【摘要】  中醫(yī)在治療cag上有其獨特的優(yōu)勢，如能衷中參西，在中醫(yī)辨證論治的基礎上，參考胃鏡的病理特征指導組方用藥；重視心理因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預后轉(zhuǎn)歸的重要作用；重視整體治療、側(cè)重健脾扶正的思想等。本文通過對以上三方面的綜合分析，冀將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢相互結合，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，可以提高cag的治療效果，對臨床有積極的意義。

【關鍵詞】  慢性萎縮性胃炎 中醫(yī)治療 治療思路

    慢性萎縮性胃炎（chronic atrophy gastritis，cag）是以胃粘膜腺體萎縮為特征的一種消化系統(tǒng)的常見病，是慢性胃炎的一個類型，屬中醫(yī)學胃脘痛、胃痞、痞脹等范圍。上世紀五十年代纖維胃鏡問世后，cag的診斷和病理組織學研究取得了長足的進展。1978年世界衛(wèi)生組織（who）在英國召開會議，將cag列為胃癌的癌前狀態(tài)，在其基礎上伴發(fā)的中、重度腸上皮化生（im）和異型增生（atp）及幽門螺桿菌（hp）生長則被視為癌前病變。由于胃癌病死率在我國位居各類腫瘤死亡率之首，因此積極治療cag，阻斷胃癌前病變就具有異常重要的意義。

    不可否認，西醫(yī)學的檢查手段對疾病的確診有重要作用，可以早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，從而提高患者的生存質(zhì)量、延長生命，而且西醫(yī)對改善cag的一些癥狀確有療效，但對于逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎特別是伴有腸腺化生或不典型增生的病理變化卻缺乏有效的方法。然而中醫(yī)在治療cag上有其獨特的優(yōu)勢，如能衷中參西，在中醫(yī)辨證論治的基礎上，參考胃鏡的病理特征指導組方用藥；重視心理因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預后轉(zhuǎn)歸的重要作用；重視整體治療、側(cè)重健脾扶正的思想。將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢相互結合，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，可以提高cag的治療效果，對臨床有積極的意義。

    衷中參西

    1、衷中參西認識病機  所謂衷中參西，即以國醫(yī)為體，西醫(yī)為用，嘗試溝通中、西醫(yī)學，把兩者相結合運用于臨床，以冀優(yōu)勢互補，達到更理想的治療效果。近幾年有些學者根據(jù)胃鏡及胃粘膜的病理變化與中醫(yī)的辨證相對照，借以探討中醫(yī)各證型的實質(zhì)，使中醫(yī)辨證客觀化，從而更好地指導治療，這是衷中參西的具體體現(xiàn)。如胃鏡下見胃粘膜蒼白、灰白或紅白相兼以白為主者，可視為氣血虧虛不能榮養(yǎng)胃粘膜而致胃腺體萎縮的表現(xiàn)；胃粘膜有滲出糜爛充血者，可視作脾失健運，濕濁不化而內(nèi)蘊脾胃；伴膽汁反流者，又當屬肝膽氣機郁結，橫逆犯胃，胃氣上逆而致；病理報告見腸腺化生或不典型增生者，考慮其病理性塊狀物為瘀血所致。有學者對慢性萎縮性胃炎與瘀血的關系進行了臨床觀察研究，結果發(fā)現(xiàn)：胃粘膜蒼白無光澤、血管網(wǎng)絡顯現(xiàn)、顆粒狀增生隆起、糜爛、出血等，多為瘀血所致。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃院痛》中所言：“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血，……凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹?！薄拔竿淳枚鴮野l(fā)，必有凝痰聚瘀?！蔽哥R下所見胃粘膜的病理變化與多數(shù)學者對cag病機的認識不謀而合。例如張占海［1］認為cag病機關鍵是虛中挾實、脾腎兩虛為本，氣血郁滯為標。張源芳［2］認為多由飲食不當、情志失調(diào)、勞倦太過等因素，導致中氣虧虛，脾胃升降失調(diào)，肝氣疏泄失職，以致脾胃內(nèi)傷，胃絡瘀阻有關。姚保泰［3］認為該病多由飲食勞倦，損傷脾胃，或肝氣郁結，橫逆犯胃，使胃失和降而上逆，則膽汁反流入胃，水濕停滯，生痰蘊熱，痰熱交阻，灼傷胃脘粘膜，又氣機阻滯，血運不暢，胃失濡養(yǎng)。張文堯［4］認為本病的主要病機分為肝郁脾虛，脾胃陽虛，脾胃陰虛，脾胃濕熱四個方面。蔡粉妹［5］認為脾胃虛寒，脾虛失運，六淫七情乘虛侵犯中焦，其病機關鍵是虛中挾實，脾虛為本，濕熱氣滯，血瘀痰壅為標。唐旭東［6］認為cag病機特點為虛實夾雜與氣血失調(diào)兩方面：虛，重在脾氣（陽）虛弱和胃陰不足；實，主要指濕濁、郁熱瘀血阻滯。氣血失調(diào)，表現(xiàn)為氣滯和血瘀，氣滯為肝胃氣滯，血瘀為胃脘氣滯血瘀。單兆偉認為本病脾虛為本，胃熱血瘀為標。鄧鐵濤［7］認為本病為“脾胃氣虛，氣滯血瘀”的本虛標實之虛損病。本虛主要為脾胃虧虛，脾虧虛于陽氣，胃虧虛于陰液，此為發(fā)病的前提和本質(zhì)；標實多為虛損之后所繼發(fā)，主要表現(xiàn)在三個方面：①脾氣虧虛，血失鼓動，郁滯成痰而阻絡；②脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚；③痰阻濕郁，加之陰液虧損，則易引起虛火妄動。其中脾胃虧損是本病較為突出的病理表現(xiàn)，胃陰虧損加胃絡痰阻，胃失于滋潤儒養(yǎng)，是導致胃腺體萎縮的重要病機。

    2、衷中參西辨證治療  由于本病多和其他臟腑病變癥情交錯，且相互影響，因此在臨證時僅從舌、脈及主訴收集資料，有時療效并不明顯，特別是病人的自覺癥狀與胃鏡病理變化往往不一致，有人自覺病情較重而胃鏡報告并未如病者感覺的那么嚴重，而部分萎縮性胃炎已發(fā)展至胃癌前病變，患者的自覺癥狀卻一般，甚至無任何胃病的癥狀。這給中醫(yī)臨床辨證帶來了一定困難。近年來把胃鏡的病理特征作為辨證的依據(jù)治療cag的報道逐漸增多，彌補了中醫(yī)宏觀辨證的不足，有助于提高辨證用藥的療效。如李懷珍［8］用辨證結合胃鏡下粘膜改變，將本病分為脾胃虛寒挾瘀型和胃陰虧虛挾瘀型，前者胃鏡下可見胃粘膜灰白或紅白相間，以白為主，粘膜變薄，粘膜下血管顯露，呈樹枝狀或結節(jié)狀改變，用溫中健脾，祛瘀生新法，方用黃芪建中湯為主；后者見粘膜紅白相間，以紅為主，并有血管結節(jié)狀改變，擬滋養(yǎng)胃陰，祛瘀生新法，方用葉氏養(yǎng)胃湯為主。同時與口服維酶素、胃復安、慶大霉素組對照。結果中藥組總有效率98％，對照組總有效率78％。王文仲等［9］根據(jù)胃粘膜微觀改變與中醫(yī)辨證分型相結合，以溫養(yǎng)散結湯為基礎方（蘇梗、木香、三棱、莪術、太子參、九香蟲、香椿花、生麥芽、雞內(nèi)金）加減用藥，觀察168例，顯效65例，有效56例，總有效率72.02%，并觀察到部分萎縮伴腸化或不典型增生病例經(jīng)治療后病理改變不同程度地減輕或消失。李軍祥［10］在本病的辨證用藥時，用宏觀辨證與微觀辨證相結合，根據(jù)胃鏡下胃粘膜的表現(xiàn)，將本病分為5個證型辨證施治。朱生梁等［11］在中醫(yī)辨證的基礎上，結合胃粘膜的表現(xiàn)與病理變化，運用藥理作用針對胃粘膜萎縮增生、胃粘膜局灶病變的中藥治療本病157例，臨床癥狀改善總有效率96.8%，胃鏡與病理療效總有效率80.9%。

    治胃先治心

    祖國醫(yī)學歷來重視精神因素與人體健康和疾病過程中的重要作用，特別是對胃腸部疾患的影響。因此在萎縮性胃炎的發(fā)病原因中，心理因素起著不容忽視的作用。

    早在二千余年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就提出“七情致病”的整體觀念?！睹t(yī)類案》卷六載有近30例胃脘痛病案，其中半數(shù)以上因情志劇烈波動而引發(fā)或復發(fā)，許多患者性情急躁、易怒、多思慮。突然、強烈、持久的情志刺激，超過了人體本身正常生理活動范圍，使人體氣機紊亂，傷及臟腑，耗傷精血，進而生痰成瘀，就會導致疾病的發(fā)生，甚至影響神志，出現(xiàn)各種情志病變。張景岳指出：“氣血虛寒，不能營養(yǎng)心脾者，最多心腹痛癥，然必積勞損及憂思不遂者，乃有此痛”（《景岳全書·心腹痛》）。

    《內(nèi)經(jīng)》把“治神”置于防治疾病的首位，載“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真……?！薄鹅`樞·師傳篇》很精煉地闡述了心理治療的原理:“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其苦”。這是心理治療經(jīng)典性的引征，說明在治療此類疾病時，從心理問題著手是根本之法。《青囊秘錄》載：“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，此亦充分說明心理治療在古代的醫(yī)療實踐中就占據(jù)著重要的地位。

    中醫(yī)學認為脾胃與神有著密切的關系。心健則脾胃乃榮，脾胃與心系在生理上相輔相成，病理上又互為牽累?！拔覆缓蛣t臥不安”（《素問·逆調(diào)論》），反過來心體失養(yǎng)，心神不寧，導致血脈不和，脾胃失濡。據(jù)此，我們在臨床上治療胃脘病時如果能夠以調(diào)心（神）以治胃，佐以疏肝健脾并配合暢情、釋疑等方法綜合運用，即主要通過調(diào)整人體的心神進而發(fā)揮其治療作用，其效果往往優(yōu)于單純運用疏肝理氣，和胃降逆。可選用百合地黃湯、天王補心丹、甘麥大棗湯等養(yǎng)心神，配以山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、白術等健脾之藥，臨床效果較佳。特別是cag的病程較長，病人又往往對于疾病的發(fā)展趨向深為擔憂，有“恐癌”心理，長期的緊張、焦慮、抑郁、惱怒等情緒更加重了患者的心理負擔，導致患者精神壓抑、憂心忡忡。因此在治療cag時，“治胃先治心”，心理問題的解決就顯得舉足輕重。如陳永燦等［12］自擬安神和胃湯（炙甘草、浮小麥、大棗、生龍骨、生牡蠣、合歡皮、蘇梗、枳殼、蒲公英、黃連、石菖蒲、薏苡仁）從心論治胃脘痛57例3個月為1個療程，顯效19例，好轉(zhuǎn)28例，無效10例，總有效率82.4%，其中顯效者均是女性。現(xiàn)代醫(yī)學臨床實踐亦證實，對cag病人采用心身結合的多科性綜合防治措施，可獲得較好的療效。如王宏地［13］等應用抗焦慮藥多慮平結合中藥胃脘舒沖劑（黨參、甘草、白芍、延胡索等）治療65例，對照組用胃脘舒沖劑，3個月為1個療程，結果治療組總有效率為98.46%。

    新的醫(yī)學模式提示我們，胃脘病患者在發(fā)病過程中的心理刺激和情緒變化是社會心理因素對疾病影響的結果，并影響著病情的發(fā)展和康復，［14］因而心理因素在病癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著不可忽視的作用［15］。在治療過程中，針對病人的個性特征、不良的心理社會刺激因素實施心理治療、心理咨詢，幫助改善病人的社會適應能力，使病人保持樂觀、健康的積極情緒，對疾病的治療效果有著明顯意義。因此，在這一領域的深入探討將有助于完善中醫(yī)藥治療胃脘病的治療體系，進一步體現(xiàn)中國傳統(tǒng)醫(yī)學中的形神合一的整體觀。

    重視整體調(diào)理，側(cè)重健脾扶正

    中醫(yī)學認為慢性萎縮性胃炎的病機特點是本虛標實，病變部位雖在胃，但涉及脾、肝、膽、腎等臟腑，而且其他臟腑的病變亦可影響脾胃的功能而產(chǎn)生疾病。因此可以cag是全身的失調(diào)在局部的突出表現(xiàn)，辨證應著眼于整體而兼顧局部的病理改變，并將治脾胃融入整體調(diào)理之中，以調(diào)其不調(diào)為根本大法，通過整體調(diào)理使全身的狀況得以明顯改善，同時局部的病理改變得到有效控制或康復。誠如《景岳全書·論治脾胃》中所云：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟之中皆有脾氣，而脾胃之中亦有五臟之氣，此其互為相使……?！敝苄庞校?6］認為cag的臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要表現(xiàn)為胃脘痞滿不適。對本病的治療提出了通補兼施、標本兼顧、整體調(diào)節(jié)的原則，強調(diào)遣方用藥既要重點突出，又要兼顧全面。

    慢性萎縮性胃炎伴有腸腺化生、不典型增生時，病變已久，所謂久病屬虛，因此脾胃虛弱乃整體辨證之根本。如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云：“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”；又說“胃虛則臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病”。由此可見脾虛為cag的最基本病機。李乾構［17］對96篇有關cag的論文中報道的7496例cag辨證的證型進行歸納，共有證型23個，其中脾胃虛弱占首位。

    葉天士強調(diào)“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）。因此緊扣病機，遣方投藥予以健脾扶正為法，兼以疏肝理氣、和胃降逆、泄熱化濕、活血化瘀等。如宮業(yè)松等［18］認為cag雖然證型有所不同，但有共同的病機，即脾胃虛弱，熱郁血瘀。以《脾胃論》中黃芪人參湯(黃芪、升麻、炒黨參、陳皮、麥冬、蒼術、白術、黃柏、焦六曲、當歸、炙甘草、五味子)治療61例cag患者，臨床總有效率93.4％；胃鏡、病理總有效率80.3％。綜上所述，脾胃虛弱、局部標實是cag病機的根本特點，臨床治療當重視整體調(diào)理，側(cè)重健脾扶正，從而提高臨床療效。

    結  語

    慢性萎縮性胃炎是一種頑固難治的消化道疾病，其一旦發(fā)生病變，常呈進行性，且有一定的惡變傾向，故應早期治療，且應堅持長期服藥［19、20］。一般臨床治療常以3個月為1個療程，持續(xù)治療2～3個療程后，再復查胃鏡和病理活檢，進行治療前后對比。多數(shù)學者認為只要cag患者堅持治療，其病理改變，如急性活動性炎癥、萎縮性退化、腸腺化生和不典型增生可得到減輕和消退，cag是完全可以逆轉(zhuǎn)的，加之中藥的副作用少，可長期服藥，具有鞏固療效、防止復發(fā)以及全身調(diào)整的作用，所以中醫(yī)藥治療cag具有很好的前景。

    中醫(yī)藥治療cag在臨床上確有較好的療效，運用中醫(yī)辨證與辨病相結合治療，尤其是中醫(yī)宏觀辨證與胃鏡下的微觀辨證有機結合，對指導臨床用藥、提高療效，無論近期還是遠期均具有積極意義，在此領域顯示了較廣闊的前景。但在查閱資料的過程中也發(fā)現(xiàn)存在不少的問題，如辨證分型過雜，治療標準不統(tǒng)一，缺乏大宗病例的流行病學調(diào)查，對于本病的研究往往以臨床研究為主，實驗研究較少，藥物劑型以傳統(tǒng)湯藥為主，服用較為麻煩等等。今后可以加強以上方面的研究，從微觀上闡述中醫(yī)藥治療cag的療效機制，并研制出針對性強，服用方便，便于攜帶的藥物新劑型，以滿足患者的需要。［21、22］

【參考文獻】