Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分為五級(jí)：

　　Ⅰ級(jí)：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。

　?、蚣?jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。

　?、蠹?jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。

　?、艏?jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

　?、跫?jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

　　若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓，糖尿病，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級(jí)。

　　先天性腦動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)，如巨大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀，動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀，破裂時(shí)出血癥狀，局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

　　1.癥狀和體征

　　(1)先兆癥狀：40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)大或漏血及腦局部缺血的過程，這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多，青年人較老年人發(fā)生率高，各部位動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少，概括起來先兆癥狀可分為三類，即：

　?、賱?dòng)脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛，惡心，頸部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。

　?、谘苄园Y狀：表現(xiàn)為局部頭痛，眼面痛，視力下降，視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動(dòng)脈瘤突然擴(kuò)大引起的，最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。

　　③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，感覺障礙，幻視，平衡功能障礙，眩暈等，以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見，可達(dá)69.2%，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤則較少出現(xiàn)，這些表現(xiàn)可能與動(dòng)脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)。

　　先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生，從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周，動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右，先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時(shí)間與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛，惡心嘔吐，從癥狀開始到大出血平均間隔時(shí)間為16.9天;大腦中動(dòng)脈48.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，惡心嘔吐等，平均間隔時(shí)間為6天;頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為局限性頭痛，惡心嘔吐，眼外肌麻痹等，平均間隔時(shí)間為7.3天。

　　(2)出血癥狀：80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅?a target="_blank" >蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見，出血癥狀的輕重與動(dòng)脈瘤的部位，出血的急緩及程度等有關(guān)。

　　①誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)，咳嗽，用力大便，奔跑，酒后，情緒激動(dòng)，憂慮，性生活等，部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中，多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)，頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及頸項(xiàng)，肩背和腰腿等部位，41%～81%的病人在起病時(shí)或起病后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，部分病人起病時(shí)僅訴說不同程度的頭痛，眩暈，頸部僵硬，無其他癥狀;部分病人起病時(shí)無任何訴說，表現(xiàn)為突然昏倒，深昏迷，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡，部分病人起病時(shí)先呼喊頭痛，繼之昏迷，躁動(dòng)，頻繁嘔吐，抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯(cuò)亂，嗜睡等表現(xiàn)。

　?、诔鲅鸬木衷钚陨窠?jīng)癥狀：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀，但動(dòng)脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動(dòng)脈分支上的動(dòng)脈瘤，破裂出血會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性，因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯(cuò)亂(記憶力障礙，虛構(gòu)等)，偏癱(7%～35%)，偏盲偏身感覺障礙，失語和錐體束征(30%～52%)，7%～36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%～7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等。

　　腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆，記憶力下降，大小便失禁，偏癱，失語等，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱，偏盲，失語及顳葉疝等癥狀，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。

　?、廴硇园Y狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：

　　A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。

　　B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。

　　C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓，意識(shí)障礙，呼吸困難，急性肺水腫，癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)，心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時(shí)間延長，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等，意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高，據(jù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%，一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。

　　D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血，病人尚可出現(xiàn)血糖升高，糖尿，蛋白尿，白細(xì)胞增多，中樞性高熱，抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。

　?、茉俪鲅簞?dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%，據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時(shí)間發(fā)生破裂再出血，第一次出血后存活的時(shí)間愈長，再出血的機(jī)會(huì)愈小，如病人意識(shí)障礙突然加重，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT以確定是否有再出血，再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性更大，故對(duì)已有出血史的動(dòng)脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。

　　(3)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，尤其是巨大型動(dòng)脈瘤，破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，而這些癥狀與動(dòng)脈瘤的部位，大小有密切關(guān)系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義，常見的局部定位癥狀有：

　?、倌X神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)，三叉神經(jīng)，滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見，由于動(dòng)眼神經(jīng)走行在顱底，并且行程較長，與大血管關(guān)系密切，故可在多處受到動(dòng)脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤亦可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起麻痹;大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可在動(dòng)眼神經(jīng)通過該動(dòng)脈的下方時(shí)壓迫此神經(jīng)引起麻痹;頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂，眼球外展，瞳孔擴(kuò)大，光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見，發(fā)生率為10%;表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無力，肌肉萎縮，張口下頜偏向病側(cè)等，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀，在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

　?、谝曈X癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺通路引起的，Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明，眼動(dòng)脈分支處動(dòng)脈瘤常引起病側(cè)失明，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等，由于在動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)病人常伴有意識(shí)障礙故不易查出上述視覺癥狀，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。

　?、?a target="_blank" >眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，由于動(dòng)脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出，結(jié)合膜水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并可在額部，眶部，顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音。

　?、芷^痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%，頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解，這種動(dòng)脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內(nèi)動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。

　?、菹虑鹉X癥狀：動(dòng)脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現(xiàn)為尿崩癥，體溫調(diào)節(jié)障礙，脂肪代謝障礙，水電解質(zhì)平衡紊亂，肥胖癥及性功能障礙等，由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現(xiàn)嘔血便血。

　?、奁渌Y狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱，失語，出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈痙攣，提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽到顱內(nèi)雜音，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)雜音消失。

　　(4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高，由于巨大型動(dòng)脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動(dòng)脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)，巨大型動(dòng)脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)，除出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心嘔吐，視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動(dòng)脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤;巨大型大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn);巨大型基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可侵及大腦腳，下丘腦，腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤;巨大型小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征，巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫，視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致。

　　(5)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)，例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛，雙顳側(cè)偏盲，肢端肥大，垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)，個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂，定向力障礙，興奮，幻覺，語無倫次及暴躁行為等。

　　2.動(dòng)脈瘤破裂后的變化

　　(1)動(dòng)脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動(dòng)脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側(cè)降低更為明顯，腦動(dòng)脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成，腦室擴(kuò)大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，破裂后并發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下，腦室明顯擴(kuò)大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)，當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.92kPa時(shí)，平均腦血流量可低于5μl/(g·s)。

　　(2)動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個(gè)重要而復(fù)雜的病理生理過程，顱內(nèi)壓的變化取決于動(dòng)脈瘤破裂后的出血量，腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫，腦梗死和腦血管痙攣的程度等，一般情況下人們常采用測(cè)定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來代表顱內(nèi)壓的情況，按照Lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0～1.33kPa(0～10mmHg)為正常壓力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)為重度增高。

　?、賱?dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型：

　　A.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動(dòng)脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃?，這種高峰持續(xù)8～10s，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡。

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動(dòng)脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對(duì)過度換氣和脫水劑均無反應(yīng)，直至死亡。

　　C.B波：動(dòng)脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到B波，其波動(dòng)范圍在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)，通過腦室引流，過度換氣，脫水劑及地塞米松的應(yīng)用，B波可減少或消失，動(dòng)脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水，動(dòng)脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血，腦水腫所致。

　?、趧?dòng)脈瘤破裂后的病情分級(jí)與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級(jí)別越高，顱內(nèi)壓也越高。

　?、蹌?dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動(dòng)脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒有再出血者高得多，Voldby報(bào)道中有再出血的病人平均腦室壓力4kPa(30mmHg)，而沒有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kPa(20mmHg)，動(dòng)脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型，有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會(huì)引起再出血，各學(xué)者觀點(diǎn)不一，Nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而Voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中，Lundberg和Voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%，與動(dòng)脈瘤再出血率14%～30%相比無顯著差異。

　　(3)動(dòng)脈瘤破裂后水，電解質(zhì)的變化：動(dòng)脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見是低鈉血癥(114～130mmol/L)，占72%，其次為尿崩癥，據(jù)114例動(dòng)脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12～83歲，平均49.8歲，低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%，低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6～26)天，平均持續(xù)9.3(4～18)天，尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15～35)天，平均持續(xù)20.1(5～41)天。

　?、倌X動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機(jī)制為：

　　A.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。

　　B.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變。

　　C.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水，導(dǎo)致第三腦室擴(kuò)大，壓迫下丘腦。

　　D.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。

　?、谝话阏J(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有：

　　A.破裂的動(dòng)脈瘤的部位：破裂的動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈者，水電解質(zhì)紊亂多見，據(jù)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈破裂后，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)為29.4%，在大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%，均明顯高于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(9.6%)。

　　B.意識(shí)分級(jí)：分級(jí)在Ⅲ，Ⅳ級(jí)者，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ，Ⅱ級(jí)者(6.2%)。

　　C.腦池內(nèi)血量：無腦池內(nèi)積血者，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高，國外報(bào)道，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無高密度者10例均無水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂;額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。

　　D.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)越多，嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%。

　　E.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕，重度腦積水者，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%。

　　3.不同部位的及特殊類型動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn) 有些部位的動(dòng)脈瘤常引起特定的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這些臨床表現(xiàn)對(duì)于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動(dòng)脈瘤及特殊類型的動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)如下：

　　(1)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的40%左右，最常見的部位為后交通動(dòng)脈，其他部位有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，眼動(dòng)脈起始處，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等，發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤，極為少見，以往以床突為界將頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分為兩類，即床突上動(dòng)脈瘤和床突下動(dòng)脈瘤，床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，床突下頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和部分眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

　?、俸蠼煌▌?dòng)脈動(dòng)脈瘤：約占動(dòng)脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動(dòng)脈者很少見，僅占4.4%，一般位于與頸內(nèi)動(dòng)脈相接處或與大腦后動(dòng)脈相接處，占95.6%，其左右分布無明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對(duì)稱發(fā)生的傾向，小型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛，眼眶痛，或出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀，大型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視，眼瞼下垂，眼球外展，瞳孔散大，光反射消失等，還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙，視神經(jīng)萎縮，同向性或雙顳側(cè)偏盲等。

　　②眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的1.5%～8%，女性多見，多起自眼動(dòng)脈起始部，瘤頸位于眼動(dòng)脈上方與頸內(nèi)動(dòng)脈的夾角中，少數(shù)由眼動(dòng)脈直接長出，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤往往同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)對(duì)稱部位，即所謂的“影子動(dòng)脈瘤”，常為多發(fā)性動(dòng)脈瘤中的一個(gè)，21%～64%的眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，且常常長成巨大型。

　　由于眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與視神經(jīng)視交叉，頸內(nèi)動(dòng)脈前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，不僅手術(shù)困難，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進(jìn)行性減退以致失明，視神經(jīng)萎縮，視野缺損等，部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴(kuò)大，極少數(shù)病例動(dòng)脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時(shí)反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血，按其解剖形態(tài)可分為4型，即：A.視下型：最常見，瘤體水平實(shí)向中線方向，與頸內(nèi)動(dòng)脈垂直，位于視神經(jīng)和視交叉下方;B.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè);C.視上型：較少見，瘤體向內(nèi)，向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內(nèi)，占據(jù)整個(gè)鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨(dú)列為一型，即球型;D.竇內(nèi)型：少見，瘤體位于海綿竇內(nèi)。

　?、勖}絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%，多位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個(gè)動(dòng)脈瘤常常是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，并且兩個(gè)動(dòng)脈瘤常互相靠近，形似單個(gè)動(dòng)脈瘤，其臨床表現(xiàn)與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。

　?、茴i內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：并不多見，占動(dòng)脈瘤的4.4%～7%，男性多見，兒童動(dòng)脈瘤常發(fā)生在此部位，有人報(bào)道兒童動(dòng)脈瘤34%發(fā)生在該處，瘤頸與瘤體多向后，向上，向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的后方突出，并常與大腦前動(dòng)脈粘連，小的動(dòng)脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進(jìn)行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮。

　?、莺＞d竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的2%～5%，占頸內(nèi)動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的14%，在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸3段處，此處的動(dòng)脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者亦不少見，占21%，海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈的臨床特點(diǎn)為：

　　A.發(fā)病年齡多在51～58歲，男女之比為1∶4.3～1∶23.3。

　　B.6%～50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有Marfan綜合征，動(dòng)脈狹窄等先天性疾病。

　　C.海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)，水平段(34%)及后曲段(9%)。

　　D.無癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤占34%～40%。

　　E.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%～79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀。

　　由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛，復(fù)視，動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早;縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大，光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小，大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)，視交叉，下丘腦而出現(xiàn)視力，視野障礙及垂體功能不全等。

　　海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可分前，中，后三段，前段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺減退，角膜反射遲鈍;中段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為張口時(shí)下頜歪向病側(cè)，病側(cè)咀嚼肌無力或萎縮等，癥狀的輕重多與動(dòng)脈瘤的起源部位，生長方向及大小有關(guān)，向前生長者可導(dǎo)致眶上裂綜合征;向后外側(cè)生長者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎;向內(nèi)側(cè)生長者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等;向外側(cè)生長則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征，14%～19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%～75%)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，鼻出血(2.25%)，硬腦膜下血腫及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等，約9.2%的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛，搏動(dòng)性突眼，眼底靜脈增粗，出血，球結(jié)合膜水腫等，另外，80%～90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈雜音減弱或消失，如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入蝶竇者占71%，而在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質(zhì)者僅占4%，該處動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)會(huì)為0%～40%，發(fā)生硬膜下血腫者少見，3.4%～4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動(dòng)脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀，約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突，眶上裂或鞍背，鞍底骨質(zhì)破壞等，4%～15%的眼動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生，因此，一些眼動(dòng)脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)，手術(shù)時(shí)要注意。

　?、迬r骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤罕見，其主要臨床癥狀為聽神經(jīng)受損，約50%的病人有此癥狀，表現(xiàn)為耳鳴，耳聾或聽覺過敏等，有時(shí)可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀，多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動(dòng)性腫物，破裂出血時(shí)而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動(dòng)脈血。

　　(2)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的31.5%～36%，可引起單側(cè)失明，嗅覺障礙等，亦可完全無癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對(duì)側(cè)下肢癱瘓，其中以前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最常見，其次為大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，大腦前動(dòng)脈主干上動(dòng)脈瘤少見。

　　①前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的28%～30%，是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位之一，其特點(diǎn)為：

　　A.85%的病人可伴有Willis環(huán)發(fā)育異常。

　　B.由于前交通動(dòng)脈僅3～4mm長，故常累及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。

　　C.小型動(dòng)脈瘤可無癥狀，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛，昏迷，智能障礙，精神錯(cuò)亂。

　　D.大型或巨大型動(dòng)脈瘤可直接壓迫視交叉，下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，有時(shí)可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)。

　　E.透明隔腔出血是前交通動(dòng)脈瘤破裂的特異CT表現(xiàn)之一。

　　②大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%，常發(fā)生在胼周動(dòng)脈上，少數(shù)在額極動(dòng)脈或胼緣動(dòng)脈上，未破裂者多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，有時(shí)胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可同時(shí)累及兩側(cè)動(dòng)脈，類似前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，這類病人的前交通動(dòng)脈可以缺失。

　?、鄞竽X前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤;較少見，僅占全部動(dòng)脈瘤的0.76%～1.5%，常位于視交叉上方，體積往往較小，小型者無癥狀，大型或巨大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)，視交叉，嗅束而出現(xiàn)視力障礙，視野中心暗點(diǎn)或失明，額側(cè)上1/4視野缺損，嗅覺障礙，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視盤水腫，其多發(fā)性為大腦前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)之一，此段動(dòng)脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%～44.1%。

　　(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：并不少見，占動(dòng)脈瘤的11.7%～33%，大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上，多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀，有時(shí)以癲癇或進(jìn)展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫，出現(xiàn)偏癱，失語，同向偏盲等。

　?、俅竽X中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤：發(fā)生率為3.6%，其動(dòng)脈瘤體積較小，多無癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)偏頭痛，由于這段動(dòng)脈有重要穿動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱，失語，偏盲等。

　?、诖竽X中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的12%左右，是大腦中動(dòng)脈最常發(fā)生動(dòng)脈瘤的部位，破裂前無癥狀，若動(dòng)脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動(dòng)脈栓塞而突發(fā)偏癱，抽搐等，此處動(dòng)脈瘤常長成巨大型，破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征。

　?、艽竽X中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤：很少見，約占14%，破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐，偏癱等。

　　(4)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：較少見，占全部動(dòng)脈瘤的0.6%～4% ，占椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的1%～15.4%，常發(fā)生在與后交通動(dòng)脈及額前支交接的兩個(gè)部位，其特點(diǎn)為：

　?、倥c后交通動(dòng)脈交接處的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱。

　?、谂c額前支交接處的動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲，額葉癲痛等。

　?、?/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱，Weber綜合征，滑車，展，面神經(jīng)麻痹等。

　?、芗s80%長成巨大型動(dòng)脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，延髓性麻痹或精神癥狀等。

　?、莩０橛刑盒痛竽X后動(dòng)脈。

　　(5)基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的5%～8%，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位分基底動(dòng)脈分叉部，基底動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈起始部等，其臨床特點(diǎn)為：

　?、倩讋?dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤(占2%)，以兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的分叉部最常見，占34%～51% ，由于其位置深在，手術(shù)極為困難;損傷其穿動(dòng)脈時(shí)可引起昏迷，視力障礙，內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等，此部位的動(dòng)脈瘤瘤頂70%指向上方，10%～15%指向腹側(cè)，余指向背側(cè)。

　?、诨讋?dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤占椎-基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的15%～25%，多發(fā)生在小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛;小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征。

　?、鄞笮蛣?dòng)脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無力或癱瘓，動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。

　?、芑讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時(shí)，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛，昏迷，角弓反張，去皮質(zhì)強(qiáng)直，延腦麻痹等。

　　(6)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：少見，占全部動(dòng)脈瘤的3%～5%，占椎基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的20%～30%，主要發(fā)生在顱內(nèi)段，以椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈交接處較常見，分別占37%及60%，其特點(diǎn)為：

　?、僖孕∧X后下動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤最常見，可出現(xiàn)小腦動(dòng)脈閉塞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)，延腦損害等，有時(shí)出現(xiàn)頭暈，耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)。

　?、谌鐒?dòng)脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。

　　(7)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，尸檢統(tǒng)計(jì)多發(fā)性動(dòng)脈瘤占全部腦動(dòng)脈瘤的20%～31.4%，其中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占14%～17%，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占3.4%～3.9%，4個(gè)和4個(gè)以上者1.1%～1.2%，而血管造影的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則較低，多發(fā)性動(dòng)脈瘤僅為6%～18.5%，多發(fā)性動(dòng)脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對(duì)稱的部位上，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈上，同一條動(dòng)脈的多發(fā)動(dòng)脈瘤僅占全部動(dòng)脈瘤的2.8%，占多發(fā)性動(dòng)脈瘤的16.9%，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，其次為大腦中動(dòng)脈，一個(gè)動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，另一個(gè)位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動(dòng)脈瘤的3%～8%，而兩個(gè)動(dòng)脈瘤均位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者只占0.45%～1.2%。

　　臨床特點(diǎn)為：

　?、倥远嘁?，男女之比為1∶5，3個(gè)以上動(dòng)脈瘤的男女之比為1∶11。

　?、诓∪撕冒l(fā)年齡在43～70歲。

　?、?4%病例動(dòng)脈瘤為2個(gè)，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占18.6%，4個(gè)以上者占7.5%，少數(shù)在5個(gè)或5個(gè)以上。

　　④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上，下者占11%;47%病人其兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于對(duì)側(cè)對(duì)稱部位，21%病人的兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個(gè)動(dòng)脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個(gè)在一側(cè)。

　　⑤多發(fā)性動(dòng)脈瘤常見的部位依次為頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈，椎-基動(dòng)脈，但易破裂的動(dòng)脈瘤部位卻是前交通動(dòng)脈(62%)，大腦中動(dòng)脈(27%)，其他動(dòng)脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等。

　?、迍?dòng)脈瘤多數(shù)在5mm或更小，而破裂動(dòng)脈瘤多在6mm或更大。

　?、吒鶕?jù)臨床體征難以定出破裂動(dòng)脈瘤的部位。

　?、喟l(fā)生在同一條動(dòng)脈上的多個(gè)動(dòng)脈瘤，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占70%，大腦中動(dòng)脈次之，占20%，再次為前交通動(dòng)脈占10%，同一動(dòng)脈上多發(fā)動(dòng)脈瘤數(shù)目多為2個(gè)，可同時(shí)伴有其他動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤。

　　(8)未破裂的動(dòng)脈瘤：未破裂的腦動(dòng)脈瘤在臨床報(bào)道中占10%，而在尸檢資料中占2%，其特點(diǎn)為：

　?、倌挲g主要在40～69歲，女性稍多于男性。

　?、趧?dòng)脈瘤大部分位于Willis環(huán)的前部，在床突下的動(dòng)脈瘤多位于交通動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈。

　?、垡话阏J(rèn)為動(dòng)脈瘤直徑在7～8mm時(shí)出現(xiàn)癥狀，而達(dá)10mm時(shí)則破裂。

　?、芘R床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇，進(jìn)行性腦缺血及假腦瘤(伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫)。

　?、菸雌屏训膭?dòng)脈瘤手術(shù)危險(xiǎn)性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣。

　　未破裂的腦動(dòng)脈瘤的總危險(xiǎn)率(可能破裂的危險(xiǎn)及手術(shù)的危險(xiǎn))為1%～5%，其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險(xiǎn)性分別為11.5%和6.6%，也有人報(bào)道未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)無死亡，手術(shù)致殘率很低，6%～12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失，因此，對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤多主張手術(shù)治療。

　　(9)巨型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動(dòng)脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.8%，巨型動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈最多見，其次為大腦中動(dòng)脈，巨型大腦中動(dòng)脈瘤占大腦中動(dòng)脈瘤的13%，巨型動(dòng)脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部及其末端分叉部，大腦中動(dòng)脈主干分叉部，基底動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的連接部。

　?、俑鶕?jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;無血栓形成。

　　②發(fā)病形式有兩種：A.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣;B.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　?、叟R床表現(xiàn)：

　　A.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀，多為局部神經(jīng)功能障礙，包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等，約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%，常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血，臨床分級(jí)差，病死率高。

　　C.缺血癥狀：巨型動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死，巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時(shí)，也會(huì)使載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及動(dòng)脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。

　　D.全身癥狀：巨型基底動(dòng)脈瘤可造成阻塞性腦積水，嬰兒患巨型動(dòng)脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩，此外，巨型動(dòng)脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。

　　巨型動(dòng)脈瘤的CT有其特點(diǎn)，未用對(duì)比劑時(shí)，CT影像顯示動(dòng)脈瘤為局限性高密度，周圍無水腫，用對(duì)比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強(qiáng)，但須注意，少數(shù)巨型動(dòng)脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在CT上難以鑒別，巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓，完全形成血栓時(shí)，未用對(duì)比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高，輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點(diǎn)狀，用對(duì)比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動(dòng)脈瘤壁血管豐富有關(guān)，若有血腫，則動(dòng)脈瘤位于血腫的周邊，完全形成血栓的巨型動(dòng)脈瘤在CT上可能被疑為占位病變，偶爾巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動(dòng)脈分支，造成腦水腫及腦中線移位，動(dòng)脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。

　　血管造影及MRA決定診斷，?？梢姷搅鰞?nèi)有部分血栓形成，占52%～83%，其載瘤動(dòng)脈可因扭轉(zhuǎn)，被壓迫，血栓等原因，顯示很細(xì)，多看不清動(dòng)脈瘤蒂。

　?、芫扌蛣?dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成的機(jī)制尚不完全了解，可能與下列因素有關(guān)：

　　A.動(dòng)脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少，易形成血栓。

　　B.動(dòng)脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。

　　C.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積，形成附壁血栓。

　　D.動(dòng)脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內(nèi)形成血栓，這種血栓還可能蔓延到載瘤動(dòng)脈。

　　E.腦血管痙攣。

　　F.巨型動(dòng)脈瘤使載瘤動(dòng)脈扭曲及受壓，導(dǎo)致血流減少。

　　G.抗纖維蛋白溶解劑的使用。

　　巨型動(dòng)脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓，也偶有動(dòng)脈瘤出血時(shí)，同時(shí)，在瘤內(nèi)形成血栓的，完全形成血栓時(shí)易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤。

　　對(duì)于絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤來說，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來確診，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡單和最可靠的方法，根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動(dòng)脈瘤并不困難，凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或一側(cè)展神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;有偏頭痛樣發(fā)作，伴一側(cè)眼肌麻痹;反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進(jìn)行性障礙，以及出現(xiàn)嗅覺障礙者，均應(yīng)考慮到動(dòng)脈瘤的可能，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷，一般來說，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動(dòng)脈瘤可以得到確診。  

　　1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱;②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。

　　防止再出血包括絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)心血管功能，要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。

　　(1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)，因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈，意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　(2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對(duì)腦組織有保護(hù)作用，在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級(jí)病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)，甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動(dòng)物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大;12h星形細(xì)胞崩潰;24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞，一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多，可見腦梗死的形成是很快的，而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變，用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫，阻斷4h，仍半數(shù)有效，如阻斷6h，則無作用，所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h，用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。

　　臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)，然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。

　　其他如低分子右旋糖酐也對(duì)改善微循環(huán)有利。

　　(3)腦脊液引流：腦動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開腦組織進(jìn)至動(dòng)脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流，腦動(dòng)脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會(huì)引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì)使情況改善。

　　2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤)，術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷)，術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。

　　麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，特別是基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有人主張?jiān)谏畹蜏叵峦Ｖ寡貉h(huán)，并用巴比妥類藥物保護(hù)組織。

　　必要的器械有手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)器械，雙極電凝器，無損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動(dòng)脈瘤夾，動(dòng)脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性，無裂紋，有槽，強(qiáng)度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會(huì)夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動(dòng)脈搏動(dòng)而移位，脫落或斷裂，夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開合。

　　有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時(shí)間(central conduction time，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時(shí)間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時(shí)阻斷腦動(dòng)脈時(shí)，CCT延長。

　　經(jīng)過長期，大量的臨床實(shí)踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療，腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。

　　過去許多人認(rèn)為動(dòng)脈瘤出血后立即開顱手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經(jīng)功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內(nèi)血腫需立即手術(shù)外，在出血后2周左右病人情況平穩(wěn)時(shí)行開顱手術(shù)為好，晚近通過對(duì)動(dòng)脈瘤早期及晚期手術(shù)預(yù)后大宗病例的分析，對(duì)動(dòng)脈痙攣的研究以及對(duì)再出血的時(shí)間，預(yù)后和血腫的影響反復(fù)進(jìn)行對(duì)比研究，有些學(xué)者提倡動(dòng)脈瘤出血后早期手術(shù)，并有關(guān)于出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)成功的報(bào)道，有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ，Ⅱ級(jí)病人越早手術(shù)越好，以防再出血;有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù);對(duì)Ⅴ級(jí)病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無論手術(shù)與否效果都不好，出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣，如果等待數(shù)天血塊與血管或動(dòng)脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動(dòng)脈發(fā)生痙攣，此時(shí)不僅增加了手術(shù)困難，而且即使清除了積血也不能防止動(dòng)脈痙攣，Takahashi統(tǒng)計(jì)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血早期(3天內(nèi))和晚期手術(shù)的效果：Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人早期手術(shù)的死亡率為5.8%，晚期為10.0%;Ⅲ～Ⅳ級(jí)早期手術(shù)的死亡率及致殘率(Morbidity)為32.9%，晚期為49.2%，預(yù)后不好的主要原因是血管痙攣及再出血，因此主張對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ～Ⅳ級(jí)病人應(yīng)早期手術(shù)，Ludwig(1984)認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48～72h行手術(shù)修復(fù)，同時(shí)局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預(yù)后，總之，早期手術(shù)可避免再出血，并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動(dòng)脈痙攣，早期手術(shù)除了夾閉動(dòng)脈瘤外，還可行基底池引流，這樣處理比單純夾閉動(dòng)脈瘤的效果好，可用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤出血后動(dòng)脈痙攣的程度，早期手術(shù)的缺點(diǎn)是因?yàn)橛心X水腫使動(dòng)脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術(shù)中引起動(dòng)脈瘤破裂，然而因血壓不正常，顱內(nèi)壓過高，急性心，肺疾患等，需要一定時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備而推遲手術(shù)也是合理的。

　　Kassel總結(jié)了聯(lián)合研究3521例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人，隨訪6個(gè)月，比較蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(7～14天)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了延期手術(shù)再出血為9%，明顯多于早期手術(shù)的4%，其他早期和延期兩組的結(jié)果皆相似，如死亡率20%，比24%，結(jié)果良好率為62%比56%，兩組的血管痙攣，手術(shù)并發(fā)癥，腦積水及第一次出血造成的損害也相似，說明延期手術(shù)并非像原來想象的那樣不好;早期手術(shù)能減少再出血，但不能減少缺血性神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥。

　　控制性低血壓在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦血管的反應(yīng)性和自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能都不健全，低血壓更易引起腦缺血，可有體感誘發(fā)電位，腦電圖，直接觀察腦皮質(zhì)反應(yīng)和手術(shù)中直接測(cè)量腦血流等方法監(jiān)測(cè)腦血流，在降低血壓時(shí)，可用藥物保護(hù)組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區(qū)的腦脊液，當(dāng)這些因素存在時(shí)，即使腦血流短時(shí)降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受，Luben等分析了61例應(yīng)用控制性低血壓的病人，認(rèn)為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導(dǎo)，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量，受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動(dòng)過速。

　　關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上動(dòng)脈瘤病人手術(shù)治療效果，結(jié)果認(rèn)為：只要?jiǎng)用}瘤出血前能正常生活而無嚴(yán)重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣，問題是術(shù)前要對(duì)全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病，適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)間，術(shù)后細(xì)心護(hù)理，才會(huì)取得好效果。

　　超過60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其手術(shù)預(yù)后的好壞都取決于術(shù)前癥狀的級(jí)別等級(jí)，顱內(nèi)有無血腫，有無腦動(dòng)脈痙攣及手術(shù)時(shí)間選擇，大于60歲的病人術(shù)前有高血壓的比無高血壓的預(yù)后差;尼莫地平能改善預(yù)后，但要在術(shù)前給，術(shù)前給尼莫地平的，術(shù)后效果好，而未給尼莫地平或術(shù)后才給的，由于癥狀性動(dòng)脈痙攣造成的致病率及死亡率都高，所以蛛網(wǎng)膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。

　　手術(shù)方法：開顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)，動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)，動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)，立體定向磁性栓塞術(shù)，動(dòng)脈瘤射毛術(shù)，動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)，激光凝固術(shù)等，間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。

　　(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn);夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果，方法是：①術(shù)中血管造影;②微型多普勒超聲探測(cè);③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動(dòng)脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動(dòng)脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。

　　手術(shù)后動(dòng)脈瘤頸多能被完全夾閉，使動(dòng)脈瘤得以治愈，顯微手術(shù)明顯提高了動(dòng)脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報(bào)道的45%提高到1976年Brenner報(bào)道的95%，Pia報(bào)道200例使用顯微鏡直接處理動(dòng)脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%。

　　動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：

　　①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動(dòng)脈瘤，

　?、趧?dòng)脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動(dòng)脈瘤重新充盈，所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。

　　(2)載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動(dòng)脈，其載瘤動(dòng)脈可能是頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，也可能是椎基底動(dòng)脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強(qiáng)度及方向，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動(dòng)脈瘤得到治愈，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。

　　這種手術(shù)有其危險(xiǎn)性，如大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的)，至于椎動(dòng)脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈的突然夾閉多半會(huì)造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合再夾閉。

　　手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤，大型及巨型動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，壁間動(dòng)脈瘤，或手術(shù)無法達(dá)到的一般囊性動(dòng)脈瘤可行此手術(shù)，由于技術(shù)，設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少，下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計(jì)結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動(dòng)脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。

　　夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈的選擇：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動(dòng)脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，一側(cè)椎動(dòng)脈瘤或主要由一側(cè)椎動(dòng)脈供血的基底動(dòng)脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動(dòng)脈，某些椎動(dòng)脈瘤在不影響小腦后下動(dòng)脈供血情況下，對(duì)椎動(dòng)脈施行孤立術(shù)也是可取的，基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，或小腦上動(dòng)脈以下的基底動(dòng)脈安置動(dòng)脈夾，部分大腦后動(dòng)脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀，一般顱內(nèi)動(dòng)脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。

　　手術(shù)效果：頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎后動(dòng)脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率為3%，前交通支動(dòng)脈瘤為9.7%，大腦中動(dòng)脈瘤為19%，手術(shù)對(duì)椎基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤效果較差。

　　(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過于寬大，梭形動(dòng)脈瘤，瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動(dòng)脈不能阻斷時(shí)應(yīng)用，也可以在其他處理動(dòng)脈瘤方法不能奏效時(shí)應(yīng)用，其目的是采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)，目前臨床應(yīng)用的有筋膜，細(xì)紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類繁多，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠，進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動(dòng)脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動(dòng)脈瘤常不可能全部游離，對(duì)于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報(bào)道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床，動(dòng)物試驗(yàn)用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動(dòng)脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。

　　(4)開顱動(dòng)脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

　　①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓，對(duì)于2～3cm直徑的動(dòng)脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長時(shí)間，血液中纖維蛋白原，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔，金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開顱，根據(jù)情況而定，導(dǎo)入金屬絲之前先用33號(hào)口徑穿刺針刺人動(dòng)脈瘤2～3cm深，后端接一個(gè)22號(hào)管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團(tuán)狀而不易通過瘤頸部。

　　②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30～31號(hào)穿刺針插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動(dòng)脈外放置的磁鐵，磁探針對(duì)鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。

　　③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動(dòng)脈瘤壁和腔內(nèi)，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。

　?、軞寮す饽虅?dòng)脈瘤。

　　(5)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤：對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)于動(dòng)脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。

　　栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗(yàn)，除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑，目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索，我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導(dǎo)管，用IBCA栓塞動(dòng)物的動(dòng)脈，栓塞的局部血管及周圍會(huì)出現(xiàn)慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，并保留正常動(dòng)脈血流。

　　栓塞的并發(fā)癥：

　　①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時(shí)性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中;

　　②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時(shí)，如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無癥狀，如斷留在大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化;

　　③球囊位置不當(dāng)，球囊經(jīng)過的腦血管如有動(dòng)脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時(shí)可造成球囊過早解脫，若堵塞的動(dòng)脈無充分的側(cè)支循環(huán)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。

　　目前可以栓塞的動(dòng)脈瘤：

　　①頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，巖段，海綿竇段動(dòng)脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證，栓塞前先做頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，同時(shí)向?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通支向患側(cè)供血情況，在阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀察病人神志，語言功能，肢體活動(dòng)及腦電圖變化，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈15min以上無不良反應(yīng)，即可開始用球囊阻塞動(dòng)脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動(dòng)脈瘤不成功，則阻塞動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈，若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，必須先確定椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞試驗(yàn)無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈永久性閉塞。

　?、陬i內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤過去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉，現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療，將球囊送入動(dòng)脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。

　?、圩?基底動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤為多，栓塞成功的有基底動(dòng)脈干及其末端動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈匯合處動(dòng)脈瘤，小腦后下動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈瘤，也可栓塞基底動(dòng)脈末端的巨大動(dòng)脈瘤。

　　巨大的動(dòng)脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難，結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳?，暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤的情況下切除動(dòng)脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事，對(duì)這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，阻塞動(dòng)脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。

　　如果栓塞基底動(dòng)脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動(dòng)脈，甚至于兩側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過后交通支供應(yīng)基底動(dòng)脈良好時(shí)才能這樣做，檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤近端，由頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，看基底動(dòng)脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如枕動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈的吻合)。

　　在試圖用球囊栓塞巨大動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)證明動(dòng)脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機(jī)化。

　　(6)各部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及入路：

　　①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻出血，嚴(yán)重頭痛，眼眶疼痛，放射學(xué)檢查瘤體增大，進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術(shù)方式有：

　　A.頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動(dòng)脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長期生存率達(dá)80%，說明此手術(shù)方式效果尚屬良好，對(duì)于結(jié)扎后動(dòng)脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。

　　B.頸總動(dòng)脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動(dòng)脈栓塞，可采用股動(dòng)脈插管或頸動(dòng)脈穿刺法。

　　C.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動(dòng)脈及床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)，頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)，顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)或枕動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等。

　　D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對(duì)于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動(dòng)脈保持通暢，球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過程中可隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，如果病人不能耐受試驗(yàn)性栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)脈回反壓力過低，則作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。

　　E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報(bào)道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)，此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點(diǎn)加顳下入路。

　　②床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對(duì)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動(dòng)脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%～92%，低顳部入路適于動(dòng)脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動(dòng)脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者，術(shù)中注意夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其與視神經(jīng)，視交叉，頸內(nèi)動(dòng)脈，前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)，采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基本相同，手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷，偏癱與死亡。

　　③頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對(duì)于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉。

　　④巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，如術(shù)后仍顯影，可進(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。

　　⑤大腦前動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術(shù)，手術(shù)入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動(dòng)脈，手術(shù)入路可參考前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的入路。

　　⑥前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，顱內(nèi)外聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，大腦前動(dòng)脈近段結(jié)扎術(shù)，瘤體加固術(shù)，直接瘤頸夾閉術(shù)等，其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用，最理想，若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤主要由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，可施行近端供血?jiǎng)用}夾閉術(shù)，直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路，雙側(cè)矢旁入路，翼點(diǎn)入路及單側(cè)額葉入路，對(duì)于單側(cè)供血的前交通動(dòng)脈瘤可采取頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

　　⑦大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端段動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術(shù)，其手術(shù)入路與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，對(duì)于大腦前動(dòng)脈上升段動(dòng)脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路;而大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。

　　⑧大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術(shù)，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術(shù)效果不良不宜采用，大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動(dòng)脈主要分支上動(dòng)脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)為宜。

　?、岽竽X后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，對(duì)于大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開顱。

　　⑩基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動(dòng)脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動(dòng)脈主干或其上段的動(dòng)脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險(xiǎn)性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動(dòng)脈系時(shí)，才能將基底動(dòng)脈下端鉗夾。

　　椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動(dòng)脈會(huì)合處動(dòng)脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動(dòng)脈末段以及與基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)，若動(dòng)脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動(dòng)脈上可行頸部椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，近年來亦有人對(duì)椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療。

　　小腦動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)等。

　　3.特殊類型動(dòng)脈瘤的治療

　　(1)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好，此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)病人最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來，對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。

　　(2)巨型動(dòng)脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療，Peerless報(bào)道125例基底動(dòng)脈瘤分叉部巨型動(dòng)脈瘤，其中46%的動(dòng)脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動(dòng)脈近端;10例只做了手術(shù)探查，手術(shù)方式如下：

　?、佥d瘤動(dòng)脈夾閉或孤立：巨型動(dòng)脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可夾閉動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的則夾閉供血側(cè)的椎動(dòng)脈，甚至夾閉動(dòng)脈瘤近端的基底動(dòng)脈或孤立術(shù)，夾閉這些重要?jiǎng)用}或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合以后再夾閉或孤立。

　　②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動(dòng)脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功，如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤(放一球囊在動(dòng)脈瘤開口處，再放置另一球囊于動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈內(nèi))，放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min，觀察反應(yīng)，如果耐受，再永久放置。

　　③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動(dòng)脈黏附在動(dòng)脈瘤蒂上及動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的大小，動(dòng)脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉，如蒂很寬，可用2個(gè)動(dòng)脈瘤夾從相對(duì)方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動(dòng)脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉，也可將載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開動(dòng)脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當(dāng)瘤蒂過寬時(shí)，也可用線結(jié)扎，不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動(dòng)脈扭曲及狹窄。

　　巨型動(dòng)脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動(dòng)脈瘤，解除對(duì)周圍組織的壓迫，大腦中動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤切除后，有時(shí)需行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，即使巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動(dòng)脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對(duì)巨大梭形動(dòng)脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動(dòng)脈瘤成功的。

　　動(dòng)脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動(dòng)脈瘤，看是否仍有活動(dòng)的血，此法有時(shí)不盡可靠，術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測(cè)更準(zhǔn)確，這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測(cè)，局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)，這種裝置能探測(cè)出血管內(nèi)血流是否正常，動(dòng)脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流，動(dòng)脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈閉塞，要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，或阻斷載瘤動(dòng)脈，掏空動(dòng)脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤及縫合動(dòng)脈瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈端對(duì)端吻合，不得已時(shí)行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，手術(shù)中不能看清動(dòng)脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。

　　對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的巨型動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)分離動(dòng)脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，以降低載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，如分離時(shí)間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min，這樣會(huì)使手術(shù)容易些。

　　對(duì)于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動(dòng)脈瘤，手術(shù)困難，可暫時(shí)阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類藥物對(duì)心臟有毒性作用，采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端或暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈可暫時(shí)阻斷35min，基底動(dòng)脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。  

　　根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。  

　　一級(jí)預(yù)防指促進(jìn)健康及減少危險(xiǎn)因素，這種第一道防線的作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來完全避免癌癥的發(fā)生，據(jù)目前所知，除了要防止空氣，飲水，食物和工作場(chǎng)所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙，飲酒以及其他不良習(xí)慣等都是一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。

　　注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對(duì)血管的損害，加強(qiáng)顱腦外傷時(shí)血管損傷的救治。  

　　動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：

　　1.先天性因素 腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部，管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多，向血流沖擊方向突出是一致的，管壁的中層有裂隙，胚胎血管的殘留，先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素，先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不對(duì)稱與前交通支動(dòng)脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動(dòng)脈瘤由發(fā)育好的一側(cè)前動(dòng)脈供應(yīng)，該側(cè)不僅供血到動(dòng)脈瘤，還供血到兩側(cè)前動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤常與一些先天性疾患如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，主動(dòng)脈弓狹窄，多囊腎，隱性脊柱裂，血管痣并存，文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道，這也是先天性原因的一個(gè)佐證。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在西歐，東歐，日本，美國，智利，瑞典較多，遠(yuǎn)比顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形多，它們之間的比例為8∶1～4∶1，但在中國，印度，中東動(dòng)脈瘤卻少得多，而動(dòng)靜脈畸形相對(duì)較多，在中國它們之間的比例為1∶1，Bhagwati認(rèn)為印度的動(dòng)脈瘤少與Willis動(dòng)脈環(huán)的先天變異少有關(guān)，他連續(xù)解剖了1021例Willis動(dòng)脈環(huán)，發(fā)現(xiàn)其變異如血管缺如，索條狀血管，副血管，重復(fù)血管，前交通支融合及多發(fā)異常等占30.4%，認(rèn)為解剖上的變異少是印度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少的一個(gè)因素，在1021例Willis動(dòng)脈環(huán)僅發(fā)現(xiàn)2例(0.2%)動(dòng)脈瘤，都在大腦中動(dòng)脈，都有全身性的動(dòng)脈粥樣硬化，而Willis動(dòng)脈環(huán)無解剖變異，在西方的尸解中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為0.93%～3.7%，因此，認(rèn)為印度的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少是由于腦血管的先天變異及粥樣硬化少的關(guān)系，但也可能與飲食內(nèi)容不同有關(guān)。

　　2.動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力，硬化造成動(dòng)脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性，40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系，尤其是梭形動(dòng)脈瘤多與動(dòng)脈硬化有關(guān)，也可由于先天性動(dòng)脈發(fā)育不良，晚近發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但是否因長期高水平的生長激素誘發(fā)動(dòng)脈硬化所致尚無定論。

　　3.感染 感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%，身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部，顱底骨質(zhì)感染，顱內(nèi)膿腫，腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤，感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。

　　4.創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開放性損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物，器械，骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤，和平時(shí)期的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多位于頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折引起，戰(zhàn)爭彈片傷造成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占戰(zhàn)爭創(chuàng)傷患者的2.5%;大多數(shù)是由于彈片從翼點(diǎn)(額，頂，顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動(dòng)脈的主要分支，大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈及眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

　　5.其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤，顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

　　除上述各原因外，一個(gè)共同的因素是血流動(dòng)力學(xué)的沖擊因素，Hashimoto將高血壓鼠的一側(cè)頸總動(dòng)脈在頸部結(jié)扎，則動(dòng)脈瘤出現(xiàn)于前交通動(dòng)脈及結(jié)扎側(cè)的后交通動(dòng)脈，當(dāng)兩側(cè)頸總動(dòng)脈都被結(jié)扎，則在大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位，臨床上將腦動(dòng)脈畸形切除，則有關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也變小或消失，供應(yīng)前交通支動(dòng)脈瘤的一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈也多半供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動(dòng)力學(xué)這個(gè)因素，年輕病人有多囊腎使血壓升高也會(huì)引起動(dòng)脈瘤，甚至于多個(gè)動(dòng)脈瘤。

　　總之，動(dòng)脈壁有上述先天因素，動(dòng)脈硬化，感染或外傷，加上血流的沖擊是動(dòng)脈瘤形成的原因，在臨床上有時(shí)可見到下列情況發(fā)展成動(dòng)脈瘤：

　　①殘余的動(dòng)脈瘤蒂：即夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)剩下一小部分薄壁，

　　②動(dòng)脈分叉處的膨?。喝珙i內(nèi)動(dòng)脈-后交通支交界處的膨隆，

　?、蹌?dòng)脈壁的一部分向外突出，這些可在2～10年演變成動(dòng)脈瘤。  

　　未破裂動(dòng)脈瘤有局部癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，以及破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者尚需要與顱內(nèi)腫瘤，腦血管畸形，高血壓性腦出血，煙霧病，顱腦損傷，血液病，脊髓血管畸形等疾病相鑒別。

　　1.顱內(nèi)腫瘤 鞍上區(qū)動(dòng)脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動(dòng)脈瘤沒有蝶鞍的球形擴(kuò)大，缺乏垂體功能低下的表現(xiàn)，顱內(nèi)腫瘤卒中出血多見于各種膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤，垂體瘤，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等，在出血前多有顱內(nèi)壓增高及病灶定位體征，無再出血現(xiàn)象，據(jù)CT掃描及腦血管造影可容易鑒別。

　　(1)星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動(dòng)脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動(dòng)脈瘤明顯。

　　(2)垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動(dòng)脈瘤可有類似表現(xiàn)，但動(dòng)脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

　　(3)顱咽管瘤：以青少年多見，當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動(dòng)脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強(qiáng)化常不及動(dòng)脈瘤明顯。

　　2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，出血前常有頭痛(66%)，癲癇(50%以上)及進(jìn)行性肢體肌力減退，智能減退，顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

　　3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識(shí)障礙較重，可有偏癱，失語為特征性表現(xiàn)，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。

　　4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20～40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識(shí)障礙相對(duì)較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)，以資鑒別。

　　5.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 可見于任何年齡，有明顯的頭外傷史，受傷前無異常，可伴有其他顱腦外傷的表現(xiàn)，如頭皮裂傷及顱骨骨折等。

　　6.血液病 白血病，血友病，再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜，紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。

　　7.脊髓血管畸形 多在20～30歲發(fā)病，出血前常有雙下肢或四肢麻木，無力及括約肌功能障礙，發(fā)病時(shí)多無意識(shí)障礙，出現(xiàn)劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別。

　　8.腦缺血性疾病 多見于老年人，常有高血壓，高血脂史，多在安靜時(shí)發(fā)病，發(fā)病相對(duì)較慢，臨床癥狀相對(duì)較輕，腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，CT掃描示腦內(nèi)低密度區(qū)，足以區(qū)別。

　　9.醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血 抗凝治療，胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，憑治療史鑒別不難。

　　10.其他疾病 各種結(jié)締組織疾病如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，紅斑狼瘡，各種炎癥如腦炎，腦膜炎，鉤端螺旋體病，結(jié)核性腦膜炎，真菌性腦膜炎，布氏桿菌病，流感，百日咳等，急性風(fēng)濕熱，嚴(yán)重肝病，出血性腎炎，過敏性腎炎，抑郁癥等，均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，但這些病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上少見，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別。  

　　1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

　　2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)，腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降，腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝，如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無紅細(xì)胞，一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長達(dá)48天之久，出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃，腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過出血。

　　腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。

　　1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全，迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察，高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏龋銮恢行牧鲃?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。

　　(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫，腦梗死，腦積水等，并能顯示出血腫的大小，梗死的范圍，腦積水的程度，是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。

　　(3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。

　　(4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來源，例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。

　　(5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。

　　(6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等，但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實(shí)。

　　2.MRI掃描

　　(1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。

　　(2)對(duì)于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。

　　(3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。

　　(4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。

　　(5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤，腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。

　　(6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影，而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過破裂出血。

　　(7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流，在T1與T2加權(quán)像上，瘤體是無信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。

　　(8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無信號(hào)，鈣化呈無信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。

　　3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長，它的顯著延長表示預(yù)后不好，這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來，兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來，比CCT的變化要小。

　　4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。

　　5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)，凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查，造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍，程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)，做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考，約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊，或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影，第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影，所以反復(fù)造影，多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤，前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影，所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。

　　關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高，臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影，Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀，還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血，不過5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。

　　通過直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好，為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插，捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。

　　Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正，側(cè)位片，后半部者拍側(cè)位及湯氏位片，除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位，顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂，放大，減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片，清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，動(dòng)脈瘤夾的選用，正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。

　　MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題。

　　多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)，椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上，造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要，動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血，MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。

　　血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例，其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常，造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血，至于短期的頸測(cè)量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。

　　術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉，如夾得不好，則拆開切口重新夾閉，僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效，偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪，如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)，上述這些血管造影也可用MRA代替。  

　　1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

　　2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)，腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降，腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝，如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無紅細(xì)胞，一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長達(dá)48天之久，出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃，腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過出血。

　　腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)。

　　1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全，迅速，病人無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察，高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏龋銮恢行牧鲃?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。

　　(2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫，腦梗死，腦積水等，并能顯示出血腫的大小，梗死的范圍，腦積水的程度，是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。

　　(3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。

　　(4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來源，例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。

　　(5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。

　　(6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等，但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實(shí)。

　　2.MRI掃描

　　(1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。

　　(2)對(duì)于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。

　　(3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。

　　(4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。

　　(5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤，腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。

　　(6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影，而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過破裂出血。

　　(7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流，在T1與T2加權(quán)像上，瘤體是無信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。

　　(8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無信號(hào)，鈣化呈無信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。

　　3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長，它的顯著延長表示預(yù)后不好，這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來，兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來，比CCT的變化要小。

　　4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。

　　5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)，凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查，造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位，大小，形態(tài)，數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍，程度，有無顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等，此外還可了解血管的正常與變異，側(cè)支循環(huán)，做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考，約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊，或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影，第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影，所以反復(fù)造影，多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤，前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影，所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。

　　關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高，臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影，Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀，還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血，不過5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。

　　通過直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好，為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插，捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。

　　Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正，側(cè)位片，后半部者拍側(cè)位及湯氏位片，除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位，顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂，放大，減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片，清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，動(dòng)脈瘤夾的選用，正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。

　　MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒有對(duì)造影劑過敏的問題。

　　多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)，椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上，造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要，動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血，MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。

　　血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱，失語，視力減退等，造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例，其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常，造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血，至于短期的頸測(cè)量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。

　　術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉，如夾得不好，則拆開切口重新夾閉，僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效，偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪，如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)，上述這些血管造影也可用MRA代替。  

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡，術(shù)前有無其他疾患，動(dòng)脈瘤大小，部位，性質(zhì)，手術(shù)前臨床分級(jí)狀況，手術(shù)時(shí)間的選擇，有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度，手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)，術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。

　　Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(jí)(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多;老年術(shù)后死亡多，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)<50歲;建議對(duì)老年組Ⅰ～Ⅱ級(jí)的應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅲ級(jí)以上的應(yīng)延期手術(shù);手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時(shí)老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死，結(jié)論是年齡越大，手術(shù)致殘率及死亡率越高;但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇。

　　有的病人臨床癥狀很輕，但CT，MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象，動(dòng)物試驗(yàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現(xiàn)為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。

　　施行動(dòng)脈瘤根治手術(shù)后，80%以上病人能恢復(fù)正常，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失，顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率。

　?、瘛蚣?jí)患者術(shù)后90%效果良好，Ⅴ級(jí)的手術(shù)死亡率高達(dá)80%以上，Bailes(1989)等報(bào)道了51例Hunt及Hess分級(jí)為Ⅳ到Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤，其中Ⅳ級(jí)23例，Ⅴ級(jí)31例，4例位于后循環(huán);15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)，采取的治療方案是：

　?、倭⒓葱心X室引流，

　?、谟?4h內(nèi)開顱夾閉動(dòng)脈瘤及清除血塊，

　?、坌g(shù)后給予擴(kuò)容治療，在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)，54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經(jīng)障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。

　　因動(dòng)脈瘤部位不同，危險(xiǎn)性亦不同，后半循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高，預(yù)后與動(dòng)脈痙攣有關(guān)，核素測(cè)定動(dòng)脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍，CT檢查，動(dòng)脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%，死亡率則高至50%，遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。

　　動(dòng)脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6～12個(gè)月開始發(fā)作，目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度，既然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術(shù)，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動(dòng)脈瘤，及時(shí)給予處理，影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，將能幫助解決這個(gè)問題，目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像，有些病種如多囊腎，主動(dòng)脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，及時(shí)檢查將會(huì)有所發(fā)現(xiàn)。

　　國際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(11～14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動(dòng)脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%，抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%，可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會(huì)再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。  

　　動(dòng)脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素，動(dòng)脈瘤腔與瘤頸的大小，動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系，動(dòng)脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，動(dòng)脈瘤破裂后，動(dòng)脈瘤周圍很快形成一個(gè)纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，這一過程亦被認(rèn)為是巨大動(dòng)脈瘤形成的一種新機(jī)制。

　　動(dòng)脈瘤的破裂實(shí)際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開顱直接探查時(shí)常見顱內(nèi)雖有出血，但動(dòng)脈瘤仍保持完整，并無肉眼可見的動(dòng)脈瘤壁穿孔，這種破裂與想像中的動(dòng)脈瘤爆裂(如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡，出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對(duì)抗力量來制止動(dòng)脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害，動(dòng)脈瘤的破裂往往是由于動(dòng)脈血管壁的壞死，玻璃樣變化，鈣化及動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流渦流等引起，在顯微鏡下可見出血?jiǎng)用}壁的內(nèi)膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動(dòng)脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動(dòng)脈穿孔出血，有時(shí)亦為壁內(nèi)出血以及壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維素浸潤，導(dǎo)致破裂，血液的沖擊使動(dòng)脈瘤內(nèi)膜出現(xiàn)小的破損，血液進(jìn)入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過程，最后導(dǎo)致瘤壁滲血，另外，高血壓可增加動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動(dòng)脈硬化，增加破裂的可能，上述變化在動(dòng)脈瘤的頂部最明顯，有人統(tǒng)計(jì)約83%破裂的動(dòng)脈瘤在囊的頂部。

　　憂慮，緊張，激動(dòng)，血壓突然升高，大小便，用力，妊娠晚期，分娩，體力勞動(dòng)，性生活等僅是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素，很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛，眼肌麻痹，復(fù)視，頭昏，頸痛等先驅(qū)癥狀，說明動(dòng)脈瘤在破裂之前，動(dòng)脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動(dòng)脈瘤壁出現(xiàn)破裂，腦動(dòng)脈瘤病人在做下俯動(dòng)作和用力大便時(shí)，可使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力突然增加，而導(dǎo)致破裂，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時(shí)突然發(fā)生的。

　　動(dòng)脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血的目的，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血，在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱，血凝塊液化，由于此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血，另外，顱內(nèi)壓對(duì)動(dòng)脈瘤再破裂也有一定影響，當(dāng)顱內(nèi)壓低于3.8kPa時(shí)，新近出血的動(dòng)脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。

　　先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，約85%的先天性動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦前動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈的后半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部發(fā)生最多，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈次之，大腦中動(dòng)脈再次之，左右兩側(cè)半球發(fā)病率相近，右側(cè)稍多于左側(cè)，其中大腦前動(dòng)脈占4.3%～9.0%，前交通動(dòng)脈占9.6%～28%;椎動(dòng)脈占2.3%～4.6%，基底動(dòng)脈占1.7%～8.9%，綜合文獻(xiàn)中6570例動(dòng)脈瘤，其分布情況如下：頸內(nèi)動(dòng)脈41.3%，前交通動(dòng)脈26.1%，大腦中動(dòng)脈20.4%，大腦前動(dòng)脈7.6%，椎-基動(dòng)脈4.6%。

　　尸檢報(bào)告中與臨床統(tǒng)計(jì)上兩者的動(dòng)脈瘤分布無多大差異，有人尸檢統(tǒng)計(jì)，頸內(nèi)動(dòng)脈占26%，大腦中動(dòng)脈占39%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈占24%，椎-基動(dòng)脈占8%，其他部位占3%，基底動(dòng)脈環(huán)的后半環(huán)的動(dòng)脈瘤占3%～16%，以往由于椎-基動(dòng)脈造影未全面進(jìn)行，故其發(fā)病率較低，現(xiàn)在普遍應(yīng)用4條血管造影的病例中，椎-基動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占腦動(dòng)脈瘤全部的15%左右。

　　如果動(dòng)脈壁呈不對(duì)稱性囊狀擴(kuò)張，即稱之為囊狀動(dòng)脈瘤，小的囊狀動(dòng)脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動(dòng)脈瘤，絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結(jié)節(jié)狀，稱之為分葉狀動(dòng)脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀，圓球狀，臘腸狀等，瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動(dòng)脈的分叉處，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)，小阜為瘤囊上小的隆起，常為動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。

　　動(dòng)脈瘤頸的粗細(xì)與長短決定著動(dòng)脈瘤的外形，瘤頸有時(shí)很長，使動(dòng)脈瘤呈燈籠狀懸掛于動(dòng)脈的一側(cè);有時(shí)瘤頸很粗短，使動(dòng)脈瘤呈錐狀突出于動(dòng)脈壁的一側(cè);有時(shí)瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動(dòng)脈的直徑相近或大大超過其直徑時(shí)，特別是巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成，動(dòng)脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動(dòng)脈近似，薄者可僅有一層內(nèi)膜，瘤底常是動(dòng)脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機(jī)會(huì)最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動(dòng)脈瘤更易破裂，少數(shù)病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂，瘤底部最易與周圍組織粘連，直接手術(shù)時(shí)應(yīng)禁忌剝離瘤底，以免引起動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的重要原因，極個(gè)別的情況下，動(dòng)脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱之為動(dòng)脈瘤的自然愈合，這是一種罕見的情況。

　　先天性動(dòng)脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm，小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產(chǎn)生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現(xiàn)，大的可達(dá)橘子大小，而產(chǎn)生明顯的占位性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤直徑可達(dá)8cm以上，最大者直徑為12cm，絕大多數(shù)能產(chǎn)生癥狀的動(dòng)脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產(chǎn)生癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，小于0.3cm的動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)較少，一般認(rèn)為破裂的動(dòng)脈瘤較大，未破裂的動(dòng)脈瘤較小，動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm，直徑超過0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀，并非動(dòng)脈瘤越大，破裂出血的機(jī)會(huì)越多，這是因?yàn)榫薮笮蛣?dòng)脈瘤腔內(nèi)常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機(jī)會(huì)相應(yīng)地減小，大的動(dòng)脈瘤可見于任何年齡，年齡愈大，大的動(dòng)脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動(dòng)脈瘤病人年齡在45歲以上。

　　先天性腦動(dòng)脈瘤的多發(fā)性，由于各個(gè)學(xué)者采用的診斷方法不同，其報(bào)道的發(fā)生率相差很大，文獻(xiàn)中報(bào)道多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性動(dòng)脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現(xiàn)的更多，更可靠，1966年美國協(xié)作組報(bào)道，單純尸檢多發(fā)性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%，多發(fā)性動(dòng)脈瘤的數(shù)目以2個(gè)最多見，文獻(xiàn)中報(bào)道動(dòng)脈瘤數(shù)目最多者為15個(gè)，在多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占15%，3個(gè)占3.5%，4個(gè)或4個(gè)以上者僅1.5%，多發(fā)性動(dòng)脈瘤的分布常常在大腦半球兩側(cè)對(duì)稱的部位，或者在同一條動(dòng)脈的不同部位，各條動(dòng)脈發(fā)生多發(fā)性動(dòng)脈瘤的幾率不一，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占48%，大腦中動(dòng)脈次之，占30%，在大腦前動(dòng)脈及椎-基動(dòng)脈上多發(fā)性動(dòng)脈瘤很少見。

　　腦動(dòng)脈屬于肌型動(dòng)脈，管壁由內(nèi)膜，中膜和外膜三層組成，內(nèi)膜為一層內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構(gòu)成，外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，含有膠原，網(wǎng)狀和彈力纖維，與身體其他部位的動(dòng)脈相比，腦動(dòng)脈無外彈力層，并且在分叉處特別是其夾角處，缺乏中膜，僅由內(nèi)膜和內(nèi)彈力層及外膜構(gòu)成，另外腦底部的較大動(dòng)脈都走行在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，缺乏腦實(shí)質(zhì)的支持，這種腦動(dòng)脈先天性中膜缺陷，在動(dòng)脈瘤的形成過程起著內(nèi)在的決定作用，在血流和血壓長期的作用下，使內(nèi)彈力層輕微外突，這可能是動(dòng)脈瘤形成的最早階段，內(nèi)膜往往是通過中膜上的缺損向外疝出，疝出的彈力層可有彈力纖維斷裂，并使中膜的缺口擴(kuò)大，疝出程度亦加大，如此逐漸發(fā)展，即形成一個(gè)完整的動(dòng)脈瘤。

　　動(dòng)脈瘤壁在顯微鏡下的特征是缺乏中膜肌層，瘤壁可僅為一層內(nèi)膜或彈力層中的纖維斷裂或消失，只剩下內(nèi)膜和外膜，瘤頸部的內(nèi)膜可顯著肥厚，在鏡下可見載瘤動(dòng)脈的肌層，在瘤頸開口處突然中斷，消失，內(nèi)外膜由不同厚度的膠原纖維連接，瘤壁的內(nèi)膜由一層或多層血管內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織和肉芽組織構(gòu)成，外膜可有纖維化，在出血后不久的瘤壁內(nèi)可見有炎細(xì)胞浸潤及少量含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞，有時(shí)亦見瘤壁的修復(fù)過程，內(nèi)膜下的結(jié)締組織增生，瘤壁纖維組織增生，同時(shí)常伴有動(dòng)脈粥樣硬化沉積。

　　在電鏡下，動(dòng)脈瘤壁可見有特征性的基底膜增厚及各層間的松離現(xiàn)象，瘤壁內(nèi)可見許多細(xì)胞碎片，彈力層缺乏或完全消失，有時(shí)可見含有脂肪的吞噬細(xì)胞。

　　在動(dòng)脈瘤破裂出血的尸檢病例中，還可發(fā)現(xiàn)各部位的腦實(shí)質(zhì)也有病變，不同部位的動(dòng)脈瘤引起不同部位的腦實(shí)質(zhì)損害，例如頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤可引起豆?fàn)詈?，?cè)腦室前角，額角及室管膜下腦組織的損害，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起額葉內(nèi)側(cè)及眶面，胼胝體和尾狀核的損害，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致側(cè)裂皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起小腦半球和腦干的損害，損害包括腦組織壞死，軟化，膠質(zhì)增生等，一般這些損害發(fā)生在動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)上述損害的原因可能是動(dòng)脈瘤破裂后引起動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分支循環(huán)障礙及出血后腦血管痙攣，另外，動(dòng)脈瘤破裂出血后顱內(nèi)壓增高及繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)水腫和腦血循環(huán)的障礙等都與上述損害有關(guān)。