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陳某，女性，43歲。初診2010年10月15日。銀屑病史25年，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛2年。曾多次求醫(yī)治療，無改善，關(guān)節(jié)疼痛劇烈。近半年來求治西醫(yī)，給予甲氨喋啶及消炎鎮(zhèn)痛西藥治療，關(guān)節(jié)疼痛不能緩解。后停甲氨喋啶，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，給予昆仙膠囊及湯藥獨(dú)活寄生湯加減治療，未見效?，F(xiàn)頭皮、軀干、四肢散在少許紅斑、鱗屑，但雙肩、肘、髖及腕、指諸關(guān)節(jié)疼痛甚，時(shí)劇烈難忍，手指關(guān)節(jié)變形腫脹。面色萎黃，疲倦，因病痛不解而愁容滿面，心事重重。惡寒、無汗，睡眠欠佳，大便干，納可。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)弦。 四診合參，惡寒、無汗，各關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有太陽表實(shí)證，為風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛；但肢節(jié)疼痛日久，劇烈頑固，宜考慮風(fēng)寒濕邪痹阻日久，傷人陽氣，陽虛無以祛邪外出，屬太陽、少陰合病之歷節(jié)痹痛也。治當(dāng)溫陽散寒、除濕止痛。 囑停用以前一切中西藥，給予烏頭湯加減：生川烏15g，黃芪250g，麻黃9g，防風(fēng)30g，黑小豆30g，白芍30g，炙甘草30g，烏梅10g，土茯苓30g，7劑。 囑上方以冷水1800ml浸泡半小時(shí)，加蜂蜜150ml，文火煎成400ml，分兩次溫服。 二診，前方服后大效，疼痛減輕一半。患者始面露笑容，對治療充滿信心。前方增生川烏量至20g，加蜂房30g，7劑。 煎服法同前。 三診，月經(jīng)來潮，疼痛稍有所反復(fù)，但較前仍減，疲倦欲寐。前方去蜂房，加四逆湯、甘草附子湯：生川烏20g，熟附子60g，黃芪250g，麻黃9g，防風(fēng)30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，蒼術(shù)20g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，烏梅10g，土茯苓30g，7劑。 四診，疼痛再減，但較初診時(shí)減輕緩慢。 其后將生川烏加至30g，附子改用炮天雄60g，先后加入威靈仙、絡(luò)石藤、羌活等通絡(luò)止痛之品，服藥21劑。 五診，疼痛減輕大半，自行停藥1個(gè)多月，疼痛未見反復(fù)。 至2011年1月27日來診時(shí)，訴右肩部關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)加重，頭部皮疹稍有增多，因擔(dān)心病情反復(fù)，故再次前來復(fù)診。 仍與前方加減：生川烏30g，炮天雄60g，黃芪60g，麻黃12g，防風(fēng)30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，蒼術(shù)20g，干姜60g，炙甘草90g，土茯苓30g，絡(luò)石藤30g，羌活15g，威靈仙15g，12劑。 藥后肩膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，守方略作調(diào)整，前后又復(fù)診3次，服藥21劑。至3月29日，各關(guān)節(jié)雖仍有疼痛但已較輕微。改方以腎氣丸加味以扶正固本治療：山萸肉15g，生地60g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，山藥30g，熟附子15g，肉桂5g，巴戟天30g，菟絲子20g，杜仲30g，絡(luò)石藤30g，土茯苓45g，8劑。 后病人未再復(fù)診。查閱電腦顯示患者后在婦科求治子宮肌瘤、月經(jīng)不調(diào)、陰道炎等婦科疾患。 按：銀屑病關(guān)節(jié)炎為除有銀屑病損害外，病人還出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀，但血清類風(fēng)濕因子檢查陰性。病程慢性，纏綿難愈。病情輕重不一，輕者疼痛較輕，關(guān)節(jié)損害程度輕，病人能耐受，一般中醫(yī)辨證用藥皆能止痛；重者疼痛劇烈，關(guān)節(jié)損害較嚴(yán)重，對多種止痛藥物抵抗，治療棘手，屬于中醫(yī)歷節(jié)痹痛范疇。本案屬于后者，故多種中西藥物治療均無效。來診時(shí)，若仍因循前法，必然無功。故辨證取用烏頭湯，其中烏頭生用，取其藥性辛溫，藥力峻猛，能“除寒濕痹……破積聚，寒熱”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），斬關(guān)奪門，通痹止痛；麻黃辛溫達(dá)表，開腠理，散寒濕；同時(shí)，配入大劑黃芪，甘溫“補(bǔ)虛”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），助烏、麻祛邪除痹；芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），與甘草合用以緩解拘攣疼痛；土茯苓性味甘平，能除濕通痹；烏梅得木之氣，主疏泄，為引經(jīng)使藥；更以防風(fēng)、黑小豆、蜂蜜合煎，乃李可師父經(jīng)驗(yàn)，以緩烏頭燥烈之性，制其毒性。[1]如此遣將調(diào)兵，部署周匝，病焉有不愈之理？ 藥后立見療效，疼痛減半。然此乃痼疾，雖重劑取一時(shí)之效，仍需守法續(xù)進(jìn)，方能挫敗邪寇。故其后守方加減，服藥80余劑，其中服用生川烏1900g，附子（含天雄）3570g，最后以腎氣丸加味扶正固本收功。雖大劑、長期生烏頭、附子內(nèi)服，但并未見任何不適反應(yīng)。期間，曾要求患者做肝、腎功能及心電圖檢查，亦未見任何異常。 可見，對證用藥，是愈病之法寶，也是防止藥物毒副作用的關(guān)鍵。若因懼怕藥物毒性，每病皆以輕描淡寫、甘淡輕靈之劑敷衍塞責(zé)，不問對證與否，則于病人有益乎？有害乎？ 中醫(yī)指導(dǎo)下的中藥治病是以藥物之偏性糾正人體陰陽之偏。藥物各具其偏性，方劑亦各有其適應(yīng)證。而愈是復(fù)雜的病，其機(jī)體內(nèi)陰陽之偏性亦愈復(fù)雜、愈嚴(yán)重，采用偏性明顯的藥物與方劑的機(jī)會也愈高。今人有視附子、烏頭、麻黃之毒如虎蝎，甚或終生不敢用某些藥物和方劑，這些都不符合中醫(yī)辨證論治的基本精神。中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)“有是證用是方、用是藥”，《內(nèi)經(jīng)》亦說：“有故無殞亦無殞也”。如曾治一腦出血并多發(fā)腦干梗塞，清血腫術(shù)后2月昏迷不醒患者，予服三生飲（生烏頭、生附子、生南星、木香）加生半夏，4劑后即呼之能應(yīng)；又治一晚期肺癌胸水患者，從10天必抽1次胸水發(fā)展到后來2-3天必抽1次。然予服十棗湯（甘遂、大戟、芫花、大棗）3劑后，胸水即控制，直至3個(gè)月后死亡，亦未再抽過1次胸水。以上案例，若因畏懼藥物毒性而不敢使用，恐怕是難以延緩患者生命的。 事實(shí)上，諸如麻黃、附子、烏頭等藥物從漢代到現(xiàn)在，已經(jīng)經(jīng)歷了2千多年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，其使用的適應(yīng)證與準(zhǔn)則都經(jīng)過了無數(shù)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，比起許多歷史較短的藥物，更具可信性與可靠性。譬如大黃與番瀉葉均可通便，但在臨床使用上，一個(gè)是漢代就已經(jīng)常用的藥物，一個(gè)是清初才傳入的藥物，兩者使用時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)相比，何者更具可靠與可信性？相信稍具臨床經(jīng)歷的醫(yī)生都了解。即使是西醫(yī)，同樣強(qiáng)調(diào)藥物的臨床使用時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)。如美國FDA在一份報(bào)告中稱，經(jīng)統(tǒng)計(jì)25%的新藥具有不可知的毒副反應(yīng)，因此它建議患者使用應(yīng)用臨床20年以上的藥物，以確保安全。[2] 臨床上運(yùn)用藥物與方劑出現(xiàn)不該出現(xiàn)的副作用，其中一個(gè)不可忽略的原因在于辨證錯誤與使用經(jīng)驗(yàn)的不足，而不是藥物與方劑本身的問題。前些年鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的龍膽瀉肝丸事件之爭，[3]以及日本的小柴胡湯事件[4]等等，皆如此類。 [1] 李可《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》，太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2004年，頁69-70。 [2] 見《中國中醫(yī)藥報(bào)》總2280期 [3] 見《中國中醫(yī)藥報(bào)》總2315期《龍膽瀉肝丸案告錯了對象》一文。 [4] 見《小柴胡湯何罪之有》一文，可參閱馮世綸、張長恩主編《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006年，頁48-59。 |
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