膈疝修補(bǔ)術(shù)介紹；

 

[應(yīng)用解剖]

膈肌是由起源于胸腔底部四周的幾組肌肉和筋膜組成的。每側(cè)的肌肉組織分三部分，即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分（包括膈肌腳），匯合于中心腱[圖1]。各部分肌肉緊密相連，被胸、腹膜覆蓋。這三部分肌肉相連的部位，往往由于發(fā)育不正常而形成缺損或弱點(diǎn)，成為先天性膈疝的解剖基礎(chǔ)。胸骨部與肋骨部之間的缺損或弱點(diǎn)叫做胸骨旁裂孔[圖2]，經(jīng)此孔的膈疝，臨床上稱之為胸骨后膈疝。肋骨部與腰椎之間的缺損或弱點(diǎn)叫做胸腹膜裂孔[圖3]，經(jīng)此孔的膈疝，在先天性膈疝中較為多見，臨床上稱為胸腹裂孔疝。部分膈肌發(fā)育不全或缺損[圖4]，及其胸腹膜未完全閉合，遺留大小不等的缺損，多發(fā)生在左側(cè)，導(dǎo)致胃、結(jié)腸或脾經(jīng)此疝入胸腔，稱先天性膈疝。膈肌發(fā)育正常，但由于胸腹部閉合性損傷或開放性損傷，造成膈肌破裂，可引起損傷性膈疝。 圖1　膈肌的解剖（腹面觀） 圖2　胸骨旁裂孔 圖3　胸腹膜裂孔 圖4　先天性膈缺損 5-1　腹腔臟器疝入胸腔 5-2　腹腔臟器返納入腹腔，顯露膈肌裂口 5-3　縫合膈肌 圖5　損傷性膈疝經(jīng)胸修補(bǔ)術(shù) 6-1　胃、脾、小腸及結(jié)腸曲疝入胸腔 6-2　疝內(nèi)容物還納入腹腔，證實(shí)為胸腹裂孔疝，裂孔充分顯露 6-3　第一層作多根褥式縫線，置臨時(shí)排氣管排出胸內(nèi)氣體 6-4　作第二層縫線折疊修補(bǔ) 圖6　先天性膈疝經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

1.損傷性膈疝診斷明確即應(yīng)手術(shù)治療。

2.先天性膈疝臨床上無明顯癥狀，可待年齡稍大后手術(shù)；若出現(xiàn)腸梗阻或幽門梗阻癥狀，經(jīng)禁食、胃腸減壓癥狀不緩解者可緊急手術(shù)；若出現(xiàn)心、肺壓迫癥狀，如心慌、氣短、咳嗽、胸悶、呼吸困難、甚至發(fā)紺者，不管年齡大小，都應(yīng)及早手術(shù)治療。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

2.應(yīng)用抗生素控制感染。

3.可輸全血、血漿或白蛋白，糾正貧血及低蛋白。
4.放置胃減壓管，抽吸胃內(nèi)容物，以減少對心肺的壓迫及預(yù)防術(shù)后腹脹。

5.氣短、呼吸困難及發(fā)紺病人，術(shù)前應(yīng)清除呼吸道分泌物，給予吸氧。

6.損傷性膈疝應(yīng)注意復(fù)合性損傷的處理，如有休克發(fā)生，應(yīng)積極輸血、補(bǔ)液治療休克（見胸膜纖維板剝脫術(shù)）。[麻醉]

靜脈及吸入復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，控制呼吸。

[手術(shù)步驟]

1.體位、切口　右側(cè)臥位，左手外側(cè)切口，成人經(jīng)第8肋床入胸，兒童經(jīng)第8肋間進(jìn)胸。

2.整復(fù)疝內(nèi)容物　用吸引器吸盡胸腔內(nèi)積血或積液，對胸內(nèi)器官及疝入胸內(nèi)的腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)臟器破裂或出血，可予以縫合修補(bǔ)及止血。早期病例，胃、腸、大網(wǎng)膜及其他疝入的臟器容易返納入腹腔。如復(fù)位有困難，可分離粘連，將疝口剪開擴(kuò)大，再將疝入的腹腔臟器復(fù)位[圖5-1～2]。

3.修補(bǔ)疝孔　解剖清楚疝周圍的膈肌，用7號絲線間斷縫合[圖5-3]。也可間斷褥式縫合，第二層縫線作折疊縫合。如果缺損過大，直接縫合有張力，可用一塊大小適宜的滌綸布或自體闊筋膜修補(bǔ)缺損，連續(xù)縫合，再用間斷縫合加強(qiáng)。

4.關(guān)胸　放置胸腔閉式引流，反復(fù)沖洗胸腔，逐層縫合胸壁。幼兒先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)，也可采用經(jīng)腹部切口修補(bǔ)，因?yàn)橛變豪吖氢g，肋弓軟，容易顯露，將疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器及大網(wǎng)膜返納入腹腔[圖6-1～2]，疝孔修補(bǔ)用7號絲線間斷褥式折疊縫合[圖6-3～4]，放置胸腔閉式引流，腹部減張縫合。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.開胸后注意辨認(rèn)疝入的腹腔臟器，仔細(xì)分離粘連，避免損傷，如有損傷應(yīng)予以修補(bǔ)后返納入腹腔，防止出血及空腔臟器裂傷引起的腹膜炎。

2.膈肌缺損較大，直接縫合有張力時(shí)，不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，以防術(shù)后縫合裂開，而應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。

3.先天性膈疝及陳舊性損傷性膈疝修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)將缺損的膈肌邊緣切除一薄層，然后再縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，以利愈合。4.疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器如已有穿孔，應(yīng)先修補(bǔ)穿孔；如有絞窄性壞死者，應(yīng)切除壞死部分作修補(bǔ)或吻合。此種情況下胸腔污染較嚴(yán)重，應(yīng)反復(fù)沖洗胸腔及疝入的腹腔臟器，然后再返納入腹腔，防止腹腔內(nèi)感染。

[術(shù)后處理]

1.清醒后取半臥位，以減輕腹腔臟器對膈肌的壓力，有利于膈肌傷口的愈合。

2.術(shù)后持續(xù)胃減壓，防止腹脹壓迫膈肌。

3.腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，靜脈輸液，適量補(bǔ)鉀。肛門排氣后拔除胃減壓管，進(jìn)不脹氣流質(zhì)。

4.鼓勵(lì)病人咳嗽，超聲霧化吸入，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。

5.保持胸腔引流管通暢，防止因胸腔積液而影響膈肌修補(bǔ)的愈合。

6.常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。]]