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心動過速是常見的心臟科急癥，室性心動過速（VT）和室上性心動過速（SVT）的處理方法有很大區(qū)別，對患者的危害性也不大相同，因此對寬QRS波心動過速起源部位的診斷具有十分重要的臨床意義。我們將以體表心電圖的鑒別方法為重點(diǎn)，綜合有關(guān)寬QRS波心動過速鑒別診斷和處理原則做一介紹。 1 Brugada對室性心動過速Q(mào)RS波形態(tài)的總結(jié)和認(rèn)識 1991年，Brugada等對寬QRS波心動過速進(jìn)行了體表心電圖和電生理檢查的對照研究，將電生理診斷為VT病人的寬QRS波心動過速的QRS波形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行了分析，總結(jié)了VT的QRS波規(guī)律。經(jīng)過對VT時QRS波的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在表現(xiàn)為左束支阻滯樣的寬QRS波心動過速，其V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)R波起始點(diǎn)至S波最深處的時限（RS間期）＞60ms時提示VT的診斷，但也有人認(rèn)為RS間期應(yīng)＞70ms才更具診斷VT的價值。 另外，在表現(xiàn)為右束支阻滯樣的寬QRS 波心動過速，如果V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為三相波則以SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)居多；如果V6導(dǎo)聯(lián)起始波為負(fù)向波（Q波），隨后之R波較高大，且R／S＞1，也是較典型的SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)；如果V6導(dǎo)聯(lián)起始波為正向波（r波），隨后之S波較深，且R／S＜1，則高度懷疑VT，此時如RS間期＞100ms更有診斷VT的意義。 2 Brugada寬QRS波心動過速的4步鑒別法 Brugada等根據(jù)發(fā)作寬QRS波心動過速時的QRS波形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合對寬QRS波心動過速的電生理學(xué)診斷，提出了一個鑒別寬QRS波心動過速起源部位的步驟，分成4步：①如果胸前導(dǎo)聯(lián)有一個或一個以上的QRS波不呈RS型即診為VT；②如果胸前導(dǎo)聯(lián)有呈RS型的QRS波，且其RS間期＞100ms，即可診為VT；③如果能確定房室分離，VT的診斷即可成立；④如果心動過速滿足V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，即左束支阻滯樣圖形，V1導(dǎo)聯(lián)為rS型QRS波，RS間期＞70m s；或左束支（和/或右束支）阻滯樣圖形，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為正向波，且R／S＜1，即可診斷為VT。 3 房室分離和室性融合在診斷寬QRS波心動過速起源部位中的價值 由體表心電圖上分辨P波與QRS波在心動過速發(fā)作中的關(guān)系，即是否存在房室分離，為另一有助于鑒別寬QRS波心動過速起源部位的指標(biāo)。通常認(rèn)為，如果在心動過速發(fā)作時的體表心電圖上可以分辨出與QRS波無關(guān)系的P波，即能夠確定存在房室分離時，可以確定VT的診斷。但在發(fā)生VT的心電圖上僅有一少部分病人可以看到無關(guān) P 波而確定房室分離，且房室分離也不是每例VT都存在。Steinman等發(fā)現(xiàn)，17例VT的患者中，由體表心電圖上可以辨認(rèn)出無關(guān)P波而確定房分離者僅占38％，而這17例患者均可經(jīng)電生理程序期前刺激的方法引發(fā)VT發(fā)作。盡管如此，如果能從體表心電圖上確定心動過速時存在房室分離，這時P波明顯慢于QRS波頻率，仍是診斷VT的有力證據(jù)。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)指出的是，房室分離現(xiàn)象絕非室性心動地之所獨(dú)有的表現(xiàn)，存在房室分離現(xiàn)象的心律失常有多種，如非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速干擾性房室脫節(jié)存在房室分離現(xiàn)象，一些過緩性心律失常如三度房室傳導(dǎo)阻滯和交界區(qū)性逸搏心律干擾性房室脫節(jié)都存在房室分離現(xiàn)象，因此QRS波頻率和QRS波與P波頻率的關(guān)系在寬QRS波心動過速房室分離診斷VT中存在重要意義。一般寬QRS波心動過速存在房室分離時，如QRS波頻率符合VT的頻率特點(diǎn)，且快于P波頻率時才有診斷VT意義。 室性融合波或心室奪獲是有助于VT診斷的另一個重要指標(biāo)。室性融合波多發(fā)生于干擾性房室脫節(jié)時，而器質(zhì)性房室完全性傳導(dǎo)阻滯時則不會發(fā)生。室性融合波的QRS形態(tài)常界于室上性和室性的QRS波之間，其前可有P波。如果發(fā)生融合激動時竇性激動在先，QRS波的起始方向和R-R間期可以與正常竇性心律時相同；反之，如果發(fā)生融合激動時竇性略后，則QRS波起始方向可以與心室異位心律相同，P-R間期較短（P -R間期可以＜0.12s）。 4 右束支阻滯樣寬QRS波心動過速“兔耳征”的判斷價值 典型的右束支傳導(dǎo)阻滯時的V1（2）導(dǎo)聯(lián)為為rsR’樣圖型，三相波。值得注意的是，這個所謂典型的V1（2）導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形，第一是三相波，第二是小r波在先，大R波在后，形成前低后高的“低兔耳征”。有時候右束支阻滯樣的V1（2）導(dǎo)聯(lián)QRS波所謂的三相波表現(xiàn)并不如圖8那樣明顯，此時表現(xiàn)為rR’型的QRS波，但是仍然會表現(xiàn)前低后高的“低兔耳征”。如果發(fā)生的心動過速表現(xiàn)為“低兔耳征”特征的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，則支持SVT的診斷。相反，如果表現(xiàn)所謂的“高兔耳征”的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，即右束支阻滯樣寬QRS波心動過速表現(xiàn)前高后低的Rr’樣的QRS波，則支持VT的診斷。 然而，有些情況下，V1（2）導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)“低兔耳征”的右束支阻滯樣QRS波不一定均是SVT，仍然有可能是VT。圖9 所示為維拉帕米敏感的左心室特發(fā)性VT。因此，V1（2）導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形表現(xiàn)為所謂的“高兔耳征”的右束支阻滯樣寬QRS波心動過速，診斷VT的準(zhǔn)確性較高。通俗地講，形態(tài)越“丑”的寬QRS波心動過速越支持VT的診斷，也常支持器質(zhì)性心臟病的推斷。 5 aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的意義 aVR導(dǎo)聯(lián)的意義長時間的被忽視，早年的心電圖認(rèn)識上對右心室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯和“心內(nèi)膜下心肌梗死”等注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波的增高和加寬，以及該導(dǎo)聯(lián)的ST段的抬高。近些年來，人們更新了心內(nèi)膜下心肌梗死的概念，更多的接受了非ST段抬高心肌梗死的概念，也將aVR導(dǎo)聯(lián)的抬高作為非ST段抬高心肌梗死的心電圖表現(xiàn)之一。同時由于冠狀動脈造影和介入技術(shù)的普及和發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通?？赡苁亲笾鞲刹∽兒蛷浡懿∽兊男碾妶D表現(xiàn)之一。 近來有人注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)與心律失常和心臟性猝死等惡性心臟事件的關(guān)系。Vereckei等提出了根據(jù)寬QRS波心動過速發(fā)作中aVR導(dǎo)聯(lián)是否具有初始向上的R波進(jìn)行的分析表明，如果心動過速發(fā)作中的aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)初始向上的R波則考慮VT的診斷的話，則在127例aVR導(dǎo)聯(lián)具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中，最終正確診斷VT的可達(dá)到124例，具有較高的敏感性和特異性。同時，在291例aVR導(dǎo)聯(lián)不具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中，仍然有189例最終診斷VT。這就是說，具有起始R波的aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波診斷VT的正確率較高，但是aVR導(dǎo)聯(lián)不具有起始R波的寬QRS波心動過速，僅有三分之一為SVT，仍然有近三分之二的VT的可能。 Jastrzebski等比較了不同的寬QRS波心動過速鑒別方法的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。他們比較的鑒別方法包括Brugada鑒別法、Bayesian鑒別法、Griffith鑒別法、aVR形態(tài)鑒別法和R波峰時間（RWPT）鑒別標(biāo)準(zhǔn)等。他們回顧分析了204例確診患者的260份寬QRS波心動過速ECG，對不同的5種鑒別寬QRS波行動過速的方法進(jìn)行比較，分析不同判斷方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和可能性比（likelhood ratio）。在260份ECG中，159份為VT，101份為SVT，不同的鑒別方法的準(zhǔn)確性相似，只是RWPT鑒別法的準(zhǔn)確率較Brugada鑒別法低（68.8％比94.2％，p=0.04）。RWPT鑒別法的敏感性（60％）低于Brugada（89％）、Griffith（94.2％）和Bayesian 鑒別法（89％，P < 0.001）。Griffith鑒別法的特異性（39.8％）低于RWPT（82.7％）、Brugada（59.2％）和Bayesian （52.0％）鑒別法（P< 0.05）。該頭對頭的5種寬QRS波心動過速的鑒別方法的對比研究提示，與Brugada鑒別方法相比，5種鑒別方法具有中等度的準(zhǔn)確性，而新的鑒別方法并沒有顯示優(yōu)于Brugada法的準(zhǔn)確性，但敏感性、特異性和可能性比上的方法鑒別價值依據(jù)不同方法而異。 6 Vi/Vt比值和新4步法在寬QRS波心動過速鑒別診斷中價值 心肌的電傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)不及希氏束、束支和浦肯野氏纖維，因此如果心動過速是激動沿著傳導(dǎo)通路擴(kuò)布，在存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波的起始部分在束支阻滯對側(cè)的心肌除極速率也比較快，單位時間內(nèi)的上升（下降）高度就比較大，而后半段的激動沿著心肌傳導(dǎo)擴(kuò)布到束支傳導(dǎo)阻滯側(cè)的心肌組織，因此QRS波終末部分的單位時間內(nèi)的下降（上升）高度就較小。Vereckei等較早注意到了這一心電學(xué)特點(diǎn)，提出了寬QRS波心動過速的QRS波起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）振幅的比值作為心動過速起源判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法。他們的研究提示，如果在QRS波振幅明顯的導(dǎo)聯(lián)，Vi/Vt>1，則支持SVT的診斷，反之Vi/Vt￡1則支持VT的診斷。 采用Vi/Vt比值法對135例寬QRS波心動過速心電圖進(jìn)行分析，其中Vi/Vt￡1者44例而診斷VT，實(shí)際證實(shí)的35例（35/44），診斷正確率為79.55％；另外的Vi/Vt>1的91例診斷為SVT，實(shí)際證實(shí)的SVT為76例（76/91），診斷正確率為83.5％。由此可以看出，應(yīng)用Vi/Vt比值的單項鑒別準(zhǔn)確性可以達(dá)到80％。Vereckei等結(jié)合房室分離、aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波特征、QRS波圖形是否符合束支阻滯或分支阻滯的特點(diǎn)，加上Vi/Vt比值，采用新的四部鑒別法鑒別寬QRS波心動過速具有較高的診斷準(zhǔn)確率。 林等應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法，對比電生理檢查的確診結(jié)果，對113例寬QRS波心動過速的ECG做了判別。aVR導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法支持VT診斷的條件如下：1. aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)初始向上的R波；2. aVR導(dǎo)聯(lián)初始的r或q波的寬度> 40 ms；3. aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波為負(fù)向主導(dǎo)波時，初始向下的除極波上存在切跡；4. aVR導(dǎo)聯(lián)上心室激動速率比（ventricular activation-velocity ratio），即Vi/Vt≤ 1。林等將該4步鑒別法與Brugada和Vereckei的4步鑒別法進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示113例寬QRS波心動過速患者的ECG，31例為SVT，82例為VT，鑒別診斷VT的準(zhǔn)確性為91.2％，敏感性和特異性分別為90.2％和77.4％，診斷的準(zhǔn)確性和敏感性高于Brugada和Vereckei的4步鑒別法（P < 0.05），Vereckei的4步鑒別法的特異性高于aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別法和Brugada鑒別法，而aVR導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法與Brugada鑒別法的特異性并無差異（P > 0.05）。 7 臨床表現(xiàn)及病史在鑒別寬QRS波心動過速起源部位中的意義 臨床表現(xiàn)和病史在鑒別寬QRS波心動過速起源部位中有重要的參考價值。一般來說，青年人既往無心臟病史的反復(fù)發(fā)作性心動過速多為SVT；而有器質(zhì)性心臟病史，特別是發(fā)生于心肌梗塞后的寬QRS波心動過速則應(yīng)首先考慮VT。但應(yīng)指出的是，VT完全可以發(fā)生于正常心臟者，因此不能以青年人或無心臟病史為依據(jù)將寬 QRS波心動過速一概歸于SVT。按壓眼球、頸動脈竇按摩和咽部刺激（迷走神經(jīng)刺激）可以終止的寬QRS波心動過速是診斷SVT的有力證據(jù)。在寬QRS波心動過速發(fā)作時伴有較明顯的血流動力學(xué)障礙，甚至發(fā)生急性心源性腦缺血綜合征（阿斯綜合征）者多為VT。個別頻率過快的SVT也可伴有明顯的血流動力學(xué)障礙，但極少引起阿斯綜合征；個別單形性持續(xù)性VT，如果頻率不甚快，也可以不伴明顯血流動力學(xué)改變，甚至持續(xù)數(shù)十天也不發(fā)生阿斯綜合征。Steinman等發(fā)現(xiàn)，寬QRS 波心動過速中以VT最多見，最常見的病因?yàn)閯用}粥樣硬化性心臟病。在其所觀察的病例中，70％的病人患有陳舊性心肌梗塞，并特別強(qiáng)調(diào)了病史在寬QRS 波心動過速起源部位鑒別中的重要價值。因此，對發(fā)生寬QRS波心動過速的患者，要仔細(xì)詢問病史，了解患者每次發(fā)作時的表現(xiàn)、每次發(fā)作的誘發(fā)和終止的方法等，并進(jìn)行必要的查體，將有助于對寬QRS波心動過速的鑒別。 8 寬QRS波心動過速的一般處理原則 在確定了寬QRS波心動過速的起源部位以后，對心動過速的治療藥物就比較容易選擇。關(guān)于VT的藥物治療，應(yīng)該以利多卡因?yàn)槭走x，其它藥物如心律平、慢心律、安博律定、乙嗎噻嗪、普魯卡因胺都可以選用。對某種特殊類型的VT，如分支性VT、右束支阻滯型電軸左偏或右偏的特發(fā)性VT、由觸發(fā)激動為機(jī)制的VT可以選用異搏定治療。對SVT則可以選用異搏定、西地蘭、心律平、安博律定、普魯卡因胺等藥物。乙胺磺呋酮對VT和SVT都有效果，可以選用。近年來，奎尼丁除用于治療室上性心律失常以外，用于控制VT也有效果。要指出的是，對考慮可存在Kent束前向傳導(dǎo)的寬QRS波SVT，西地蘭和異搏定雖不是絕對禁忌，但要十分慎重使用。 對于一時難于鑒別寬QRS波心動過速起源部位的，則可選擇對SVT和VT均有效、同時又不縮短房室附加束傳導(dǎo)時間及有效不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺、乙胺碘呋酮、心律平、雙異丙吡胺和安博律定等藥，如果上述藥物一時難以找到，可以先試用利多卡因。雖然利多卡因?qū)κ疑闲孕穆墒С缀鯚o作用，但在鑒別寬QRS 波心動過速起源部位有困難的情況下，利用利多卡因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命仍是十分必要的。而且由于寬QRS波心動過速以VT最為常見， 因此應(yīng)用利多卡因在大多數(shù)情況下應(yīng)是有效的。另外，在用藥時應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行選擇，并且應(yīng)首選靜脈制劑直接或稀釋后靜脈注射，如無靜脈制劑，則應(yīng)選擇口服后起作用迅速的藥物，而避免使用半衰期過長的藥物（如乙胺碘呋酮）。 如果病人在發(fā)生寬QRS波心動過速時伴有明顯的血流動力學(xué)障礙， 甚至發(fā)生阿斯綜合征時，應(yīng)作為緊急同步直流電復(fù)律或電除顫的指征。對于發(fā)作持續(xù)時間很長，不能用藥物糾正的寬QRS波心動過速，不論能否確定其起源部位，也可以作為同步直流電復(fù)律的適應(yīng)證。在終止寬QRS波心動過速以后，應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行下一步治療，對反復(fù)發(fā)作者還應(yīng)選擇根治性手段，如射頻電消融術(shù)等。還應(yīng)提到的是，對于寬QRS 波心動過速藥物治療欠佳或無效者還可應(yīng)用經(jīng)食道或經(jīng)靜脈心房或心室程序期外刺激或趨速起搏法終止心動過速的發(fā)作。 |
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