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“醫(yī)者意也”初見(jiàn)于《后漢書(shū)·郭玉傳》 。其記述如下： 郭玉，和帝 (89～105在位) 時(shí)為太醫(yī)丞，多有效應(yīng)。而醫(yī)療貴人，時(shí)或不愈。帝乃令貴人羸服變處，一針即差。召玉詰問(wèn)其狀。對(duì)曰：“醫(yī)之為言意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖。神存于心手之際，可得解而不可得言也。夫貴者處尊高以臨臣，臣懷怖攝以承之。其為療也，有四難焉：自用意而不任臣，一難也；將身不謹(jǐn)，二難也；骨節(jié)不強(qiáng)，不能使藥，三難也；好逸惡勞，四難也。針有分寸，時(shí)有破漏，重以恐怖之心，加以裁慎之志，臣意且猶不盡，何有于病哉！此其所為不愈也?！? 這段記述，有兩點(diǎn)值得注意之處：一是文中所言之“意”，并無(wú)后世所要表達(dá)的種種深遠(yuǎn)含意，而不過(guò)是指醫(yī)家的注意力。即郭玉以為“醫(yī)療貴人，時(shí)或不愈”的原因在于心懷恐怖，自然處處先思保身，焉能一心療病。 值得注意的第二點(diǎn)，是文中所涉郭玉、程高、涪翁師徒三代，皆是針石之醫(yī)。盡管“針灸”與“藥物”可以說(shuō)是構(gòu)成中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法體系的左膀右臂，但在不同歷史時(shí)期，其發(fā)展水平與地位并不相同。從總體趨勢(shì)上講，“藥物療法”經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，逐漸取得了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位。無(wú)論是從歷代遺留之浩如煙海的中醫(yī)著作，還是從當(dāng)代中醫(yī)的實(shí)際運(yùn)用狀況看，除針灸?？仆猓^大多數(shù)的中醫(yī)都是致力于藥物的研究與使用。恰如左膀右臂，雖然它們并無(wú)明顯差異地存在于人體之上，但左右手的能力及運(yùn)用頻繁程度，卻有天壤之別。然而又如在人類以外的靈長(zhǎng)類動(dòng)物身上看不到左右手有如此明顯的功能差異，且人類的“右利”之勢(shì)古今亦有所不同 一樣，藥物療法的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)亦非成于一朝一夕。 從中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最重要的經(jīng)典棗今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》（即《素問(wèn)》與《靈樞》），主要是講述針灸療法即不難看出，針灸學(xué)在漢代不僅已然相當(dāng)成熟，而且與中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的建立有著密切的關(guān)系。郭玉對(duì)于針?lè)妓囄⒚钪幍尼屨f(shuō)，與今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一些相關(guān)論述極為相近。如郭玉說(shuō)：“腠理至微，隨氣用巧”、“針石之間，毫芒即乖”、“神存于心手之際，可得解而不可得言”；而《靈樞》第一篇“九針十二原”概括針?lè)ㄖ獣r(shí)則有：“小針之要，易陳而難入。粗守形，上守神。粗守關(guān)，上守機(jī)”等語(yǔ)；同書(shū)“小針解”篇對(duì)“上守機(jī)”的解釋為：“知守氣也”。那么，“上工”（高明之醫(yī)）“守神”、“守機(jī)”、“守氣”的針刺技法與“粗工”（匠人之醫(yī)）“守形”、“守關(guān)”有何區(qū)別呢？請(qǐng)看《素問(wèn)·寶命全形論》對(duì)我們通常大加贊譽(yù)的“虛者實(shí)之，滿者泄之”棗通過(guò)補(bǔ)虛泄實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)， 以恢復(fù)健康的中醫(yī)基本治則是如何評(píng)價(jià)的： “今末世之刺也，虛者實(shí)之，滿者泄之，此皆眾工所共知也?！? 而上工“法天則地”之技在針?lè)ㄖ械木唧w表現(xiàn)為： “經(jīng)氣已至，慎守勿失，淺深在志，遠(yuǎn)近若一，如臨深淵，手如握虎，神無(wú)營(yíng)于眾物?！? 讀過(guò)上述經(jīng)文，自然會(huì)導(dǎo)出這樣一個(gè)問(wèn)題：針?lè)ǖ闹委熜Ч烤古c施術(shù)者的個(gè)人素質(zhì)有多大程度的關(guān)聯(lián)？甚至?xí)腥藛?wèn)：在施以針刺的過(guò)程中，除了技藝因素外，是否還需考慮施術(shù)者與患者間，有可能存在某種“氣”的交流？即是否存在某種能量通過(guò)“針”，從施術(shù)者一方傳遞到受術(shù)者身上，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生影響的問(wèn)題。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些問(wèn)題都能通過(guò)實(shí)驗(yàn)弄清，目前似不應(yīng)僅僅依據(jù)感覺(jué)輕率地做出肯定或否定的結(jié)論。要之，通過(guò)郭玉與今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述可以了解到：在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，對(duì)于醫(yī)家悟性、靈活性等個(gè)人素質(zhì)的強(qiáng)調(diào)，首先是出現(xiàn)在針?lè)ǖ南嚓P(guān)記述中。相比之下，藥物治療在此時(shí)還處在強(qiáng)調(diào)“驗(yàn)方”之傳授與使用的階段?！稘h書(shū)·藝文志·方技》中有“經(jīng)方”類，其意即是“經(jīng)驗(yàn)之方”。無(wú)論是文人儒士，還是醫(yī)家，歷來(lái)對(duì)“經(jīng)驗(yàn)之方”都是十分重視的，因而才會(huì)有大量或簡(jiǎn)或繁的方書(shū)問(wèn)世。致于說(shuō)后世在藥物療法方面也出現(xiàn)了“古方不能治今病”，主張 “寧失其方，毋失其法”的新思想，那正是本文后面將要討論的問(wèn)題。即“醫(yī)者意也”觀念在不同時(shí)期具有不同表現(xiàn)形式的問(wèn)題。 二.“意”之內(nèi)涵的轉(zhuǎn)變 自郭玉倡言“醫(yī)者意也”后，歷代皆有援引以為據(jù)者，但援引者大多不是針?lè)ㄡt(yī)，所欲闡發(fā)的旨趣也與針?lè)o(wú)關(guān)。實(shí)際上，熱衷此說(shuō)者主要是一些注重藥物理論與應(yīng)用的醫(yī)家，顯示出醫(yī)療技藝重心從針灸療法向藥物療法的轉(zhuǎn)移。伴隨著上述從針到藥的轉(zhuǎn)移，醫(yī)者之“意”自然會(huì)因兩種療法性質(zhì)不同而有所區(qū)別。換言之，“意”的內(nèi)涵在悄然之中發(fā)生了種種改變，表述的思想內(nèi)容已與出典風(fēng)馬牛不相及。為要弄清“醫(yī)者意也”這只舊瓶所裝新酒的味道如何，則必須先看看是何人、于何時(shí)、向此瓶中灌入了何酒。 就管窺所及資料而言，在郭玉之后較早言及“醫(yī)者意也”的是南朝名士陶弘景（456～536）： “故陶隱居云：醫(yī)者意也。古之所謂良醫(yī)，蓋以其意量而得其節(jié)，是知療病者皆意出當(dāng)時(shí)，不可以舊方醫(yī)療?！? 陶氏于醫(yī)學(xué)方面的主要貢獻(xiàn)，是將舊傳《神農(nóng)本草經(jīng)》加以擴(kuò)充、注釋而成《本草經(jīng)集注》。故上述之語(yǔ)顯然是就方藥而言。其后有隋唐間人許胤宗，“每療，無(wú)不愈?！惫嗜藛?wèn)曰：“公醫(yī)術(shù)若神，何不著書(shū)以貽將來(lái)?”胤宗答道： “醫(yī)者，意也，在人思慮。又脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是別脈，脈既精別，然后識(shí)病。夫病之于藥，有正相當(dāng)者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識(shí)病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。如此療疾，不亦疏乎！假令一藥偶然當(dāng)病，復(fù)共他味相和，君臣相制，氣勢(shì)不行，所以難差，諒由于此。脈之深趣，即不可言，虛設(shè)經(jīng)方，豈加于舊。吾思之久矣，故不能著述耳?！? 在唐代醫(yī)家孫思邈（581～682）的著作中，則不止一次地提到這一觀點(diǎn)： “張仲景曰：欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風(fēng)冷發(fā)動(dòng)，次當(dāng)用散；……次當(dāng)用丸……。能參合而行之者，可謂上工。故曰醫(yī)者意也?！? “若夫醫(yī)道之為言，實(shí)惟意也。固以神存心手之際，意析毫芒之里，當(dāng)其情之所得，口不能言；數(shù)之所在，言不能諭?！? “醫(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)?！? 從總體上講，醫(yī)家真正大談 “醫(yī)者意也”是在宋代之后。試觀以下諸例。 《太平圣惠方》序稱： “夫醫(yī)者意也。疾生于內(nèi)，藥調(diào)于外，醫(yī)明其理，藥效如神，觸類而生，參詳變易，精微之道，用意消停?！? 《夷堅(jiān)乙志》記述北宋張銳以一種藥治愈兩人全然不同之病，因有人問(wèn)其故： “敢問(wèn)一藥而治兩疾何也？銳曰：此于經(jīng)無(wú)所載，特以意處之?！? 南宋劉開(kāi)《劉三點(diǎn)脈訣》自序云： “夫脈者天真要和之氣也……大抵持脈之道，非言可傳，非圖可狀，……學(xué)者當(dāng)以意會(huì)而精別之?！? 南宋崔嘉彥《崔紫虛脈訣秘旨》自序，與上文全同。又《歷代名醫(yī)蒙求》蘇霖序（1220） 云： “昔人序本草，嘗有言曰：醫(yī)者意也。蓋謂醫(yī)為人之司命，必致其意?！瓫r醫(yī)之道，有神圣工巧之殊；藥之性，有君臣佐使之別；人之受病，則寒熱燥濕，強(qiáng)弱盛衰，千變?nèi)f態(tài)，不可言。既茍非精其意而通其妙，烏能已人之疾?！? 南宋嚴(yán)用和所著《嚴(yán)氏濟(jì)生續(xù)方》自序云： “醫(yī)者意也，生意在天地間，一息不可間斷，續(xù)此方，所以續(xù)此生?！? 金元四大家之一的朱震亨說(shuō)： “古人以神圣工巧言醫(yī)，又曰：醫(yī)者意也。以其傳授雖的，造詣雖深，臨機(jī)應(yīng)變，如對(duì)敵之將，操舟之工，自非盡君子隨時(shí)反中之妙，寧無(wú)愧于醫(yī)乎？今乃集前人已效之方，應(yīng)今人無(wú)限之病，何異刺舟求劍、按圖索驥，冀其偶然中，難矣?！? 明王文祿《醫(yī)先》云： “醫(yī)者意也，度時(shí)致病者意起之，立方醫(yī)之，若天時(shí)圣教不同也。……是以醫(yī)貴審運(yùn)氣，察人情，及致病之原?！? 明謝肇淛《五雜俎》卷五云： “葛可久以氣未足，初秋，取桐葉飲之，立下，此以意悟者也；……以命門無(wú)脈，而知為鬼，此以博識(shí)者也；……診父之脈，而能道其子吉兇，此以理推者也。意難于博，播難于理，醫(yī)得其意，足稱國(guó)手矣?！? “夫醫(yī)者，意也。以醫(yī)取效，豈必視方哉？然須博通物性，妙解脈理而后以意行之，不則妄而輕試，足以殺人而已?！? 《惠民局本草詩(shī)簽》蔣溥序云： “故河汾氏之言曰：醫(yī)者意也，藥者瀹也。先得大意，后以藥物疏瀹之，此可謂善言醫(yī)者矣?！? 《圣濟(jì)經(jīng)》陳蘭森序 (1789) 云： “醫(yī)者意也，以意體之，方無(wú)不當(dāng)。” 清代龍繪堂所著《蠢子醫(yī)》原序（1882）云： “甚矣，醫(yī)道之難也。醫(yī)者意也，不可以妄試；不可以輕嘗?！? 清代臧達(dá)德《履霜集》自序（1814）云： “蓋醫(yī)者意也。借望聞問(wèn)切四者，以一己之心理而揣度夫病理；援五行生克之標(biāo)榜，而定其所傷何部。以形式而言，似屬談空，細(xì)繹之固有至理在焉?！? 清代李光庭《鄉(xiāng)言解頤》卷三云： “漢郭玉曰：醫(yī)之為言意也。唐許允宗曰：醫(yī)者，意也。思慮精則得之。望聞問(wèn)切而不能知，或強(qiáng)不知以為知，遂以意為之，鮮有不敗事者。東坡云：學(xué)書(shū)紙費(fèi)，學(xué)醫(yī)人費(fèi)?！? 十分明顯，這些醫(yī)家強(qiáng)調(diào)的“意”，早已不是在針?lè)ú僮鲿r(shí)需要集中的“注意力”；而是圍繞著一個(gè)核心，即：醫(yī)學(xué)是一門深?yuàn)W的學(xué)問(wèn)，而尤以診脈、用藥為難；治病不可生搬硬套、墨守成規(guī)；必須最大限度地發(fā)揮自己的聰明才智，方能正確辨識(shí)疾病，并找到適合的治療方法。由此不難看出，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在外表上雖然總是呈現(xiàn)出一種極強(qiáng)的繼承性，令人覺(jué)得古今一脈并無(wú)多大變化，但實(shí)際上今古中醫(yī)之不同遠(yuǎn)勝相同。其原因就在于歷代醫(yī)家雖然在口頭上總是將諸如今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等一些古代醫(yī)學(xué)著作奉為圭臬，稱為經(jīng)典，但舊有的名詞、概念往往早已被多次賦予新的解釋與內(nèi)涵；同時(shí)，這些新舊概念又被無(wú)數(shù)次地加以重組棗再建體系。這就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史、自我改造的歷史，或者說(shuō)是“革命”的歷史。如果沒(méi)有這種自我改造，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)肯定不會(huì)具有今日所見(jiàn)之強(qiáng)大生命力。關(guān)于這一點(diǎn)，只要我們想到人類早期各地區(qū)、各種文化間的相同之處遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不同；針刺放血、草藥治病等醫(yī)療技藝與知識(shí)普遍存在于世界各地，至今也并未徹底消亡，但何以不具與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相并存的力量，即完全不難理解?！搬t(yī)者意也”內(nèi)涵的改變，自然是上述變化的一種體現(xiàn)；而醫(yī)家以“意”改造醫(yī)學(xué)的過(guò)程，簡(jiǎn)直可以說(shuō)就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程。從宏觀的角度講，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之所以能夠從低水平、原始的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展成為一個(gè)“偉大的寶庫(kù)”，正是因?yàn)橛性S多堪稱“古代科學(xué)家”的人，肯于將其與生俱來(lái)的聰明才智用在這種曾被貶斥為“君子不齒”的賤業(yè)上，才使得醫(yī)學(xué)的知識(shí)含量、理論水平得以逐步提升，終在宋代以后成為被儒家認(rèn)同的學(xué)問(wèn)體系棗“格物窮理之一端”。此外，值得注意的另一個(gè)問(wèn)題是，不同的民族具有不同的思維特征，古代醫(yī)家以“意”構(gòu)建自身傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上也就是以本民族思維特征與生活經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建一種實(shí)用技藝與學(xué)問(wèn)體系的過(guò)程。因而可以說(shuō)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基本性格，乃是由中國(guó)人固有之“意”所規(guī)定的。 以下我們不妨從微觀的角度，認(rèn)真分析一下那些“善于用意”的醫(yī)家，是如何將“意”不斷注入醫(yī)學(xué)這個(gè)學(xué)問(wèn)體系的。 三、藥物與“意” 兒時(shí)隨父在郊外玩時(shí)，常要教我認(rèn)藥、采藥，并講故事。印象最深的一個(gè)故事是：一日，某師對(duì)其弟子言：“去采一種不是藥的草回來(lái)，即可畢業(yè)?！钡茏宇I(lǐng)命而去，以為不難。誰(shuí)知數(shù)日后卻空手而歸，泣對(duì)師言：“看來(lái)弟子是不能畢業(yè)了?！睅熢唬骸昂我玻俊贝鹪唬骸氨橛^草木，雖有不識(shí)，但無(wú)一非藥。故難復(fù)師命?！睅熜υ唬骸叭陿I(yè)已成，可去?！? 聽(tīng)講者自然要問(wèn)：“既有不識(shí)，焉知為藥？”其實(shí)這正是故事所要表達(dá)的核心思想，即：自然萬(wàn)物的藥用功效，可由一些基本的抽象原理而獲知。例如“諸花皆升，諸子皆降”；以及見(jiàn)于今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌瀉為陰”；“色赤如心”，“味咸入腎”等等，皆可作為分析藥物功效的原則棗演繹原理，即可獲得具體知識(shí)。然而有關(guān)人類何以會(huì)對(duì)自然界的“藥物”有所認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，“醫(yī)學(xué)史” 卻另有解釋。 中國(guó)自古就有“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”以識(shí)藥物的傳說(shuō)。現(xiàn)代醫(yī)史著作在解釋藥物知識(shí)的形成途徑時(shí)，基本上也都是沿襲這一模式。即“氏族成員由長(zhǎng)時(shí)期采集逐漸轉(zhuǎn)化為種植的過(guò)程中，對(duì)植物的咀咽嘗試已多，積累了一些用植物治病的經(jīng)驗(yàn)”；“在此過(guò)程中，他們?cè)l(fā)生過(guò)不少的中毒遭遇，但從中也積累了不少藥物知識(shí)”；“由于饑不擇食，人們經(jīng)常誤食某些有毒的植物，因而發(fā)生嘔吐、腹瀉、昏迷甚至死亡等情況。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次的嘗試，人們逐漸認(rèn)識(shí)某些植物對(duì)人體有益，某些植物對(duì)人體有害，某些植物可以治病。這樣便初步積累了一些關(guān)于植物藥的知識(shí)?！北M管這種改造“神農(nóng)嘗百草”而成的“中毒識(shí)藥說(shuō)”自身存在著許多難以解釋的問(wèn)題（中毒，往往只會(huì)給人留下“此物不可食”的經(jīng)驗(yàn)），但因其立足點(diǎn)是“知識(shí)來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)”，故極易被接受。經(jīng)驗(yàn)，無(wú)疑是獲得知識(shí)的重要途徑，但我們還應(yīng)該知道，類比與聯(lián)想的思維方式（即被巫術(shù)研究者稱為“相似律”與“接觸律”的思維規(guī)律）亦是言說(shuō)藥物功效的重要途徑。例如，在古代文獻(xiàn)《山海經(jīng)》中記載：昆侖之丘的沙棠，身體輕浮，故可以御水，食之可以不溺；蘨草是上帝女兒化身，故食之即可為人所愛(ài)，服之媚于人；蓇蓉“黑華而不實(shí)”，故食之使人無(wú)子等等。又如生長(zhǎng)在身體外部的贅疣，在古人頭腦中并不認(rèn)為是源出體內(nèi)的皮膚疾病，而被看成是外物所附，因而食用皮膚光滑的鱃魚(yú)（泥鰍）可以達(dá)到“食者不疣”的效果。在今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》為數(shù)不多的幾個(gè)方劑中，有一個(gè)治療失眠的藥方叫作“半夏湯”，其制做方法是： “以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬(wàn)遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪 火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲以一小杯?！? 為何要用千里以外的流水？煎煮的燃料與藥效有何關(guān)系？如果沿著“科學(xué)”的軌跡去思索，那將永無(wú)答案。即便是對(duì)于其中的藥物棗秫米與半夏，至多也只能給出一個(gè)知其然，而不知其所以然的回答：因?yàn)樗鼈兪撬?，因?yàn)楣湃苏J(rèn)為這兩種東西能治失眠。然而如果我們知道當(dāng)時(shí)對(duì)于失眠的病理解釋是“陰陽(yáng)之氣不通”；如果我們能對(duì)古代的思維方式有所了解，那么就不難對(duì)這一切都做出某種合理的解釋：千里以外的流水，具有“流動(dòng)”的性質(zhì)；葦是管狀空心之物，具有“通”的性質(zhì)；秫米（粘米）與半夏能熬出粘的湯汁，具有“滑”的性質(zhì)，這些性質(zhì)的集合構(gòu)成了“半夏湯”的效能棗糾正體內(nèi)“陰陽(yáng)之氣不通”的病態(tài)。因而作者斷言：“飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！? 前引孫思邈有關(guān)藥物不同劑型適用范圍的解說(shuō)，也是同理。湯者，蕩也；散（sǎn）者，散（sàn）也；丸者，緩也。總之，古人并不僅僅是從一種藥物所含的“有效成份”去思考其作用；或者可以反過(guò)來(lái)講，一切相關(guān)因素都是“有效成份”。因而他們決不會(huì)像今人，為了銷售、保存、服用之便，而將治療外感風(fēng)寒等急性病的藥物也制成丸藥。由于原始文獻(xiàn)的記載極為簡(jiǎn)略，故要逐一推敲每種藥物功效建立過(guò)程中的思維過(guò)程與原理是不可能的，但諸如此類的線索確實(shí)可以使我們了解到，除實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外，類比方式可謂古代建立藥效之說(shuō)的最重要途徑之一。這種類比（或稱比類）與聯(lián)想的思維方法，被古代醫(yī)家稱之為“意”。 北宋的蘇軾就藥與意的問(wèn)題曾有這樣一段記述： “歐陽(yáng)文忠公嘗言：有患疾者，醫(yī)問(wèn)其得疾之由，曰：乘船遇風(fēng),驚而得之。醫(yī)取多年柁牙為柁工手汗所漬處，刮末，雜丹砂、茯神之流，飲之而愈。今《本草注·別藥性論》云：止汗用麻黃根節(jié)，疾故竹煽為末服之。文公因言：醫(yī)以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗(yàn)，殆未易致詰也?！? 又如南宋吳曾《能改齋漫錄》卷二中有關(guān)藥理的解說(shuō)，亦可謂旨趣相同： “王原叔內(nèi)翰云：醫(yī)藥治病，或以意類取。至如百合治病，似取其名；嘔血用胭脂紅花，似取其色；淋瀝滯結(jié)，則以燈心、木通，似取其類。意類相假，變化感通，不可不知其旨也?！? 這種“以意用藥”或以意解藥的表現(xiàn)，也可說(shuō)是“感應(yīng)論”在醫(yī)學(xué)中的具體運(yùn)用。有研究者指出：“感應(yīng)原理是中國(guó)人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感論構(gòu)成了他們思想框架的一個(gè)重要組成部分?！惫糯墨I(xiàn)中的典型記述，如秦漢時(shí)期的《呂氏春秋·有始覽》云：“類固相召，氣同則合，聲比則應(yīng)”；《春秋繁露·同類相動(dòng)》言：“氣同則合，聲比則應(yīng)……類之相應(yīng)而起也?！敝帘彼钨潓帲?19～1001），總結(jié)前人發(fā)現(xiàn)的種種“感應(yīng)”現(xiàn)象，撰寫(xiě)了《物類相感志》。從“磁石引針”、“琥珀拾芥”開(kāi)始，列舉了77種“物類相感如斯”的現(xiàn)象。接著又按身體、衣服、飲食、器用、藥品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽魚(yú)、雜著等十二門，分別記述了物類相感的種種特殊現(xiàn)象共計(jì)448例。在現(xiàn)象羅列方面，可謂登峰造極。到了理學(xué)家手中，這些現(xiàn)象被形而上為一個(gè)基本原理：“天地之間，只有一個(gè)感與應(yīng)而已?！? 要之，“感應(yīng)”的思想方法具有既可產(chǎn)生巫術(shù)，也可產(chǎn)生科學(xué)的兩面性。例如認(rèn)為“兔唇”是“由婦人妊娠見(jiàn)兔，及食兔肉使然”，顯然是基于“相似律”或“接觸律”而來(lái)的巫術(shù)“禁忌”，但被認(rèn)為富含許多科學(xué)內(nèi)容的古代“胎教”，實(shí)際乃是建立在同樣的思維基礎(chǔ)之上。明代的李時(shí)珍，是馳名中外、婦孺皆知的“著名古代科學(xué)家”，但在他的《本草綱目》中同樣可以見(jiàn)到此類顯然不是源于實(shí)踐的“用藥知識(shí)”。例如，“銃楔”用于“難產(chǎn)”（擊發(fā)的功用，引起分娩的效果）；梳子能治“乳汁不行”（梳子具有“通”的作用）。前者肯定于事無(wú)補(bǔ)；后者“通”的作用雖不可能轉(zhuǎn)移到乳房，但“梳乳周回百余遍”的過(guò)程，卻能起到按摩（物理治療）的作用。諸如此類，不勝枚舉。值得注意的有兩點(diǎn)：一是不管這些技藝是荒謬無(wú)稽，還是確有實(shí)效，其發(fā)明原理卻是一樣的；二是這種簡(jiǎn)單、原始、人類最基本的思維方法，并不僅僅廣泛應(yīng)用于人類文明發(fā)展早期。從以上所舉之例不難看出，唐宋時(shí)期藥物學(xué)的發(fā)展，從某種意義上講，正是有賴于這種思維方式被進(jìn)一步廣泛運(yùn)用。 四、脈診與“意” “病家不必開(kāi)口，便知病源何在。說(shuō)得對(duì)，吃我的藥；說(shuō)得不對(duì)，分文不??！” 此乃舞臺(tái)上醫(yī)家亮相時(shí)常用的開(kāi)場(chǎng)白，也可說(shuō)是“神醫(yī)”展示技藝、獲取患者信任的看家本領(lǐng)。如何才能作到“病家不必開(kāi)口，便知病源何在”，最主要的手段不外望色觀形、聞聲診脈。即略去“望聞問(wèn)切”四診之中的“問(wèn)”，僅靠其他三法獲取信息、做出診斷。然如此這般仍不足說(shuō)明醫(yī)家的技藝超群，必令其無(wú)由望色、觀形、聞聲，單靠診脈做出診斷才算高明。于是便有漢和帝命郭玉隔幛診手之故事，甚或懸絲診脈之笑談，以示脈診之神奇。脈診是否果真如此神奇，不是此處所要討論的問(wèn)題，唯由前引許胤宗、劉開(kāi)等人言論可知，“醫(yī)者意也”之感慨，與“脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣”；“持脈之道，非言可傳，非圖可狀”的親身體驗(yàn)有著密切關(guān)系。在此，又要提出與前一節(jié)中相類似的比較問(wèn)題，即：其他醫(yī)學(xué)體系中也有脈搏診察，但卻沒(méi)有任何神秘性，何以中醫(yī)的脈診如此難于把握？欲要回答此問(wèn)題，首先需要知道：中醫(yī)的脈診方法，古今有所不同；早期的診脈之法或許并不很難掌握；沿用至今的、需要心領(lǐng)神會(huì)的脈診技藝，乃是在醫(yī)家對(duì)“古脈法”不斷加以改造的過(guò)程中逐步形成的。 所謂古脈法，是指已棄而不用的早期診脈方法。例如成書(shū)于東漢時(shí)期的《難經(jīng)》在談到各家脈法時(shí)說(shuō)：“脈有三部九候，有陰陽(yáng)，有輕重，有六十首，一脈變?yōu)樗臅r(shí)，離圣久遠(yuǎn)，各自是其法，何以別之？”足見(jiàn)在《難經(jīng)》成書(shū)時(shí)，這些脈法已然成為過(guò)去的歷史了。詳細(xì)介紹種種古代診脈方法的具體內(nèi)容，將遠(yuǎn)離本文主題，有興趣者請(qǐng)參閱拙著《岐黃醫(yī)道》。從總體上講，古代的診脈方法都是以“經(jīng)脈”與“氣”的理論為基礎(chǔ)，但具體運(yùn)用卻有所不同。例如，由于“十二經(jīng)脈”之中皆有動(dòng)脈，故通過(guò)這些動(dòng)脈分別診候所屬經(jīng)脈的病況，乃是最直截了當(dāng)?shù)姆椒?，故而有可稱“分經(jīng)候脈”的診脈方法；有以為人之“頭、手、足”與“天、地、人”相應(yīng)的觀念，故有在頭、手、足之“三部”、各取三處動(dòng)脈進(jìn)行診察的“三部九候”法；又因認(rèn)為人身之氣與天地四時(shí)陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)變化相關(guān)，故有“四時(shí)脈法”等等。在這些診脈方法中，有一種通過(guò)比較“人迎”（頸動(dòng)脈）與“寸口”（手腕部的橈側(cè)動(dòng)脈）之大小，來(lái)判斷疾病歸屬于某一經(jīng)脈的方法，或許與今日所見(jiàn)診脈方法有最密切的關(guān)系。此法集中表現(xiàn)在構(gòu)成今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞》之中，而在《素問(wèn)》中只有兩篇略略言及此種脈法。 簡(jiǎn)單地講，“人迎、寸口診脈法”就是以“寸口”作為人體內(nèi)部（陰）的診候之處，以“人迎”作為人體外部（陽(yáng)）的診候之處；依據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基本原理，陰陽(yáng)平衡即是健康無(wú)病，故正常人的脈象應(yīng)該是：“兩者相應(yīng)，俱往俱來(lái)，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人”。當(dāng)某一方的脈搏大于另一方時(shí)，即說(shuō)明陰陽(yáng)失去了平衡；或者應(yīng)該反過(guò)來(lái)講：當(dāng)陰陽(yáng)失去平衡的時(shí)候，脈搏就會(huì)出現(xiàn)一大一小的現(xiàn)象。不難看出，這是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一種具體運(yùn)用。然而，僅僅是籠統(tǒng)地辨別陰病、陽(yáng)病還不夠，醫(yī)家還需要知道病在何經(jīng)脈、何臟腑，故在這種脈法中還規(guī)定： 人迎大一倍于寸口，病在足少陽(yáng)（膽）；一倍而躁，在手少陽(yáng)（三焦）。 人迎二倍，病在足太陽(yáng)（膀胱）； 二倍而躁，病在手太陽(yáng)（小腸）。 人迎三倍，病在足陽(yáng)明（胃）；三倍而躁，病在手陽(yáng)明（大腸）。 寸口大于人迎一倍，病在足厥陰（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。 寸口二倍，病在足少陰（腎）；二倍而躁，在手少陰（心）。 寸口三倍，病在足太陰（脾）；三倍而躁，在手太陰（肺）。 這種源于陰陽(yáng)理論，而且能夠做到與“三陰三陽(yáng)”、“五臟六腑”配合完璧的診脈方法，顯然不可能是源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；是否真的能夠應(yīng)用于臨床，亦頗值得懷疑。 稍后，《難經(jīng)》中采用了“獨(dú)取寸口”的脈診方法。即以關(guān)骨（腕后高骨，現(xiàn)稱：橈骨莖突）為界，將原本只用于候內(nèi)（陰）的“寸口脈” 分為寸、尺兩部；關(guān)前名“寸脈”，屬陽(yáng)，取代了人迎脈；關(guān)后名“尺脈”，屬陰，獨(dú)攬了原寸口脈的地位?！峨y經(jīng)》的診脈法中雖然有寸、關(guān)、尺之名，但卻只有寸、尺兩部脈，“關(guān)” 尚只是陰陽(yáng)的分界。然而不管怎么說(shuō)，這已然與今日所見(jiàn)之脈診方法極為相似。在此后不久的醫(yī)學(xué)著作中，即可看到作為分界的“關(guān)”變成了“關(guān)脈”。換言之，定式化的診脈法在東漢末期既告成立，沿用至今未見(jiàn)大的變化。之所以說(shuō)上述“人迎、寸口診脈法”有可能與今日所用脈診方法之間存在著密切的啟承關(guān)系，是因其與《難經(jīng)》的診脈法間存在著極強(qiáng)的理論共性。兩種方法均是立足于陰陽(yáng)對(duì)比與上下劃分的取脈方式上，其區(qū)別不過(guò)在于：前者取陰陽(yáng)之脈的方法是在人體的上部（頸動(dòng)脈）和手部（寸口脈）取兩處動(dòng)脈加以比較；后者則將這種思想與方式，進(jìn)一步簡(jiǎn)化與濃縮到橈動(dòng)脈一處。而定式化的“寸、關(guān)、尺”三部診脈法，雖在形式上與《難經(jīng)》的診脈法極為接近，但在理論方面卻存在著以“臟腑配位”置換陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的本質(zhì)變化。即左手寸、關(guān)、尺主候心、肝、腎；右手依次候肺、脾、命門。而無(wú)處不在的陰陽(yáng)理論則又由“左手主血（陰），右手主氣（陽(yáng)）”得到了體現(xiàn)。 其實(shí)，脈學(xué)中最令人難以把握的是“脈象”。《史記·扁鵲傳》云：“至今天下言脈者，由扁鵲也”，看來(lái)扁鵲可謂脈學(xué)鼻祖。然而在扁鵲的診脈方法中，“脈象”并不太復(fù)雜，大、小、“損”（慢）、“至”（快）等脈象均不難把握。即便是在今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，脈象也還是不太復(fù)雜?？v觀《靈樞》全書(shū)，只有“邪氣臟腑病形”一篇中含有真正可以稱得上講述脈象的專節(jié)；且涉及的脈象不過(guò)是“大、小、緩、急、滑、澀”六種。但到了晉朝太醫(yī)令王叔和的《脈經(jīng)》，脈象已變得相當(dāng)復(fù)雜，包括：浮、芤、洪、滑、數(shù)、促、弦、緊、沉、伏、革、實(shí)、微、澀、細(xì)、軟、弱、虛、散、緩、遲、結(jié)、代、動(dòng)，計(jì)24種。雖然每一種脈象都有形象的描述，但對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，那真是叫作：“在心易了，指下難明”！ 脈學(xué)的發(fā)展與藥學(xué)一樣，包含著類比思想的運(yùn)用。例如，兩手寸口脈的前部之所以主候心、肺，是因?yàn)檫@兩個(gè)臟器位于人體的最上部；中間的左右關(guān)脈分候肝、脾，是由于這兩個(gè)臟器位居人體的中部；而寸口脈最后面的尺脈，對(duì)應(yīng)的乃是人體最下面的臟器：左右兩腎。另外，各種脈象所對(duì)應(yīng)的疾病，基本上也是類比而來(lái)。如“浮脈”（如水漂木，舉之有余，按之不足），為陽(yáng)，主病在表；“沉脈”（如石投水，必得其底）為陰，主病在里，等等。而脈學(xué)與藥學(xué)的不同在于，脈診的操作需要醫(yī)家的靈敏感覺(jué)與體會(huì)。從這一點(diǎn)講，“意”的內(nèi)涵又回到了郭玉所言“心手之際”的最初含義。 近代西方醫(yī)學(xué)對(duì)于中醫(yī)脈診的評(píng)價(jià)自不待言，就連以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、建立起“漢方醫(yī)學(xué)”的日本醫(yī)家亦覺(jué)得脈診過(guò)于虛幻、難于把握。因而江戶以來(lái)的日本近世醫(yī)家，實(shí)際使用的乃是一種叫作“腹診”的查病方法，即通過(guò)觸摸腹部，以獲取全身疾病信息的診斷方法。兩相比較，不難看出中國(guó)人的性格之中含有一種對(duì)“意”字當(dāng)中所含要素的特別崇拜?！白x書(shū)萬(wàn)卷，何如指下三分；謹(jǐn)守成規(guī)，豈過(guò)心靈一點(diǎn)？” 對(duì)于脈診的如此贊譽(yù)，不過(guò)是這種心態(tài)的一種表現(xiàn)。 五、醫(yī)案與“意” 明代江瓘（1503～1565）自幼習(xí)儒，功名不利而業(yè)商。曾因嘔血遍延名醫(yī)，卻屢治不效。乃自學(xué)其道，竟成名醫(yī)。感《褚氏遺書(shū)》“博涉知病，多診識(shí)脈”之論；念山居僻處，博歷無(wú)由，故輯古來(lái)名醫(yī)奇驗(yàn)之跡，撰成《名醫(yī)類案》十二卷。此書(shū)被譽(yù)為是我國(guó)歷史上第一部系統(tǒng)而完備的醫(yī)案著作，流傳至今。在《名醫(yī)類案》的再刻序文中，可見(jiàn)以下論說(shuō)：乾隆庚寅（1770）杭世駿序云，“醫(yī)者意也，云云”；張一桂序云，“醫(yī)者意也……夫法所以寄意，而意所以運(yùn)法”。又清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》李治序中亦有類似之語(yǔ)：“夫醫(yī)者意也；方者法也，神明其意于法之中，則存乎其人也?！恕鹅`》、《素》諸書(shū)具在，而心領(lǐng)神會(huì)，則又存乎其人也云爾?！笨磥?lái)，醫(yī)案也與“醫(yī)者意也”的問(wèn)題有關(guān)。 醫(yī)案”即病歷（case history），是患者情況與治療經(jīng)過(guò)的記錄。從本質(zhì)上講，醫(yī)案是一種“醫(yī)事檔案”和“醫(yī)學(xué)資料”，故其用途亦不外這兩大方面。就中國(guó)而言，醫(yī)案作為檔案的歷史與運(yùn)用，至少可以追溯到《周禮·天官冢宰》中有關(guān)醫(yī)政管理者（醫(yī)師）之職責(zé)的說(shuō)明： “凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書(shū)其所以，而入于醫(yī)師”；“歲終則稽 其醫(yī)事以制其食”。 《史記·倉(cāng)公傳》載有漢代醫(yī)家淳于意的“診籍”，其中詳細(xì)記述了醫(yī)案25則。這是漢文帝四年（－176），淳于意因罪被解往長(zhǎng)安之后，為回答 “詔召問(wèn)所為治病死生驗(yàn)者幾何人也，主名為誰(shuí)？”的垂問(wèn)，而提供的說(shuō)明材料。其后，至宋代“許叔微《傷寒九十論》，則可視為醫(yī)案之始有專著。金元時(shí)醫(yī)家每以醫(yī)論、醫(yī)案雜處。明清以還，醫(yī)案學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科逐漸形成，醫(yī)案著作大量出現(xiàn)”。曾有人統(tǒng)計(jì)，清代的醫(yī)案有近300種。此時(shí)的醫(yī)案，大多是醫(yī)家自錄行醫(yī)身驗(yàn)之作，或后人爬梳前賢記述而成，其目的在于供來(lái)人參考。故其性質(zhì)主要是作為一種“醫(yī)學(xué)資料”。 清末以來(lái)的醫(yī)家對(duì)于“醫(yī)案”這種醫(yī)學(xué)資料，給予了很高的評(píng)價(jià)與極大的重視。例如“前清名醫(yī)周澄之（即周學(xué)海）云：宋后醫(yī)書(shū)，惟案好看，不似注釋古書(shū)多穿鑿也?！闭绿滓嘌裕骸爸嗅t(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，尋此鉆研，事半功倍?！?民國(guó)時(shí)期，不僅“醫(yī)界均重研讀醫(yī)案”，而且將其引入教材，如“施今墨創(chuàng)華北國(guó)醫(yī)，編《醫(yī)案講義》；張山雷執(zhí)教黃墻中醫(yī)學(xué)校，亦以講解醫(yī)案為課程?！蹦壳?，北京中醫(yī)藥大學(xué)亦在高年級(jí)中開(kāi)設(shè)了醫(yī)案這門課程，確實(shí)有達(dá)到了“逐漸形成獨(dú)立學(xué)科”的味道。 然而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著作中，卻似乎沒(méi)有“醫(yī)案”類的著作，因?yàn)闆](méi)有哪個(gè)醫(yī)生會(huì)認(rèn)為有必要將自己一生治病的經(jīng)驗(yàn)與案例寫(xiě)成書(shū)；教學(xué)中也不會(huì)特別介紹某個(gè)醫(yī)生如何“靈活處理”具體問(wèn)題，有哪些“心得體會(huì)”。然而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)卻有成千上萬(wàn)的“醫(yī)案”類著作；不僅教學(xué)中會(huì)有這門課程，甚至總有人力圖否定仿效現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形成的院校教育與基本教材；以為只有耳提面命、隨師學(xué)藝的傳統(tǒng)方式，才是真正能夠?qū)W到中醫(yī)精髓的唯一途徑。這不能說(shuō)不是中西兩種醫(yī)學(xué)體系的又一重要區(qū)別。 中醫(yī)“醫(yī)案”盛行的原因是多方面的，例如從《葉熙春專輯》之“編寫(xiě)說(shuō)明”的如下之語(yǔ)，可以看出編輯出版“醫(yī)案”亦具有明顯的“政策性”意味，被當(dāng)作繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的一項(xiàng)具體措施： “一九六五年，為了繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在省衛(wèi)生廳直接領(lǐng)導(dǎo)和葉老親自指導(dǎo)下，葉老的同事和學(xué)生楊繼蓀……等同志共同整理了《葉熙春醫(yī)案》，由人民衛(wèi)生出版社出版，受到讀者歡迎。行將完稿的《葉熙春醫(yī)案續(xù)集》卻毀于十年動(dòng)亂，……近年來(lái)在認(rèn)真貫徹黨的中醫(yī)政策，繼承整理祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的工作中，……省衛(wèi)生廳再次成立‘葉熙春學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理小組’，對(duì)葉老的學(xué)術(shù)思想、臨床獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，編成本輯?！? 與此書(shū)一樣收錄于“近代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)選編”的《金子久專輯》，其編輯者“收集到未發(fā)表的金氏醫(yī)案抄本四十八冊(cè)，以及所有已刊行的醫(yī)案等”，所投入的人力、物力可想而知。由此可見(jiàn)政策因素的巨大作用。除人民衛(wèi)生出版社這樣的專業(yè)出版社外，一些綜合性出版社亦對(duì)編輯本地區(qū)名醫(yī)的醫(yī)案，懷有興趣。例如上?？茖W(xué)技術(shù)出版社的《臨證偶拾》，“收載張羹梅醫(yī)生有效醫(yī)案八十余例”；云南人民出版社的《吳佩衡醫(yī)案》，“是從他生前寫(xiě)下的臨證驗(yàn)案及會(huì)診記錄中，選擇了有代表性的一部分驗(yàn)案編輯而成”。另外，盡管當(dāng)代中醫(yī)亦是以院校教育為主，但仍保持有各種形式的師徒關(guān)系?；蛴傻茏幼饚?、愛(ài)師之心愿；或因藉虎皮以出書(shū)、揚(yáng)名之需要，為老師整理、出版醫(yī)案之事自然也就越來(lái)越多。然而除去這些“政策性”、“社會(huì)性”因素，決定醫(yī)案類著作大有市場(chǎng)的根本原因，歸根結(jié)底還是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的固有特點(diǎn)。即由“體”與“用”（理論與臨床）間存在著的矛盾、差距所決定。近代醫(yī)家何廉臣所編《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》的“夏應(yīng)堂序”中對(duì)此有所說(shuō)明： “蓋以醫(yī)雖小道，輒寄死生，不讀書(shū)不足以明理，徒讀書(shū)不足以成用；不讀書(shū)不知規(guī)模，不臨證不知變化。良以體質(zhì)各異，病變不常，呆守成方，必多貽誤。雖飽若孝先之腹笥，亦徒成趙括之兵書(shū)耳。案者治病之實(shí)錄，臨證之南針也?！? 概言之，醫(yī)案所以受到青睞，是由于從中可以找到一些解決實(shí)際問(wèn)題的辦法。那么，這些具體辦法又是從何而來(lái)呢？明代醫(yī)家聶尚恒在“奇效醫(yī)述小引”中的說(shuō)明可為代表： “余究心于斯術(shù)，數(shù)十年來(lái)博取而精研之，深思而透悟之，自覺(jué)有如于神妙者。因病制方，不膠于古方；得心應(yīng)手，不拘于成說(shuō)?！? 用現(xiàn)代之語(yǔ)說(shuō)，這就叫“具體問(wèn)題，具體分析”。而分析的能力、分析的過(guò)程，也就是古人所說(shuō)的“意”。一般認(rèn)為，中國(guó)傳統(tǒng)文化具有重綜合、輕分析的特征；在醫(yī)學(xué)中則表現(xiàn)為重整體狀況，輕具體病癥。其實(shí)這是一種片面的看法。片面的成因，在于一般史學(xué)家、哲學(xué)家所能了解的大多是諸如漢代的陰陽(yáng)五行、宋明的理氣等一些類似“終極真理”的學(xué)說(shuō)，極少能夠深入我們今日所謂科學(xué)技術(shù)的領(lǐng)域，去觀古人如何處理具體問(wèn)題的過(guò)程。例如明末清初的醫(yī)家吳有性在研究瘟疫病的過(guò)程中，“靜心窮理，格其所感之氣、所入之門、所受之處，及其傳變之體”，不僅“格”出了：瘟疫與傷寒不同，乃天地間別有一種“戾氣”自口鼻而入以致病的“基本原理”；而且從“牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病”等現(xiàn)象，分析出：“其所傷不同，因其氣各異也”；并推論：如果能知道何物能制其氣，則“一病只有一藥之到，病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣” 較之于“醫(yī)者意也”，當(dāng)代醫(yī)家更喜歡用“辨證施治”一詞來(lái)表達(dá)中醫(yī)的神韻，或者稱其為中醫(yī)“活的靈魂”。其要不外首先是對(duì)一位患者的具體病情加以詳盡透徹、觸及本質(zhì)的分析，然后靈活地選擇最佳治療方案，而不是按圖索驥地繩于經(jīng)典、墨守成規(guī)地套用成方。的確，古今醫(yī)家都極少妄發(fā)否定“古訓(xùn)經(jīng)典、驗(yàn)方成法”之言，但他們的創(chuàng)新意識(shí)與創(chuàng)造結(jié)果，卻在醫(yī)案中得到了某種體現(xiàn)。他們引用經(jīng)典之說(shuō)來(lái)證明自創(chuàng)之法的合理性，用經(jīng)學(xué)家的話說(shuō)，這叫“六經(jīng)注我”；與古訓(xùn)相悖時(shí)，則緘口不言，用史學(xué)家的話說(shuō)，這叫“皮里春秋”。只有看清這一點(diǎn)，才能了解中醫(yī)學(xué)內(nèi)部“舊瓶新酒”的變化、發(fā)展過(guò)程；了解醫(yī)案中蘊(yùn)涵的醫(yī)家之“意”為何；了解醫(yī)案的價(jià)值何在。 談到醫(yī)案與辨證施治，則還有一事不妨順帶說(shuō)明。即當(dāng)近代西方醫(yī)學(xué)傳入之后，自然引出國(guó)人對(duì)于兩種醫(yī)學(xué)體系之異同、短長(zhǎng)的思考與比較。就異同而言，通常認(rèn)為“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”是其重要區(qū)別之一（這或許可說(shuō)是“辨證施治”一詞賴以成立的根本原因）。雖然中醫(yī)界力陳“辨證”之科學(xué)與重要，但卻缺乏足夠的說(shuō)服力，或者說(shuō)“很難說(shuō)清”。而醫(yī)案的“檔案”性質(zhì)似乎在此又得到了某種發(fā)揮棗讓事實(shí)作為中醫(yī)的科學(xué)性、辨證的必要性的證明！高輝遠(yuǎn)等整理的《蒲輔周醫(yī)案》似乎就隱含著如此苦心。其“整理的幾點(diǎn)說(shuō)明”中談到： “整理形式仍以中醫(yī)為主，多采用中醫(yī)病名，……如中醫(yī)一個(gè)病，可能包括西醫(yī)的幾個(gè)病，同是中醫(yī)的眩暈，而西醫(yī)則有美尼爾氏綜合征或高血壓之分。西醫(yī)一個(gè)病，也可能包括中醫(yī)幾個(gè)病，同是西醫(yī)的乙型腦炎，而中醫(yī)則有暑溫或濕溫之分……”：“蒲老治病的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)辨證論治這個(gè)原則……”云云。 醫(yī)案對(duì)于中醫(yī)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種教材。無(wú)論是自我研讀，還是課堂授業(yè)，都不僅起到傳播技藝的作用，而且還兼有通過(guò)“有驗(yàn)之事、可驗(yàn)之法”向后學(xué)與社會(huì)證明這個(gè)醫(yī)學(xué)體系之可信性、增強(qiáng)信任的潛在功能。 六、反對(duì)者的意見(jiàn) 并非所有醫(yī)家都支持“醫(yī)者意也”的說(shuō)法，然反對(duì)者的出發(fā)點(diǎn)卻并不相同。大致有以下幾種情況。 首先，唐代醫(yī)家孫思邈雖在其著作中多次提到“醫(yī)者意也”（見(jiàn)本文第三節(jié)的引用），但書(shū)中又有“醫(yī)自以意加減，不依方分，使諸草石強(qiáng)弱相欺……”的說(shuō)法。無(wú)獨(dú)有偶，《是齋百一選方》章楫序（1196）亦稱： “古人方書(shū)，一藥對(duì)一病，非茍?jiān)茽栆?。后世醫(yī)家者流，不深明夫百藥和劑之所宜，猥曰醫(yī)特意爾，往往出己見(jiàn)，嘗試為之，以故用輒不效。甚者適以益其病，而殺其軀者有之。” 這顯示出古今醫(yī)家對(duì)于“醫(yī)方”的基本看法有所不同：古人稱方書(shū)中所載醫(yī)方為“經(jīng)方”，即行之有效的經(jīng)驗(yàn)之方，故只能照本宣科地加以利用，不得隨意加減；今日固然仍有此類人物存在，但為數(shù)極少，而大多數(shù)的醫(yī)家只不過(guò)是將方書(shū)作為臨證處方的參考。換句話說(shuō)，中醫(yī)師展現(xiàn)在眾人面前的“隨意遣藥、靈活組方”之畫(huà)面，并非古代文物，而是后世醫(yī)家的新作（當(dāng)然，這個(gè)“新”只是相對(duì)于漢唐而言）。對(duì)此有所了解之后，反觀六朝隋唐時(shí)期大量方書(shū)涌現(xiàn)這一醫(yī)學(xué)發(fā)展的時(shí)代特征，自然會(huì)有更加深刻的認(rèn)識(shí)。 其二，則是對(duì)許胤宗“書(shū)不可著”觀點(diǎn)的批評(píng)。如《幼幼新書(shū)》李庚序（1150）云：“或者乃謂，醫(yī)特意耳，不庸著書(shū)，……或是一偏之論也。”又如《圣濟(jì)總錄纂要》吳山滔序（1681）亦云：“雖然醫(yī)者意也，書(shū)不可盡廢?！贝四孙@而易見(jiàn)之道理，不必多述。 特別值得注意的，是蘇軾對(duì)于源于感應(yīng)論之“藥物理論”的批判。在前引《東坡志林》有關(guān)“以意用藥”的事例（參見(jiàn)注33），以及歐陽(yáng)修“醫(yī)以意用藥，多此比。初似兒戲，然或有驗(yàn)，殆未易致詰也。”的感想之后，還有一段蘇軾的反駁之詞：“予因謂公：以筆墨燒灰飲學(xué)者，當(dāng)治昏惰耶？推此而廣之，則飲伯夷之盥水，可以療貧；食比干之馂余，可以已佞……公遂大笑。” 蘇軾的話之所以值得注意，是因?yàn)樗砺冻鲆环N與中國(guó)傳統(tǒng)思維方式相悖的“科學(xué)傾向”。但遺憾的是，這種“科學(xué)”的傾向比較少見(jiàn)；且當(dāng)出現(xiàn)時(shí)，受詰者亦不過(guò)是一笑了之。同樣，定式化的醫(yī)方固然具有刻板保守的一面，但在某些場(chǎng)合也有追求規(guī)范的性質(zhì)。這也可以說(shuō)是一種“科學(xué)傾向”。例如被“醫(yī)者意也”的支持者朱震亨斥為“何異刺舟求劍、按圖索驥”（參見(jiàn)注18）的《和劑局方》，實(shí)為宋代官藥局生產(chǎn)成藥的規(guī)范。試想如果沒(méi)有這樣一個(gè)規(guī)范，成藥又當(dāng)如何生產(chǎn)？因而有人認(rèn)為：《和劑局方》具有典型的藥典的基本特征和功能，堪稱我國(guó)藥學(xué)史上第一部劃時(shí)代的藥典學(xué)著作。 今天，即便是對(duì)“醫(yī)者意也”充分理解、滿懷眷戀者，亦難免有下述感慨與批評(píng)： 坦率地說(shuō)，“醫(yī)者意也”是缺乏現(xiàn)代科學(xué)性的，它很容易暴露出種種破綻，甚至流于荒誕不經(jīng)，然而回到中醫(yī)的源流上來(lái)理解，又會(huì)感到它不僅僅是文人用來(lái)說(shuō)故事的題目，而且代表了古典中醫(yī)的一種思想方法?！瓡r(shí)至今日，隨著中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程的加劇，在越來(lái)越精細(xì)嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)科學(xué)分析和技術(shù)要求面前，中醫(yī)的思想傳統(tǒng)已經(jīng)失去了存身的基礎(chǔ)，經(jīng)典表述的聲音也越來(lái)越微弱。如果有誰(shuí)還對(duì)你說(shuō)“醫(yī)者意也”，那么他一定就是最后的中醫(yī)。反對(duì)中醫(yī)現(xiàn)代化，絕對(duì)是不切實(shí)際的愚蠢念頭，誰(shuí)敢與科學(xué)較勁呢？ 這種思想方法真的失去了存身的基礎(chǔ)，無(wú)法與科學(xué)較勁嗎？ 七、科學(xué)的難點(diǎn) 承認(rèn)中醫(yī)能夠治病，甚至能治療一些連現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都感到棘手的疑難病癥，這對(duì)于大多數(shù)具有種種直接或間接感受的中國(guó)人來(lái)說(shuō)并不困難。遺憾的是成千上萬(wàn)樂(lè)于承認(rèn)這一事實(shí)的專家學(xué)者，卻無(wú)法以自己掌握的最先進(jìn)的科學(xué)理論與技術(shù)手段，對(duì)這種感受的科學(xué)性、合理性加以證明，無(wú)法對(duì)現(xiàn)象背后所隱藏的原理、本質(zhì)、“所以然”做出說(shuō)明。這就是“科學(xué)的難點(diǎn)”。 中醫(yī)之所以能夠治病，固然與幾千年之經(jīng)驗(yàn)積累有密切的關(guān)系。但通過(guò)前面的論說(shuō)，不難了解到中醫(yī)的許多內(nèi)容并非都來(lái)源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而是與一些被近代自然科學(xué)排斥在外的思維方式有著密切的關(guān)系。按道理講，從這些被認(rèn)為是屬于“交感巫術(shù)”的思維方式出發(fā)，理應(yīng)只能產(chǎn)生出偽科學(xué)與偽技藝,不真的認(rèn)識(shí)與無(wú)效的操作。但在中醫(yī)這片土地上，卻結(jié)出了實(shí)實(shí)在在的果實(shí)。對(duì)于這樣一種客觀事實(shí)，哲學(xué)家或科學(xué)史家給予了必要的承認(rèn)：“科學(xué)與方術(shù)在早期是分不開(kāi)的”；“無(wú)論這三者（巫術(shù)、宗教、科學(xué)）的實(shí)在關(guān)系如何，巫術(shù)好像終歸是宗教與科學(xué)的搖籃”，只不過(guò)“科學(xué)比巫術(shù)有更清晰的洞察力，它謙卑地學(xué)習(xí)自然的法則，通過(guò)服從這些法則而取得控制自然的能力”。 近代自然科學(xué)的確比巫術(shù)具有更清晰的洞察力，能夠揭示許多自然現(xiàn)象與技術(shù)手段背后隱藏的“所以然”問(wèn)題。例如在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，上述思維方式帶來(lái)的最“偉大”成就，應(yīng)該說(shuō)是眾所周知的“人痘接種法”。由于古時(shí)認(rèn)為天花的病因在于人體內(nèi)存在有先天的“胎毒”，欲要引出胎毒，就必需使用某種能與體內(nèi)之胎毒產(chǎn)生“感應(yīng)”的東西，于是便令小兒穿上病愈患兒之衣，或取病愈者的瘡痂移植到未患過(guò)天花者身上，以實(shí)現(xiàn)“引胎毒外出”的目的。這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)雖然一直存在于中國(guó)醫(yī)生的頭腦中，但卻絲毫不影響“人痘接種法”作為當(dāng)時(shí)預(yù)防天花最有效之法所產(chǎn)生的實(shí)際效果。即便是在牛痘法傳入中國(guó)后，人們也還是以此作為其原理解釋；而且對(duì)于牛痘的安全、優(yōu)越性，同樣給予了類比式的解釋：牛屬土性、性情溫順，故用之萬(wàn)全。實(shí)際上，直到近代免疫學(xué)形成之后，人們才真正明白“種痘”何以能預(yù)防天花。同樣，人們通常所說(shuō)“吃什么，補(bǔ)什么”無(wú)疑也是來(lái)源于原始的類比思維方式，并成為食療，以及許多“自然之物”被廣泛用作藥物的理論依據(jù)?！翱茖W(xué)家”開(kāi)始對(duì)此嗤之以鼻，且常常與前引蘇東坡難歐陽(yáng)修之例一樣地加以駁斥：中醫(yī)言“色赤入心、色赤補(bǔ)血”，那么吃只紅色的襪子能治什么病呢？中醫(yī)言“白糖補(bǔ)氣、紅糖補(bǔ)血” ，然白糖與紅糖乃是一物，只不過(guò)純度不同、紅糖含有些雜質(zhì)而已。然而當(dāng)科學(xué)家，或者說(shuō)是醫(yī)學(xué)家弄清了相同器官的化學(xué)構(gòu)成極為相近時(shí)，市場(chǎng)上出售的“豬肚子”（胃）則往往被刮去了內(nèi)膜棗用于生產(chǎn)某種胃藥；同樣，當(dāng)人們不再僅僅是從制糖工藝的角度去看待紅糖與白糖的區(qū)別時(shí)，“雜質(zhì)”也就具有了一定的“名分”棗許許多多黑色食品的特殊營(yíng)養(yǎng)價(jià)值得到了充分的肯定。當(dāng)我們了解到花中多含芳香烴、揮發(fā)油，具有擴(kuò)張毛細(xì)血管（發(fā)散）的作用時(shí)，對(duì)于中醫(yī)據(jù)比類之觀而言“諸花皆升”，亦可理解；但對(duì)于那些至今還不能對(duì)其“所以然”做出解釋的理論、技藝，又該如何對(duì)待呢？盡管從理論上講，人類具有不斷認(rèn)識(shí)自然，逐步從“必然王國(guó)”走向“自由王國(guó)”的能力，但又永遠(yuǎn)不可能窮盡因果之間的全部鏈接細(xì)節(jié)。這不正是“科學(xué)的難點(diǎn)”之所在嗎？在此種情況下，一種被稱之為“哲學(xué)的榮譽(yù)”的認(rèn)知方法,緊緊抓住因果兩端，而將期間的細(xì)節(jié)問(wèn)題留給未來(lái)自然科學(xué)的方法，不是也永遠(yuǎn)會(huì)具有存在價(jià)值與生命力嗎？中醫(yī)之所以在當(dāng)代還沒(méi)有消亡的根本原因，恰在于此。 又如脈診的問(wèn)題，如果從血液循環(huán)的有關(guān)知識(shí)出發(fā)，將永遠(yuǎn)無(wú)法解釋與承認(rèn)：以手腕處的一截動(dòng)脈作為人體的縮影；按上下順序劃分成“寸、關(guān)、尺”三部，并與五臟相配的理論有何道理。然而局部可以作為全局之縮影，且可給出整體像的所謂“生物全息現(xiàn)象”，卻越來(lái)越受到人們的注意，并由此產(chǎn)生了一些新的理論學(xué)說(shuō)。總之，人類在認(rèn)識(shí)自然的過(guò)程中，是否只有實(shí)驗(yàn)科學(xué)這一條路可走？或者說(shuō)，以實(shí)驗(yàn)為特征之近代科學(xué)的局限性，是否可通過(guò)沿著自身軌跡的運(yùn)動(dòng)發(fā)展而被徹底克服，不能說(shuō)不是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。 |
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