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（本文作者：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 林治湖）
寬QRS 心動(dòng)過速是臨床上常見的快速性心律失常, 快捷、正確地鑒別診斷對(duì)急診處理、長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估及長(zhǎng)期治療策略選擇均具有重要的臨床價(jià)值。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍然是鑒別診斷寬QRS 心動(dòng)過速的最重要最簡(jiǎn)便的方法和基石。
寬QRS 心動(dòng)過速主要包括: ①起源于心室的室速, 占80%; ②房室結(jié)折返性和順向型房室折返性心動(dòng)過速伴有固定或功能性束支阻滯, 約占15%; ③旁路前傳的房室折返性心動(dòng)過速, 發(fā)生率<5%。簡(jiǎn)要?dú)v史回顧幾十年來, 人們努力尋求寬QRS 心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷的方案, 希望鑒別診斷可靠而簡(jiǎn)便。歷史的進(jìn)程正是這樣前行的。
1978 年Wellens 提出右束支阻滯型心動(dòng)過速診斷為室速的心電圖標(biāo)準(zhǔn): ①Q(mào)RS 波時(shí)限大于140ms;②心電軸左偏; ③V1 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈RS 或RSr’, V6導(dǎo)聯(lián)呈QR 或QS 形; ④房室分離、心室奪獲。1988 年Kindwall 等提出左束支阻滯型心動(dòng)過速診斷為室速的標(biāo)準(zhǔn): ①V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限>30ms;②V6 導(dǎo)聯(lián)有q 或Q 波; ③V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的RS 間期( 從R 波始至S 波谷點(diǎn)) >60ms; ④ V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的S 波降支有切跡; ⑤QRS 波時(shí)限≥160ms。
上述方案雖均經(jīng)電生理檢查證實(shí), 但主要依賴圖形特點(diǎn)、心電軸等, 相對(duì)復(fù)雜。
1991 年Brugada 等又進(jìn)一步提出了四步法及補(bǔ)充的三步法鑒別室速與室上速, 比上述方案有所簡(jiǎn)化: ①胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波無RS 形; ②在胸導(dǎo)聯(lián)RS 間期>100ms; ③房室分離; ④V1、V6 導(dǎo)聯(lián)圖形特點(diǎn), 右束支阻滯圖形時(shí)其V1 導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波呈R、RS 或RSr’形, 左束支阻滯圖形時(shí)V1 導(dǎo)聯(lián)R 波>30ms, RS>60ms 或S 波有切跡, V6 呈QS 或QR 形, 上述四條支持室速診斷。為鑒別旁路前傳的心動(dòng)過速又提出三步法。這個(gè)方案雖然已簡(jiǎn)化, 但仍然比較復(fù)雜( 圖1A、B) 。
2007 年Vereckei 等又提出4 步法新流程圖( 圖1C) 鑒別診斷寬QRS 心動(dòng)過速( Europen HeartJournal.2007;28589- 600)。寬QRS 心動(dòng)過速定義為QRS 波時(shí)限≥120ms, 其QRS 波頻率>100bpm。該流程圖適用于節(jié)律規(guī)整的寬QRS 心動(dòng)過速。他們分析了287 例病人的453 次單形性寬QRS 心動(dòng)過速, 并與電生理結(jié)果作對(duì)比分析, 提出新4 步法。
一. 新4 步法
第1 步是否存在房室分離, 如果存在則診斷室速; 第2 步觀察aVR 導(dǎo)聯(lián)是否初始就是大R 波, 在aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 形或RS 形診斷室速, 如果呈qR 形不能診斷室速; 第3 步QRS 波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形, 如不符合則診斷為室速; 第4 步測(cè)量心室初始激動(dòng)速度(Vi) 與終末激動(dòng)速度(Vt) 之比, Vi/Vt≤1 診斷為室速(Vereckei 方案) 。
房室分離或存在心室奪獲或室性融合波是心電圖診斷室速的硬指標(biāo), 早已達(dá)成共識(shí)( 圖2) 。僅僅在洋地黃中毒或心外手術(shù)后可能發(fā)生交界性心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)房室分離, 這是極罕見的病例。aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 形, 證明其心電軸指向右上向限, 為無人區(qū)心電軸, 郭繼鴻教授早己報(bào)告過無人區(qū)心電軸是診斷室速的可靠指標(biāo)( 圖4) 。
寬QRS 心動(dòng)過速的QRS 波圖形不符合束支或分支阻滯, 表明心動(dòng)過速不可能為室上性激動(dòng), 只能是起源于心室的室速( 圖5) 。束支阻滯(BBB) 和分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)。診斷束支阻滯必須符合室上性心律, 且無預(yù)激綜合征, QRS 波時(shí)限≥120ms。
1. 完全性右束支阻滯(CRBBB)
( 1)V1 有R’或r’
( 2) SI、V6>40ms>R I、V6 的時(shí)限
( 3)V1、V2 的R 波峰時(shí)間>50ms
2. 完全性左束支阻滯(CLBBB)
( 1)RV5、V6 寬大有切跡或頓挫
( 2) I、V5、V6 無Q 波
( 3)RV5、V6 波峰時(shí)間≥60ms
3. 左前分支阻滯( LAFB)
( 1) Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈rS 形
(2) aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈qR 形, R 峰值時(shí)間≥45ms
( 3)QRS 電軸≤- 30°
( 4)QRS 波時(shí)限<120ms
4. 左后分支阻滯( LPFB)
( 1)QRS 波時(shí)限<120ms
( 2) 90°<QRS 電軸<180°
( 3) Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈qR 形, 且q<40ms
( 4) 排除其它原因致心電軸右偏
二. Vi/Vt 比值
1. 定義
Vi 是心室初始除極或激動(dòng)傳導(dǎo)40ms 時(shí)的振幅(mV) 值, 而Vt 是心室終末除極或激動(dòng)前40ms 時(shí)振幅值(mV) 。
2. 條件
①多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖; ②要測(cè)量Vi、Vt 值必須選擇心室激動(dòng)QRS 波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。同步多導(dǎo)聯(lián)心電圖, 可選QRS 波始點(diǎn)及終點(diǎn)明確的某一導(dǎo)聯(lián), 從此點(diǎn)劃直線以確定多導(dǎo)聯(lián)的始、終點(diǎn); ③選擇QRS 波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián), 其R波要高, S 波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主, 多選用V3 導(dǎo)聯(lián), 次之為V5, 再次之為V2。個(gè)別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián); ④ Vi 和Vt 值取絕對(duì)值, 不分正負(fù)。
3. 測(cè)量方法
①選擇好導(dǎo)聯(lián), 從QRS 波始點(diǎn)后移40ms 處測(cè)其電壓絕對(duì)值為Vi; ②從QRS 波終點(diǎn)前移40ms 處測(cè)其電壓絕對(duì)值為Vt; ③Vi/Vt>1 為室上速, Vi/Vt≤1為室速( 圖6、圖7) 。
三. Vereckei 方案的可靠性
Vereckei 等報(bào)告453 份寬QRS 心動(dòng)過速心電圖, 應(yīng)用4 步法診斷與電生理檢查結(jié)果比較。4 步法診斷409 份的正確率為90.3%。第1 步房室分離35例為室速, 正確率100%; 第2 步aVR 導(dǎo)聯(lián)初始R 波診斷室速127 例, 其中室上速有3 例, 正確率97.6%; 第3 步診斷室速156 例, 其中17 例為室上速, 正確率89.1%; 第4 步Vi/Vt 比值診斷室速44例, 其中室上速9 例, 診斷室上速91 例, 其中室速15例, 正確診斷率為82.2%( 圖8) 。
該方案比較簡(jiǎn)單方便實(shí)用, 其準(zhǔn)確率高達(dá)90%。任何體表心電圖方案對(duì)寬QRS 心動(dòng)過速鑒別都難以做到100%的準(zhǔn)確。四. Vi/Vt 比值的電生理基礎(chǔ)應(yīng)用Vi/Vt 比值鑒別診斷寬QRS 心動(dòng)過速, 有其電生理的合理性。室上速伴束支阻滯時(shí)其心室激動(dòng)的初始順序是通過希浦系統(tǒng)正常進(jìn)行的, 故除極速度較快, 所以Vi 值大, 而束支阻滯主要使心室中段與終末除極速度較慢, 故Vt 較小, 因而Vi/Vt>1 為室上速。相反起源于心室的激動(dòng), 初始除極是通過傳導(dǎo)速度較慢心室肌傳導(dǎo), 所以Vi 值小, 而當(dāng)心室除極到達(dá)希浦系統(tǒng), 其激動(dòng)傳導(dǎo)速度則較快, 所以Vt值較大, 因而Vi/Vt≤1 提示室速。
五. 新方案的局限性
體表心電圖任何方案均有其局限性, 不可能達(dá)到100%正確性, 該方案也不例外, 有其局限性: ①寬QRS 心動(dòng)過速的心室率快, 有時(shí)QRS 波的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定, 任意武斷確定會(huì)發(fā)生判斷失誤; ②該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過速、分支型室速及房束旁路性心動(dòng)過速等; ③侵害心肌的一些疾病可能會(huì)改變Vi 或Vt 值, 從而影響診斷。當(dāng)室上速時(shí), 由于前間壁心梗, 使其Vi 值減小, 而Vt 值無改變而誤診為室速; 心室肌瘢痕位于心室激動(dòng)較晚的部位而使Vt 減小, 也可將室速誤診為室上速。因此遇到寬QRS 心動(dòng)過速時(shí)一定要注意結(jié)合臨床病史及其它方法綜合判斷, 盡量減少失誤。
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