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第一章 問診（采集病史） 一 問診的重要性 .任何時候問診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功,可以說任何先進儀器和設(shè)備都不能替代問診的重要作用. ?。ǘ┲髟V 主訴是病人就診的主要原因，是感覺最明顯、最痛苦的癥狀，包括一個或數(shù)個主要癥狀及持續(xù)時間。通過主訴可初步判斷是哪一 種性質(zhì)（急性或慢性）或哪一系統(tǒng)的疾病。主訴記載應(yīng)簡練、扼要，用1～2句話，反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生 到就診的時間。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應(yīng)按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜 汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主 訴必須包括癥狀、部位、時間。 ?。ㄈ┈F(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括從所患疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程。如主訴為上腹部疼 痛反復發(fā)作3年、黑便1天?，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。 主要包括以下內(nèi)容： 1．起病情況 起病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算）。發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋 雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……。 2．癥狀的特征 ?。?）癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度等。以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼 痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。例如慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛常為右上腹發(fā)作性絞痛，右 上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)。又如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。 （2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關(guān)系，如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，是每日抑是隔日發(fā)熱，是上午抑是午后發(fā)熱。 例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。 （3）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛 ，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加??；心力衰竭常在活動時心悸，氣 短加重。 ?。?）病情發(fā)展與演變起病后主要癥狀的變化是持續(xù)性還是發(fā)作性，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)。并注意描述緩解或加重的因素。 ?。?）伴隨癥狀應(yīng)詳細詢問各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征及其演變情況，并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。哪咳嗽與咳痰 ，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾 病，則應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。 此外，某些疾病應(yīng)該有而實際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應(yīng)詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹 色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。 3．診治經(jīng)過 應(yīng)問清楚此次發(fā)病后曾在何時、何處診治過；曾作過哪些檢查，結(jié)果如何，曾用過什么藥、其劑量、療效如何。例 如心力衰竭的病人應(yīng)仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。 4．一般情況 對每個病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。 ?。ㄋ模┻^去史 內(nèi)容包括： 1．以往健康情況 健康或體弱 2．預防接種及藥物過敏史 何時何地注射過何種疫苗。有無藥物過敏史（特別是青、鏈霉素過敏史）有其它過敏史。 3．患過何種疾病 為了避免遺漏可按各系統(tǒng)疾病的主要癥狀，有順序地詢問，此種方法稱為系統(tǒng)復習(系統(tǒng)回顧 systems review) 4．手術(shù)及外傷史 如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥。 [附] 各系統(tǒng)問診參考提要 臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外，還有其特殊癥狀，問診時應(yīng)根據(jù)病人情況參考下列提要，進行全面地系統(tǒng)地、重點突出的詢問 。 一、發(fā)熱程度是低熱、中等熱度、高熱；驟起或緩起；有無惡寒或戰(zhàn)粟，有無出汗或盜汗；退熱方式為 驟退還是漸退，是持續(xù) 或發(fā)作及其時間。 二、急性傳染病 流行病學及傳染途徑，初發(fā)病的日期和主要癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、嚴重的頭痛以及腰背和四肢痛 等。 三、呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生與加劇的時間，與氣候的變化及體位改變的關(guān)系；咳嗽與喀痰持續(xù)的時間，痰液的性狀、量、粘 稠度、顏色及氣味等?？┭牧考邦伾?；呼吸困難的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)時間；胸痛的部位；性質(zhì)及其與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有 無其它伴隨癥狀，如惡心、發(fā)熱、食欲不振及體重減輕等，并了解其職業(yè)史、吸煙史、結(jié)核病接觸史等。 四、循環(huán)系統(tǒng)心悸及其發(fā)生的誘因、時間、心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)與持續(xù)的時間及放射部位，引起疼痛發(fā)作的誘因及緩 解方法；咳嗽、咯血及呼吸困難的誘因、發(fā)作時間；水腫及尿量（包括夜尿量）改變；有無腹脹、肝區(qū)疼痛、消化不良、頭暈、暈厥 等。是否用過洋地黃、利尿劑等，有無風濕熱、高血壓、動脈硬化等病史。 五、消化系統(tǒng)平時飲食的質(zhì)量和習慣，有無暴飲暴食，食量多少，有無冷熱不均，有無食欲改變、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹 瀉、腹脹等，吞咽困難出現(xiàn)的急緩、程度、持續(xù)時間及進展情況與食物性質(zhì)（流汗、半流汁或普通飲食）及精神因素的關(guān)系、嘔吐發(fā) 生的誘因、時間，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色及氣味、嘔血的量及顏色；腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)及緩解方式，有無規(guī)律性與季節(jié) 性，腹痛與飲食、氣候變化及精神因素的關(guān)系；大便次數(shù)，糞便性狀、顏色嗅味，有無里急后重；腹部包塊的部位、形狀、大小、壓 痛、生長速度等、黃疸出現(xiàn)的時間、和藹及其與腹痛的關(guān)系；體力與體重的變化；食物中毒及接觸毒物史；飲酒嗜好及量等。 六、泌尿生殖系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急、尿量（特別是夜尿量）、顏色及透明度，有無醬油色及洗肉水樣尿，有無 尿潴留或尿失禁；水腫出現(xiàn)時間、部位及性質(zhì)；腰部或下腹部疼痛的性質(zhì)、程度及放射部位；有無咽炎、高血壓病史等；第二性征有 性生活生育能力、計劃生育情況等。 七、造血系統(tǒng)有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退等，皮膚粘膜有無蒼白、黃疸、出血點。瘀斑、肝、脾、淋巴結(jié)腫 大情況及骨骼疼痛；化學藥物及放射性物質(zhì)接觸史、家族成員的出血傾向史。 八、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；肌肉震顫及痙 攣；性格、智力、性器官發(fā)育及其它第二性征、性功能改變等；骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)改變等；有無結(jié)核病、手術(shù)、產(chǎn)后 出血及高血壓等病史。 九、神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的部位、時間及性質(zhì)；有無噴射性嘔吐、失眠、嗜睡、記憶力改變、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙 、感覺及運動異常、有無燥狂、抑郁、幻覺（幻聽、幻視、幻想）、自殺念頭及定向障礙。 十、關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)四肢及關(guān)節(jié)有無腫痛，運動障礙、形態(tài)異常，有無癱瘓、外傷、骨折及關(guān)節(jié)脫位；脊柱有無形態(tài)異常、疼痛、 活動受限；有無經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，長期受潮濕等，曾否在大骨節(jié)病等地區(qū)居住及其時間，營養(yǎng)狀態(tài)，是否缺乏維生素D及鈣質(zhì)等。 第一節(jié) 發(fā)熱 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，在某種情況下， 體溫中樞興奮或功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱（fever）。致熱因素很多，最常見的是致熱原性 發(fā)熱，致熱原大致可分為三種：白細胞致熱原：是中性粒細胞和大單核細胞釋放的致熱物質(zhì)，又稱內(nèi)源性致熱原一般來說，發(fā)熱是人 體患病時的一種病理生理反應(yīng)。 一、常見病困 臨床上大致分為兩大類 ?。ㄒ唬└腥拘园l(fā)熱 原因系由于病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于白細胞而產(chǎn)生致熱原。 ?。ǘ┓歉腥拘园l(fā)熱 1．無菌性壞死物質(zhì)的吸收?。?）各種腫瘤及血液?。ㄋ鸬慕M織壞死及細胞破壞；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺 、脾等內(nèi)臟梗寒或肢體壞死；（3）機械性、物理性或化學性的損害（如大面積燒傷、大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫等）。 2．變態(tài)反應(yīng) 是抗原一抗體反應(yīng)的結(jié)果，可見于風濕熱、血清病、結(jié)締組織病等。 3．內(nèi)分泌與代謝障礙性疾病 如甲狀腺機能亢進及大量脫水，前者引起產(chǎn)熱過多，后者引起散熱減少。 4．體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂 由于物理性（如中暑）化學性（如重度安眠藥中毒）或機械性（如腦溢血、硬腦膜下出血、腦震蕩、 顱骨骨折）等因素直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使其功能失常而引起發(fā)熱。 5．神經(jīng)官能癥 由于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂而影響正常體溫調(diào)節(jié)，常表現(xiàn)為低熱。診斷時應(yīng)首先排除各類疾病后才能確定。 （二）伴隨癥狀 1．伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出 血、中毒性痢疾。 2．發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病、急性膽囊炎等。 3．伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 4．伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大 可見于血液病（血液病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細胞增多癥、免疫母細胞淋巴結(jié)?。?、癌腫、傳染?。ú?br> 氏桿菌病、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥）。 5．伴有尿痛、尿急、尿頻 常見于尿路感染如腎盂腎炎等。 6．伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。 7．伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細菌性疾病等。 8．伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病、急性再生障礙性貧血、敗血癥、重癥麻疹及病毒性肝炎等 。 9．伴隨結(jié)合膜充血 常見于咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病等。 10．伴有口唇皰疹常見于風疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 11．伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。 ?。ㄈ┝餍胁W情況 是否到過流行病區(qū)，有無接觸過傳染病患者，以及發(fā)病季節(jié)等，對血吸蟲病、流行性出血熱、乙型腦炎、流行性腦脊髓炎的診斷 有重要意義。 第二節(jié) 疼痛 疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引起也常是病人就診的主訴。當各種損傷性刺激時產(chǎn)生的致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織 胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物等），直接興奮神經(jīng)末梢的痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細胞，經(jīng) 由脊髓丘腦側(cè)束，進入內(nèi)囊傳至在腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起疼痛。 對疼痛病人應(yīng)詳細詢問：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放散與否；是持續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時間，間歇長短；發(fā)生的誘因、時間、 急劇或緩慢；影響疼痛加重與減輕的因素。 ?。ㄒ唬┨弁吹牟课慌c放散的方向疼痛的部位與病變部位有關(guān)，對診斷有重要意義，應(yīng)認真詢問清楚，如病人說不清時，可囑其用 手明確指出。疼痛部位一般能準確反映病變部位，但某些內(nèi)臟器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表現(xiàn)在遠離器官的某些體表部位 ，所以疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。如心肌梗塞時，疼痛可放散到左臂達指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時當波及 到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易誤診為急腹癥。腎結(jié)石的疼痛，可放散到大腿內(nèi)側(cè)。因此，對內(nèi)臟疾病進行診斷時，不能僅根據(jù) 疼痛的部位而確診，常需配合詳細體格檢查與實驗室等綜合檢查，作出判斷。 ?。ǘ┨弁吹男再|(zhì)和程度疼痛的性質(zhì)多種多樣?？蔀榇掏?、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等。 不同疾病引起疼痛的性質(zhì)也各異。例如：發(fā)作性劇烈的及難以忍受的絞痛可由于空腔臟器的梗阻或痙攣而引起，嚴重的疼痛可伴有面 色蒼白、出汗、嘔吐、精神緊張、脈搏加快等。 ?。ㄈ┨弁窗l(fā)作特點臟器平滑肌痙攣可引起疼痛發(fā)作，其特點在不同疾病差別可甚大，誘因各有不同。發(fā)作的急緩和持續(xù)的時間 長短不同，例如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發(fā)作；消化性潰瘍病的疼痛，起病多緩慢，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，且常有一定的規(guī)律性，餓時疼 痛發(fā)作，進食后好轉(zhuǎn)。 （四）誘因與緩解疼痛的因素 了解誘發(fā)或緩解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的診斷。 （五）伴隨癥狀 疼痛常伴隨不同癥狀，例如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有 尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。 一、頭痛 頭痛是常見癥狀，多由于顱內(nèi)病變引起，也可由顱外組織及全身器質(zhì)或功能性疾病所引起。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．血管性頭痛 其特點為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應(yīng)、高血壓、動脈硬化等。 2．顱內(nèi)高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時加重，常伴嘔吐，見于顱內(nèi)占位性病變（腦瘤、腦血腫）。 3．顱內(nèi)感染性頭痛 腦炎、腦膜炎。 4．頭部局部病變 由于病灶、炎癥、細菌和毒素刺激局部末梢神經(jīng)，引起頭痛。如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、 顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。 5．其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經(jīng)官能癥也可引起頭痛。 ?。ǘ﹩栐\要點 發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生 ，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的 頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥 狀。 二 胸痛 胸痛是臨床常見的癥狀，胸內(nèi)、胸外疾病均可引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。 （一）常見病因 1．呼吸系統(tǒng)疾病 肺組織本身疾病不引起胸痛，因為肺臟沒有感覺神經(jīng)，當病變侵及壁層胸膜時才出現(xiàn)疼痛。膈胸膜受累時疼痛 可向肩部、上腹及腹部放散，當氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時，亦可引起胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出液）及胸 膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。 2．心臟血管疾病 心肌梗塞、心絞痛、主動脈瘤、心肌炎及心包炎等。 3．肝膽疾?。ǜ窝?、膽囊炎、膽石癥）疼痛常在右胸或右肩部。 4．縱隔及食道疾病 食道及縱隔炎、食道及縱隔腫瘤等。 5．其它 胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創(chuàng)傷、帶狀皰疹、胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤、過度換氣綜合征、肋間神經(jīng)痛等 。 ?。ǘ﹩栐\要點 1．胸痛的部位 胸膜及肺部病變多在病側(cè)；胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致 疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛，心絞痛常位于 胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。 2．疼痛時間及影響疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變由于胸廓運動 時加重；心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。 3．胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時間 胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁 ，應(yīng)考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。 4．胸痛的伴隨癥狀 ?。?）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。 ?。?）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。 ?。?）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。 三、腹痛 腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹 痛。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2．腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3．腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。 4．腹腔內(nèi)臟疾病 ?。?）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。 ?。?）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。 ?。?）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系 膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。 ?。?）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。 （5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5．腹腔外臟器及全身性疾病 ?。?）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。 ?。?）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。 （3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。 ?。ǘ﹩栐\要點 1．腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰 瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。 2．腹痛的性質(zhì)與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及 膽道、輸尿管結(jié)石、機械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù) 性鈍痛多見于實質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。 3．腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾??；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考 慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。 4．誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛 加劇，而左側(cè)臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘 發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。 5．腹痛的伴隨癥狀 （1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。 ?。?）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。 （3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。 ?。?）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。 ?。?）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。 （6）腹痛伴血尿 如泌尿道結(jié)石等。 （7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等。 ?。?）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。 四、關(guān)節(jié)痛 正常關(guān)節(jié)由兩個光滑的軟骨面所構(gòu)成。周圍有結(jié)締組織及滑膜組成的關(guān)節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當關(guān)節(jié)因病變或外傷損傷關(guān) 節(jié)及周圍的軟組織時，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊及滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積膿等，均能引起關(guān) 節(jié)的受力點改變，失去平衡，導致關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時，亦可引起疼痛。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．感染 如化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 2．外傷 關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷等。 3．結(jié)締組織性疾病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱所致的關(guān)節(jié)炎等。 4．先天性畸形及機械性勞損 如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內(nèi)翻及外翻等。 5．其它原因 如痛風、無菌性關(guān)節(jié)壞死、骨性關(guān)節(jié)炎（增生或肥大性關(guān)節(jié)炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。 ?。ǘ﹩栐\要點 起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無游走性、對稱性、局部有無紅腫 及發(fā)熱；病程長短，關(guān)節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關(guān)系，有無活動障礙或變形及伴隨癥狀。如風濕性關(guān)節(jié)痛多呈游走 性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結(jié)節(jié)或紅斑，反復發(fā)作與氣候有一定關(guān)系，多不發(fā)生畸形；類風濕性關(guān)節(jié)炎病變以小關(guān)節(jié) 為主，常引起關(guān)節(jié)變形及強直；感染性關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，若起病急劇，伴 寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關(guān)節(jié)炎。 第三節(jié) 咳嗽與咳痰 咳嗽是一種防御性反射動作，借以將呼吸道的異物或分泌物排出?！ ?br> 一、咳嗽常見原因 ?。ㄒ唬┖粑兰膊 『粑栏鞑课蝗缪屎?、氣管、支氣管和肺的異物、炎癥、腫瘤、出血以及刺激性氣體吸入等。 ?。ǘ┬啬ぜ膊 ⌒啬ぱ谆蛐啬な艽碳ぁ?br> ?。ㄈ┬难芗膊 ∪缍獍戟M窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性漏出物，可引 起咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時，也可出現(xiàn)咳嗽。 （四）皮膚受涼時可引起反射性咳嗽。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┛人缘男再|(zhì) 咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？?br> 嗽伴有痰液時，稱為濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病。 ?。ǘ┛人猿霈F(xiàn)的時間與規(guī)律 驟然發(fā)生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎癥及氣管炎或大支氣管內(nèi)異物等引起。 長期慢性咳嗽，多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張和肺結(jié)核等。 發(fā)作性咳嗽，多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。臥位咳嗽比較明顯 的可見于慢性左心功能不全；肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。 ?。ㄈ┛人缘囊羯∈侵缚人月曇舻母淖儭?br> 咳嗽聲音嘶啞是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人或聲帶麻痹。 咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 ?。ㄋ模┨档男誀钆c痰量 咳痰為呼吸道疾病的一個癥狀，問診時需注意；每日痰量的多少，痰量與體位、時間的關(guān)系。痰的性質(zhì) 是泡沫痰、粘液痰、膿性痰或混合痰；痰是白色、黃綠色、還是鐵銹色、粉紅色、有無鮮血混雜等；痰的氣味，有無特殊的腐敗臭味 ，如厭氧菌肺部感染有惡臭味。 急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為黃色粘稠膿性痰；支氣管擴張、肺膿腫病人長期咯膿性痰；肺水腫病人咯粉紅色泡沫痰 ，大葉性肺炎病人咯鐵銹色痰。 ?。ㄎ澹┳⒁獠∪说哪挲g、職業(yè)。有無粉塵與有害氣體長期吸入史，有無大量吸煙史，有無心、肺病史以及全身情況。 三、咳嗽伴隨的癥狀 ?。ㄒ唬┌橛邪l(fā)熱常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺膿腫、支氣管擴張并感染。 ?。ǘ┌橛行赝醇昂粑щy常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸。 ?。ㄈ┌橛邢Ｒ娪谥夤芟?、心臟性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 （四）伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。 （五）伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌。 ?。┌榭┭ㄒ娍┭?br> 第四節(jié) 咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┲夤芗膊 〕Ｒ娪谥夤軘U張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管炎、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管內(nèi)異物。 （二）肺部疾病 常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。 ?。ㄈ┬难芗膊 ∽畛Ｒ娪陲L濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量較少。由于支氣管粘膜下層靜脈由 曲張破裂引起的咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)，由于肺靜脈壓升高則導致支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以 致發(fā)生曲張與破裂，出血較急。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。 ?。ㄋ模┤硇约膊?br> 1．血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2．急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。 3．其它 如結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)。 二、問診要點 應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。 ?。ㄒ唬┰敿氃儐栒T因、生活習慣及既往史，可提供診斷線索。如咯血病人有吃生石蟹史，則應(yīng)考慮吸蟲病之可能。 ?。ǘ┛┭? 咯血的量可分為痰中帶血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以 上)咯血量的多少往往與呼吸道血管破裂情況有關(guān)。痰中帶血絲或小血塊，多由于粘膜或病灶毛細血管滲透性增高,血液滲出所致，大 咯血，可由于呼吸道內(nèi)的小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內(nèi)靜脈曲張破裂所致。 三、鑒別診斷 咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血 灶，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須 與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。 四、伴隨癥狀 ?。ㄒ唬┛┭榘l(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等?！?br> ?。ǘ┛┭樾赝础】梢娪诖笕~性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。 ?。ㄈ┛┠撗怠】梢娪诜文撃[、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴張。 （四）咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 ?。ㄎ澹┛┭橛衅つw粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 ?。┛┭辄S疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。 第五節(jié) 呼吸困難 呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴重者 可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┓卧院粑щy 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中 二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型： 1．吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高 度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性 哮鳴音。 2．呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴 有哮鳴音。 3．混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病 人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。 ?。ǘ┬脑院粑щy 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。 1．左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器 ，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降 低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。 2．右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興 奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。 心原性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而 減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。 夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收 縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。 （三）中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。 ?。ㄋ模┭院粑щy 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量 減低。呼吸常加快加深。 ?。ㄎ澹┥窠?jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而 慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng) 官能癥范疇。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┖粑щy起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心 性哮喘。 ?。ǘ┖粑щy與體位、運動的關(guān)系 心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。 ?。ㄈ┖粑щy是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。第六節(jié) 嘔血與便血 一、嘔血 消化道出血經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血，嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時間 較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑 褐色。 ?。ㄒ唬﹪I血的病因 1．食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。 2．胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。 3．肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出 血。 4．血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。 5．其它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 嘔血的病因雖多，但主要的三大原因是：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血。 （二）問診要點 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 1．嘔血與咯血的鑒別 2．嘔血的伴隨癥狀 （1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。 ?。?）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。 ?。?）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。 ?。?）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。 ?。?）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。 （6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 （7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。 二、便血 消化道出血時，血從肛門排出、血呈鮮紅、暗紅或柏油樣，或糞便帶血，均稱為便血。一般認為消化道出血在60ML以上即可出現(xiàn) 黑便。 ?。ㄒ唬┍阊牟∫?br> 1．上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔 血。 2．下消化疾病 ?。?）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。 ?。?）結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。 ?。?）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。 ?。?）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。 3．其它疾病 （1）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲 病等。 ?。?）血液病 同嘔血 ?。?）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。 ?。ǘ﹩栐\要點 1．發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年 便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、 慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。 2．便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時間。 ?。?）柏油樣便 當上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵， 致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時，如血液在腸道停留時間較長，亦可呈柏 油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。 ?。?）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合； 痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。 3．便血的伴隨癥狀 ?。?）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。 ?。?）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。 ?。?）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。 第七節(jié) 腹瀉 腹瀉是指排便頻率增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動過速所致。 一、常見病因 ?。ㄒ唬└腥尽〖毦?、病毒、原蟲、寄生蟲等。 ?。ǘ┲卸尽∩?、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。 ?。ㄈ┠[瘤 結(jié)腸癌、息肉等。 ?。ㄋ模┫?、吸收障礙 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術(shù)后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結(jié)病 變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。 ?。ㄎ澹﹥?nèi)分泌疾病 甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糠尿病性腸炎等。 ?。┢渌〗Y(jié)腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應(yīng)性腸病等。 二、問診要點 （一）年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。 ?。ǘ┝餍袇^(qū) 詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。 （三）攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒 史）；病前是否吃過魚 、蝦等食物（食物過敏史）。 ?。ㄋ模┢鸩【徏奔安〕涕L短 急性腹瀉起病急、病程短（2月內(nèi)），每天排便可達10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排 便時常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。慢性腹瀉起病緩慢， 或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導致營養(yǎng)障礙、維生 素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。 1．急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細菌感染（急性細菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。 2．慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。 （五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀 1．大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。 2．起病急，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感 覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便），見于急性細菌性痢疾。 3．糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。 4．消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。 常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切 除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5．腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 6．腹瀉與便秘交替 常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。 7．腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。 第八節(jié) 惡心與嘔吐 惡心與嘔吐是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食物逆 流出口腔。它是由一系列復雜而連續(xù)的反射動所組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起 失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┲袠行試I吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下 列原因： 1．顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。 2．藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如阿樸嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用 于嘔吐中樞而引起。 ?。ǘ┚裥試I吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即 吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（ 如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。 ?。ㄈ┲車試I吐，主要有以下幾類： 1． 胃原性嘔吐 當胃粘膜受到化學或機械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時即可發(fā)生嘔吐。 2．腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐 常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。 3．周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、 耳聾、耳鳴等。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。 二、問診要點 （一）詢問嘔吐時間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。 （二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖 啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。 （三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1．嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2．伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。 3．伴有腹痛、腸絞痛，可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期 可有嘔吐。 第九節(jié) 黃疸 黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.55～17.10umol/L(0.5 ～1.0mg/d1)。當血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol(1～2mg/d1)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于 34.2umol/L(2mg/d1)時則為顯性黃疸。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┓墙Y(jié)合膽紅素增高 1．紅細胞破壞增多 先天性或后天性溶血時，大量紅細胞破壞，形成過量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。 2．肝細胞攝取與結(jié)合能力障礙 ?。ǘ┙Y(jié)合膽紅素增高 此因肝細胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細膽管、肝外 膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于： 1．肝外膽管阻塞 如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。 2．肝內(nèi)膽管阻塞 如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。 3．肝內(nèi)膽汁淤積 如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復發(fā)性黃疸。 ?。ㄈ┙Y(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 為肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細胞性黃疸。見于 各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┰敿氃儐柌∈贰∮袩o家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四 氯化碳等）史，既往有無膽道手術(shù)史。 （二）黃疸發(fā)作與年齡的關(guān)系 兒童與青少年時出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性因素有關(guān)；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結(jié)石 ；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。 ?。ㄈS疸發(fā)生與發(fā)展情況 黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動性，多為癌性黃疸 ，特發(fā)性黃疸。急性肝細胞性黃疸一般在數(shù)周內(nèi)消退，膽汁性肝硬化可持續(xù)數(shù)年以上，黃疸進行性加重見于胰頭癌。 ?。ㄋ模┌殡S癥狀 1．黃疸伴發(fā)熱 需追問黃疸與發(fā)熱之關(guān)系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同 時出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。 2．黃疸伴腹痛 持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病；無痛性進行性黃疸見于胰 頭癌。 3．黃疸伴貧血 溶血性黃疸常伴有嚴重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。 4．黃疸伴皮膚瘙癢 阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸也可 有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。 5．尿、糞顏色的變化 阻塞性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時，尿可呈醬油色。 第十節(jié) 水腫 組織間隙有過多的液體積聚時稱為水腫。局部水腫常由于毛細血管滲透性增加（如炎癥反應(yīng)），全身性水腫容易在組織比較疏松 以及身體最低的部位出現(xiàn)，嚴重時可在胸腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液。 水腫產(chǎn)生的機理目前尚有爭論，主要的因素有：鈉和水的異物潴留：毛細血管濾過壓升高；毛細血管滲透性增高；血漿膠體滲透 壓降低，淋巴回流受阻；組織壓力降低。其中主要的病理生理學基礎(chǔ)是鈉和水的異常潴留。 二、問診要點 水腫發(fā)生的時間與出現(xiàn)的部位，腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫 多由腹水開始。 水腫病人應(yīng)詢問有關(guān)心臟、肝臟、腎臟等病史；營養(yǎng)與進食情況；女性病人的月經(jīng)史；水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活 動、尿量的關(guān)系等。 鑒別點 心原性水腫 腎原性水腫 開始部位 從足部開始、向上延及全身 從眼瞼、顏面開始而延及全身 發(fā)展快慢 發(fā)展緩慢 發(fā)展迅速 水腫性質(zhì) 比較堅實，移位性小 軟而移動性大 伴隨癥狀 伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等 伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋白 尿、血尿、管型尿、眼底改變等 第十一節(jié) 紫紺 紫紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位、如 口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。 二、問診要點及伴隨癥狀 問診時要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、 肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴重、病程較長、主要見于紫紺型先天性 心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急 性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。 第十二節(jié) 心悸 心悸是指病人自覺心跳或心慌、常伴有心前區(qū)不適感。一般認為與心臟過度活動有關(guān)、當心率不齊、致心搏量不正常時，都可引 起心悸。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┬呐K搏動增強 1．生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒及服用麻黃素、咖啡因腎上腺素等藥物也可心搏增強而感心悸。 2．病理性 見于心室肥大（如風濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）、貧血高熱、甲狀腺能亢進等引起心輸出量增加的 疾病均可引起心悸。 ?。ǘ┬穆墒С！∪缧膭舆^速或心動過緩（如高度房室傳導阻滯等）及心律不規(guī)則（如早搏、心房纖顫等）均可使病人感到心悸 。 ?。ㄈ┬纳窠?jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺 痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。 二、問診要點 問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。 （一）心悸伴胸痛 可見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。 ?。ǘ┬募掳榘l(fā)熱 可見于風濕熱、甲狀腺機能亢進、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。 ?。ㄈ┬募掳榛柝省⒊榇ぁ】梢娪诟叨确渴覀鲗ё铚?、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。 ?。ㄋ模┬募掳楹粑щy 可見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。 第十三節(jié) 排尿異常 尿液在腎臟形成后,經(jīng)腎盂和輸尿管流入膀胱，當膀胱內(nèi)尿液達到一定量時，通過神經(jīng)反射使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。正常的 排尿功能需有健全的排尿機構(gòu)與神經(jīng)支配、如二者之一有病變均可引起排尿異常。 正常情況下每天排尿1000～2000ml 。如24小時尿量少于400ml ，或每小時尿量持續(xù)少于17ml，稱少尿。如24小時尿量少于100ml或12小時內(nèi)完全無尿則稱無尿。如24小時尿量超過2500ml為多尿。 排尿異常包括尿痛、尿急、尿頻、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。 一、常見病因 （一）少尿和無尿 ?。ǘ┮鼓颉 。ㄈ┠蜾罅簟 。ㄋ模┭颉 。ㄎ澹┠蝾l 二、問診要點 注意24小時尿量、夜尿是否增多，尿的顏色（有無濃茶色、醬油色、膿尿、乳糜尿及血尿等）、排尿情況（有無尿急、尿頻、失 禁、潴留及疼痛）,注意伴隨癥狀。如多尿伴多食多飲是典型糖尿病的癥狀。尿急、尿頻、尿痛是膀胱、尿道的刺激征。 第十四節(jié) 出血傾向 引起出血傾向的疾病很多，病因亦復雜，包括血管因素、血小板因素及凝血障礙等。上述任何方面的異常均可破壞正常的止血 凝血過程，從而發(fā)生出血現(xiàn)象。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┭墚惓！ ?．毛細血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 2．微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。 （二）血小板異?！?br> 二、問診要點 ?。ㄒ唬┰敿氃儐柆F(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、營養(yǎng)史、有無化學物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 ?。ǘ┏鲅牟课?、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 三、伴隨癥狀 ?。ㄒ唬┳杂子休p傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 ?。ǘ┏鲅c或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。 ?。ㄈ┳像鞍橛袕V泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障 礙性貧血、急性白血病等。 第四章 一般檢查 第一節(jié) 一般狀況 一、體溫 體溫的高低、升高的特點及持續(xù)時間長短、對臨床疾病的診斷及病情估計有重要意義。 1．上升期 從熱度初升到達最高點的過程為上升期，根據(jù)上升的緩急又分為： （1）驟升型 體溫急速上升，在數(shù)小時內(nèi)達到高熱的極期，常伴有寒戰(zhàn)，見于瘧疾、大葉肺炎、敗血癥及流行性感冒等。 ?。?）漸升型 發(fā)病開始為低熱，逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)才達到熱的極期。見于傷寒、肺結(jié)核、胸膜炎等。 2. 極期 此指發(fā)熱最高的一個階段。根據(jù)極期發(fā)熱持續(xù)時間及其狀態(tài)可分為以下幾種熱型： ?。?）稽留熱 多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，一晝夜相差不超過1C。溫度一般上午較低，下午較高 見于傷寒 、斑疹傷寒、大葉肺炎等。 ?。?）弛張熱 亦為高熱，但體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾 、結(jié)核病、淋巴瘤等。(圖4-1-2) （3）間歇熱 體溫波動于高熱與正常之間，高熱時體溫可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī) 律地經(jīng)24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等。(圖4-1-3) ?。?）波浪熱 體溫逐日上升，達到高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸降至正常，經(jīng)過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于 布氏桿菌病、淋巴瘤等。(圖4-1-4) ?。?）不規(guī)則熱 體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、風濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤。 ?。?）顛倒熱型 上午發(fā)熱，下午退熱，或白天體溫正常、晚上高熱者如絲蟲病。 ?。?）長期低熱 指口表體溫介于37。3C－38C之間，持續(xù)兩周以上此型有時呈周期性與季節(jié)性，除見于各種慢性感染、肝炎、風 濕熱、甲狀腺機能亢進、貧血等外、可見于體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙及植物神經(jīng)功能紊亂所致功能性低熱。 3．下降期 為體溫自然的極期下降到正常的過程，根據(jù)退熱的漸驟又分： ?。?）驟退型 體溫在數(shù)小時內(nèi)迅速降至正?；虻陀谡Ｋ匠０橛写蠛梗梢娪诖笕~肺炎、瘧疾、腎盂腎炎等。 ?。?）漸退型 體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，可見于傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病等?！ ?br> 三、呼吸 正常人呼吸節(jié)律均勻、淺深適宜、平靜呼吸時，每分鐘16～20次，呼吸與脈搏的比例為1：4。新生兒呼吸較快，每分鐘約44次， 隨著年齡增長而減少。正常人在情緒激動、運動、進食、氣溫增高時呼吸增快，休息睡眠時減少。檢查呼吸時要注意頻率、節(jié)律和深 度的變化。 ?。ㄒ唬┖粑l率的改變 1．呼吸增快 成年人呼吸每分鐘超過24次為呼吸增快?！ ?．呼吸緩慢 呼吸每分鐘少于10次者為呼吸緩慢， （二）呼節(jié)律的改變 1．潮式呼吸 又稱陳一斯呼吸。為一種周期性呼吸頻率及深度的改變。呼吸由淺慢而趨深快，再由深塊到淺慢而后暫停。呼吸暫 ?？蛇_半分鐘之久，又開始上述的周期性呼吸。呼吸暫停時，病人可陷入沉睡狀態(tài)。輕度的潮式呼吸亦可見小兒及老年人熟睡時，無 臨床意義。(圖4-1-6) 圖4-1-6 潮式呼吸 2．間停呼吸：又稱比奧呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。也可表現(xiàn)為呼吸的深度及 頻率呈不規(guī)則改變，并伴短暫呼吸暫停。（圖4－1－7） 圖4－1－7 間歇呼吸 上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，只有當缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能興奮呼吸中樞，使呼吸 恢復或加強；當呼吸增強二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去興奮，呼吸再次減弱，乃至暫停。此種呼吸多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓 增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。 ?。ㄈ┖粑顪\的改變 1．深大呼吸（又稱庫司莫呼吸）呼吸深而長，可伴有鼾音。為呼吸中樞受到強裂刺激所致，見于尿毒癥或糖尿病酸中毒。 2．鼾音呼吸 由于氣管或大支氣管內(nèi)有較多的分泌物貯積，當呼氣時往往發(fā)生一種粗糙的鼻音。見于昏迷狀態(tài)或瀕死者，以腦出 血昏迷者更常見。 3．點頭呼吸 呼吸不規(guī)則，患者的頭隨呼吸和吸氣上下擺動作點頭狀、多見于極度衰弱或瀕死患者。 4．淺表呼吸 呼吸淺表而緩慢，見于休克、腦膜炎及意識喪失者。淺而快的呼吸多發(fā)生于急性胸膜炎、肋骨骨折等劇烈胸痛時。 5．嘆息樣呼吸 患者自覺胸悶，常間斷性呼出一口長氣，可減輕癥狀、多見于神經(jīng)衰弱患者。 6．哮喘性呼吸 在呼吸道阻塞性疾患時，氣流呼出不暢、呼氣時間延長，并伴有哮喘音，呈呼氣性困難，見于支氣管哮喘及阻塞 性肺氣腫患者。 四、血壓 ?。ǘ┭獕旱乃俜秶捌渥儺?br> 1．正常血壓 正常成人收縮壓為12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒張壓在8.0－12kPa脈壓差為4.0－5.3kPa。40歲以后收縮可隨年齡的增長而 升高，新生兒收縮壓平均為6.7－8.0kPa，舒張壓4.0－5.3kPa。1歲以上小孩可用下列公式計算：收縮壓＝80+（年齡乘以2）毫米汞 柱，舒張壓相當于收縮壓的2／3。正常情況下，兩上肢血壓相差可達1．3－2.7kPa，下肢血壓比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收縮壓較 臥位低1.3kPa舒張壓反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。 正常人的血壓常受各種環(huán)境因素的影響而變動，尤以收縮壓明顯，早晨血壓較低，晚上、勞動及飽餐后較高，高熱環(huán)境中血壓可 下降，而在寒冷環(huán)境中血壓則上升。此外，情緒激動，緊張、恐懼、吸煙、疼痛等均可使血壓上升。 脈壓差的改變 脈壓差增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動脈硬化癥、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血等。 脈壓差減小見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重的二尖瓣狹窄、重度心力衰竭等。 此外，上下肢血壓相差顯著者見于多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄、此時往往上肢血壓升高而下肢血壓降低或測不出；兩上肢血壓 明顯不等者，可見于動脈瘤、多發(fā)性大動脈炎等。 六、意識狀態(tài) 根據(jù)意識障礙的程度可分為： ?。ㄒ唬┮庾R模糊 是意識輕度障礙的表現(xiàn)。對自己與周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，答話緩慢且多不符合實際，定向力障礙，對 時間、人物、地點認識不正確。 ?。ǘ┳d妄 表現(xiàn)為意識模糊伴知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。如煩燥不安，活動增多，對刺激反應(yīng)增強，語無倫次， 錯覺、幻覺及妄想等精神異常表現(xiàn)。 ?。ㄈ┦人∈且环N病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，輕聲呼叫可喚醒，醒后能暫時清醒，回答問題及配合檢查 ，便反應(yīng)遲鈍，動作不協(xié)調(diào)，一旦刺激去除后，又很快入睡。 （四）昏睡 患者呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強刺激方能喚醒，但意識仍模糊，反應(yīng)遲鈍，答非所問，且短時間內(nèi)又很快入 睡，反射一般無顯著改變。 ?。ㄎ澹┗杳浴≈囟纫庾R障礙，意識完全喪失，根據(jù)昏迷程度可分為： 淺昏迷 患者對周圍事物無反應(yīng)，不能回答問題，但眶上壓痛，角膜反射、瞳孔對光反射尚存在。 深昏迷 意識完全喪失，任何刺激均不能使患者醒轉(zhuǎn)，肌肉松弛、感覺與反射消失，大小便失禁。 去皮質(zhì)狀態(tài) 患者貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球活動，常睜眼凝視，對自身與外界環(huán)境毫無理解及意識反應(yīng)，大小便失禁，對 痛刺激反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對光反射等均存在，四肢張力增高，可有自發(fā)性或反射性的去皮質(zhì)強直、病理征陽性、因有睡眠和 覺醒周期而異于昏迷。 八、體位、姿勢與步態(tài) ?。ㄒ唬w位 3．強迫體位（compulsive position）由于某種疾病或為減輕痛苦，被迫采取一定的體位。常見的強迫體位有以下幾種： （1）強迫仰 位患者仰 ，雙腿蜷曲，借以減輕腹肌的緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。 ?。?）強迫仰 位患側(cè)位者常以患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。健側(cè)位系以健側(cè)向下，見于大葉 肺炎、氣胸等。 ?。?）強迫俯位脊柱疾病患者為減輕脊背肌肉緊張常被迫采取俯位。 ?。?）強迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加， 下肢回心血量減少，減輕心臟負荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。另一種強迫坐位是前傾坐位，患者坐于床上，上身前傾，雙手支 持頭部，見于心包積液或縱膈腫瘤。 ?。?）強迫蹲位（squatting）患者往往在步行不遠或在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于 紫紺型先天性心臟病。 ?。?）角弓 反張（opisthotonos）患者頸及脊背肌肉強直，以致頭向后仰，胸腹前 ，背過伸，軀干呈形，見于破傷風及小兒腦 膜炎。(圖4-1-14) （7）強迫立位常見于肛門周圍膿腫，或痔瘡疼痛不能坐位者。 （8）輾轉(zhuǎn)體位因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐不安，見于膽絞痛，腸絞痛者。 第二節(jié) 皮膚 二、皮疹 斑疹（maculae）局部皮膚發(fā)紅，界限分明，一般不隆起皮面，可見于斑疹傷寒、風濕性多形紅斑或麻疹。 丘疹（papules）局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。 斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅，可見于風疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。 玫瑰疹（roseolas）直徑2～3mm的淡紅色的斑疹，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持續(xù)3～5天消退，常見于傷寒。 蕁麻疹（urticaria）又稱風疹塊（wheals），皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢故常伴有搔 痕，是速發(fā)的皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。 皮膚脫屑（desquamation）正常皮膚表層不斷角化和更新可有少量皮膚脫屑。大量脫屑則為異常疾病所致。如麻疹可有米糠樣脫 屑，猩紅熱有片狀脫屑，銀屑病有銀白色鱗狀脫屑。 三、出血點與紫癜 皮膚或粘膜下出血是常見的皮膚病變。出血程度與面積視不同疾病而異。出血直徑小于2mm者稱為出血點（petechia）；直徑3～ 5mm者為紫癜（purpura）；直徑5mm以上者為瘀斑（ecchymosis）；如血液溢出于血管外，使該部皮膚隆起者為血腫（hematoma）。 皮膚粘膜出血見于血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、血友病、白血病）、嚴重感染（敗血癥、流腦）、維生素丙缺乏或創(chuàng)傷。 出血點常應(yīng)與皮膚上紅色血管痣鑒別。出血點不隆起、而血管痣稍突出皮面。出血點可隨時間而逐漸退色、血管痣一般不改變。 四、蜘蛛痣 蜘蛛痣（spider angioma）是由一支中央小動脈及許多向外放散的細小血管形成，形狀如蜘蛛而得名。小者如大頭針帽，大者直徑可達1cm以上，其中 心稍隆起，如用大頭針帽按壓中心紅斑，則其周圍毛細血管退色，移去壓力后即復原，通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸 部、前胸部及肩部等處。產(chǎn)生原因一般認為與肝臟對體內(nèi)雌激素滅能減弱有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬變。有時也見于妊娠期婦 女及健康人。 第三節(jié) 淋巴結(jié) 人體淋巴結(jié)約有600～700個，臨床上一般只能檢查身體各種表淺的淋巴結(jié)。健康人表淺淋巴結(jié)很小，直徑不超過1厘米，質(zhì)地柔軟 ，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織粘連。 表淺淋巴結(jié)呈組群分布，每一組群淋巴結(jié)接受一定部位的淋巴液。如耳、乳突區(qū)的淋巴結(jié)接受來自頭皮的淋巴液；頜下淋巴結(jié)群 接受口底、頰粘膜、齒齦等處淋巴液；頦下淋巴結(jié)群收頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇和舌部的淋巴液。頸深部淋巴結(jié)收集鼻咽、喉、氣管、 甲狀腺等處淋巴液；右鎖骨上淋巴結(jié)接受氣管、胸膜、肺等處淋巴液；左鎖骨上淋巴結(jié)接受食道、胃腸等器官的淋巴液。軀干上部、 乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窩淋巴結(jié)；下肢、會陰部淋巴液回流入腹股溝淋巴結(jié)。當身體某部位發(fā)生炎癥或癌腫時，微生物或癌 細胞可沿淋巴管蔓延，到達該器官或該部的淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大，壓痛，因而對疾病診斷有重要意義。 檢查淋巴結(jié)時，一定 要按順序進行，以免遺漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝直至月國窩 等處淋巴結(jié)。檢查頜下，頦下淋巴結(jié)時，應(yīng)讓病人頭稍低下，使局部松弛后，進行滑動觸診。檢查頭頸部淋巴結(jié)時，也可站在病人背 后進行觸診（圖4－3－2）。檢查腋窩時，使病人前臂稍向外展，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)觸診由淺入深，直至腋窩頂部 。滑車上淋巴結(jié)的檢查法：檢查左側(cè)時，醫(yī)生以左手托病人的左上臂，用右手指在滑車上由淺入深地進行觸摸；檢查右側(cè)時，醫(yī)生以 右手托扶病人的右上臂、用左手指進行檢查。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度?；顒佣燃坝袩o壓痛、 并注意其表面皮膚有無紅腫或瘺管。 淋巴結(jié)腫大可分為局限性與全身性 局限性淋巴結(jié)腫大的原因有： 1．非特異性淋巴結(jié)炎：由于附近組織的局部炎癥引起的急性淋巴結(jié)炎、常見的如化膿性扁桃體炎，齒齦炎可引起頜下或頸部淋巴 結(jié)腫大。急性淋巴結(jié)炎質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微。 2．淋巴結(jié)結(jié)核常發(fā)生頸部血管周圍的淋巴結(jié)，大小不等、質(zhì)軟、可有粘連，晚期可破遺并發(fā)生瘺管，愈合后可形成癜痕。 3．惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)形身體各部位器官的惡性腫瘤均可向所屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如胃癌轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，鼻咽癌向耳下 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸部癌腫可轉(zhuǎn)移至右鎖骨上或腋下淋巴結(jié)群。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，無壓痛、易粘連而固定。 全身淋巴結(jié)腫大，可遍及全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，無粘連，常見于淋巴結(jié)細胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥及 某些病毒性感染如風疹等。 第三節(jié) 頭部器官 一、眼 （一）眉毛正常眉毛為黑色，不易脫落。眉毛脫落見于麻風、垂體前葉功能減退癥（席漢底綜合癥）、二期梅毒、粘液水腫等。 ?。ǘ┭鄄€（eyelids） 1.水腫眼瞼組織疏松，輕度或初發(fā)水腫皆可在眼瞼表現(xiàn)出來，見于急、慢性腎炎、重癥貧血及營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫（多限 于一側(cè)）及眼瞼附近的皮膚炎癥等；由于篩竇炎或其他感染所致鐵海綿竇血栓，除眼瞼炎癥性水腫外，常有眼球突出；有時健康人用 低枕睡眠或睡眠不足亦可出現(xiàn)水腫。 2. 瞼內(nèi)翻[entropion]由于癜痕形成使眼瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于沙眼。 3. 眼瞼下垂（Ptosls）雙側(cè)眼瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力；單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等引起 的第lll顱神經(jīng)損害。 眼瞼閉合無力單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹，兩側(cè)閉合障礙見于甲狀腺功能亢進。 黃色瘤見于血脂過高癥及糖尿病。 睫毛反射睫毛反射檢查只用于昏迷病人。用手指或棉花纖維輕觸一側(cè)睫毛，可引起眨眼，稱為睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷 程度已深。 ?。ㄈ┭矍颍╡yeball）注意眼球的外形有無凹陷、突出、運動、震顫及眼壓等。 1. 眼球突出（Exoph thalmos）雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進?；颊叱谎弁膺€有以下眼征：（1）Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂；（2） Stellwag征：瞬目減少；（3）Mobius征：輻輳運動減弱。單側(cè)眼球突出，多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性疾病所致。 2. 眼球凹陷（Enophthalmos）雙側(cè)凹陷見于嚴重脫水。單側(cè)凹陷見于Hornet綜合征。 3.眼球運動檢查方法為讓病人頭部不動，視線隨醫(yī)生手指所示方向作上下左右和旋轉(zhuǎn)運動，觀察是否正常。斜視見于動眼神經(jīng)、 外展神經(jīng)受損時，如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等，眼球震顫多見于耳源性眩暈、小腦疾病等。 ?。ㄋ模┙Y(jié)合膜與鞏膜注意結(jié)合膜有無充血、蒼白、顆粒、濾泡、巴痕及水腫等。鞏膜有無黃染。 角膜反射用棉花纖維輕觸角膜邊緣時，立即引起眼瞼閉合，為直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；單側(cè)角膜反射遲鈍或 消失，表示同側(cè)三叉神經(jīng)第一支有病變；雙側(cè)角膜反射遲鈍或消失，見于腦干損傷及昏迷。 （六）瞳孔（Pupil）注意瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等圓、等大，對光反射及調(diào)節(jié)反射等。 正常瞳孔兩側(cè)等大，一般室內(nèi)光線下直徑約3mm。生理情況下，嬰兒、老年人及光亮處瞳孔較小。青少年、精神興奮或在暗處瞳孔 可見擴大。在沒有用擴瞳劑及縮瞳劑的情況下，如發(fā)現(xiàn)瞳孔有擴大或縮小均屬病理現(xiàn)象。瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、毛果蕓香 堿、毒扁豆素等中毒；當頸部或胸部交感神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球可凹陷及汗閉等癥狀，稱為霍納綜合征 （Hornet綜合征）。瞳孔大小不等，常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。雙側(cè)瞳孔不等大，且變化不定 ，可能為中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙；如瞳孔不等且胖有光反射減弱或消失以及神志不清，往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。 對光反射是檢查瞳孔的功能活動的測驗。檢查方法有直接及間接兩種：檢查時，先使病人向遠方平視，用電筒對準瞳孔，突然打 開電門照射，觀察瞳孔的收縮，此為直接對光反射。再用左手隔開兩眼，用右手持電筒照射一側(cè)瞳孔，同時觀察另一側(cè)瞳孔的收縮， 此為間接對光反射。深度昏迷病人瞳孔對光反射消失。 調(diào)節(jié)與輻輳反射囑病人注視1米以上的目標（手指），然后將目標迅速移近眼球距眼球約為20cm處。在正常人此時瞳孔逐漸縮小， 稱為調(diào)節(jié)反射（accommodation）。如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射（conver－geme refler）。動眼神經(jīng)功能損害時虹膜麻痹，調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均消失。 二、耳 注意外耳道有無紅腫、溢液、流膿及疼痛，耳部有無小結(jié)及牽拉痛，乳突有無壓痛。尚應(yīng)注意聽力有無障礙。外耳道炎時局部有 紅腫疼痛，并有耳部牽拉痛。慢性化膿性中耳炎病人的外耳道常有膿性分泌物，同時伴有鼓膜穿孔，乳突炎時突部有壓痛。 聽力檢查粗測方法為：讓病人閉目靜坐，醫(yī)生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。兩手自遠方移至病人耳部，令病人聽到聲 音，立即舉起同側(cè)的手，以表示聽到。精測方法（見耳鼻咽喉科學），更為準確。 三、鼻 注意外形、分泌物、通氣與否、副鼻竇有無壓痛及有無鼻翼扇動是呼吸困難的表現(xiàn)。鼻腔有無分泌物，是水樣、粘液狀還是膿性 ，是否伴有出血。如鼻腔有大量水樣分泌物，見于過敏性鼻炎；粘液膿性分泌物常見于慢性鼻炎和鼻竇炎；如有血性鼻涕者，成人有 鼻腔或鼻竇腫瘤的可疑，嬰兒則應(yīng)疑及白喉或異物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病為常見病因。鼻竇的壓痛點多在尖齒窩及眼眶 上緣靠近內(nèi)眼角處，如果這些部位有壓痛，表示有鼻竇炎可能。鼻竇炎時可出現(xiàn)鼻塞 流膿涕、頭痛及鼻竇區(qū)壓痛。各鼻竇壓痛檢查如下： （一）上頜竇 醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過瞳孔向下垂直的交叉處，向后按壓。 ?。ǘ╊~竇 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。 （三）篩竇 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。 ?。ㄋ模┑] 因解剖部位較深，不能進行體表檢查。各鼻竇體表位置（圖5－3－1） 四、口 包括口唇，口腔器官及組織及氣味等。 ?。ㄒ唬┛诖浇】等丝诖郊t潤光澤?？诖缴n白見于虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全和貧血。發(fā)紺表示缺氧。脫水時可出現(xiàn)皸裂，甚至形成 痂皮。核黃素缺乏可引起口角糜爛?？诖街車捳畛Ｒ娪诩毙詡魅静 Ｌ貏e是流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、感冒等。口唇有紅色斑片， 加壓后即退色為遺傳性毛細血管擴張癥，除口唇外在其它部位也可發(fā)生，口唇肥厚增大見于克汀?。–retinism）、粘液性水腫 （Myxedema）以及肢端肥大癥（acromegaly）等。 ?。ǘ┛谇徽衬ぷ⒁庥袩o潰瘍、出血、充血及黃染。麻疹病人在出疹前2～3天，頰部粘膜可出現(xiàn)小米粒大的白色丘疹，周圍有紅 暈，稱為麻疹粘膜斑（Koplik斑），為麻疹的早期特征。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。谇徽衬ぜ吧嗌峡捎猩爻林唿c。 粘膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為粘膜疹（Crathema）多為對稱性，見于猩紅熱、風疹、某些藥物中毒。黃疸時可見舌下粘膜黃 染。 粘膜潰瘍可見于慢性復發(fā)性口瘡。雪口?。诏彛榘咨钪榫腥荆嘁娪谒ト醯牟夯蚶夏昊颊?，也可出現(xiàn)于長期使用廣譜 抗生素和抗癌藥之后。 ?。┭时馓殷w檢查病人時讓病人張口發(fā)阿音，以壓舌板壓舌的前2／3處，可見腭 、軟腭，懸雍垂、扁桃體及咽后壁的情況、視診時應(yīng)注意有無充血、潰瘍、分泌物或偽膜。扁桃體位于咽腭及 或舌腭 間的扁桃體窩內(nèi)，正常人不易看見，急性扁桃體炎時，可見扁桃體局紅腫，表面有黃白色滲出物或偽膜，容易剝離。白喉的偽膜呈灰 白色，與粘膜緊密粘連。如強行剝離，則引起出血，咽炎時有咽后壁粘膜充血或濾泡增生。正常軟腭及縣雍垂，在發(fā)阿音時即向上提 ，如發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時，則不能升起，伴說話帶鼻音，吞咽流食時，可逆行至鼻腔。 扁桃體按其大小可分為三度。 一度扁桃體腫大不超過咽腭； 二度扁桃體腫大超過咽腭； 三度扁桃體腫大接近中線。 ?。ㄆ撸┖?br> 位于口咽之下，喉下為氣管，喉為軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜所組成的一個管腔結(jié)構(gòu)，是發(fā)音的主要器官。急性聲音嘶 啞或失音見于急性喉炎；慢性失音見于喉癌(檢查方法見耳鼻喉科學)。 五、腮腺 腮腺位于耳屏、下頜角，顴 所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常腮腺體薄而軟，不易觸及。腮腺腫大常見于流行性腮腺炎、為冬春季流行的一種病毒性傳染病。多發(fā)生于小 兒及青年，主要癥狀有發(fā)熱、開始常為單側(cè)，繼而可累及雙側(cè)腮腺腫大及壓痛。化膿性腮腺炎，多為口腔不潔所引起。 腮腺導管開口相當于上頜第二磨牙對面的粘膜上，檢查時應(yīng)注意導管口有無分泌物。 腮腺腫瘤混合呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動性。惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感、發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。 第三節(jié) 頸部血管 一、頸動脈 搏動正常人看不到頸動脈搏動，在心排血量增加及脈壓差增大時可見到頸動脈搏動，如主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺機能 亢進及嚴重貧血等。 二、頸靜脈怒張及搏動 正常人在立位或坐位時頸外靜脈常不顯著，平 時可稍見充盈，但無搏動，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下1／3處。 位時如充盈度超過正常水平，或立位與坐位時可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心 包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻，三尖瓣關(guān)閉不全時可看到明顯的頸靜脈搏動（收縮期搏動）。 肝頸靜脈回流征在右心衰竭病人，如按壓其腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性,是右心衰竭的重 要征象之一，也可能見于滲出性或縮窄性心包炎。發(fā)生機理：由于按壓瘀血的肝臟，使回流至下腔靜脈及右心房的血量增加，但因右 心房瘀血或右心室舒張受限，不能完全接受回流血量，而致頸靜脈充盈更為明顯。 第四節(jié) 氣管 正常氣管居中，在胸骨上窩前正中線上。 一、檢查方法 讓病人頭居中位、用右手中指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，看中指是否與其它兩指等 距離，或?qū)⒅兄赣|摸氣管，觀察中指與兩側(cè)胸乳突肌所構(gòu)成間隙的大小，以判斷氣管是否移位。（ 二、移位的意義 氣管移位對診斷胸部疾病有重要意義。當一側(cè)胸腔積液、積氣或有占位性新生物時，由于患側(cè)胸內(nèi)壓力增高而將氣管推向健側(cè)； 當一側(cè)肺不張、胸膜增厚及粘連時，氣管被牽拉向患側(cè)。 此外，主動脈 動脈瘤是，由于心臟收縮時瘤體膨大，將氣管壓向后下，因此每隨心臟搏動可以觸到氣管向下拽動。 第五節(jié) 甲狀腺 一、視診 正常甲狀腺多不易看到，女性青年發(fā)育期甲狀腺可略增大。 二、觸診 當視診不能明確甲狀腺腫大時可進行觸診檢查。檢查方法為病人取坐位，醫(yī)生用右手拇指與食指觸甲狀腺處，讓病人做吞咽動作 ，如隨吞咽運動而上下移動者為甲狀腺；另一方面為醫(yī)生站在病人的后面，用雙手指觸摸甲狀腺。檢查時應(yīng)注意其大小、硬度、表面 是否光滑，有無結(jié)節(jié)，壓痛，兩側(cè)是否對稱，有無細震顫等。（圖6－5－1） 甲狀腺腫大可分為三度 一度不能看出腫大膽能觸及。 二度能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)。 三度超過胸鎖乳突肌。 甲狀腺機能亢進，腫大的甲狀腺質(zhì)地多較柔軟，可觸及細震顫或能聽聲嗡鳴樣血管雜音；單純性甲狀腺腫，腺體腫大很突出，可 為彌漫性或結(jié)節(jié)性，不伴甲狀腺功能亢進體征；甲狀腺癌，包塊可呈結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則，質(zhì)硬。 三、聽診 在甲狀腺機能亢進時，如有甲狀腺腫大，在腫大的甲狀腺上應(yīng)注意有無血管雜音，如扣到低調(diào)的連續(xù)性血管雜音，對診斷有幫助 。 第二節(jié) 肺和胸膜 一、視診 呼吸運動對于脈與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時注意其頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)是否相同。 ?。ㄒ唬┱：粑\動 兩側(cè)基本對稱，節(jié)律均勻，每分鐘16～22。生理情況下如運動后，可使呼吸增快。呼吸與脈搏之比約為1：4。男性及兒童呼吸時 ，膈的運動起重要作用，胸廓下部及上腹部的動作比較明顯，稱腹式呼吸；女性呼吸時，其肋間肌的運動較為重要，稱胸式呼吸。觀 察呼吸運動時，視線應(yīng)與胸壁表面在同一平面。 ?。ǘ┖粑\動的變化 呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起（詳見第四章第一節(jié)）。 二、觸診 ?。ㄒ唬┖粑鼊佣?br> （二）語音震顫（簡稱語顫） ?。ㄈ┬啬つゲ粮?br> 正常人無胸膜磨擦感，當胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄剑斏詈?br> 吸時，壁層和臟層磨擦，可在胸壁上觸到一種顫動感覺，觸到胸膜磨擦感時，也可聽到胸膜磨擦音。 ?。ㄋ模┢は職饽[的握雪感 皮下氣腫發(fā)生于氣胸或支氣管損傷后，氣體由壁層胸膜裂隙進入胸壁，或沿縱隔向各方擴展，甚至可蔓延至腹壁及陰囊部，按壓 該處皮膚即有握雪感。 三、叩診 ?。ǘ┱５姆尾窟翟\音 正常肺部叩診音為清音，肺組織復蓋心臟，肝臟實質(zhì)臟器部位的叩診音為濁音。左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊 ，所以叩診時有一鼓音區(qū)。 正常肺部叩診音的音響強弱及音調(diào)高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關(guān)。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小， 含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上部稍濁，系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較 胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。 ?。ㄈ┓尾慷ń邕翟\ 1．肺上界 肺上界即肺尖的上界，正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉常較發(fā)達。 一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時叩診音可增強。 2．肺下界 ?。?）正常肺下界及其改變：叩診肺下界時，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角 線等各垂直線進行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷嵰籼帪榉蜗陆纾谄?br> 他垂直線上由清音變?yōu)閷嵰籼?，即為該垂直線上的肺上界。 正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第六肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋后線上第九肋間隙； 肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨）。左肺下界除鎖骨 中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。 肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況 下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升 ，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。 ?。?）肺下界移動度及其改變：正常人肺下界移動范圍約為4－8厘米。肺下界移動范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動范 圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。 叩診方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時屏 住，重新測定肺下界；最后深吸一口氣暫時屏住，再重新測定肺下界，如此測定肺下界的上下移動范圍。 （四）肺部異常叩診音 正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時均為清音，如出現(xiàn)濁音、實音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁 的病理改變。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少 量胸腔積液（250ml以下），常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯 濁音；大量胸腔積液則為實音。 四、聽診 肺部聽診音是由于呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽 到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內(nèi)容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音。 ?。ㄒ唬┞犜\的方法及注意事項 肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應(yīng)注意下列各點： 1．體位：病人最好采取坐位、姿勢端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)轉(zhuǎn)換體位檢查。 2．讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。 3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動音 等。 4．聽診時注意呼吸音的性質(zhì)、強度、音調(diào)高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導。 ?。ǘ┱：粑?br> 正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。 ?。ㄈ┎±硇院粑?br> 1．病理性支氣管呼吸音 正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產(chǎn)生原因有： ?。?）肺組織實變 如大葉肺炎實變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導良好，由喉部、氣管部傳 導來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。 （2）肺組織受壓 如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽 到支氣管性呼吸音。 （3）肺內(nèi)有較大空洞 當空洞（肺膿腫、結(jié)核所形成的空洞）與支氣管相通時，支氣管性呼吸音在空洞內(nèi)獲得共鳴而增強，且周 圍組織有實變，利于音響傳導，因此可聽到支氣管性呼吸音。 2．病理性肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音減弱或消失 兩側(cè)性減弱 是由于進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛、肋軟骨 骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等。 一側(cè)或局部減弱 大部分是由于呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。 ?。?）肺泡呼吸音增強 兩側(cè)性增強 見于呼吸運動和肺通氣增強，如劇烈運動、高熱及新陳代謝亢進時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血 時，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動增強。 一側(cè)或局部增強 多屬代償性。當一側(cè)肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側(cè)或無病 變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。 ?。?）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變 呼氣延長 由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由于肺組織彈性減弱，失去應(yīng)有的緊張度 所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。 呼吸音粗糙 由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產(chǎn) 生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期。 斷續(xù)性呼吸音 當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時，空氣不能均勻地進入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見 于肺炎或肺尖結(jié)核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。 3．病理性支氣管肺泡呼吸音 正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于： ?。?）小范圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。 ?。?）肺組織實變不全，如大葉肺炎早期。 （3）深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結(jié)核的早期。 病理性支氣管肺泡呼吸音的性質(zhì)，由于肺組織被壓迫的范圍，實變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實 變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時，則管性呼吸音成分較多，實變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠時，則肺 泡呼吸音成分較大。 ?。ㄋ模┝_音 羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為干性羅音、濕性羅音（水泡音）及捻發(fā)音 1．干性羅音 ?。?）產(chǎn)生機理 由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。當支氣管壁粘膜腫脹、充血、管 內(nèi)粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產(chǎn)生干羅音： ?。?）分類 干性羅音（dry rales）按其性質(zhì)可分為三種： 鼾音（Sonorous rales）是一種音調(diào)低而短的干性羅音，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。 哨笛音（Sibilant rales）一種音調(diào)高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細的支氣管。 哮鳴音（asthmatic breathing Sounds）為高調(diào)而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點為吸氣時間正常?br /> |
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來自： 醫(yī)學2014 > 《癥狀學》
