長期以來，作為一類內分泌代謝疾病，糖尿病主要由內分泌科或糖尿病科醫(yī)生診治，有關血糖管理的基本理念與學術動向也主要由該領域專家主導。術業(yè)有專攻，這種模式無可厚非。然而，糖尿病不僅僅是內分泌代謝疾病，更是心血管疾病的最為重要的危險因素之一，75％以上的糖尿病患者死于心血管事件。因此，從心內科醫(yī)生角度而言，糖尿病與高血壓、血脂異常、吸煙以及不健康生活方式相同，都值得關注、也都應該關注。由于站位不同，所接觸的患者不同，心內科醫(yī)生與內分泌代謝科醫(yī)生對于血糖管理的認知也可能有所不同。從不同側面思考同樣的問題，對于進一步完善糖尿病患者的血糖管理策略也許會有所幫助。近幾個月來，基于我本人對降糖治療的理解，在微博上涂鴉了一些只言片語?，F(xiàn)將其簡要匯總整理如下。特別強調：這些內容僅代表我本人的學術觀點，或許偏頗，甚至荒唐，希望大家用批判的態(tài)度對待。
1. 關于血糖增高
    今天一位朋友拿著體檢報告找我，血糖化驗6.3，一位醫(yī)生告訴他應該問題不大，讓他過幾個月再復查。我讓他做了糖耐量試驗，化驗糖化血紅蛋白，結果OGTT2h血糖12.9，糖化7.7％，擬診糖尿病。健康查體時一定不能忽視血糖輕度升高！
2. 關于他汀增加糖尿病風險
    藥物（如b受體阻滯劑、利尿劑）誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的臨床涵義尚不清楚，有研究認為其預后較良好。退一萬步：我們早認識到b受體阻滯劑對糖代謝不利，其臨床應用不是依然很廣泛嗎？對于他汀影響血糖一事，我的觀點是＂沒什么，不必過慮＂。
3. 關于微量白蛋白尿
    微量白蛋白尿（MAU）的存在與發(fā)生心血管事件的危險性密切相關，監(jiān)測MAU不僅有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，還可為心血管高?；颊叩奈ｋU分層與制定個體化干預策略提供依據(jù)。一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)檢測MAU；若MAU陽性，則在3月內重復檢測。若仍陽性且血肌酐<265umol/L（3.0 mg/dl），需啟動ARB或ACEI治療。劇烈運動、感染等因素可致尿蛋白假陽性，應注意識別并復查。只要患者能夠耐受，血壓正常的糖尿病伴MAU患者也應接受ARB或ACEI治療。高血壓/糖尿病患者伴MAU時其降壓治療目標值為<130/80 mmHg，尿微量白蛋白應盡量控制到正常水平（UACR<30mg/g ）或較基線水平減少30％以上。當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。
4. 糖尿病患者降脂藥物的選擇
    他汀治療的選擇：1. 已存在動脈粥樣硬化性心血管疾病者，無論其血脂水平與年齡如何；2. 年齡≥40歲者，雖然其血脂水平無增高且無心血管并發(fā)癥；3. 年齡<40歲但已發(fā)生心血管疾患或存在多種其他心血管危險因素者。甘油三酯水平輕中度升高（<500 mg/dl），應首選他汀治療；TG嚴重升高（≥500mg/dl）的患者，應將降低TG水平作為首要治療目標以預防急性胰腺炎，需首選貝特類藥物。
5. 關于改善生活方式
    我一朋友曾經(jīng)很胖（體重近100公斤），且煙酒無度。查體見血壓血脂血糖均高，伴脂肪肝。后因倒賣黑車被捕入獄三年，出院后體重降至70公斤。再查：血壓血糖血脂均正常。由此可見控制飲食、增加運動、戒煙限酒何其重要！
6. 防治心血管事件是治療糖尿病的重要目的
    糖尿病患者發(fā)生冠心病的風險是普通人群的4倍，發(fā)生心血管事件風險高出2-4倍。既往無冠心病的糖尿病患者，發(fā)生心肌梗死的風險與既往已知心肌梗死史而無糖尿病者相似。因此防治心血管事件應成為治療糖尿病的主要目的之一（應用他汀、阿司匹林、ACEI或ARB、降壓、降膽固醇、戒煙等）。
7. 心衰患者血糖控制不要太嚴格
    新近研究顯示，患心衰的糖尿病患者HbA1c為7.2％-8.2％時生存率更高，HbA1c<7.2％時死亡率顯著增加。一定不要試圖把所有糖尿病患者血糖都降低到所謂的目標值以下，要學會適度容忍高血糖，于嚴格的血糖管理未必總會更多獲益?。ˋmerican Journal of Cardiology 2012年3月27日在線發(fā)表）。
8. 糖尿病患者<130/80目標值缺乏依據(jù)
    在迄今已完成的關于糖尿病患者的降壓試驗中（如HOT、SHEP、UKPDS、SYST-EURO、ABCD、IDNT、ADVANCE等），僅樣本規(guī)模很小的ABCD試驗將受試者收縮壓控制在130mmHg以下，而其他研究均未達到此目標值。因此，迄今并無證據(jù)表明將糖尿病患者血壓降低至130/80mmHg以下可使患者更多獲益。
9. 2012ADA/EASD糖尿病指南
    降糖目標值：HbA1c<7％（空腹血糖<7.2，餐后<10）。病史短預期壽命長無明顯心血管病者HbA1c可為6.0-6.5％，但有嚴重低血糖史、病史長、以及心血管病者HbA1c目標值為7.5-8.0％，甚至更寬松。新指南更加強調個體化的降糖治療策略與目標值，這是最新研究成果的及時體現(xiàn)。高血糖可增加大血管和微血管并發(fā)癥風險，但通過藥物手段強行將其降至正常未必能減少這種風險，反而可能增加相關不良反應的發(fā)生率。一定要理性對待強化降糖，因為我們所治療的是病人，而非高血糖，我們處理高血糖的目的是改善患者預后，而不在于降低血糖的數(shù)值。降糖治療需謹記：適可而止，過猶不及！不顧研究證據(jù)，一味的追求過于嚴格的降糖目標值，可能會對許多患者造成不利影響。我們的熱情不一定總會為患者帶來好處，降糖治療同樣如此。
10. 強化降糖不能降低臨床腎臟終點事件風險
    新近薈萃分析（7項研究28065例患者）顯示，強化降糖僅能減少蛋白尿，但不能減少肌酐升高、終末期腎病與腎病死亡（Arch Intern Med 2012;172:761），我們不應繼續(xù)熱衷于強化降糖治療了。從UKPDS到VADT、ADVANCE以及ACCORD，幾項比較強化降糖與標準降糖治療的隨機化對照試驗均未能證實強化降糖可以有效減少大血管事件的發(fā)生，只有部分微血管預后的改善。甚至ACCORD試驗顯示強化降糖增加患者死亡率。這些證據(jù)足以說明問題了。所以我想再次強調：強化降糖過猶不及。
11. 關于低血糖
    接受藥物治療的糖尿病患者，低血糖診斷標準是血糖≤3.9 mmol/L，不同于非糖尿患者診斷標準。若患者出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感，但血糖水平正常甚至高于正常時，稱為低血糖反應。低血糖可增加心腦血管事件風險，故降糖治療應在不發(fā)生低血糖的情況下使血糖控制達標。
12. 心內科醫(yī)生應重視糖尿病的篩查
    至少三分之二的心血管病患者存在糖代謝異常，其中很多為糖尿病前期。只要心內科醫(yī)生注意篩查，可以使這些患者得到早期治療，從而降低發(fā)生糖尿病及其相關并發(fā)癥的風險。 13. 穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識
    2009年10月11日北京召開的第二十屆長城國際心臟病學會議上，本共識正式發(fā)布。我作為執(zhí)筆人之一，在撰稿過程中深切認識到在冠心病患者中常規(guī)篩查糖代謝異常的重要性?！爸袊呐K調查”發(fā)現(xiàn)中國冠心病人群，80％的患者存在不同程度的糖代謝異常。中國的心血管和內分泌專家，共同制定了本共識，這是全球首個心血管疾病患者的高血糖診治指導。大量早期糖代謝異?；颊卟皇窃趦确置诳凭驮\，而是出現(xiàn)在心內科。呼吁所有心內科醫(yī)生都要關注糖尿病篩查。
14. 關于新型降糖藥物SGLT2抑制劑
    糖尿病導致大血管與微血管病變的機制是什么？是高血糖本身？通過強行排糖可否阻斷該機制？若否，恐難改善其血管預后，只能減少急性高血糖事件，卻要承受低血糖風險。誠如是，與現(xiàn)行治療策略有何區(qū)別？故僅能謹慎樂觀，最終還需要RCT論證。在5至10年內，我不對降糖改善心血管預后抱任何幻想。糖尿病的機制遠非b-細胞-胰島素-血糖那樣簡單，糖尿病與心血管病的內在聯(lián)系遠未闡明。我們不應只關注血糖本身，或許需要調整思維模式。雖然SGLT2抑制劑增加尿糖排泄的作用機制有別于雙胍磺脲格列奈烷二酮糖苷酶抑制劑，但仍以降糖為靶點，在減少血管并發(fā)癥方面恐難有突破。
15. 美國（IAGG）與歐洲（EDWPOP）聯(lián)合頒布老年人降糖意見書
    指出1.避免血糖低于5mmol；2.空腹血糖持續(xù)≥7mmol方可開始藥物治療；3.降糖治療時血糖不得<6mmol。降糖對大血管的益處尚不明確，卻可因低血糖產(chǎn)生嚴重危害。一定要理性對待糖尿病，不要一見血糖升高就眼紅！
16. 共同土壤（common soil）理論
    DM與冠心病互為高危人群，但不能據(jù)此斷定二者之間存在必然因果關系。門前柳樹與楊樹長勢相同，是因二者具有共同土壤。砍掉柳樹楊樹仍生長。若DM與冠心病也是在共同致病因素基礎上發(fā)生的兩種疾病，降低血糖則不會減少冠心病?；蛟S試圖通過降糖減少冠心病只是一個幻想。實際上，目前并無確鑿證據(jù)證實糖尿病與冠心病之間存在必然聯(lián)系。流行病學研究所發(fā)現(xiàn)的只是表象，尚需基礎與臨床研究更深入探討其所見。DM是冠心病危險因素，但不一定是致病因素。危險因素與致病因素有本質區(qū)別，前者是流行病學概念，后者是病因學概念。維基百科如此闡述：Risk factors or determinants are correlational and not necessarily causal, because correlation does not prove causation。流行病學研究告訴我們DM是冠心病危險因素，但誰也沒有證據(jù)說前者是后者的致病因素。致病因素的認定需要一個重要條件，即去除該因素后冠心病發(fā)病風險要降低。DM與冠心病之間是何種關系我不知道，我不否認前者增加后者發(fā)病風險，但迄今并無證據(jù)證實這種論點。
17. 關于降糖治療的目的
    （1）降糖的目的是啥（預防急性高血糖事件與微血管大血管事件？），（2）通過降糖我們能否實現(xiàn)此目的？（大血管獲益沒有，腎臟獲益不定，強化降糖可減少視網(wǎng)膜病變但需付出低血糖代價）。
18. 由「病馬加鞭」想到促泌劑
    病馬行慢，加鞭遂疾步，不日而亡。心衰用正性肌力藥，雖暫緩解癥狀，但增加死亡率。DM用促泌劑，雖暫可降糖，但可憐的胰島b細胞還能撐多久？
19. 關于降糖治療與改善心血管預后
    美國冠心病死亡率下降的歸因分析中，降膽固醇降壓控煙的貢獻率分別為24％、20％、12％。所以積極適度的降壓降膽固醇與積極控煙可改善人群心血管預后。但降糖對心血管健康的影響尚待論證。在改善心血管預后方面，目前的降糖治療模式恐難以取得突破性進展。干預危險因素（高血壓血脂異常吸煙糖尿病等）是為改善預后，若只追求血壓血糖血脂IMT等指標的改善甚至采取過于激進的策略將其強行控制到正常范圍，可能會誤入歧途。糾正“壞”指標未必總能帶來好預后。
20. ESC2012年心血管病預防指南：糖尿病患者
    HbA1c<7.0％；應用他汀降低心血管風險；避免低血糖與體重過多增加；降糖目標與藥物個體化；二甲雙胍做為一線藥物；HbA1c<6.5％可能減少微血管事件；血壓<140/80；LDL-C<2.5mmol（無CVD）或<1.8mmol（極高?；颊撸?；無動脈硬化病變者不推薦用阿司匹林。ESC預防指南建議將糖尿病患者血壓控制在140mmHg而非130mmHg。近來更新的多部歐美國家指南均對心血管高危人群（糖尿病、冠心病、腎病等）血壓血糖的目標值做出更為寬松的建議，對抗血小板治療適應證則適度收緊。這是更為務實的理性回歸。適度干預更具科學性，且更符合醫(yī)療經(jīng)濟學原則。
21. 關于GRACE研究
    很多學者將UKPDS30年隨訪結果做為新發(fā)糖尿病早期強化干預可心血管獲益的依據(jù)，但延長期隨訪數(shù)據(jù)的證據(jù)力度是很弱的，不宜過分強調。GRACE研究再次證實，基于現(xiàn)行血糖管理思路（無論口服藥物還是胰島素），即便新發(fā)DM，也難以通過降糖治療改善心血管預后。
22. 倡導理性降糖不是對降糖治療的否定，而是對血糖管理策略的進一步完善
    對于嚴重高血糖患者，合理降糖不僅重要，而且必要。降糖治療對于減少急性高血糖事件與部分微血管事件功不可沒，但大血管獲益缺乏依據(jù)。由于病理生理機制迥異，針對1型糖尿病患者的DCCT結果不能引申至2型糖尿病。不僅降糖需要理性對待，降壓降脂同樣如此。<120/80是理想血壓，<140/90是正常血壓。然而，并非所有患者均應將血壓降至此水平以下。實際上，對于一般高血壓患者，收縮壓140-150范圍時應用降壓藥物能否獲益同樣缺乏證據(jù)，雖然我們都在治療此類患者。<130/80的目標值更無厘頭，所以正在被逐漸拋棄。
23. 嚴格血糖管理可以減少腎臟終點？
    一些醫(yī)生對于強化降糖減少微血管事件深信不疑，但薈萃分析表明強化降糖只能減少蛋白尿這一替代終點，但不能減少肌酐倍增、終末期腎病以及腎病死亡這些更硬的臨床終點。在新發(fā)表的一篇文獻中（Arch Intern Med 2012;172:761），作者對降糖與腎臟獲益以及HbA1c<7％這一目標值做了客觀的評論。
24. 強化降糖理念真的已被摒棄？
    強化降糖是指將DM患者血糖降至正常或接近正常水平。UKPDS、ADVANCE、ACCORD及VADT先后對6％-7％的HbA1c目標值進行檢驗，顯示僅部分微血管終點獲益，相關不良事件卻增加，強化降糖遂倍受詬病。但很多醫(yī)生仍一味恪守<7％這一目標（雖已添加個體化外衣），實際上仍在追求強化降糖。盡管很多專家并不完全認同將A1c＜7％做為所有患者目標值，但在各種學術講座以及出版物中，仍反復強調某某降糖藥達標率（A1c＜7％）如何高，降A1c如何有效。其結果是讓很多一線醫(yī)生特別是基層醫(yī)生誤認為，A1c＜7％仍是需要追求的最佳境界。基層醫(yī)生可是防治糖尿病的主力軍??！
25. 一項新研究顯示，過度降壓增加糖尿病患者死亡率（BMJ (Clinical research ed.) 2012 Aug 30 ; 345 e5567）
    先哲曾說：＂首先不傷害＂＂不要為患者做的太多＂，缺乏證據(jù)的事情盡量少做。糖尿病患者的<130／80這一血壓目標值本無依據(jù)，應徹底摒棄。激情激進與盲目沖動無本質區(qū)別，過于積極的治療行為不僅無益，甚至有害。強化降壓強化降糖已被證實無益，但仍被很多人推崇！
26. 老年人降糖宜適當寬松
    新加坡一項研究顯示，嚴格血糖控制與老年糖尿病患者髖部骨折風險增高相關。與HbA1c>8％的患者比較，HbA1c<6％的患者發(fā)生髖部骨折的危險比（OR）為3.01。HbA1c在6.1％~7％之間的患者發(fā)生髖部骨折的風險同樣增高（OR為2.34）。（J Am Geriatri Soc 2012）
27. 關于兒童圍術期血糖管理
    最新研究顯示（N Engl J Med. 2012 Sep 7），兒童心臟術后嚴格血糖控制不能減少感染率、死亡率、住院天數(shù)或器官衰竭發(fā)生率。近年來已有多項研究顯示，重癥患者或大型手術后患者應采取寬松的血糖管理策略，嚴格控制血糖對此類患者不僅無益，反而可能有害。 28. 我不否認降糖治療的必要性
    近來針對降糖在微博胡亂涂鴉一些文字，有朋友認為我全面否認降糖，此言差矣。我只想提醒大家莫為降糖而降糖，莫為達標而達標。任何治療均要考慮到對患者的整體影響。我們所治療的不是疾病，而是患疾病的人。降糖如此，其他疾病亦如此。推薦大家閱讀今年四月ADA／EASD聯(lián)合頒布的糖尿病管理意見書：該文件對降糖目標做了靈活但模糊的建議，且重點強調＂各健康管理機構不應把A1c達到7％以下的達標率做為質量考核指標＂，其涵義不言而喻。另請注意，不要對我國基層醫(yī)師對新理念的掌握情況過于樂觀，GAP研究與PURE研究結果應引起我們充分重視。
29. 大家都來關注血糖
    正在召開的心腦論壇也包括了很多血糖內容，好現(xiàn)象，所有人都應關注！高血壓高血糖高血脂常簇集存在，篩查高糖主要目的不是為藥物干預尋找依據(jù)，而是為早期發(fā)現(xiàn)CVD高危人群，并督導其接受以改善生活方式為核心的綜合防控措施。不否認藥物治療的重要性，但反對缺乏證據(jù)的藥物干預，無論血壓血脂或血糖。
30. 高血糖可直接導致心肌損傷
    研究發(fā)現(xiàn)(JACC2012;59:484)，HbA1c水平與高敏cTnT水平密切相關。HbA1c水平越高，cTnT水平也隨之增高。提示：盡管高血糖與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關系尚有待闡明，但高血糖可能對心肌組織具有直接損害。
31. 糖尿病患者晚上服用降壓藥物更佳
    美國一項研究顯示（Evid Based Med 2012;17:116)，伴DM的高血壓患者晚上服用降壓藥降壓效果更佳，且更有效的減少不良心血管事件。DM患者非杓型高血壓更常見，調整服藥時間可能會受到意想不到的效果。
32. 期待新型降糖藥能帶我們走入降糖治療的春天
    從弗萊明翰研究證實高膽固醇血癥有害后的30年中，人們試圖通過降膽固醇治療改善患者預后，但多數(shù)研究均令人失望。直到1994年4S研究證實他汀的獨特療效后，人們才認識到，不是降膽固醇不能獲益，而是早期沒找到優(yōu)秀藥物。但愿降糖新藥也能帶我們走出目前困境。