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三、指導治療 論中以脈法來指導治療者，諸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可溫、可補、可吐、可灸不可灸等多方面。 （一）可汗不可汗 《傷寒論》說：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當發(fā)其汗……麻黃湯主之?！保?6）“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！保?2）“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯?！保?2）“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也?！保?7）“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也?！保?0）“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗……”（27）“傷寒，脈弦細，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗。。。（266）“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里：不可發(fā)汗?！保?85）“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也……”（286） 概括言之，論中表實證可發(fā)汗者有浮緊浮數(shù)之脈，亦有表虛不可發(fā)汗的浮弱脈，前者風寒束表，正氣有力抗邪，故脈浮緊（或浮數(shù)）有力，以麻黃湯峻汗攻邪；后者風寒在表，衛(wèi)外不固，營陰外泄，故脈應浮緩而弱，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。此兩者表證與表脈俱備，治療當可發(fā)汗。至于不可發(fā)汗，有表實不可用桂枝湯，表虛不可用麻黃湯之禁，以及陽氣虛脈微弱，陰血虛尺中遲，乃至少陽、少陰之禁汗例，均可以從脈象中獲得診斷的依據(jù)。 （二）可下不可下 《傷寒論》說：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。”（242）“結胸癥，其脈浮大者，不可下?！保?36）“太陰為病，脈弱者，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之……”（280）“少陰病……尺脈弱澀者，復不可下之。”（286） 傷寒可下之癥，因其熱聚胃腑，脈必數(shù)實有力，故以攻下逐實法治，若雖熱實，如結胸脈浮大，胃腸并無可攻之實，故不可下。少陰尺脈弱澀，為病在里，屬氣血虧虛之證，無疑是在禁下之列。 （三）可清不可清 《傷寒論》說：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！保?50）“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”（26）“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯……”（175） 論中可清之證，脈皆洪大滑疾，這是熱邪鼓舞，正氣盛邪亦猖獗。凡陽明熱盛于外，脈洪大必與大熱大汗大煩渴之癥并存，但亦有熱伏于里，所謂“里有熱”的熱厥證，此時脈可見沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎湯達熱出表。若發(fā)熱無汗表不解，脈雖浮亦不可以白虎之剽悍，此為論中先表后里的定法。 （四）可溫與可補 《傷寒論》說：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！保?13）“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！保?01）“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯?！保?4）“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！保?71）“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯……”（102） 傷寒以寒立論，論中有表寒有里寒，有經(jīng)寒有臟寒。表證病在陽經(jīng)而脈沉，應發(fā)表溫經(jīng)以散寒，里證病在臟而脈沉，應溫臟（多指脾腎）的虛寒，但不論其屬表屬里，脈沉者是為陽虛可溫之證。脈結代是脈搏間歇，屬陰陽氣血不足，故心悸不安，用炙甘草湯陰陽并補，氣血兩調(diào)。陽脈澀，陰脈弦，為土虛木旺，故小建中湯，扶土抑木，建中補虛。 在《傷寒論》中，還有可灸可不灸。如“少陰病，吐利……脈不至者，灸少陰七壯”。（292）“傷寒脈促，手足厥逆，可炙之：”（349）“微數(shù)之脈，慎不可灸……”（119）凡此可炙者為陰寒之證，多屬陽虛，脈不至是氣血無力鼓動血脈，常見微細模糊之脈；脈促應為虛細而數(shù)，亦是陽虛之虞，故灸少陰經(jīng)穴，溫經(jīng)以復脈。不可灸而脈微數(shù)，是為陰血不足，亦或為熱郁伏而脈數(shù)，均應禁止溫灸。由此推論，微數(shù)之脈，亦不可辛溫助陽，免于火灼筋傷而成火逆。 此外，尚有可吐之證，如“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散’。（171）又“少陰病，飲食人口則吐……脈弦遲者，此胸中實……當吐之”。（324）以及“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中……當須吐之，宜瓜蒂散”。（354） “凡此可吐之證，其脈寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脈弦遲，及脈乍緊，均為胸膈間有痰水、宿食之故，因為有形之痰食，氣機阻滯壅澀，使之脈流不暢。 四、判斷預后 論中推論判斷預后的脈法，包括辨?zhèn)髯?、辨病愈、辨生死等，這類反應各種不同轉歸的脈法，驗之臨床，頗有實用價值。 （一）辨?zhèn)髋c變 《傷寒論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！保?）外感熱病，脈數(shù)急為病進欲傳里；脈靜是平和之意，為病不化燥入里之征，故不傳。從脈候來推斷疾病傳變與否，是臨床的重要標志之一。 |
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