【摘要】  兒童慢性咳嗽近年呈逐年上升趨勢，其多呈反復(fù)發(fā)作，治療難取速效?？人匀站?，可累及它臟，由肺及脾、腎，常出現(xiàn)伏痰，而易于演變成為哮證;使病程趨于纏綿，臨床遷延難愈。而哮證的發(fā)生，內(nèi)因責(zé)之于宿痰內(nèi)伏于肺，而伏痰內(nèi)生與慢性咳嗽日久不愈有著密切關(guān)系。從病因病機(jī)、辨證論治兩方面對兒童慢性咳嗽進(jìn)行深刻探討，以資同道。

【關(guān)鍵詞】  哮/診斷; 哮/中醫(yī)藥療法; 咳嗽; 辨證論治; 兒童

　　慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)>4周，咳嗽作為主要或唯一癥狀，X線胸片無明顯異常者[1]。慢性咳嗽是兒科臨床的常見病和多發(fā)病，長期咳嗽嚴(yán)重影響患兒正常生活、學(xué)習(xí)，甚至影響生長發(fā)育。筆者在治療中發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生有逐年增多的趨勢。筆者從醫(yī)30余年，發(fā)現(xiàn)單純“以咳治咳”療效不佳，故提出“以哮論治”的理論，且療效確切。筆者認(rèn)為，小兒肺臟嬌嫩，且肺為臟腑之華蓋，易為外邪所侵;而咳嗽日久，可累及它臟，由肺及脾、腎，常出現(xiàn)伏痰，而易于演變成為哮證，使病程趨于纏綿，臨床遷延難愈。筆者從病因病機(jī)、辨證論治兩方面對兒童慢性咳嗽進(jìn)行探討如下。

　　1 溯源解析

　　祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性咳嗽屬于“久咳”“干咳”“痙咳”“嗆咳”等范疇，《諸病源候論·久咳逆上氣候》有“定后復(fù)發(fā)，連滯，經(jīng)久也”的記載，符合該病慢性遷延的特點(diǎn)?！冻嗨椤じ煽人浴分性疲骸案煽人哉撸瑹o痰出而咳咳連聲者是也。”描述了干咳的臨床特點(diǎn)。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中的相關(guān)記載：“肺為臟腑之華蓋，……病氣干之，亦嗆而咳矣。”則對嗆咳進(jìn)行了具體的描述。

　　1.1 病因病機(jī)

　　咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類，其中外感咳嗽為六淫外邪犯肺，風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睆?qiáng)調(diào)臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均可導(dǎo)致咳嗽。小兒內(nèi)傷咳嗽常以痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧虛為主。筆者認(rèn)為小兒出生后肺臟、脾臟、腎臟皆成而未全、全而未壯，為稚陰稚陽之體，易感受外邪，加之肺、脾、腎三臟在伏痰的形成方面密切相關(guān)，故小兒慢性咳嗽多以痰濕蘊(yùn)肺為主。而哮證的病理因素以痰為根本，痰的產(chǎn)生不外乎責(zé)之于肺不能布散津液，脾不能傳輸精微，腎不能蒸化水液，以致體內(nèi)水濕凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮證發(fā)作的根本。因此，筆者在辨證施治慢性咳嗽時(shí)，常以哮論治慢性咳嗽，在祛邪止咳的同時(shí)注意扶正補(bǔ)虛，兼顧肺脾腎三臟，以達(dá)止咳之效。

　　1.1.1 痰濕蘊(yùn)肺

　　濕，又有外濕、內(nèi)濕之別。外濕多由于氣候潮濕，居處潮濕，侵犯人體而致;內(nèi)濕的產(chǎn)生多因過食肥甘、恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，致使脾失健運(yùn)不能為胃行其津液，或喜靜少動，素體肥胖，津液輸布障礙，聚而成濕所致。因此，脾之運(yùn)化失司是濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵。反之，由于濕為陰邪，濕盛則損傷陽氣，故濕濁內(nèi)困;久之必?fù)p傷脾陽，致陽虛濕盛之證，濕濁可以聚而為痰。久病咳嗽，耗傷肺氣，子病及母，影響脾氣;《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”小兒為稚陰稚陽，脾胃的形質(zhì)和功能均未臻完善。飲食不節(jié)、暴飲暴食，或恣食肥甘厚味，皆會損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失司，土不生金，累積肺臟，而致肺脾氣虛;肺氣虛，不能輸布水津，脾氣虛不能運(yùn)化水液，聚濕生痰，而至久咳不已。

　　1.1.2 肺腎氣虛

　　《證治準(zhǔn)繩》中“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本?！毙鹤陨碚龤獠蛔?，或稟賦不足，致使肺腎氣虛，衛(wèi)外不固，而反復(fù)感染;久病咳嗽，肺氣損耗，母病及子，金水不生;加之小兒乃稚陰稚陽之體，腎氣未盛，氣血未充，衛(wèi)外能力不固，易受外邪侵襲，腎氣更虛。肺為氣之主，腎為氣之根;肺司呼吸，腎主納氣;肺氣虛，呼吸功能減弱;腎氣虛，不主納氣，氣不歸元，則致久咳不已。

　　1.1.3 陰虛火旺

　　《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》有云“蓋肺不傷不咳，……腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也?！蓖飧性餆嶂?，或久病咳嗽、失治誤治，損傷肺陰，虛火擾動，肺失清肅，則發(fā)為久咳痰少。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　1.2.1 痰濕蘊(yùn)肺

　　多見咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，胸悶納呆，困倦乏力，舌淡苔白滑，脈滑。外感濕邪，濕邪困脾，或脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰濕漬肺，肺失宣降，則咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄。濕濁困脾，故胸悶納呆，困倦乏力。舌淡苔白滑，脈滑為痰濁之象。

　　1.2.2 肺腎氣虛

　　多見咳聲低弱，痰吐稀薄，氣息短促，動則尤甚，自汗畏風(fēng)，極易復(fù)感，食納少，食后腹脹不舒，舌質(zhì)紅少津，脈弱或細(xì)數(shù)。肺虛氣失所主，見咳聲低弱;氣不化津，故見痰吐稀薄;久病肺虛及腎，氣失攝納，見氣息短促，動則尤甚;肺氣虛，衛(wèi)外不固，則自汗、畏風(fēng)，易于復(fù)感;子盜母氣而脾虛不運(yùn)，則見食少，食后腹脹不舒;舌質(zhì)紅少津，脈弱或細(xì)數(shù)，為肺腎氣虛表現(xiàn)。

　　1.2.3 陰虛火旺

　　多見干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中夾血，或喑啞，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，消瘦神疲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤，肅降無權(quán)，肺氣上逆，則見干咳，咳聲短促;虛火灼津?yàn)樘?，肺損絡(luò)傷，故痰少黏白或見夾血;陰虛肺燥，津液不能濡潤上承，則咳聲逐漸嘶啞，口干咽燥;陰虛火旺，故見手足心熱，夜寐盜汗。

　　1.3 辨證論治

　　《丹溪心法·哮喘》云：“哮喘必用薄滋味，專主于痰[2]?！蓖趿医淌谥蜗?0余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)與驗(yàn)方，筆者通過跟隨王烈教授學(xué)習(xí)，并結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以蘇地止哮湯加減運(yùn)用辨證論治慢性咳嗽，療效顯著。方中蘇子、地龍降氣平喘止咳;前胡、白前，一溫一寒，共奏溫肺、清肺化痰之效。在此方基礎(chǔ)上，偏于寒性咳嗽加入冬花、紫苑、麻黃等以溫肺散寒;偏于熱性咳嗽加入桑白皮、黃芩、瓜蔞等以清熱化痰，宣肺寧咳，使痰清熱去，氣機(jī)和順而咳止;痰濁偏盛者加細(xì)辛、干姜、萊菔子溫肺化飲，豁痰下氣止咳之品，使痰濁得化，肺氣通調(diào)而咳止;對咳久致肺腎虧虛，腎不納氣者加黃芪益氣扶正，訶子、五味子、沉香斂肺固腎，納氣平喘之品，使正氣恢復(fù)，肺氣得斂，腎氣得固，則諸癥去而病愈;陰虛者酌加烏梅、百合、麥冬、沙參滋陰潤肺之品，使津虧得補(bǔ)，伏痰得運(yùn)，肺臟得潤而咳止;總之蘇子、地龍、前胡、白前不離其中。

　　1.3.1 痰濕蘊(yùn)脾

　　治以燥濕化痰，理氣止咳，蘇地止哮湯合二陳平胃散加味。方中蘇地止哮湯宣降肺氣，二陳湯健脾燥濕。痰多者，加入三子養(yǎng)親湯以滌痰肅肺;胸悶不適加入枳殼、桔梗以寬胸化痰;久病脾虛甚，面白少華，神疲乏力者，加入黨參、白術(shù)益氣健脾。寒痰較重，痰白清稀，加干姜、細(xì)辛溫肺化痰。食少納呆，加山楂、麥芽消食理脾。

　　1.3.2 肺腎氣虛

　　治以補(bǔ)氣固表納氣，蘇地止哮湯合玉屏風(fēng)散加減。蘇地止哮湯納氣，玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣固表。易汗出者，加入牡蠣、龍骨、浮小麥?zhǔn)諗恐购?舌紅少苔加入沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺;若合并腎虛，可加紫石英、磁石等補(bǔ)腎納氣。

　　1.3.3 陰虛火旺

　　治以滋陰清熱，潤肺止咳，蘇地止哮湯合沙參麥冬湯加減。干咳少痰者，加入川貝、杏仁潤肺化痰，桑白皮、地骨皮清肺瀉火;痰中帶血加丹皮、白茅根、藕節(jié)清熱止血;手足心熱加知母、五味子、黃柏滋腎斂肺。

　　2 典型病例

　　段某，女，4歲，因反復(fù)咳嗽1個(gè)月，于20110517初診。患兒因外感后出現(xiàn)咳嗽，就診前曾靜脈滴注抗生素，口服止咳糖漿等藥物，未見好轉(zhuǎn)。刻診：患兒咳嗽，咳聲低弱，痰吐稀薄，氣息短促，動則尤甚，自汗畏風(fēng)，近1年反復(fù)感冒，食納差，食后腹脹不舒，舌質(zhì)紅少津，脈弱。中醫(yī)診斷：慢性咳嗽，辨證屬肺腎氣虛，予蘇地止哮湯加減，方藥如下：蘇子、地龍各15 g，前胡、白前、冬花、紫苑、五味子、白術(shù)、茯苓、山楂、麥芽各10 g，甘草8 g。4劑，溫水沖120 mL，每次30 mL，每日3次，共服6 d。20110522二診?；純嚎人凿J減，僅偶有咳嗽，活動后為著，痰少黏白，汗出明顯減輕，食欲尚可，辨證為肺陰虧耗。在原方基礎(chǔ)上去冬花、紫苑，加入沙參、麥冬、玉竹各10 g，繼服4劑。6 d后，患兒無咳嗽，病情痊愈。

　　3 討論

　　患兒咳嗽1個(gè)月，咳嗽日久，肺氣虛損，肺虛氣失所主，咳聲低弱，氣不化津，故見痰吐稀薄;久病肺虛及腎，氣失攝納，故見氣息短促，動則尤甚;肺氣虛，衛(wèi)外不固，則自汗、畏風(fēng)，易于復(fù)感;子盜母氣而脾虛不運(yùn)，則見食少，食后腹脹不舒。方中以蘇子、地龍、五味子固腎降氣止咳，現(xiàn)代藥理研究表明：紫蘇子油有明顯的止咳平喘作用，可能是通過抑制過敏介質(zhì)的致敏作用來發(fā)揮其平喘作用，并且能明顯抑制外周血和肺組織中炎性細(xì)胞的聚集反應(yīng)[3];地龍中的次黃嘌呤具有顯著的舒張支氣管作用，并能拮抗組胺毛果蕓香堿對支氣管的收縮作用[4]。前胡、白前溫肺、清肺化痰，以清儲痰之器。現(xiàn)代藥理研究表明：柳葉白前和芫花葉白前兩者的醇提物及醚提物灌胃給藥對濃氨水誘發(fā)的小鼠咳嗽均有明顯的鎮(zhèn)咳作用，芫花葉白前水提物也有鎮(zhèn)咳作用。兩者醇提物、水提物及柳葉白前醚提物均有祛痰作用[5];從白花前胡和紫花前胡中分別提取得到的白花前胡丙素和紫花前胡苷能增強(qiáng)小鼠氣管排泌酚紅，具有祛痰作用[6]。春有余寒，方中冬花、紫苑以溫潤止咳;白術(shù)、茯苓、甘草益氣、理氣健脾化痰，以杜生痰之源;山楂、麥芽一則健脾消食，增進(jìn)食欲，二則改善口感，使患兒易于接受。二診時(shí)患兒偶有咳嗽，痰少黏白，在原方中去冬花、紫苑偏于溫性之品，加入沙參、麥冬、玉竹以滋養(yǎng)肺陰，潤肺止咳。小兒慢性咳嗽不早期治療，最終會加重肺、脾、腎功能的失調(diào)，致使體內(nèi)水液代謝障礙，久之可發(fā)展為哮喘之夙根——痰飲。伏痰內(nèi)伏肺絡(luò)是咳嗽長期不愈和逐漸轉(zhuǎn)為哮喘的病理基礎(chǔ)。因此，更好地認(rèn)識慢性咳嗽的病因病機(jī)，靈活運(yùn)用以“哮”論治慢性咳嗽，不僅能夠加快疾病的痊愈，而且能夠減少因慢性咳嗽而導(dǎo)致兒童哮喘的發(fā)生。

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