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病案舉例4：銀屑病紅皮病高熱（小柴胡湯合葛根湯） 彭某，男性，57歲。以反復(fù)全身紅斑脫屑10年，加重并發(fā)熱2周入院?；颊?0年前，于頭部生瘡，破潰后流膿，隨后皮膚生紅斑，上被銀白色鱗屑，無癢痛，病情反復(fù)發(fā)作，并逐漸擴展到頭部、小腿、大腿及胸背。一直外院治療（具體不詳），2007年9月20日在外院住院治療頸椎病期間，皮疹發(fā)展至全身，出現(xiàn)彌漫性潮紅、浸潤、滲液，大量脫屑，同時伴發(fā)熱、時惡寒，轉(zhuǎn)入皮膚科，予能量支持，靜滴清開靈、丹參，及驍悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中藥克比奇及湯劑泄火解毒、滋陰涼血等治療。全身皮損未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱，最高體溫38.9℃。于10月10日收入我院皮膚科病房。入院后仍發(fā)熱，最高體溫39.5℃，西醫(yī)檢查血象高，血小板高。辯證為火毒夾濕夾瘀，處方以犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄參20g，魚腥草20g，銀花15g，麥冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹葉10g，連翹15g，赤芍15g，公英20g，甘草5g。同時以葡萄糖酸鈣針、維生素C針靜滴減輕外周血管通透性，益寶世靈抗炎，驍悉抑制免疫，奧美拉唑抑酸，阿維A膠囊調(diào)節(jié)皮膚角化功能，丹參針涼血活血，益智健脾膠囊健脾益陰。經(jīng)上述處理患者仍高熱不退，體溫38.4℃～39.5℃間波動。 至作者11日值夜班時，體溫又升至39.0℃，時有惡寒，一直無汗，口稍干，不多飲，小便稍黃。前兩周外院每日用灌腸法退熱致大便稀，現(xiàn)大便兩日未行，精神可，高熱時稍感體倦，納尚可。體查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹，伴大量葉片狀脫屑，膚溫高，捫之灼熱。足背、足踝輕微水腫。舌淡紅，略暗，苔中白厚，脈弦數(shù)。 四診合參，此太陽、少陽、陽明三陽合病。高熱而惡寒、無汗，邪在太陽之表實也；口干、脈數(shù)，漸入陽明也；體倦、脈弦，邪在少陽也。故予小柴胡湯合葛根湯加減（以免煎顆粒沖服以省卻煎煮時間，現(xiàn)換算成飲片劑量）：柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，法夏12g，麻黃9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大棗10g，炙甘草6g，生姜9g，1劑。 當(dāng)晚8時40分服藥，至11時，體溫即降至37.5℃，次晨T36.7℃，體溫正常。且全身紅斑迅速而明顯地減退，面部紅斑基本消退，腫脹亦明顯減輕，象換了一個人似的。連續(xù)兩周的高熱、皮疹不退，僅以中藥1劑而熱退疹消，方證對應(yīng)之神奇有至于斯！后未再發(fā)熱，經(jīng)調(diào)治后從此步入坦途而出院。 1年后病人又發(fā)紅皮病，于2009年1月2日再次住院，入院后，1月5日至15日高熱不退。診查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹、脫屑，足腫，每日晚7－9點開始發(fā)熱，伴惡寒重，需加厚被覆蓋，至夜間11－12點發(fā)熱達到39 ℃以上，惡寒漸減，醫(yī)生給予布洛芬后汗出熱退，每日如此反復(fù)。稍感體倦，納可，舌略暗紅，苔中白厚，脈弦細數(shù)無力。 病人強烈要求請作者會診開方。余診察后，仍處方以小柴胡湯合葛根湯加味（處方大致同前）。并囑在病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱時服藥，但主管醫(yī)生未遵囑，于下午三時病人未出現(xiàn)寒熱時即服完中藥，故當(dāng)晚仍發(fā)高熱。 次晚，病人再次發(fā)高熱，正值作者值班，立即予小柴胡湯合葛根湯加味（免檢顆粒劑，沖服）：柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，葛根20g，麻黃12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大棗10g，炙甘草9g，1劑。 服后熱退疹減，此后未再發(fā)熱。 按：一般認為，很多紅皮病型、膿皰型銀屑病急性期，出現(xiàn)高熱不退、紅斑、脫屑，應(yīng)是血熱毒盛，治宜清熱、解毒、涼血，常用犀角地黃湯、清營湯之類，然臨床效果往往不佳。而作者曾治多例紅皮型、膿皰型銀屑病高熱不退患者，大多出現(xiàn)小柴胡湯合葛根湯合方方證，據(jù)證用之往往一診而熱退疹減，不再反復(fù)。此并非標(biāo)新立異，實辨證論治使然。此類病人，若細觀癥舌脈：高熱卻仍伴有惡寒，口干而并不甚，渴飲并不喜冷，略顯疲倦，舌并不鮮紅或紅絳而反見淡紅或暗紅，苔不黃燥而反見白苔或白厚、白黃厚有津，脈不滑數(shù)有力而反見細弦數(shù)。如此種種，實無一點氣血兩燔或入營入血分之證據(jù)，又何敢動用清營湯、犀角地黃湯、清熱解毒諸方？若僅以斑紅彌漫、膚熱如灼、勢若燎原之局部皮損來斷定，拋卻整體諸癥，勢必導(dǎo)致辨證結(jié)果的偏差，治療結(jié)果的無效。此案即屬太陽、陽明、少陽三陽合病，雖高熱，而仍惡寒、無汗，太陽表實仍未解；體倦、脈弦細，邪入少陽；口干、脈數(shù)，兼入陽明。《傷寒論》少陽篇曰：“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！贝税讣匆陨訇栕C為主，兼太陽、陽明合病，故法宜治少陽為主，以小柴胡湯合葛根湯加石膏諸藥。方證對應(yīng)，方能如鼓應(yīng)桴。 |
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