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日期:2013-11-28
廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)指南(第五版)
適用人群：本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人、非從業(yè)居民、老年居民；具有本市正式學(xué)籍的在校學(xué)生 一、醫(yī)療保險憑證 廣州市醫(yī)療保險卡(以下簡稱“醫(yī)保卡”)與廣州市社會保障卡(以下簡稱“社?？ā?均可作為參保人員就醫(yī)、辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，統(tǒng)稱醫(yī)療保險憑證。 (一)領(lǐng)卡后的注意事項 核對社?？ɑ蜥t(yī)保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼等信息。如信息有誤，請盡快按規(guī)定到相應(yīng)的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更。 (二)醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ氖褂?/SPAN> 附上相關(guān)表格下載：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費申報表.doc廣州市城鎮(zhèn)老年居民養(yǎng)老保險個人資料變更表.doc 1、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，在其出示有效醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。 急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院3個工作日內(nèi)為其補辦示證手續(xù)。 備注：參保人員符合國家、省、市人口與計劃生育政策規(guī)定，辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，須出示有效的《廣東省計劃生育服務(wù)證》。 2、醫(yī)保卡或社?？ㄟz失的，應(yīng)及時掛失。 醫(yī)?？⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關(guān)卡業(yè)務(wù)，到醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)相應(yīng)協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點辦理，15個工作日后在同一網(wǎng)點憑《掛失申請書》及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡;因變更個人參保資料的重制卡業(yè)務(wù)，應(yīng)先變更資料后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理重制卡業(yè)務(wù)。 社保卡掛失、補卡等相關(guān)業(yè)務(wù)，可到社會保障卡中心服務(wù)網(wǎng)點辦理(服務(wù)網(wǎng)點名單和地址可登錄社?？ǚ?wù)網(wǎng)站http://card.gz.gov.cn查詢，或參考《廣州市社會保障卡使用手冊》)。 醫(yī)保卡或社?？ㄟz失或重制期間，可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及本人有效身份證件就醫(yī)。 3、參加居民醫(yī)保的參保人，不建立個人醫(yī)療賬戶，沒有資金劃入社保卡或醫(yī)?？?。 4、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄗ鳛橄硎茚t(yī)保待遇的憑證之一，由參保人自行保管，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。 5、醫(yī)保服務(wù)銀行服務(wù)電話。光大銀行：95595;廣州銀行：96699;農(nóng)業(yè)銀行：95599;廣發(fā)銀行：82632000，82621765。 廣州市市民服務(wù)和社會保障卡管理中心服務(wù)電話：12343。 二、居民醫(yī)保待遇 參保人按規(guī)定享受住院、門診特定項目、指定慢性病、普通門(急)診和產(chǎn)前門診檢查醫(yī)保待遇。 (一)就醫(yī)流程
*首次進行普通門(急)診、門慢、門特、產(chǎn)前門診檢查就醫(yī)，請按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 (二)享受居民醫(yī)保待遇的起始時間
(三)普通門(急)診待遇標(biāo)準 參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門(急)診就診，并經(jīng)出示門診醫(yī)療待遇登記卡，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的藥費，由基金按規(guī)定比例支付，基金每月最高支付限額為：未成年人及中小學(xué)生300元/人·月;非從業(yè)居民和老年居民100元/人·月?；鹬Ц侗壤皞€人自付比例如下：
未成年人及中小學(xué)生可選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(或指定基層醫(yī)療機構(gòu))以及1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為選定醫(yī)療機構(gòu)，在我市指定專科醫(yī)院進行相應(yīng)?？萍膊￠T(急)診治療，不受選點限制;非從業(yè)居民和老年居民選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(或指定基層醫(yī)療機構(gòu))作為選定醫(yī)療機構(gòu)。各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名單可到廣州醫(yī)保管理網(wǎng)上查詢。 普通門診選點、改點業(yè)務(wù)按如下方式辦理： 1、首次申辦門診選點的，請攜帶醫(yī)療保險憑證、有效身份證件等按規(guī)定在門診選定醫(yī)療機構(gòu)直接辦理，填寫廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療待遇登記卡，并貼上近1年彩色小一寸照片一張，具體要求可到醫(yī)療機構(gòu)前臺或醫(yī)保辦咨詢。 2、參保人原已辦理選點手續(xù)且新社保年度內(nèi)不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進行門診就醫(yī)記賬結(jié)算。 3、參保人原已辦理選點手續(xù)且新社保年度未在原選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，如需選擇到其他醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，在新選定醫(yī)療機構(gòu)辦理選點手續(xù)。 4、新社保年度已選定門診醫(yī)療機構(gòu)的，原則上當(dāng)年7月1日至次年6月30日內(nèi)不予變更。如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或選定醫(yī)院資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市任一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。 (四)指定慢性病門診待遇標(biāo)準 目前，廣州市指定慢性病病種有以下17種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙)。 參保人患有上述慢性病的，在指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費，由基金按規(guī)定比例支付，每一種指定慢性病每月支付最高上限為100元，當(dāng)月有效，不滾存、不累計，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇?；鹬Ц侗壤缦拢?/P>
(五)門診特定項目待遇標(biāo)準 1.類別、就醫(yī)地點、確診與登記
*未經(jīng)登記的門診特定項目醫(yī)療費用，以及與所確診的門診特定項目不相關(guān)的醫(yī)療費用，基金不予支付。 *家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。 2.起付標(biāo)準、支付比例及基金每月最高支付限額
*居民醫(yī)保年度最高支付限額以上的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 *急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當(dāng)次急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結(jié)算。 *家庭病床起付標(biāo)準每90日計算一次。 (六)產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準 參保人在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家進行產(chǎn)前門診檢查。居民醫(yī)?；鹬Ц懂a(chǎn)前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類，由基金按如下比例支付：
(七)住院待遇標(biāo)準 基金支付參保人在居民醫(yī)保年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用。 1.住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負擔(dān)以下費用： ●自費費用； ●自付費用(即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用)； ●起付標(biāo)準及以下費用； ●共付段自付費用；
※患精神病的參保人員在我市基本醫(yī)療保險指定精神病?？漆t(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準。 3.共付段基金支付比例及個人自付比例(%)
※原參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)換參加居民醫(yī)保的，按連續(xù)參保兩年及以上的比例支付。 4. 住院床位費每床日結(jié)算標(biāo)準(元) >
※除所列床位費結(jié)算標(biāo)準外，對新生兒床位、層流潔凈簡易病房、特殊防護病房床位費均按規(guī)定標(biāo)準結(jié)算。 [注意事項] 1、住院治療連續(xù)時間每超過90天的，需再支付一次起付標(biāo)準費用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，需再支付一次起付標(biāo)準費用。 2、住院治療后符合出院標(biāo)準的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用由個人支付。 3、出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準可入院治療。 (八)基本藥物待遇標(biāo)準 凡屬于國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍的甲類藥品，參保人在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費用，基金的支付比例在本市醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準基礎(chǔ)上增加10%，增加后支付比例最高不超過95%。 (九)居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額 參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。 (十)待遇追溯問題 1、待遇追溯的情形 (1)新生兒 新生兒按規(guī)定在出生后3個月內(nèi)(含3個月)辦理參保并繳費的，享受的醫(yī)保待遇可追溯到從出生時開始，其待遇追溯期從出生時至繳費的當(dāng)月止。(如新生兒出生后的前3個月跨兩個居民醫(yī)保年度，在出生后3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，選擇同時按規(guī)定足額繳納兩個居民醫(yī)保年度的醫(yī)保費后，方能享受從出生開始的醫(yī)保待遇,分別按兩個居民醫(yī)保年度計算待遇。) (2)在校學(xué)生 在同一居民醫(yī)保年度內(nèi)，于11月30日前辦理居民醫(yī)保參保登記并繳費到賬的在校學(xué)生，從9月1日開始享受本居民醫(yī)保年度相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。其待遇追溯期從9月1日起至繳費的當(dāng)月止。 2、待遇追溯的辦法 屬于可追溯醫(yī)保待遇的月份里發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按以下辦法辦理： (1)住院、急診留觀以及登記有效期內(nèi)的門診特定項目、指定慢性病。按“參保人先交押金，醫(yī)療機構(gòu)延遲結(jié)算”方式操作。步驟如下： 參保人在發(fā)生上述費用時，應(yīng)向就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)告知已參?；驕蕚鋮⒈?，與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后可向其繳納與當(dāng)次醫(yī)療費等額的押金，病人先離院，待參保人能正常享受居民醫(yī)保待遇后，憑醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院小結(jié)等資料到原發(fā)生費用的醫(yī)療機構(gòu)辦理費用結(jié)算。 注意：若有多筆費用需追溯的，參保人須按費用發(fā)生的先后順序到原就醫(yī)的我市定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)辦理結(jié)算! (2)普通門(急)診。 如果確認將原發(fā)生醫(yī)療費用的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)選定為新生兒及中小學(xué)生參保人本居民醫(yī)保年度“門診選定醫(yī)療機構(gòu)”的，可帶齊相關(guān)資料到我市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。 四、居民醫(yī)保零星報銷
(一)參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時須出示有效的醫(yī)療保險憑證，在出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。 (二)參保人不得偽造醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續(xù)。 (三)參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、記賬或費用報銷。 (四)參保人不得要求定點醫(yī)療機構(gòu)降低入院標(biāo)準入院或已達到出院標(biāo)準后故意延長住院時間。 (五)參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。 七、溫馨提示 (一)本指南適用于居民醫(yī)保在校中小學(xué)生、未成年人、非從業(yè)居民及老年居民參保人員。 (二)本指南提到的居民醫(yī)保年度是指當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。 (三)本指南所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。 (四)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)過程中的選點、確診、審批等事項均可由醫(yī)療機構(gòu)通過系統(tǒng)直接辦理，參保人無需親臨我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在就醫(yī)過程中遇到問題，可直接到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門咨詢、反映。 (五)自2011年9月起，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。從化市自2012年9月1日起實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。 (六)本指南未盡之處，可通過以下方式查詢。 1、網(wǎng)站 廣州市人力資源和社會保障局網(wǎng)址：www.hrssgz.gov.cn 廣州醫(yī)保管理網(wǎng)網(wǎng)址：www.gzyb.net 2、電話 省、市咨詢熱線：12333 3、親臨我市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，請以最新公布的政策為準。 |
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