內(nèi)心情感還是軀體感覺(jué)。所以往往把情感以“器官語(yǔ)言”表達(dá)出來(lái)。尤其受傳統(tǒng)文化的影響，常把疾病理解為軀體不適，把癥狀看成是實(shí)在的東西，認(rèn)為這才是要求醫(yī)生解決的問(wèn)題，而情緒是虛的，不該求醫(yī)生解決。即使同時(shí)有抑郁情緒，在求治時(shí)，仍只是訴說(shuō)軀體癥狀，把抑郁情緒放在一邊醫(yī)。如明明是在心因下導(dǎo)致的情緒問(wèn)題，求治時(shí)也只訴說(shuō)“胸悶、憋氣、睡不好”等軀體癥狀。因此軀體化和述情障礙被假定有關(guān)聯(lián)性。

4.生活事件

軀體化障礙患者往往因生活事件而發(fā)病，而成為其重要的誘因。有研究顯示：患者生活事件較多，且以長(zhǎng)期性生活事件為主，可能是其慢性遷延性病程的原因。創(chuàng)傷性經(jīng)歷的記憶可被儲(chǔ)存于意識(shí)范圍之外，并表現(xiàn)為軀體癥狀。

5.文化因素

情緒的表達(dá)受特定的社會(huì)文化影響，在發(fā)展中國(guó)家或發(fā)達(dá)地區(qū)的基層社會(huì)，負(fù)性情緒常被看成是恥辱的表現(xiàn)，從而阻礙了該類(lèi)情緒的直接表露。而軀體不適的主訴則是一種“合法”途徑，患者會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地掩飾、否認(rèn)甚至不能感受到自己的情緒體驗(yàn)而關(guān)注軀體不適。

6.家庭因素

許多SD患者都有在家庭環(huán)境中接觸到疾病的經(jīng)歷。童年期經(jīng)歷的父母的不良健康狀況和父母疾病行為，都可能會(huì)增加兒童患功能性軀體化綜合癥的易感性。有研究表明兒童軀體化癥狀與其母親與兒童的親子關(guān)系存在相關(guān)性。兒童軀體化癥狀和其母親一般健康狀況總分有一定相關(guān)性，母親的健康問(wèn)題越多，兒童的軀體化癥狀分值越高，這可能是和家庭環(huán)境有關(guān)系。兒童軀體化癥狀與家庭環(huán)境的相關(guān)性仍有待于進(jìn)一步的研究。

臨床特點(diǎn)

1.病史特點(diǎn)

SD為慢性波動(dòng)性病程，常在成年早期發(fā)病，女性遠(yuǎn)多于男性。主要特征是存在多種多樣、變化多端、反復(fù)出現(xiàn)、查無(wú)實(shí)據(jù)的軀體癥狀，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來(lái)解釋這些癥狀；不斷的向醫(yī)生尋求幫助，存在一定程度的社會(huì)和家庭功能受損。有學(xué)者稱(chēng)其為取代“梅毒”的模仿家。

2.癥狀多樣性

2.1疼痛系統(tǒng)表現(xiàn)為各種性質(zhì)的位置不固定的疼痛。常被內(nèi)科醫(yī)生診斷為“心因性疼痛”。

2.2 胃腸道系統(tǒng)可表現(xiàn)為多種胃腸道癥狀，各種檢查無(wú)明顯的臨床證據(jù)，可能有些病人有淺表性胃炎，但這也不能檢查他如此嚴(yán)重的反復(fù)出現(xiàn)的癥狀。消化科常常將其診斷為“腸易激綜合癥”、“功能性胃腸道疾病”等。

2.3性或者月經(jīng)系統(tǒng)  除疼痛之外的各種不適感。如性冷淡、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過(guò)多等。

2.4假性神經(jīng)系統(tǒng)除疼痛之外肢體癱瘓或無(wú)力、失音、失眠、抽搐等轉(zhuǎn)換癥狀，有時(shí)也可出現(xiàn)遺忘或意識(shí)改變狀態(tài)等分離癥狀。

2.5  呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為各種呼吸和心血管系統(tǒng)的癥狀，心內(nèi)科檢查無(wú)明顯的病因，常被心內(nèi)科醫(yī)生稱(chēng)為“心臟神經(jīng)官能癥”。

3.伴隨癥狀

病人常用夸大的言辭描述他們的癥狀，但并無(wú)特定的人為成分。由于病人主訴多、檢查多、治療多及病程長(zhǎng)，常伴有焦慮或抑郁；也有的伴有人格障礙；有的病人甚至因長(zhǎng)期接受止痛劑、鎮(zhèn)靜劑治療而產(chǎn)生依賴(lài)。

4.其他

年齡不同其臨床表現(xiàn)有所不同。兒童組腹痛不適最多，而青少年組卻是表現(xiàn)為頭痛的較多。對(duì)于老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，軀體形式疼痛很常見(jiàn)。查無(wú)依據(jù)的廣泛的肌肉骨骼疼痛，臨床上經(jīng)常被稱(chēng)為纖維肌痛癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)這部分病人顯示出伴有較高的焦慮、抑郁、軀體化障礙。軀體化障礙患者的癥狀出現(xiàn)頻度：對(duì)醫(yī)生的診斷、檢查、治療不信任(82.3％)，虛弱癥狀(70.9％)，睡眠(61.8％)性欲減退(60％)，疼痛癥狀(50.9％)，胃腸道癥狀(43.6％)；自主神經(jīng)癥狀(40％)。

診斷與鑒別診斷

1.軀體化障礙在診斷學(xué)中的地位

1980年美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM一Ⅲ)把Briquet綜合征稱(chēng)為軀體化障礙，與轉(zhuǎn)移障礙、心因性疾病障礙、疑病癥、變形恐懼癥，以及非典型軀體形式障礙等并列，作為軀體形式障礙主要臨床類(lèi)型。DSM一Ⅲ一R和DSM-IV基本上沿用了這一分類(lèi)。國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD.10)參照DSM一Ⅲ的分類(lèi)，劃分出軀體形式障礙一類(lèi)，與神經(jīng)癥性障礙和應(yīng)激相關(guān)障礙并列。在我國(guó)的精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)中，首次見(jiàn)于CCMD一Ⅱ.R中，軀體化障礙列入其他神經(jīng)癥之內(nèi)  ；CCMD一Ⅲ中歸于軀體形式障礙這一大類(lèi)中，基本上接近DSM-Ⅳ的分類(lèi)法。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

CCMD一Ⅲ中軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，至少有下列2組6項(xiàng)：胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、稀便；呼吸循環(huán)系癥狀，如氣短、胸痛；泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，如尿頻、排尿困難、生殖器不適感、異常陰道分泌物；皮膚癥狀或疼痛癥狀，如肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木、刺痛感；體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋?zhuān)粚?duì)上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念使患者痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)師的合理解釋?zhuān)荒艽蛳湟蓱]；可存在自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。②嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)。常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。③病程標(biāo)準(zhǔn)。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。④排除標(biāo)準(zhǔn)。排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙，心境障礙、適應(yīng)障礙或驚恐障礙。

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①存在各種各樣變化多端的軀體癥狀，病程至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋?zhuān)虎诓粩嗑芙^多名醫(yī)師關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告與保證；③癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。

3.鑒別診斷

3.1軀體障礙長(zhǎng)期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣，有同等機(jī)會(huì)發(fā)生其他獨(dú)立的軀體障礙，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，這提示可能的軀體疾病，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和會(huì)診。如果起病年齡小、疼痛部位固定、呈持續(xù)性，可能存在器質(zhì)性疾病，需慎重。

3.2焦慮障礙焦慮障礙有驚恐障礙和廣泛焦慮障礙。驚恐發(fā)作時(shí)也有軀體主訴，但主要見(jiàn)于發(fā)作期。如果驚恐發(fā)作期以外出現(xiàn)軀體癥狀，可分開(kāi)診斷。廣泛性焦慮的病人有許多軀體主訴，但焦慮和憂(yōu)愁的中心并不局限于軀體癥狀。

3.3抑郁障礙抑郁性障礙時(shí)也可有軀體主訴，尤其是隱匿性抑郁癥伴有多種軀體主訴癥狀，抑郁癥狀常被掩蓋，鑒別較困難。但隱匿性抑郁的軀體主訴以胃腸道為多，且可做抑郁量表評(píng)定，軀體化障礙的抑郁為輕度。如果同時(shí)符合軀體化障礙和抑郁障礙，可下兩個(gè)診斷。ICD-10指出，40歲以后發(fā)病的多種軀體癥狀可能是原發(fā)性抑郁的早期表現(xiàn)。

3.4疑病障礙軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個(gè)別影響；而在疑病障礙患者，注意力更多地指向潛在進(jìn)行性的嚴(yán)重疾病過(guò)程及其致殘后果；疑病障礙患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定或證實(shí)潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙病人要求治療以消除癥狀。在軀體化障礙中，常有藥物過(guò)度使用、同時(shí)也存在長(zhǎng)期不遵醫(yī)囑的情況；而疑病障礙患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生，尋求保證。

3.5妄想障礙精神分裂癥的軀體妄想，內(nèi)容較荒謬離奇，較固定，軀體癥狀不多。軀體化障礙合并精神分裂癥者少見(jiàn)，可同時(shí)下兩個(gè)診斷。

治療

目前對(duì)于治療軀體化障礙的有兩個(gè)主要的途徑。一個(gè)是精神衛(wèi)生專(zhuān)家提供患者評(píng)估和治療方針。另一個(gè)是對(duì)初級(jí)護(hù)理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們處理軀體化障礙的水平。軀體化障礙患者首先向內(nèi)科醫(yī)師尋求幫助，所以?xún)?nèi)科醫(yī)生能夠識(shí)別和治療軀體化障礙很有臨床意義。

軀體化障礙沒(méi)有特異性的治療方法，有人提出了有序的治療程序。可以按著順序有秩序的實(shí)施治療A(Accommo—date)情感協(xié)調(diào)；B(Behavior modification)行為矯正；c(Con—frontation)針對(duì)行為后果治療；D(Decrease)逐漸減少藥物，并常給予贊美；F(Family)家庭支持和幫助治療；G(Guilt)當(dāng)治療效果不佳時(shí)，內(nèi)科醫(yī)生不應(yīng)該有負(fù)罪感和喪失信心；H(Hospitalize)應(yīng)該為有自殺傾向、藥物濫用、其他極端行為和間斷性抑郁的患者提供獨(dú)立的封閉式的精神病治療單元。

l.心理干預(yù)

認(rèn)知行為治療：目前認(rèn)為認(rèn)知行為治療能夠減少軀體癥狀。行為治療包括：①制定明確的治療目標(biāo)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)、評(píng)估的方式，使病人認(rèn)識(shí)疾病的實(shí)質(zhì)，從而減少軀體癥狀。②對(duì)患者的體驗(yàn)痛苦的事實(shí)表示接受和同情，在此基礎(chǔ)上，與病人一起討論癥狀的發(fā)生機(jī)制，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的內(nèi)心的想法和負(fù)性信念。③與患者共同對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者提出的論據(jù)進(jìn)行審視。④減少患者錯(cuò)誤的病態(tài)行為，改變其行為模式，即通過(guò)過(guò)度醫(yī)療回避社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。胡培芳將頸椎病伴軀體化障礙患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)配合暗示治療和心理護(hù)理，結(jié)果顯示觀(guān)察組軀體化因子分值顯著低于對(duì)照組，提示配合暗示治療及心理護(hù)理，效果優(yōu)于單純常規(guī)治療。張子平等對(duì)明確診斷為軀體化障礙的患者，利用支持與鼓勵(lì)、細(xì)聽(tīng)傾訴、解釋與指導(dǎo)、保證與促進(jìn)環(huán)境改變等方法，分別于首診及治療第2、4、6周末共4次對(duì)患者進(jìn)行支持性心理治療；首診給予澳化鈣進(jìn)行暗示治療，并應(yīng)用小劑量抗抑郁藥。療程結(jié)束后，有效率達(dá)85％。

2.西藥治療

目前，臨床上治療軀體化障礙多選擇抗焦慮、抗抑郁藥，主要包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及新型抗抑郁藥。

2.1三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥此類(lèi)藥物可治療各種抑郁癥，對(duì)內(nèi)源性抑郁癥療效尤佳，對(duì)反應(yīng)性抑郁癥、抑郁性神經(jīng)癥、軀體疾病或抗精神病藥物治療伴發(fā)的抑郁癥狀也有療效。近年來(lái)，用以治療軀體化障礙的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥主要包括米氮平、嗎氯貝胺、氯米帕明等。

2.1.1  米氮平  葉敏捷等將軀體化障礙患者隨機(jī)分成米氮平組和氯米帕明組，治療8周，結(jié)果顯示，米氮平和氯米帕明療效相當(dāng)，但米氮平起效更快、不良反應(yīng)較小。趙宏對(duì)軀體化障礙患者分別采用米氮平和阿米替林治療，療程為8周，結(jié)果顯示，米氮平與阿米替林療效差異不顯著，且不良反應(yīng)顯著少于阿米替林，患者耐受性好、口服劑量小，給藥方法簡(jiǎn)便等。

2.1.2嗎氯貝胺  李靜將軀體化障礙患者隨機(jī)分為嗎氯貝胺組及阿米替林組，治療8周，結(jié)果顯示，兩種藥物治療軀體化障礙有效率差異不顯著，但嗎氯貝胺不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于阿米替林。

2.1.3  氯米帕明  氯米帕明有阻止5一羥色胺再吸收、提高感覺(jué)閾值作用，可降低胃腸平滑肌興奮性，減輕軀體疼痛感，同時(shí)具有抗焦慮、抑郁、強(qiáng)迫作用，故可用于治療軀體化障礙。周剛柱對(duì)軀體化障礙患者給予口服氯米帕明6周，有效率89.2％，各癥狀因子分值顯著改善。

2.2新型抗抑郁藥  包括選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥。本類(lèi)藥物較傳統(tǒng)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥療效更高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且有效率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高。目前，常用藥物包括帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法新、度洛西汀等。

2.2.1帕羅西汀  邱亞峰等采用帕羅西汀治療軀體化障礙，療程為6周，結(jié)果顯示，其有效率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，在治療第2、4、6周末，按照癥狀自評(píng)量表(sCL-90)中軀體化因子的減分率計(jì)算，有效率分別為20％、49％和80％；按照漢密頓抑郁量表(HAMD)的總分減分率計(jì)算，其抑郁改善率分別為20％、60％和80％。帕羅西汀不良反應(yīng)輕微，較多見(jiàn)的為食欲缺乏、惡心、口干、頭暈、乏力等。

2.2.2西酞普蘭   盧俊杰等將軀體化障礙患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，分別給予西酞普蘭和氯米帕明治療。治療8周后，2組有效率分別為93.6％和86.2％，差異不顯著，但西酞普蘭起效較快、不良反應(yīng)較少。建議將西酞普蘭作為軀體化障礙的首選治療藥物之一。

2.2.3文拉法  新文拉法新的作用機(jī)制主要是抑制5.羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)多巴胺、膽堿能、腎上腺能受體幾乎無(wú)親合力。與傳統(tǒng)的抗抑郁藥相比，不良反應(yīng)較少。孫群星等[28]對(duì)于軀體化障礙患者分別給予文拉法新、阿米替林治療，結(jié)果顯示，治療第8周末，2組SCL-90減分幅度相近，有效率差異不顯著；但萬(wàn)拉法新在前2周內(nèi)減分幅度顯著大于阿米替林，提示文拉法新起效時(shí)間較快，患者依從性較好。鞠貴平以萬(wàn)拉法新、多慮平治療68例軀體化障礙患者，發(fā)現(xiàn)兩種藥物療效相當(dāng)，但萬(wàn)拉法新起效快，不良反應(yīng)小。

2.2.4度洛西汀  肖云等對(duì)伴抑郁癥狀的軀體化障礙患者采用度洛西汀治療8周。結(jié)果顯示，治療后患者焦慮、抑郁情緒較治療前顯著改善，對(duì)焦慮、抑郁的改善率分別為65％和52％；治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；患者生理、心理、獨(dú)立性等3個(gè)領(lǐng)域的生活質(zhì)量顯著改善。提示度洛西汀可顯著改善軀體化障礙患者的抑郁、焦慮癥狀，起效時(shí)間2—4周，不良反應(yīng)較少，且能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

3.中醫(yī)藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療軀體化障礙主要通過(guò)辨證論治，視患者具體癥狀分別給予疏肝理氣、補(bǔ)養(yǎng)心脾等治療，以調(diào)理陰陽(yáng)平衡。

于海亭對(duì)于軀體化障礙患者分別給予氟西汀和中藥(逍遙散合溫膽湯煎劑)治療，共治療8周。結(jié)果顯示，治療后2組臨床總體印象量表(CGI)分值顯著改善，治療后2周平均減分率均>30％，治療后8周平均減分率均>70％，2組之間CGl分值差異不顯著；且中藥組發(fā)生不良反應(yīng)較少。孟憲慧等認(rèn)為，軀體化障礙病位在肝，主要累及心、脾、胃；證型以氣郁、氣逆、肝火等實(shí)證居多，夾雜陰虛血弱。治宜養(yǎng)血以滋其體，疏泄以遂其用，主張治療以柔肝為主，肝體陰血充盛，方可化氣為用，恢復(fù)肝疏泄條達(dá)之功。藥宜重用甘緩柔潤(rùn)之品，常用白芍、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮等。認(rèn)為病之本為肝郁，而失其疏泄條達(dá)之性。臨床表現(xiàn)為肝郁、氣逆癥狀者，可應(yīng)用疏肝解郁之品，使肝氣得疏，多選用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、陳皮等疏肝理氣之品。臨床治療中，主張辨病辨證相結(jié)合，若辨證屬肝脾不調(diào)，肝胃不和，主要責(zé)之肝、脾、胃，治宜疏肝健脾，和胃降逆，常用遙散、四逆散加減；呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀多由于心臟自主神經(jīng)功能紊亂引起，屬陰血不足、心肝火旺，主要責(zé)之心、肝，治宜滋陰降火，養(yǎng)心柔肝，方用犀角地黃湯加減。

4.聯(lián)合治療

目前，多種方法聯(lián)合治療軀體化障礙是方向。聯(lián)合治療具有療效高、不良反應(yīng)小、療程短等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受。目前，聯(lián)合治療包括藥物聯(lián)合心理治療、西藥聯(lián)合中藥，針刺、藥物、心理聯(lián)合治療等措施。從臨床報(bào)道來(lái)看，總體療效均優(yōu)于單一治療。張勇等”“將軀體化障礙患者隨機(jī)分為4個(gè)組，分別應(yīng)用麻醉分析、口服氟哌噻噸美利曲辛、麻醉分析聯(lián)合口服氟哌噻噸美利曲辛、口服多塞平治療，4周后采用多種量表進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果顯示，麻醉分析聯(lián)合口服氟哌噻噸美利曲辛組臨床療效及各量表減分情況均顯著優(yōu)于其他3組，提示麻醉分析與氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合治療軀體化障礙療效較好，不良反應(yīng)少。林英明等將軀體化障礙患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，均口服西酞普蘭治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上配合認(rèn)知療法。分別于治療前、治療后4周及治療后6個(gè)月采用抑郁自評(píng)量表(sDs)、焦慮自評(píng)量表(sAS)及自編軀體自覺(jué)癥狀嚴(yán)重度自我評(píng)估表評(píng)定療效。結(jié)果顯示，2組治療后4周及治療后6個(gè)月，3種量表分值較治療前均顯著下降；觀(guān)察組各項(xiàng)量表評(píng)分均顯著低于同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的對(duì)照組?？等鸬炔捎媒庥敉杪?lián)合小劑量丙咪嗪治療軀體化障礙，并與單純應(yīng)用丙咪嗪比較。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療有效率顯著優(yōu)于單純應(yīng)用丙咪嗪。陳曉鷗將軀體化障礙患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組采用針刺聯(lián)合藥物及心理治療，對(duì)照組僅采用藥物及心理治療。結(jié)果顯示，治療后4周，除偏執(zhí)和精神病性因子外，觀(guān)察組其余各因子分值均顯著優(yōu)于對(duì)照組；有效率82.1％。顯著高于對(duì)照組。

總結(jié)

軀體化障礙的軀體癥狀復(fù)雜多變，累及到多個(gè)系統(tǒng)，即慢性疼痛系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、假性神經(jīng)系統(tǒng)等五大系統(tǒng)。有研究表明，軀體化障礙和慢性軀體疼痛關(guān)系密切，軀體常常存在于慢性疼痛病人中，心理因素引起的軀體疼痛也作為軀體形式障礙的一個(gè)分類(lèi)。軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。目前大部分觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為單純心理治療起效較慢，需盡早使用抗焦慮、抗抑郁藥，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，抗焦慮、抑郁作用較好，用于伴焦慮抑郁的軀體化障礙療效較好，缺點(diǎn)是具有抗膽堿能等不良反應(yīng)，因此劑量要小、藥量要注意個(gè)體化，癥狀好轉(zhuǎn)后不要急于停藥。新型抗抑郁藥不良反應(yīng)較小，患者依從性好，但價(jià)格相對(duì)較高。其中，5一羥色胺再吸收抑制藥具有療效可靠、不良反應(yīng)小、服用方便等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已逐漸取代了傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，臨床使用較廣泛的是氟西汀和帕羅西汀。就目前我國(guó)臨床醫(yī)師的總體情況來(lái)看，對(duì)于軀體化障礙，心理治療運(yùn)用的還不夠普遍，心理治療仍不是大多數(shù)非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的首選。

中醫(yī)學(xué)對(duì)軀體化障礙這一病名沒(méi)有明確記載，主要以情志異常導(dǎo)致臟器功能失調(diào)為主，大多依據(jù)患者的臨床癥狀參照中醫(yī)相關(guān)疾病治療。從目前的報(bào)道來(lái)看，中醫(yī)藥在治療軀體化障礙中有較多優(yōu)勢(shì)，但缺乏更多的數(shù)據(jù)支持。中醫(yī)學(xué)在情志致病方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“百病生于氣”“七情致病”學(xué)說(shuō)，到近年的情志療法，均體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)重視心理、重視情志治病的理念。但目前中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、防治還存在較多不足，尚缺乏有關(guān)軀體化障礙的專(zhuān)著，對(duì)本病的診斷、治療缺乏規(guī)范。因此，整理相關(guān)文獻(xiàn)，提出軀體化障礙的中醫(yī)診療規(guī)范，提高臨床療效，是目前急需解決的問(wèn)題。