主講人：北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師 曲進鋒
2014年6月6日
6月6日是第19個全國“愛眼日”，今年愛眼日的主題是“關(guān)注眼健康，預(yù)防糖尿病致盲”。糖尿病會影響眼睛的各個部位，比如糖尿病患者容易長麥粒腫、患結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎、白內(nèi)障、角膜上皮剝脫，還可能出現(xiàn)糖尿病視神經(jīng)病變、糖尿病性眼肌麻痹。眼科手術(shù)以后出現(xiàn)傷口愈合不良、出血多、角膜水腫、角膜上皮損傷、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的危險也相應(yīng)增加。而糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱“糖網(wǎng)”）是糖尿病眼病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是致盲的重要原因之一，在各種致盲眼病中約占8%。我國為糖尿病大國，目前約有1000萬的糖尿病患者并發(fā)糖網(wǎng)。在40歲以上的糖尿病患者中，約有40%患有糖網(wǎng)。
哪些人易患糖網(wǎng)
發(fā)生糖網(wǎng)的危險因素中最主要的兩點就是糖尿病病程和血糖控制情況。病程大于10年的患者中，超過70%會出現(xiàn)不同程度的糖網(wǎng)，病程大于20年的患者中這一比例將超過90%。糖化血紅蛋白HbA1C每降低1%，糖網(wǎng)發(fā)生的風(fēng)險將降低21%，進展的風(fēng)險將降低43%。因此對于糖尿病患者來說，最重要的就是控制好血糖，防止血糖波動，預(yù)防糖網(wǎng)的發(fā)生遠(yuǎn)比出現(xiàn)糖網(wǎng)后再進行治療要重要得多。
另外，還有一些危險因素也會增加糖網(wǎng)發(fā)生的幾率，比如高血壓、高血脂、貧血、腎功能不全、妊娠、不良的生活習(xí)慣等。
看得清≠沒眼病
中老年糖尿病患者居多，當(dāng)他們的眼睛有一些輕微改變時，常常誤認(rèn)為這是一種正常的衰退或者白內(nèi)障。另外，糖尿病視網(wǎng)膜病變一般由視網(wǎng)膜中周部開始，早期對視力沒有明顯影響，可能沒有任何癥狀，臨床上有很多糖尿病患者就是因為沒有癥狀所以從來沒有進行過眼科檢查，等到出現(xiàn)視力下降再來檢查時已經(jīng)進入了晚期，治療困難而且效果也不好。也有不少患者是因為出現(xiàn)了眼睛的問題，眼科醫(yī)生懷疑是糖尿病引起的才去檢查血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展為非常嚴(yán)重的并發(fā)癥了。因此，建議糖尿病患者不要以是否看得清為標(biāo)準(zhǔn)來衡量眼部的健康。
糖尿病患者從確診時就應(yīng)當(dāng)立即到眼科進行眼底散瞳檢查，如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有糖網(wǎng)表現(xiàn)，應(yīng)至少每3個月進行一次散瞳眼底檢查，暫時沒有糖網(wǎng)表現(xiàn)的患者也應(yīng)當(dāng)每年檢查一次，妊娠期間的糖尿病患者無論眼底是否有糖網(wǎng)表現(xiàn)，都應(yīng)當(dāng)每1~3個月進行一次檢查。如果已經(jīng)出現(xiàn)視力下降、眼前閃光感、眼前漂浮物、看東西變形或者視物遮擋、眼紅、眼疼等癥狀，可能已經(jīng)患了糖尿病眼病，應(yīng)當(dāng)盡快到眼科進行詳細(xì)檢查。
視力、眼壓、裂隙燈檢查和散瞳后的眼底檢查是糖尿病患者應(yīng)當(dāng)進行的最基本的檢查。由于糖網(wǎng)的病變經(jīng)常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜的周邊部，在不散瞳的情況下很難發(fā)現(xiàn)，因此散瞳檢查是非常必要的。通常醫(yī)生會使用快速散瞳藥，散瞳后患者會覺得看東西有些模糊和晃眼，但它的藥效只維持5~8小時，藥效過后絕對不會影響視力。
眼科的OCT檢查是一項無創(chuàng)的眼科檢查，它對于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病引起的黃斑水腫是非常有幫助的，往往比醫(yī)生的肉眼判斷更為準(zhǔn)確。對于一些有視力下降或者視物變形的病人，如果懷疑存在黃斑水腫，必須做OCT檢查。
還有一項常用的有創(chuàng)檢查——眼底熒光血管造影檢查。它是根據(jù)造影觀察眼底血管的情況，來發(fā)現(xiàn)肉眼難以看到的病變，比如血管滲漏、新生血管和視網(wǎng)膜缺血區(qū)。如果眼底病變已經(jīng)達到一定的嚴(yán)重程度，醫(yī)生往往會建議做眼底熒光血管造影檢查，以便判斷是否需要進行激光治療。
得了糖網(wǎng)該咋辦
糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療取決于病變的嚴(yán)重程度。視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管之前通常被稱為背景期或非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管之后通常被稱為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。
輕到中度的非增殖期糖網(wǎng)可以保守治療，口服一些改善微循環(huán)及保護神經(jīng)的藥物。重度的非增殖期糖網(wǎng)和增殖期糖網(wǎng)則需要全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝的目的是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，但是全視網(wǎng)膜光凝后短期可能出現(xiàn)一過性的視力下降，也會對視野造成一定損害，但從長遠(yuǎn)來看是有利于疾病的控制和視力維持的。因此把握激光治療的時機對患者的預(yù)后非常重要。
對于出血量大或已引起視網(wǎng)膜脫離者需要進行玻璃體切除手術(shù)，幫助患者恢復(fù)和維持視力。出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥時，還需要進行相應(yīng)的手術(shù)治療。
糖尿病引起的黃斑水腫也是導(dǎo)致視力下降的一個主要原因。過去只有通過黃斑區(qū)的激光才能治療黃斑水腫，但是即便如此，仍有約1/3的患者會在2年內(nèi)發(fā)生視力下降。近幾年來，新出現(xiàn)的抗VEGF藥物在治療糖尿病性黃斑水腫方面取得了良好的療效，能有效提高患者的視力，阻止視力下降，目前這種方法已經(jīng)越來越多地取代了傳統(tǒng)的激光治療，成為了黃斑水腫的首選治療方案。但是這一治療的不足在于通常需要多次重復(fù)注射才能達到最佳的效果。
總而言之，糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療要在醫(yī)生進行了全面評估后，才能選擇最佳的治療方案。
防治眼病必須做到三點
1.調(diào)整心態(tài)。目前尚無根治糖尿病的辦法，因此必須面對現(xiàn)實，適應(yīng)與糖尿病共存的生活，在戰(zhàn)略上藐視它，在生活上重視它，調(diào)整生活習(xí)慣，定期進行正規(guī)的全面檢查，把血糖、血壓、血脂控制好。在下列情況下應(yīng)做眼部全面檢查：①在確診糖尿病時就要全面檢查眼部，包括測視力、測眼壓、查眼底。以后每年復(fù)查一次，已有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次。②糖尿病婦女在計劃懷孕前12個月內(nèi)及確定懷孕時應(yīng)查眼底，以后按照醫(yī)生要求定期復(fù)查。③眼壓增高，視力下降。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，不能解釋的眼部癥狀，增殖性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫，都要請眼科醫(yī)生全面檢查。
2.積極治療。正確及時地干預(yù)可以使得90%以上的糖友避免失明。早期視網(wǎng)膜病變除有效地控制血糖及血壓外，采用中醫(yī)藥辨證治療有一定作用；出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫時可采用激光治療；出現(xiàn)白內(nèi)障需手術(shù)治療。近幾年新的治療方法層出不窮，只要積極配合治療，就可能保護好自己的視力。
3.堅持不懈。糖尿病的治療是一個長期的過程，不能指望看幾次病就能看好，需要長期堅持不懈地配合醫(yī)生的檢查和治療，不要諱疾忌醫(yī)，錯失了治療的良機。(本講座由李楊樂整理)
