保肝藥的種類與臨床應(yīng)用

張繼紅  鄧量

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)肝膽外科（廣州，510070）

保肝藥是指能夠改善受損害的肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能，達(dá)到改善肝臟病理、改善肝臟功能的目的的藥物，即通常所說的對(duì)肝細(xì)胞損傷具有一定保護(hù)作用的藥物。目前，保肝藥種類繁多、用法不一、療效難以評(píng)價(jià)。保肝治療實(shí)質(zhì)上是一種綜合治療，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、降低高膽紅素血癥、促進(jìn)肝細(xì)胞再生及抑制肝纖維增生皆是肝病輔助的各個(gè)方面。實(shí)際上,“保肝藥”的應(yīng)用在許多情況下特異性和敏感性均缺乏，有的甚至是濫用，根本未能根據(jù)患者肝臟組織學(xué)病變或臨床表現(xiàn)選藥。其實(shí)，有的“保肝藥”本身就對(duì)肝細(xì)胞有一定損害作用。因此，有人建議摒棄“保肝藥”的提法，倡導(dǎo)臨床用藥應(yīng)有的放矢。然而，無可否認(rèn)，除病毒性肝炎中的慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎須要抗病毒治療外，旨在保護(hù)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的各種治療仍然是其它類型肝炎最為重要的治療手段。因此，相對(duì)明確保肝藥物的種類和適應(yīng)癥，規(guī)范保肝藥物的應(yīng)用，具有重要的臨床意義。

一、保肝藥的種類及適應(yīng)證

根據(jù)藥物的主要作用機(jī)制，大致可將保肝藥物分為以下幾類：

1、維生素及促進(jìn)代謝類藥物

保肝機(jī)理：促進(jìn)物質(zhì)代謝和能量代謝，保持代謝所需各種酶的活性。代表藥物有代表藥物有各種氨基酸制劑、各種水溶性維生素，如維生素C、復(fù)合維生素B、輔酶A、 ATP、 FDP 、門冬氨酸鉀鎂等。脂溶性維生素劑量大時(shí)可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，除維生素Ｋ外，一般不用。

臨床應(yīng)用于各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。

２、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑

保肝機(jī)理：特異性地與肝細(xì)胞膜結(jié)合，起到穩(wěn)定、保護(hù)、修復(fù)細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生、協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能、降低脂肪浸潤(rùn)、增強(qiáng)細(xì)胞膜的防御能力。代表藥物是多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))。

臨床應(yīng)用于以膜損害為主要損害的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等，有良好的治療作用。

3、解毒保肝藥物

保肝機(jī)理：提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能；或者絡(luò)合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，增強(qiáng)解毒功能。代表藥物有肝泰樂（提供葡萄糖醛酸）、硫普羅寧（凱西來）（提供巰基）、青霉胺等。

臨床分應(yīng)用：（1）治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷；（2）用于食物或藥物中毒。           

4、抗氧化劑

保肝機(jī)理：（1）作為自由基清除劑保護(hù)肝細(xì)胞內(nèi)線粒體內(nèi)的含巰基酶類的活性，有效清除自由基,防御脂質(zhì)過氧化，保護(hù)肝細(xì)胞免受損傷；（2）加速酒精在體內(nèi)的排泄，防止甘油三酯堆積，抑制過氧化物產(chǎn)生，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的再生和修復(fù)；（3）促進(jìn)重金屬鹽的排泄。代表藥物有谷胱甘肽、硫普羅寧、Vit E。

臨床應(yīng)用于治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷。

5、抗炎類藥物

保肝機(jī)理是通過各種機(jī)制發(fā)揮抗炎作用，有類似激素的作用。代表藥物主要為甘草甜素制劑，如復(fù)方甘草酸胺（強(qiáng)力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草甜素（美能）、天晴甘美。

臨床應(yīng)用于各型肝炎（病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎）的治療。

引起肝臟損傷的原因雖然復(fù)雜多樣，但最終的肝臟炎癥反應(yīng)卻是產(chǎn)生肝臟損害的共同通道，因此，在臨床中，抗炎類保肝藥物具有一定的地位。

6、利膽保肝藥物

保肝機(jī)理是促進(jìn)膽汁分泌，減輕膽汁淤滯。代表藥物有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、茵梔黃（中藥）等。

臨床應(yīng)用于治療自體免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。

7、促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物

保肝機(jī)理是刺激正常肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，或促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、促進(jìn)肝臟代謝。代表藥物有促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、易善復(fù)、胰島素、生長(zhǎng)激素等。

臨床應(yīng)用于重癥肝病及肝切除術(shù)后肝功能不全。

8、降酶類保肝藥

保肝機(jī)理是對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。代表藥物有聯(lián)苯雙酯（百賽諾）和雙環(huán)醇片。因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶作用不明顯，有學(xué)者認(rèn)為無保肝作用。因降低ALT作用肯定而對(duì)AST作用不明顯，有認(rèn)為降酶為中和血清中ALT，無保肝作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。

臨床上基本少用。

9、改善肝臟微循環(huán)藥物

保肝機(jī)理是改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)肝細(xì)胞血供，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，有利于肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)。代表藥物有前列腺素E1、中成藥丹參等。

臨床應(yīng)用肝切除術(shù)后肝臟循環(huán)障礙、肝臟缺血在灌注損傷等所致肝功能不全及肝移植術(shù)后。

10、激素類保肝藥

保肝機(jī)理是抗炎、抑制免疫反應(yīng)、利膽等綜合作用。代表藥物是地塞米松。

臨床應(yīng)用于FHF、肝內(nèi)膽汁淤積、慢活肝、肉芽腫肝炎和肝紫癜病。

二、保肝藥的應(yīng)用范圍

前述已經(jīng)明確了各種保肝藥的臨床適應(yīng)證，在此有必要?dú)w納一下保肝藥物的應(yīng)用范圍。綜合各種文獻(xiàn)和我們臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，以下情況需使用保肝藥物：

1、急性病毒性肝炎，肝損害明顯，不需要抗病毒治療者。

2、慢性病毒性肝炎，除抗病毒治療外，以下情況的慢性病毒性肝炎需要保肝治療。

肝損害明顯，抗病毒治療在短時(shí)間不能充分抑制病毒復(fù)制者；

抗病毒治療時(shí)出現(xiàn)肝損加重者（如干擾素治療后出現(xiàn)的肝損）；

抗病毒治療病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰后但肝功能仍然不能恢復(fù)正常者；

病毒出現(xiàn)多重耐藥，一時(shí)無合適抗病毒藥物可用者；

肝損害較明顯，但患者有自發(fā)清除病毒的情況，暫時(shí)不考慮抗病毒治療者。

3、不明原因的肝損害，病因明確前無法針對(duì)病因治療者。

4、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎在祛除病因同時(shí)，肝功能損害明顯而短時(shí)間不能恢復(fù)正常者。

5、自體免疫性肝病，肝損害明顯，免疫調(diào)節(jié)治療一時(shí)無法奏效者。

6、重癥肝炎病情危重，或急性、慢性肝炎病情進(jìn)展迅速，有肝衰竭傾向者（綜合保肝治療是要首先采取的最重要措施）。

7、遺傳代謝性肝病，病因治療困難，肝損害處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)者

8、肝臟手術(shù)后各種原因引起的肝功能不全。

三、保肝藥的合理應(yīng)用

保肝藥的合理應(yīng)用，我們總結(jié)為三合理原則、三避免原則和去因原則。

（一）三合理原則

1、合理選藥

正確認(rèn)識(shí)保肝藥的作用機(jī)理和特性，根據(jù)不同病因、病期、病情，針對(duì)性地選擇2-3種即可。藥物應(yīng)用并非越多越好，保肝藥物也需要肝臟代謝，使用不當(dāng)不但達(dá)不到辦稿效果，反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。

2、合理搭配

根據(jù)不同作用機(jī)制和作用位點(diǎn)合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸類制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產(chǎn)生前、后的各階段，兩藥配合使用一方面減少了炎癥因子的繼續(xù)產(chǎn)生，避免了肝損的繼續(xù)加重；另一方面中和了已產(chǎn)生的炎癥因子，減輕已造成的損害。抗炎藥(甘草酸)與細(xì)胞膜保護(hù)劑聯(lián)用可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用。以膜損害為主要損害的酒精肝比較適合多烯磷脂酰膽堿等。

3、合理取舍

任何藥物都有其不良反應(yīng)，保肝藥物也不例外。在使用保肝藥物過程中，不能只看其治療作用，同時(shí)要密切觀察其不良反應(yīng)，正確評(píng)估其正反兩方面的作用，以決定其取舍。在病因治療未達(dá)顯效、肝臟炎癥未完全控制之前，某些保肝藥驟然停用易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。如甘草酸制劑和降酶藥等需要有一個(gè)逐漸減量、密切觀察。甘草酸制劑還有加重水鈉潴留的作用，應(yīng)避免用于有肝硬化腹水的病例。激素類藥物有抑制免疫、損害胃黏膜屏障等副作用及停藥反跳，應(yīng)注意合理配伍藥物和逐漸減量等。

（二）三避免原則

1、避免重復(fù)

重復(fù)使用同類藥物則屬不當(dāng)用藥。如靜滴甘利欣同時(shí)口服甘平、谷胱甘肽合用硫普羅寧等。

2、避免濫用

保肝藥物遵循“成分不明的不用、療效不明的不用、不良反應(yīng)不清楚的不用”三不用原則。特別是中成藥的使用。濫用保肝藥會(huì)反而會(huì)加重肝臟損害、增加患者對(duì)藥物的依賴性、干擾用藥的科學(xué)性和針對(duì)性。

3、避免過度

病因治療收到明顯效果，肝功能明顯好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)該及時(shí)停用保肝藥，避免資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療。任何保肝藥的療效都有限，不可過度依賴一種藥物，不可過長(zhǎng)時(shí)間使用保肝藥。不過度看重肝功能“正常”：依賴降酶藥物使轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常范圍，給患者一種“治好”的假象，是非常不可取的。聯(lián)苯雙酯、五味子制劑等療效尚有爭(zhēng)議的藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，不應(yīng)該作為常規(guī)用藥。

（三）去因原則

任何保肝治療與必須與病因治療合理配合，才能可達(dá)到最理想的療效。保肝為治標(biāo)，去因?yàn)橹伪尽?/span>

對(duì)慢性病毒性肝炎(主要指慢性乙肝、丙肝)，病毒為高復(fù)制狀態(tài)，應(yīng)該及時(shí)抗病毒治療。

對(duì)于酒精性肝病(酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化等)、藥物性肝炎、理化中毒性肝炎患者，應(yīng)首先戒酒、停用肝損藥物、避免接觸理化毒物。

非酒精性脂肪肝患者應(yīng)節(jié)食、鍛煉、減肥、調(diào)節(jié)脂肪代謝紊亂。自體免疫性肝炎要注意糾正免疫紊亂治療。

急性乙型、丙型肝炎如果病情遷延，病毒復(fù)制指標(biāo)和轉(zhuǎn)氨酶居高不下，也應(yīng)考慮抗病毒治療。

感染中毒性肝炎應(yīng)該將治療原發(fā)細(xì)菌、真菌或病毒(非嗜肝病毒)感染作為重點(diǎn)。

不明原因的肝損害在保肝同時(shí)，要盡可能早日查明肝損原因，對(duì)因治療。

值得在此強(qiáng)調(diào)一下的是白蛋白的使用在保肝治療中有重要意義。白蛋白由肝細(xì)胞合成，是組織細(xì)胞的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)維持血漿膠體滲透壓、生物轉(zhuǎn)化起著極為重要的作用。肝功能衰竭患者白蛋白合成功能減退, 與疾病嚴(yán)重程度呈正比，補(bǔ)充白蛋白、糾正低白蛋白血癥不僅是非常重要的肝功能替代療法, 而且也是救助殘存肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞自身修復(fù)和再生的重要治療手段；作為生物轉(zhuǎn)化的重要載體，白蛋白還有結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)運(yùn)某些藥物、毒物的能力。因此，盡可能使肝功衰竭患者的血清白蛋白維持在正?；蚪咏５乃?，是為患者恢復(fù)肝臟自我修復(fù)能力的重要保障。

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