王桂枝我這里也介紹一個更為典型的麻黃升麻湯醫(yī)案
男，軍人，受風(fēng)雨寒熱，病而唾膿血，前醫(yī)誤用涼藥，大泄不止，滴水不飲，手足厥冷而胸中灼熱，寸脈沉緩而不現(xiàn)，下部趺陽、少陰脈不至，舌紅赤。醫(yī)投麻黃升麻湯一劑而病除。此乃前輩四川名醫(yī)吳棹仙1939年醫(yī)案也。
傷寒論曰傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利唾膿血，泄利不止者，麻黃升麻湯主之你看麻黃升麻湯最主要的經(jīng)典癥狀，唾膿血，利不止，下部脈不止在此案中于傷寒論所論一一吻合。難怪吳師嘆曰此證余50余年僅見一例耳
蓋外感風(fēng)依舊，津氣虛而脅迫血熱上行也寒，內(nèi)伏積熱，醫(yī)發(fā)下之，表邪內(nèi)陷，中氣大傷，胸中積熱，遂仲景原方 麻黃4錢 升麻4錢當(dāng)歸3錢茯苓、白術(shù)、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各1錢，黃芩、知母、葳蕤各3錢。先煎麻黃，去浮沫，內(nèi)諸藥，分3服。一劑而病除。

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【袁晉河醫(yī)案】韓某，女，10歲，學(xué)生。1992年10月2日持續(xù)上腹鉆痛，曾有吐蛔蟲現(xiàn)象發(fā)生，每次發(fā)作數(shù)小時后即緩解，此次發(fā)作持續(xù)一小時不緩解，伴有嘔吐清水，煩躁不安，舌淡苔白，脈弦，診為“蛔厥”，投烏梅丸：烏梅、當(dāng)歸、川椒各6克，干姜4克，制附子、黃連、黃柏、桂枝、黨參各3克。2劑，水煎服。服后疼痛反加重，煩躁加劇，囑服米醋30毫升，服后10分鐘痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，連服3劑，病愈。至今未復(fù)發(fā)。
【來源】袁晉河 誤治病例4則分析。江西中醫(yī)藥1996,3:38。

【原文】338條．傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。

【分析】經(jīng)方有很多特殊煎煮法如1去渣再煎法：98條小柴胡湯方：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”用此方法的還有大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋復(fù)代赭石湯等方，它們都有“去滓，再煎”的特殊煎煮要求。2泡服法：159條大黃黃連瀉心湯：“大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，分溫再服。其目的是取兩藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱，薄其苦泄之味而防止其直下腸胃。附子瀉心湯 上四味，前三味以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。3先煮、去上沫法：《傷寒》原文中注明“先煮、去上沫”的藥物有麻黃、葛根。如31條葛根湯：“葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草二兩，芍藥二兩，大棗十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根減六升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。”4特殊溶媒法：《傷寒》中用于湯劑煎煮的溶媒除普通水外還有5種，即甘瀾水、潦水、清漿水、清酒、苦酒。
甘瀾水：65條茯苓桂枝甘草大棗湯；潦水，即天上降下的雨水。263條麻黃連翹赤小豆湯；清漿水， 393條枳實(shí)梔子豉湯；清酒，182條炙甘草湯、351條當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；苦酒，312條苦酒湯。如能做到，我們運(yùn)用經(jīng)方時應(yīng)嚴(yán)格遵循這些特殊煎煮法。
本案所現(xiàn)為“蛔厥”無疑，用烏梅丸治療亦屬正治，然服藥后痛反劇、煩反增，究其因乃烏梅未用醋漬，《傷寒論》要求“以苦酒漬烏梅一宿”，醫(yī)者不遵，故于病不應(yīng)。可見，經(jīng)方藥物炮制也不可不講求。
臨床上，如果不能做到醋漬，我們可以在煎劑中加入20ml陳醋和其他藥物一起煎煮。

【啟示】《傷寒論》中大到理法方藥、小到藥物炮制煎服，都要仔細(xì)學(xué)習(xí)研究，不可擅自更改。

一說：所謂的“清漿水”就是用上好的生黃土加入井花水?dāng)嚢枋怪疁啙?，待泥土沉淀后取上部的清水入藥使用。之所以空煮清漿水是為了消毒。因?yàn)榉菜猛翚饩筒粋⑽钢畾?，而土是純陰健脾之物，萬物土中生，萬物土中死，任何有毒之物入土則其毒自解，黃土解毒除熱健脾之功，有不可思議之妙。

井花水是過去水井里清晨第一次打上來的水

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旋覆代赭湯重用赭石

【劉渡舟醫(yī)案】魏生診治一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來弦潰，按之無力。辨為脾虛肝逆、痰氣上攻之證為疏旋覆花9克、黨參9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大棗3枚。令服3劑，然效果不顯，乃請余會診。診畢，視方辨證無誤，乃將生姜劑量增至1 5克，代赭石則減至6克，囑再服三劑，而病竟大減。魏生不解其故。余日：仲景此方的劑量原來如此。因飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散。代赭石能鎮(zhèn)肝逆，使氣下降，但用至30克則直驅(qū)下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞則無功，故減其劑量則獲效?？梢娊?jīng)方之藥量亦不可不講求也。魏生稱謝。
【來源】劉渡舟《新編傷寒論類方》，山西人民出版社1984。

【原文】《傷寒論》161條．傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。

【分析】本案辨證準(zhǔn)確，誤在藥量比例失調(diào)。旋覆代赭湯證為傷寒誤治，病機(jī)關(guān)鍵在于中陽虛寒，痰飲內(nèi)聚，胃氣上逆，屬于虛證。方中，代赭石、旋覆花、生姜比例為1:3:5，代赭石的用量明顯小于其他六味藥。這是因?yàn)?，一則代赭石為苦寒之品，對于中陽虛寒，用量要小，處處考慮顧護(hù)中氣、宣化胃陽；二則旋覆代赭湯證病位在中焦，藥物作用的靶點(diǎn)亦在中焦，應(yīng)用代赭石也應(yīng)考慮此藥應(yīng)在中焦取效，而赭石為重墜之品，如用量過大則會藥過病所，直趨下焦，不能發(fā)揮其降脾胃之逆氣以還歸于中焦之效。

【啟示】經(jīng)方之藥量配比當(dāng)中，往往也體現(xiàn)出醫(yī)者對病機(jī)病勢之把握，不可輕視。

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吳茱萸湯治療胃寒嘔吐藥物替代不妥

【趙明銳醫(yī)案】楊XX，男，42歲。偶爾食不適時即嘔吐，吐出未經(jīng)消化之食物及夾雜不少粘沫，吐出量并不多，為此未引起足夠的重視，如此延續(xù)了將近十年。 近一年多以來病情加重，發(fā)展為每日飯后隔一至二小時，即頻頻嘔吐不休，天氣寒冷時尤其嚴(yán)重。曾用過不少止嘔和胃健胃等藥品，未曾獲效?，F(xiàn)手足厥逆，消化遲 滯，脈沉而遲。治以吳茱萸湯。
吳茱萸12克，人參6克，生姜30克，大棗5枚。
服三劑后，嘔吐減十分之五、六，繼服三劑嘔吐又復(fù)發(fā)到原來的程度。經(jīng)詢問情況才知道因當(dāng)時未找到生姜，而以腌姜代替，不僅無效反而又使病情 反復(fù)。后配以生姜再進(jìn)四劑，嘔吐減十分之七、八，飲食增加，手足厥逆好轉(zhuǎn)。宗此方化裁，共服20余劑，嘔吐停止。觀察一年來，未見復(fù)發(fā)。
【來源】趙明銳 經(jīng)方發(fā)揮

【原文】〈傷寒論〉243條
食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。

【分析】本案嘔吐達(dá)10年之久，漸至頻繁嘔吐，經(jīng)用止嘔和胃健胃等治療而不效，此非藥不對癥，便是病重藥輕。后醫(yī)者抓住嘔吐遇寒加重，嘔吐物夾有黏沫，手足逆冷，消化遲滯，脈沉而遲，辨為胃陽不足，中焦虛寒，而用大劑吳茱萸湯獲效。
方中重用生姜30克溫胃止嘔，是用藥關(guān)鍵，后用以腌姜代替，不僅無效反而又使病情反復(fù)，改為生姜后又見顯效，說明在吳茱萸湯中的重要性，不可隨意替代，且用量宜足。
【啟示】生姜有溫胃散寒止嘔、調(diào)理脾胃及解表散寒的作用，《傷寒論》中不少方劑都使用生姜，其量的使用根據(jù)病情也輕重不等。吳茱萸湯中，生姜為六兩，是生姜量較大的經(jīng)方之一，其目的在于迅速遏制胃寒嘔吐，用于胃寒氣逆較重之證，臨床使用時不可隨意減量或替代。