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第二十一案 神經(jīng)性頭痛 病史：趙左，36歲，初診節(jié)氣，驚蟄。 偏右頭痛近年，常因勞累生氣誘發(fā)，頭部發(fā)脹跳痛，甚則要撞墻。短則持續(xù)半小時，長則數(shù)小時，面色蒼白，四肢覺涼，食納不佳，惡心嘔吐，口苦納差，心煩意亂，影響入睡。曾在西醫(yī)院各項檢查，確診為“神經(jīng)性頭痛”。西藥可暫時緩?fù)?，中藥各種治療均末能出痛。門診求治，苔厚黃不燥，脈弦細(xì)不數(shù)。 講解與互動： 這么一個病例，神經(jīng)性頭痛，西藥可以臨時緩?fù)?，各種中醫(yī)治療他沒止痛。諸位你們想想，碰到這樣的病人，怎么辨證？用什么藥？ 學(xué)生：“用川芎茶調(diào)散?！?/span> 給他辯證的是肝陽上亢，川芎茶調(diào)散。川芎茶調(diào)這是個古方，它治的是外感頭痛。頭痛有兩類：一類是外感頭痛，尤其是風(fēng)寒外感的時候，他頭痛得很劇烈；有一類頭痛是內(nèi)傷頭痛。 學(xué)生：“是用烏梅丸吧？” 對！用腦子了。你看這里面有寒有熱，寒的四肢不溫，熱的心煩意亂，睡眠不好，而且頭痛。肝經(jīng)到頭部，所以他完全符合傷寒論的厥陰頭痛。厥陰它就是寒熱錯雜，虛實夾雜，比較混亂。注意《傷寒論》并不是專門治外感病，其實《傷寒論》的外感病主要就是太陽病，那是講的外感病。到了少陽就是半表半里，一半是外感病，另一半它并不是外感病。陽明、太陰、厥陰、少陰實際上都是內(nèi)傷病。所以《傷寒論》的六經(jīng)辨證就是太陽和一部分少陽這是外感病的辨證綱領(lǐng)。其它的幾個經(jīng)它并不是外感病，都是內(nèi)傷病。 這個病人沒有外感的癥狀，沒有風(fēng)寒外感的癥狀，所以他完全屬于寒熱錯雜，虛實夾雜。頭痛走肝經(jīng)，所以這個完全是厥陰頭痛。厥陰病的特點就是寒熱虛實夾雜，所以它叫厥陰呀。用烏梅丸這是對的。 脈案： 趙左偏右頭痛近年，常因生氣勞累誘發(fā)，作則頭脹跳痛，短則半小時，長則數(shù)小時，其苦難言。面色蒼白，四肢不溫，惡心嘔吐，口苦惱怒，納谷不佳，心煩意亂，影響入睡。經(jīng)西醫(yī)院各項檢查確診為“神經(jīng)性頭痛”，中西藥治乏效。苔厚黃不燥，脈弦細(xì)不數(shù)。足厥陰肝經(jīng)上頭額，偏頭痛與肝經(jīng)相關(guān)。仲景六經(jīng)辨證立厥陰病證，乃寒熱錯雜證。寒者面白肢涼，苔潤脈細(xì)；熱則心煩惱怒，惡心嘔吐，口苦失眠，苔黃脈弦。本案為厥陰頭痛，寒熱錯雜，熱重寒輕，治當(dāng)溫清并用，擬《傷寒論》“烏梅丸”原方改為湯劑。 這個脈案很重要。這脈案第一個要切題，這是一個文化的表現(xiàn)；第二這脈案要寫的各種類型。中醫(yī)的脈案很重要的，它是臨床的紀(jì)實，實實在在的臨床記錄。但你光靠脈案那中醫(yī)就發(fā)展不了。另外買案有很大的偶然性。他一百個病人里面治好一例，這叫百分比；一千個里面好一例，這叫千分比；一萬個里面治好一例，這叫萬分比。它有實用價值參考意義，但中醫(yī)不能光收這脈案，要大病例，多中心，要統(tǒng)計數(shù)字，這樣才能形成規(guī)律，但是脈案不可否定。 你看這個頭痛，我講的是厥陰，但絕對不是頭痛就是厥陰，它有各種辨證。你抓住一個厥陰，他臨床表現(xiàn)厥陰那肯定有效。假如不是厥陰，頭痛還有氣虛下陷的，這個例子不少啊，氣虛下陷你用厥陰肯定不行，得用補中益氣湯。所以中醫(yī)的辨證是萬能的，是原生態(tài)。 處方： 制附片（先煎半小時）10g 肉桂3g 干姜5g 細(xì)心3g 川椒0.5g 黃連15g 黃柏15g 黨參10g 當(dāng)歸10g 烏梅15g 這個烏梅湯一共10個藥：7個是熱藥，2個是寒藥，加上固定的黨參和當(dāng)歸，再加上烏梅。附子用10g，當(dāng)附子一定要先煎半個小時。另外縱然是制附片，有的是炮制不到位的，他也會中毒。里面烏頭堿，病人輕的會麻，扣噤（張不開口），重的膈肌痙攣，癱瘓，呼吸會停止。所以為了克服它的毒性，那么附子一定先煎半個小時。 經(jīng)方也是個特點，但是你用經(jīng)方呢一定要改造。因為時代不一樣了，經(jīng)方都2000多年以前的經(jīng)方，社會環(huán)境，人的思想，飲食都不一樣了，你一層不變，死守經(jīng)方，甚至分量都不動，藥味不動，量不動，那適應(yīng)不了新的環(huán)境，新的人的想法，新的飲食結(jié)構(gòu)，那療效肯定受影響。所以現(xiàn)在完全按照經(jīng)方的原方、原藥、原重的大夫就很少了。為什么它影響療效??？所以經(jīng)方一定要改制。你比如我講過，用桂枝湯這是個好藥，桂枝湯里面用桂枝和白芍就夠了，姜、棗、草就沒必要用。有的時候用姜、棗、草還有干擾。這個位置應(yīng)該取消，用桂枝、芍就用了桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的方義，然后根據(jù)病人的癥狀和他的環(huán)境再加上別的藥，這就能明顯的提高療效。唯獨這個烏梅丸治偏頭痛，寒熱錯雜的偏頭痛就是原方，它上面變動的不是藥味而是分量。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑。偏頭痛日漸減輕，肢涼，惡心，口苦面白已除，食納增加，苔厚黃脈弦細(xì)。奏效守方再服14劑。偏頭痛已止，情緒穩(wěn)定，納寐均調(diào)，改服烏梅丸，早晚各1丸，囑服1個月，未再復(fù)診。 按語： 1、仲景創(chuàng)“烏梅丸”專治厥陰證，近人用于膽道蛔厥證。用治偏頭痛，實屬奇法。 2、“烏梅丸”辯證關(guān)鍵系寒熱錯雜，虛實兼夾，面色蒼白，脈弦不數(shù)，苔黃不燥。 “烏梅丸”辯證的關(guān)鍵在于寒熱錯雜，虛實兼夾。它有三個指證：一個是面白，面色要白的，蒼白的，面色不能紅，紅了就不用烏梅湯；脈弦當(dāng)然不數(shù)；苔黃當(dāng)然不燥。這是它三個辯證的關(guān)鍵。當(dāng)然這里治療偏頭痛，這個藥還治療慢性痢疾，還治療胃炎、潰瘍都有效。這幾個病種辨證的指標(biāo)就是面色蒼白，苔黃不燥，脈弦不數(shù)，這三個標(biāo)準(zhǔn)。 3、“烏梅丸”10味組成，熱藥5味，涼藥2味，補氣的黨參，補血的當(dāng)歸和主藥烏梅3味用量固定10g，可視寒熱偏重調(diào)整用量，寒重者制附片15g、肉桂5g、川椒1g、細(xì)辛3g、干姜3g、黃連10g、黃柏10g；熱重者制附片10g、肉桂3g、細(xì)辛2g、川椒0.5g、干姜5g、黃連15g、黃柏15g。 這種神經(jīng)性頭痛西醫(yī)沒辦法的，用麥角，他能臨時緩解，去不了根，而且有耐藥性，你越用用量越大，慢慢就沒效。中醫(yī)治這個特效的方子。剛才我講了烏梅湯還用在慢性痢疾、潰瘍病、胃炎都可用。 第二十二案 糖尿病 病史：賀右，56歲，初診節(jié)氣，芒種。 患糖尿病3年?？诜纂p胍0.5克，每日3次，沒能控制?？崭寡?0～15mmol/L，氣短乏力，動則汗出，腰膝酸軟，口干不飲，尿頻便溏，心煩失眠。病友介紹，門診求治，當(dāng)天空腹血糖11mmol/L，面色無華，精神較差。苔薄白，脈沉細(xì)。 講解與互動： 這么一個老太太，56歲，3年糖尿病，空腹血糖11mmol/L。怎么辦？ 學(xué)生：“有氣虛和腎虛癥狀?！?/span> 氣虛，對。這個抓住了，有氣虛、腎虛，這不假。這為什么有氣虛呢？因為她是氣短乏力，動則汗多，這個完全是個氣虛。那為什么有什虛呢？ 學(xué)生：“腰膝酸軟?！?/span> 哎！腰膝酸軟。腰為腎之府。但這里面看出來，氣虛是重，腎虛是輕。腎虛假如重的話，那舌苔要有變化，舌苔要薄白，舌質(zhì)要淡胖，脈要沉細(xì)，尺部要弱?，F(xiàn)在這兩部分還沒有，說明氣虛很重，很明顯；腎虧并不明顯。這要記住呀！ 糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病，見了3多癥狀很少。這我在上個世紀(jì)70年代就提出來新的觀點：中醫(yī)治療Ⅱ型糖尿病，不能按照古書上講的消渴來治療。三消：上消、中消、下消。它是為什么？是陰虛燥熱，要養(yǎng)陰清熱。在Ⅰ型糖尿病，我后面要講Ⅰ型糖尿病，那可能對證。Ⅱ型糖尿病呢，證類變了，陰虛有很少了，而且表現(xiàn)的是氣虛。所以我當(dāng)年提出來治療Ⅱ型糖尿病的思路要用養(yǎng)陰轉(zhuǎn)到補氣上來。以補氣為主，養(yǎng)陰為輔，這是個重大思路，這樣治療糖尿病的療效就明顯提高了。 這個病人完全是個氣虛，陰虛并不明顯，燥熱也不明顯。你還養(yǎng)陰清熱，法不對證，那療效怎么提高?。克髅鳉馓摿?，腎虧了，你還不補氣為主，提高不了療效。所以我在上個世紀(jì)70年代提出治療糖尿病的新觀點：補氣為主，養(yǎng)陰為輔。而且?guī)资晗聛?，治療糖尿病非常有效。糖尿病是個富貴病，農(nóng)村少，當(dāng)然現(xiàn)在農(nóng)村也多了，因為農(nóng)村條件改善了，富了，糖尿病是個富人的病，窮人很少得糖尿病。 脈案： 56歲賀右，患糖尿病三載，口服西藥未能控制，血糖高而波動，氣短乏力，動則汗多，腰膝酸軟，口干不飲，尿頻便溏，心煩失眠。求治中醫(yī)，空腹血糖11mmol/L。面色無華，精神欠佳，苔薄白，脈沉細(xì)，Ⅱ型糖尿病，證屬肝腎虧虛，氣陰兩傷。宗《脾胃輪》“補中益氣湯”合《和劑局方》“玉鎖丹”出入，補氣養(yǎng)陰，脾腎同調(diào)。 口干不飲。這個主意呀！假如陰虛的話，口干肯定要渴。她陰不虛，所以縱然有口干（因為中醫(yī)講，氣和陰都是互根的，氣虛病人必定會陰虛，氣陰是互有關(guān)系的），但陰虛并不重。所以她光是口干，喝水并不多。尿頻便溏，這完全是脾虛、氣虛的表現(xiàn)，腎虧的表現(xiàn)。心煩失眠有一定的虛火。 處方： 生黃芪30g 生地10g 黃精15g 炒白術(shù)10g 知母15g 生薏苡仁10g 云苓10g 五倍子10g 生龍骨30g 生杜仲10g 桑寄生10g 仙鶴草10g 葛根10g 白扁豆10g 車前草30g 重用生黃芪30g。注意黃芪呀！少用蜜黃芪。因為蜜黃芪它蜜制了以后，它補氣的作用加大了，但是蜜是糖，對中老年人，尤其是糖尿病病人特別不適合，所以臨床我用黃芪都用生黃芪，不用蜜黃芪。生芪的補氣力量并不弱，另外生芪還有托毒、固表的作用，蜜芪就沒有這個作用。臨床用黃芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪，還是用生芪。黃芪這里用量很大，用了30g。當(dāng)然氣陰互源，永生地15g，用黃精15g。黃精比山萸肉優(yōu)越，黃精呢肝脾腎三個陰都能養(yǎng)，而且黃精能健脾補氣，這是黃精比山萸肉有很大的優(yōu)勢。山萸肉很貴，只能養(yǎng)肝腎之陰，它的脾陰養(yǎng)不了，山萸肉沒有補氣的作用。黃精又便宜，又能肝脾腎三陰都養(yǎng)，而且能補氣，所以這跟氣陰兩虛的糖尿病，黃精非常有效，用15g。云苓、五倍子和龍骨這三個藥就是《和劑局方》的“玉鎖丹”，治消渴的一個效方。里面五倍子只能用10g之內(nèi)，用多了傷胃，胃就會燒心，像吃柿子一樣，受不了。當(dāng)然假如自己開門診部，你把五倍子用量加大，可以加到30g，裝在膠囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龍骨裝在膠囊里面。但這個膠囊要用腸溶膠囊，不在胃里面溶，在腸里面。另外人的吸收不再胃，消化吸收在腸，在乙狀結(jié)腸。腸溶膠囊在胃里面溶不了，到了腸里面溶了，它就吸收了。這樣五倍子用量加大，它降糖，治糖尿病的效果就明顯提高了。再要加生杜仲、桑寄生，這是調(diào)腎藥。仙鶴草，這是補氣健脾的一個特殊藥。仙鶴草一般都用來止血，忘了它是健脾補氣的。車前草在這里面一個給她清熱，車前草清熱又利尿；二一個加在里面就利小便實大便，對便溏會有好處。 你看這個方子以補氣為主，養(yǎng)陰為輔，脾腎同治，適當(dāng)再配合一點清熱的藥。這個原來我用藥，不用那么多，一般都用十二三味。但現(xiàn)在形式變了，病人看病療效很心切，你假如說一個禮拜沒有給他治療有效，他下禮拜找你就含糊了；兩個禮拜沒有效，他肯定不找你了。所以你一定要想辦法，多方面，多點組合，東方不亮西方亮。他好多癥狀，哪怕有一個癥狀改善了就給他穩(wěn)定了，這是我最近的一個思路。所以藥用到了20味左右。但別聽我這么一說你就亂了?？催^一個學(xué)生，一個方子用了52味藥，那他胡來了。你這么用肯定亂了。辨證論治這個法寶不能亂，里面的藥可以多加。你比如說加了杜仲和桑寄生，也許血糖沒下來，可能腰酸腿痛會好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的藥。加車前草也許便溏能改善?？傆幸粋€癥狀緩解了，就穩(wěn)定軍心了，病人肯定找你。這是很大的竅門呀！原來我不想說這個，一部分學(xué)生我講過，弟子講過。但不能過頭，不能過二十三四味藥，過了肯定亂。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，空腹血糖為9mmol/L，氣短汗出皆除，口干尿頻緩解，腰酸便溏、心煩失眠依存。氣虛得復(fù)，腎虧依存。上方去白術(shù)、仙鶴草，加補骨脂10g、狗脊10g、炒棗仁30g、夜交藤30g、生梔子10g，再服14劑，血糖降為6.2mmol/L，腰痛除，便溏止，精神佳，夜寐酣。苔薄白，脈弦細(xì)。改服黃芪片、杞菊地黃膠囊。囑穩(wěn)定情緒，控制飲食，3個月后陪親屬門診，訴已停止口服西藥，血糖控制在6.4mmol/L以下，并無不適。 去掉健脾補氣的白術(shù)和仙鶴草，加了補腎的補骨脂和狗脊，再加睡覺的炒棗仁和夜交藤，再加一點清熱的生梔子。 里面你們看見沒有？、她便溏的病人應(yīng)該說不能加生梔子。梔子通便，《傷寒論》里面講了：便溏者不能用生梔子。但這里面加了生梔子，她為什么便溏反而好了呢？竅門在里面的配伍。便溏梔子肯定不利，但梔子可以去火，對睡覺、煩躁很有好處。但便溏誰有管著了？有杜仲、桑寄生、補骨脂和車前草，管住了她的便溏。所以用梔子來清熱，用杜仲、桑寄生、補骨脂和車前草來治療便溏。你看，反而把便溏止住了。這就配方里面的竅門。 糖尿病用不著終身服藥，中藥完全有優(yōu)勢，11mmol/L的Ⅱ型糖尿病，脾腎兩虛，中醫(yī)的辨證對證，法對證，療效很明顯，僅僅三個月，西藥停了，血糖穩(wěn)定了，癥狀解除了。這個Ⅱ型糖尿病，很多呀，80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病，所以Ⅱ型糖尿病氣虛的多，這個病例很有代表性，你別追求養(yǎng)陰，你要改成補氣。 按語： 1、糖尿病又稱“消渴”，始載于《素問·奇病論》責(zé)之于陰虛燥熱，清熱養(yǎng)陰為治。殊不知Ⅱ型糖尿病氣虛多見，治當(dāng)轉(zhuǎn)為益氣為主，養(yǎng)陰為輔，方能對證獲效。 2、“補中益氣”為Ⅱ型糖尿病效方，但要出入，黨參升高血糖改為生黃芪，當(dāng)歸改為生地，伍入黃精更能降糖；云苓、五倍子、生龍骨系《和劑局方》的“玉鎖丹”專治“消渴”，葛根升性更助降糖止瀉。 “補中益氣湯”是治療Ⅱ型糖尿病奇方，但要有出入。主要的藥黨參，把黨參要拿掉，黨參能補氣但黨參要升高血糖，不能用黨參所以重用黃芪；“補中益氣湯”當(dāng)歸，當(dāng)歸降不了血糖，它是氣血的關(guān)系，補氣加上養(yǎng)陰的藥，血為氣母，但當(dāng)歸沒有降糖的作用，所以改用生地黃，生地同樣能補血養(yǎng)血，血為氣母，但生地有明顯的降糖作用；不用升麻，用了葛根，葛根也能往上升，而且葛根能降糖止瀉，對便溏有好處，又能降糖，它也是“補中益氣湯”的升提作用，升麻就沒這作用，光是升提，所以改成葛根了。 3、白術(shù)、白扁豆、仙鶴草健脾補氣；生地、黃精、知母養(yǎng)陰；杜仲、桑寄生、狗脊、補骨脂從陽求陰調(diào)腎陰陽。 第二十三案 糖尿病 病史：譚左，62歲，初診節(jié)氣，冬至。 患糖尿病近10年，用胰島素近年，每日注射3次，普通胰島素各16單位，空腹血糖依舊波動在10mmol/L左右，形寒肢涼，氣短乏力，腰酸腿軟，心悸納差，尿頻便溏，夜寐尚調(diào)。病友介紹，門診求治，當(dāng)日空腹血糖11mmol/L，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)尺部弱。 這么一個病史，跟第一個不一樣了。 學(xué)生：“腎陽虛?！?/span> 對！腎虧了。是腎陰虛還是腎陽虛？ 學(xué)生：“腎陽虛。” 哎！腎陽虛。這個你印象很深了。為什么呢？他腰酸腿軟，這完全是一個腎虧的指標(biāo)。主癥就抓腰酸，腰為腎之府。舌苔跟氣虛一樣，但是他有舌質(zhì)淡胖，脈也沉細(xì)，但尺部要弱。所以這樣完全抓住腎陽不足，這個在糖尿病當(dāng)中是很多見的。高齡的糖尿病人，那并不是陰虛呀。這個完全是個腎陽不足，腎虧呀。另外還有什么地方虧？看出來沒有？ 學(xué)生：“氣虛?！?/span> 肯定氣虛。這個氣虛在哪呀？那個部位的氣虛？ 學(xué)生：“心氣虛?！?/span> 哎！心氣虛。你看心悸呀！對不對？另外呢他納差，那個地方虛呀？ 學(xué)生：“脾氣虛?！?/span> 哎！脾也虛呀。就是心脾腎都虛了。這個辨證就很準(zhǔn)了。但要注意呀，糖尿病病人納差你絕對不能給他開胃口，這胃口一開，他主食多了，血糖控制不住。唯獨我講過所有的辨證里面注意兩口，上口就是胃口，唯獨糖尿病你不能注意胃口，你給他一開胃口，可麻煩了，血糖肯定高。 脈案： 譚老男性，患糖尿病近十載，今年注射普通胰島素（每日48個單位），空腹血糖仍未控制。病友介紹，求治中醫(yī)。形寒肢涼，神疲氣短，腰酸腿軟，心悸納差，尿頻便溏。苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，尺部弱，空腹血糖11mmol/L，Ⅱ型糖尿病，心脾腎三臟陽衰不振，發(fā)為消渴，益氣溫陽，陰中求陽，調(diào)腎陰陽為治，宗《景岳全書》右歸飲化裁。 處方： 補骨脂10g 菟絲子10g 生黃芪15g 生地10g 黃精10g 白扁豆10g 山藥10g 麥冬10g 生杜仲10g 桑寄生10g 生薏苡仁10g 知母10g 鹿角霜10g 仙鶴草10g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，血糖降為9mmol/L，諸證皆緩，獲效守方。加“玉鎖丹”再服14劑，血糖降為7.1mmol/L，苔薄白，脈沉細(xì)。囑忌水果，穩(wěn)情緒。開始減少胰島素用量，每晚減4個單位，一周減一次，再減中午，后減晨間，治療3個月后，胰島素已停用。血糖穩(wěn)定在6.5mmol/L以下。 另外Ⅱ型糖尿病用胰島素危害特別大，這Ⅱ型糖尿病原來的稱呼叫非胰島素依賴型糖尿病，也就胰島沒有萎縮，僅僅胰島功能相對的不夠造成的Ⅱ型糖尿病，你一打胰島素那胰島的功能全部萎縮，這個危害是很大的。西醫(yī)的老師教他的學(xué)生，Ⅱ型糖尿病打胰島素三個情況下打：第一個要開刀，做手術(shù)了，趕緊把血糖降下來，血糖不降很難收口；第二有酮體了，你不用胰島素要酮中毒昏迷；第三個口服藥無效，再考慮用胰島素。而且胰島素不能長打。但Ⅱ型糖尿病打一兩個月解決問題就慢慢的撤。所以Ⅱ型糖尿病打了胰島素，尤其時間長了，這胰島基本上就萎縮了，更難治，但中藥能慢慢的給他恢復(fù)胰島的功能。像這個病人，也就3個月吧，胰島素停了，血糖控制了，說明他胰島的功能慢慢的恢復(fù)了，激活了。 這個例子很少見，很少會想到，糖尿病病人用溫腎的辦法，都認(rèn)為是陰虛內(nèi)熱。這沒有陰虛，也沒有內(nèi)熱，完全是個心脾腎的陽氣不振，用了溫陽的辦法“右歸丸”。哎！調(diào)腎陰陽，他反而胰島素停了，血糖穩(wěn)定，這就中醫(yī)辨證的一個神奇。 按語： 1、老年糖尿病陽衰者并非少見，本案心脾腎三臟皆虛，溫心用生氣、仙鶴草；溫脾投黃精、白扁豆；溫腎入鹿角霜、補骨脂、菟絲子。 2、溫腎應(yīng)當(dāng)從陰求陽，調(diào)腎效顯。生地、知母、麥冬、杜仲、桑寄生均為從陰求陽而設(shè)。 溫腎我反復(fù)講了，不能單純的補腎，調(diào)腎比補腎效果要提高，所以在溫腎里面應(yīng)該陰中求陽，這樣調(diào)腎比溫腎效果會明顯的提高。陰中求陽用生地、黃精、麥冬、生杜仲和桑寄生都是陰中求陽，而且藥理證實這些藥都能降糖。 3、現(xiàn)在藥理可遵循能夠增效，但要以辨證為前提，生芪、山藥、知母、黃精、薏苡仁、云苓、白扁豆均以藥理證實可降血糖。 現(xiàn)在藥理也很重要，應(yīng)該遵循能增加療效，但要以辨證為前提，違反辯證的藥理你用不得，反而影響療效。生芪、山藥、知母、黃精、生薏苡仁、云苓、白扁豆都是藥理證實的能夠降血糖。這么一配合，這療效就明顯了。 4、生薏苡仁、山藥煮食，可加大用量，增強降糖效果。 你比如說拿生薏苡仁用60g，山藥用90g，就拿頭煎二煎，煎出來藥湯煮這兩個，煮熟了，代替糧食。飯不吃了，一天三頓飯就拿薏苡仁和山藥來代替。當(dāng)然不能放在藥里面煮，藥里面煮這么大量肯定就糊底了，取出來兩煎的藥湯來煮這個，這就增加了降糖的效果。代替糧食，而且又吃飽，又降糖。還有一手我沒有給你講：湯藥里面用10g的生薏苡仁，10g的山藥還要加在里面，不能用藥里面不加。因為中醫(yī)的組方，缺一個藥用一個藥會影響療效。你光煮食了，它沒有給其它的配方放在里面一起煮，也許會影響療效，所以用藥里面還是加10g，不要省了。另外煮食當(dāng)糧食吃，這樣保證療效。 第二十四案 糖尿病 病史：賈生，21歲，初診節(jié)氣，春分。一個月前工作勞累發(fā)現(xiàn)口渴引飲，消谷善饑，查空腹血糖12mmol/L，怕服西藥有副作用而求治中醫(yī)。三多癥狀明顯，汗出如淋，面色潮紅，苔黃質(zhì)紅，脈來弦數(shù)。曾經(jīng)診斷為Ⅰ型糖尿病。 講解與互動： 這很明顯嘛，這個糖尿病，完全是古人講的陰虛燥熱，既有陰虛，又有燥熱，而且陰虛癥狀很明顯。舌質(zhì)是紅的，面色是潮紅的。用什么方？ 學(xué)生：“白虎加參湯。” 那是人參白虎湯。 學(xué)生：“對?！?/span> 不能說白虎加參湯。這個說法《傷寒論》里面叫人參白虎湯。還有別的方嘛？陰虛燥熱抓住了。人參白虎湯就是治療陰虛燥熱。 脈案： 青年賈生，工作勞累，一個月前發(fā)現(xiàn)口渴引飲，消谷善饑，尿頻量多，汗出如淋，面色潮紅。苔黃質(zhì)紅，脈弦弦數(shù)?？崭寡?2mmol/L，西醫(yī)診斷為Ⅰ型糖尿病。氣分大熱，氣津兩傷。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱生津。宗《傷寒論》“人參白虎湯”化裁 處方： 西洋參（另煎）5g 生石膏（打）30g 知母15g 生薏苡仁10g 仙鶴草10g 生黃芪15g 白扁豆10g 生龍骨30g 云苓10g 五倍子10g 浮小麥30g 炒白術(shù)10g 這里面把人參改成了西洋參。因為人參補氣沒錯，但是人參很熱，對津和陰不利，所以把它改成了西洋參。假如條件不好的，就拿30g的太子參來代替。西洋參一定要另煎，煎兩遍，拿這個水兌在湯里面，另外讓患者把這個藥渣子也吃了，這個西洋參很快很全的吸收了。生石膏用30g。所有的礦物藥，唯獨生石膏必須得先煎，因為生石膏一般不打碎，都是快。龍骨、牡蠣、海蛤殼都用不著先煎，先把它打碎了，尤其龍骨都打成粉了，所以用不著先煎了。當(dāng)然白虎堂里面的粳米改成薏米，再加上補氣的仙鶴草。汗出如淋呀，要加生芪，加白扁豆，都是補氣；再加生龍骨，收斂止汗；還有那個“玉鎖丹”加上，生龍骨又能收斂又能止汗又能降糖；止汗加上浮小麥30g；最后加上炒白術(shù)。一般防風(fēng)不用，因為大汗淋漓呀。玉屏風(fēng)散這是個好藥，就用黃芪和白術(shù)，不用防風(fēng)，用浮小麥來代替。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑，口渴汗多明顯緩解，納谷仍旺，尿量仍多，氣虛得復(fù)，陰津漸生，內(nèi)熱仍重。上方加車前草30g、桑白皮10g、連翹10g，再進14劑，血糖降為7.5mmol/L。尿量明顯減少，納谷漸常，再進7劑，血糖降為6.7mmol/L。苔薄黃，脈弦細(xì)。連服14劑，血糖6.3mmol/L，已無明顯不適，改為每晚服1汁，鞏固療效，未再復(fù)診。 按語： 1、Ⅰ型糖尿病少見，辨證大多陰虛內(nèi)熱，符合傳統(tǒng)所論，本案可證。 2、人參白虎湯是治療Ⅰ型糖尿病效方，但要化裁西洋參代人參，即加大補氣力又能生津，更為切證，生薏苡仁代粳米可增降糖之效，炙甘草滋膩助熱故棄而不用。 炙甘草有點甜，會升高血糖。 3、生芪、仙鶴草、白扁豆、白術(shù)、云苓均增補氣之力；五倍子、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；車前草、連翹、桑白皮增清熱之功。 糖尿病常反復(fù)，獲效后應(yīng)鞏固，穩(wěn)定情緒，控制飲食。 第二十五案 糖尿病癤腫 病史：宋生，46歲，初診節(jié)氣，立秋。 糖尿病6年，口服西藥，血糖波動在7～9mmol/L，近期皮膚多發(fā)癤腫，頭頸部，前胸上肢多見，此起彼伏，西藥抗菌效果不顯，大便較干，納眠尚調(diào)。苔厚黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。 講解與互動： 這是糖尿病很常見的一個合并癥，癤腫。好多病人不知道自己血糖高了，經(jīng)常有癤腫或有毛囊炎，你就要注意，這種病人一查，往往血糖就搞。看看這個病人怎么辦？這里是舌苔黃膩。 學(xué)生：“溫膽湯。” 哎！對了。溫膽湯。這完全是痰濁。舌質(zhì)也是紅，脈也是弦數(shù)，這就沒什么虛呀！這完全是實證的糖尿病。用什么方？溫膽湯?。靠纯窗?。 脈案： 中年宋生，患糖尿病6載，西藥口服，血糖仍有波動，一般在7～9mmol/L，近期皮膚多發(fā)癤腫，頭頸前胸上肢多見，此起彼伏，發(fā)作不止，大便干，苔厚黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。Ⅱ型糖尿病合并皮膚癤腫，肺主皮毛，肺熱毒蘊而發(fā)癤腫，肺合大腸，肺熱移腸則便干，舌脈均肺熱毒蘊之證。治投經(jīng)驗方，清肺解毒。 處方： 生芪30g 生地黃15g 制大黃10g 草決明30g 黃芩10g 白菊花10g 金銀花10g 炙杷葉10g 當(dāng)歸10g 丹參30g 葛根10g 當(dāng)然也可以用溫膽湯，不矛盾。假如用溫膽湯，但是后面清肺通便的藥都得加。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，第3煎浸洗患部，連服7天癤腫明顯消退，腑行通暢，空腹血糖6.5mmol/L，肺熱漸輕。守法去當(dāng)歸加桑白皮10g、白扁豆10g，再服14天，癤腫消退，血糖6.1mmol/L，苔薄黃，脈弦細(xì)。囑其每晚服1汁，鞏固一個月，未再復(fù)診。 這是個糖尿病病人合并了癤腫，推廣了看，就是這病人不是糖尿病，長毛囊炎，長癤腫，你用這個肺主皮毛，肺合大腸相表里，用清肺解毒、通腑，他也會有效。但注意這里面沒有用好多清熱傷胃的藥，沒用，用了以后清熱可以，但傷了胃就得不償失。 按語： 1、糖尿病合并癤腫多見，抗菌效果不佳，中醫(yī)辨證，根據(jù)肺主皮毛，清肺解毒為治有效。治軍、黃芩、枇杷葉為清熱主藥；如見便干，投草決明、白菊花、當(dāng)歸即通便又清肺；配金銀花清肺解表之力大增。 金銀花，解表取效，里面沒有表證，清肺之力大增。治療感染、癤腫、細(xì)菌性感染，金銀花是個很主要的藥。但我們家傳的不用金銀花，用金銀花的炭，金銀花的炭，這效果提高。但藥房沒有金銀花炭，你就用30g的金銀花拿來炒，給它炒成炭，這樣解毒清肺的作用比金銀花更好。 2、病在上部，葛根升清引經(jīng)又能降糖，二診用桑白皮更能清肺；白扁豆培土生金又助生芪補正脫毒；生地滋陰不膩，助黃芪補氣又降糖。 第二十六案 糖尿病內(nèi)分泌紊亂 病史：金婦，43歲，初診節(jié)氣，白露。 患糖尿病6年，口服西藥降糖，空腹血糖波動在8～9mmol/L，經(jīng)事不調(diào)，量少色淡，每月來潮，背涼多汗，形寒肢涼，心悸氣短，失眠多夢，納便尚調(diào)。西醫(yī)診斷為糖尿病合并內(nèi)分泌紊亂，西藥無效，門診求治中醫(yī)。苔薄白，質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。西藥治療效果不顯，門診求治中醫(yī)。苔薄白，質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。 講解與互動： 這怎樣辨證？注意她月經(jīng)量少，質(zhì)淡，背涼，怕冷，手腳冰涼，心慌氣短。想一想？ 學(xué)生：“心氣虛?！?/span> 心氣虛，對。有心氣虛。 學(xué)生：“陽氣不足。” 對！出汗多，背涼，這以前講過，這是一個很典型的一個癥狀，后背發(fā)涼，有些病人后背吹風(fēng)、冒風(fēng)，這是一個概念，加上汗很多。這什么情況？記得嘛？ 學(xué)生：“營衛(wèi)失調(diào)?！?/span> 哎！對了，營衛(wèi)不和。用什么方？ 學(xué)生：“桂枝湯。” 對，桂枝湯。還有呢？心氣不夠，得補心氣呀。桂枝湯沒錯，但是背涼，調(diào)和營衛(wèi)里面還有加生龍骨、牡蠣；加上黃芪建中湯，補氣，補心氣。 脈案： 中年金婦，患糖尿病六載，西藥口服降糖控制不理想，空腹血糖波動在8～9mmol/L之間，今年經(jīng)事不調(diào)，量少色淡，然仍每月來月經(jīng)，背涼汗多，形寒肢涼，失眠夢多，西醫(yī)診斷糖尿病合并內(nèi)分泌紊亂，西藥治療效果不顯，門診求治中醫(yī)。苔薄白，質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。心脾腎陽氣不振，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)。治當(dāng)溫陽益氣，調(diào)和營衛(wèi)，投《傷寒論》“桂枝龍骨牡蠣湯”合“黃芪建中湯”化裁。 我反復(fù)講調(diào)經(jīng)呀，不要籠統(tǒng)的講月經(jīng)不調(diào)，這概念太大。她里面要分量多少，這是很關(guān)鍵。她的月經(jīng)量少而且顏色淡，這里面沒有交代痛不痛，調(diào)經(jīng)還要注意有沒有腹痛。 處方： 生芪30g 太子參15g 炒白術(shù)10g 川芎10g 丹參30g 浮小麥30g 生白芍15g 桂枝10g 葛根10g 生龍骨30g 生牡蠣30g 炙遠(yuǎn)志10g 知母10g 生薏苡仁10g 夜交藤30g 因為Ⅱ型糖尿病還是補氣為主，大量的補氣；加上桂枝龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)；止汗浮小麥?zhǔn)莻€很好的藥，但是一定要用到30g。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，一周后，血糖降為7.4mmol/L，汗出減少，背涼緩解，夜寐改善，苔薄白，脈沉細(xì)。陽氣漸復(fù)，營衛(wèi)漸調(diào)。效方守法加大益氣溫陽之力。上方去夜交藤、炙遠(yuǎn)志、川芎加補骨脂10g、仙鶴草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g，再服7劑。血糖6.9mmol/L，正值經(jīng)期，經(jīng)量增加，未見腹脹，形寒改善。上方白芍改為赤芍，去仙鶴草加蘇木，再服一周，經(jīng)事已凈，血糖降為6.1mmol/L，囑續(xù)服上方減西藥量，先由晚上減量，再減中午，最后減晨間。3個月后陪親屬求診，西藥已停，血糖6.1～6.3mmol/L，經(jīng)事已調(diào)，無明顯癥狀。 鹿角霜是個主藥，既能溫陽又能通經(jīng)；白芍改成赤芍讓她增加月經(jīng)量；益母草不用了加上蘇木也是給她增加經(jīng)量。 西醫(yī)治療內(nèi)分泌紊亂也是個盲點，他沒辦法的。但內(nèi)分泌紊亂我以前講課講過，一共5個類型。這個完全屬于營衛(wèi)不和，當(dāng)然還有痰濁，還有腎虧，還有肝氣郁結(jié)5個類型。但這個類型從病史來看，完全是營衛(wèi)不和，陽虛。 經(jīng)方是個有效的方。黃芪建中湯，桂枝加龍牡湯都是經(jīng)方，當(dāng)然必須要改，要對證這樣才能確保療效。像桂枝湯里面就沒用姜棗草，經(jīng)方的姜棗草我體會是多余的。但是現(xiàn)在中醫(yī)的溫陽派，附子肉桂用量都很大，這實際上是個流派。溫陽不是近代發(fā)明的，古人就有溫陽派，但是這個一定要根據(jù)病情，不能一味的追求流派。不搞辨證那就麻煩，非但不會有效，甚至?xí)懈弊饔?。你比如說我剛才講的Ⅰ型糖尿病，年輕21歲，他陰虛內(nèi)熱，你不顧這個辨證，不顧證類，給他重用溫陽，絕對害他，非但不能有效，甚至嗓子腫了，鼻子痛了，所以一定不能為流派而流派，根治還是中醫(yī)的辨證。流派的特色要學(xué)，但是絕對不能一味追求，非但影響療效，而且會有副作用，這個很多見。糖尿病合并內(nèi)分泌紊亂，當(dāng)然我這里舉的是營衛(wèi)不和，陽氣不振，你不符合這個的，比如內(nèi)分泌紊亂還有腎虧的、痰濁的，還有肝郁的，那你在這個基礎(chǔ)上就不能用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)。要舒肝理氣，祛痰，調(diào)腎陰陽?？偠灾孀C。搞一方一法治療，中醫(yī)也會有效，但不會全效，有的用不好，不對證還有副作用。 按語： 1、內(nèi)分泌紊亂西藥乏效，背涼形寒，汗多系陽虛不振，營衛(wèi)不和，“桂枝龍骨牡蠣湯”對證而奏效，加入重量生芪和補氣的太子參、白術(shù)益氣可以溫陽乃脾腎同治。 2、葛根降糖，引經(jīng)入后背可除背涼；遠(yuǎn)志入心可止心悸；知母入腎降糖安神；一味丹參功同四物，調(diào)理沖任；鹿角霜溫通不燥，托舉陽氣又增經(jīng)量。 3、經(jīng)方有效，但不能生搬硬套，要改制對證，確保療效。 第二十七案 腎炎 病史：李左，49歲，初診節(jié)氣，大暑。 患者2年前無明病因，出現(xiàn)間歇性尿血，腰膝酸軟，血壓波動140～150/90～100mmHg。在本地醫(yī)院身穿檢查，確診為lgA腎病，口服強的松環(huán)磷酰胺等降壓類西藥，未見明顯好轉(zhuǎn)，而到京門診求治中醫(yī)。當(dāng)天血壓140/95mmHg，血沉80mm/h，尿白細(xì)胞25/ul，紅細(xì)胞250/ul，蛋白75mg/dl，頭暈且重，胸悶脘脹，口粘納呆，苔黃膩。舌暗紅，脈弦滑。 講解與互動： lgA腎病世界沒解決。西醫(yī)無能為力，吃激素解決不了這個病，反而一個病變成激素中毒，變成兩個病，所以西醫(yī)治療這個病完全是個盲點。中醫(yī)完全有療效優(yōu)勢。你們看看這個病人，這個病史怎么辨證？你用用腦子應(yīng)該很明確了。 學(xué)生：“痰濁。” 對呀！痰濁呀！痰濁下注。我講了無形的痰有5個主癥，他基本上都符合，關(guān)鍵是看舌苔，苔黃膩一錘定音。就沒有其它5個癥狀，只要是舌苔膩，肯定是痰濁，而且是痰濁化熱。當(dāng)然這個腎炎不搞辨證，往往就是用健脾溫腎，都離不開越婢加術(shù)湯、金匱腎氣丸或者真武湯。這個病人你不搞辨證吃這個藥，那越吃越麻煩，痰濁那么重，給他健脾，給他補腎溫陽那就害了他。用溫膽湯是不是？但你用溫膽湯一定要想到，當(dāng)然這個病人舌質(zhì)是暗紅，一定要想到就是沒有瘀血，你加上化瘀的藥，提高療效。另外痰和瘀是互結(jié)的，當(dāng)然他舌質(zhì)暗紅，更應(yīng)該加這兩個化瘀藥的藥了。就是沒有暗紅，你加化瘀的藥，只會有好處。記得嘛？化瘀的藥什么藥？ 學(xué)生：“丹參?！?/span> 哎！丹參。這個印象是深刻了，一味丹參功同四物，化瘀主要靠丹參?；的兀炕悼渴裁?？ 學(xué)生：“萊菔子。” 哎！對了?；悼咳R菔子。這兩個主要的藥你一定腦子里記住，甭管什么病，苔膩的病人，說明他痰偏重，別忘了萊菔子，溫膽湯加萊菔子。瘀的病人有紫斑或者舌下靜脈顯露，想到活血化瘀，里面當(dāng)然用丹參。應(yīng)該想到痰瘀互結(jié)，痰瘀同治，就苔不膩，你加一個祛痰的藥，也能提高療效，祛痰的藥別忘了萊菔子。 脈案： 47歲，羅生，2年來經(jīng)常尿血，腰膝酸痛，頭暈且重，胸悶脘脹，納呆口粘，口服激素等西藥未能奏效來求治中醫(yī)。血壓140/95mmHg，血沉80mm/h，尿白細(xì)胞25/ul，紅細(xì)胞250/ul，蛋白75mg/dl，曾腎穿刺確診為lgA腎病。苔黃膩，舌暗紅，脈弦滑。痰熱壅結(jié)，膀胱失司發(fā)為血淋。治當(dāng)清熱祛痰，利濕止淋。投經(jīng)驗方“清熱利濕湯”加味。 處方： 茵陳（后下）15g 澤瀉10g 川芎10g 萊菔子10g 王不留行10g 天麻10g 海藻10g 仙鶴草10g 益母草10g 丹參30g 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 白茅根30g 藿香10g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服2周，血壓降為120/80mmHg，血尿明顯減輕，諸癥緩解，仍有腰酸、神疲乏力，血沉21mm/h，尿白細(xì)胞10/ul，紅細(xì)胞150/ul，蛋白50mg/dl。苔薄白，舌淡紅，脈弦細(xì)。痰濁已清，脾腎兩虛顯現(xiàn)。治轉(zhuǎn)健脾調(diào)腎，養(yǎng)血止淋。投《內(nèi)外傷辨惑論》“當(dāng)歸補血湯”加味。處方： 生芪10g 當(dāng)歸10g 生地黃10g 澤瀉10g 生杜仲10g 野菊花10g 黃精10g 連翹10g 桑寄生10g 仙鶴草10g 王不留行10g 白茅根30g 懷牛膝10g 白花蛇舌草30g 三七粉（沖）3g 用懷牛膝補腎，不是給他引血下行，而他有血尿，所以不應(yīng)該用川牛膝，應(yīng)該用懷牛膝。 這樣的病人還有食療的辦法，就拿鮮的白茅根60g，假如干的話就用120g，干的白茅根現(xiàn)在水里面泡，泡透了，再加上冬瓜，冬瓜洗干凈了，連皮和子都放在里面，至少用120g冬瓜，混合在一起放在打汁機里面打成汁，喝汁，早晨1次，晚上1次，這個對lgA腎非常有效 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服1個月，腰痛解除，精神好轉(zhuǎn)。苔薄白，脈弦細(xì)。尿白細(xì)胞5/ul，紅細(xì)胞25/ul，蛋白30mg/dl，血壓血沉正常。效方守法，再服1個月，逐漸激素減量，2個月后復(fù)診，激素已停服，查尿已正常。效方研末，早晚各服3g鞏固，未再復(fù)診。 按語： 1、lgA腎病難治，中醫(yī)有療效優(yōu)勢，但要辨證論治。初為痰熱血淋，清熱祛痰為治；后脾腎兩虛，健脾調(diào)腎論治而獲效。2年的lgA腎病治療不到3個月而除，已停服激素，療效明顯。 2、溫膽4味合茵陳、澤瀉祛痰巧配，苔膩除痰濁祛；海藻即助祛痰又降血壓。藿香時令用藥，清暑利濕。 3、萊菔子、王不留行，痰瘀同治，又可利水降壓。仙鶴草、白茅根止尿血有效藥對。 4、“清熱利濕湯”4味組成：茵陳、澤瀉、川芎、萊菔子。功能祛痰利濕，見苔膩者合溫膽4味，奇效可靠。 5、調(diào)腎陰陽配合健脾養(yǎng)血，可以增效，黃精補氣陰兩虛優(yōu)于山萸肉；杜仲、桑寄生陰陽雙調(diào)，功不可缺。 第二十八案 泌尿系感染 病史：郝婦，39歲，初診節(jié)氣，小寒。 患者多年前經(jīng)常小便不利，尿頻尿熱尿混，經(jīng)西醫(yī)診斷為泌尿系感染。西藥治療，病情反復(fù)，近月證情加重，遂來門診求治中醫(yī)。刻下排尿不暢，尿頻尿熱尿混，氣短納差，尿蛋白（++），潛血（+++）。苔薄黃，脈陳細(xì)數(shù)。 講解與互動： 什么證候？看明白沒有？這個病人坐在你面前，先把辨證找準(zhǔn)了，在開方。 學(xué)生：“濕熱下注。” 哎！對了。濕熱下注。尿不暢，當(dāng)然她是個濕熱。假如見了苔膩，那非但有濕熱，而且有痰。現(xiàn)在僅僅濕，苔黃不膩，當(dāng)然舌苔一定是黃的，尿頻、尿熱、尿混，這完全是濕熱，下焦?jié)駸峄蛘呓袧駸嵯伦?。用什么方子?/span> 學(xué)生：“八正散?！?/span> 還有什么方？ 學(xué)生：“溫膽湯?！?/span> 溫膽湯不用了。苔不膩，你老想到溫膽，我給你講了，濕為主沒有痰呀，苔不膩，溫膽湯就不用了。 學(xué)生：“滋腎通關(guān)丸加四妙丸。” 哎！對了。用滋腎通關(guān)丸和四妙丸。八正散也可以用，但是不如四妙丸和滋腎通關(guān)效果好。 脈案： 郝婦，小便不適多年，尿頻、尿熱、尿混，診斷為泌尿系感染，西醫(yī)治療病情反復(fù)，本月加重，排尿不暢，氣短納差，尿蛋白（++），潛血（+++）。苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。 她里面還有脾虛，因為脈沉細(xì)，加上氣短納差，所以她有脾失健運。清熱利濕用滋腎通關(guān)和三妙丸。這泌尿系感染關(guān)鍵是抵抗力差，是個感染，細(xì)菌感染或者病毒感染，支原體，衣原體，但是根基在于抵抗力差。你不扶正要消這個炎，很難。不要炎證就想到消炎，清熱解毒或者利濕都不夠，一定要加上扶正。假如這個病人還有脾虛，那就更應(yīng)該扶正健脾了。用西藥包括輸液，抗菌素治療泌尿系感染往往療效不明顯，而且抗菌素特別傷胃，用了以后他胃不行了，影響吸收，抵抗力更差了，所以西醫(yī)治療泌尿系感染他非常被動。用最新的頭孢，結(jié)果非但不會控制感染，而且肯定傷胃，不能吃飯他更麻煩。 處方： 知母10g 黃柏10g 肉桂3g 生薏苡仁10g 炒蒼術(shù)10g 川牛膝15g 生芪15g 白扁豆10g 云苓10g 蒲公英10g 瞿麥10g 萊菔子10g 生山楂10g 陳皮10g 白花蛇舌草30g 這三個什么藥？ 學(xué)生：“滋腎通關(guān)丸?！?/span> 哎！滋腎通關(guān)。知母、黃柏、肉桂，加上薏苡仁、蒼術(shù)、川牛膝那就四妙丸了；底下加健脾的藥，扶正祛邪提高療效，特別好的是黃芪，黃芪非但扶正，健脾補氣，而且可以托毒（托毒對感染非常有好處）；加上白扁豆和云苓都是健脾補氣的藥；再加上清熱利濕用公英、瞿麥、萊菔子、山楂、陳皮和白花蛇舌草。因為這個病人是婦女，31歲的一個婦女。假如一個男士泌尿系感染，他往往會出現(xiàn)尿痛，甚至陰囊痛，這個時候就可以加一個藥，就是甘草稍，甘草的尖。我一般方子里面很少用甘草，甘草絕對不是國老，好多病加了甘草反而厲害，唯獨泌尿系感染，尿痛或者陰莖痛的時候加10g的甘草稍會提高療效，有很明顯的止痛效果。學(xué)生：“可以加車前草？” 車前草可以加，沒問題。因為里面有清熱解毒更好的白花蛇舌草，而且白花蛇舌草不會傷胃，你不用白花蛇舌草用車前草也一樣，總是給濕邪有去路。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，尿熱解除，尿色減淡，尿頻緩解，食納稍增，氣短依存。苔薄黃，脈弦細(xì)。查尿蛋白（+），潛血（±），濕熱漸退，脾虛稍復(fù)。宜增強補氣健脾之力。上方去肉桂、蒼術(shù)、萊菔子、山楂，加炒白術(shù)10g、仙鶴草10g、焦三仙30g，再服14劑，食納增加，氣短顯減，查尿蛋白（±），潛血（+），加益母草10g、白茅根30g。續(xù)服14劑，食納正常，苔薄白，脈弦細(xì)。查尿蛋白（－），潛血（±），上方每晚服1汁鞏固，未再復(fù)診。 為什么治療當(dāng)中變成潛血（＋），這個病人我上面沒寫，好一點以后他就忘了，吃了辣椒，泌尿系感染很怕辣椒，很怕鹽，所以她尿血增加了。這時候加益母草、白茅根治她尿血。 泌尿系感染中醫(yī)治療很有優(yōu)勢，糖尿病可以合并泌尿系感染，你可以加用這個辦法。但泌尿系感染里面兩個原因：一個假如蛋白多的，糖尿病厲害，蛋白多的，里面別忘了用薏苡仁、黃柏和連翹，這三個藥專門消蛋白的。甚至把連翹改成連翹炭，3倍的量，自己炒成炭，效果更好。假如有尿血的，里面主要是益母草和白茅根，有的可以加仙鶴草。這是各種類型的泌尿系感染一個是消蛋白的，一個是消紅血球的。但白茅根必須用30g，益母草和仙鶴草那就是常規(guī)量用10g。 按語： 1、婦女泌尿系感染常見，經(jīng)常反復(fù)，屬難治證。只要見膀胱刺激癥，按濕熱下注經(jīng)常獲效。 2、為防止泌尿系感染反復(fù)，應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，最效者用生氣，還可配白扁豆、仙鶴草、炒白術(shù)。 當(dāng)然這個病人有氣短，你更應(yīng)該加健脾補氣的藥；假如沒有氣短，你也應(yīng)該加上扶正的藥來防止它反復(fù)。 3、蒲公英、瞿麥、白花蛇舌草，苦寒清熱，但并不傷胃，用治泌尿系感染最宜，且為消蛋白尿的效藥。 4、仙鶴草、益母草、白茅根專止尿血有效藥對。 5、治療獲效后，改為每晚服1汁，至少鞏固1個月。 第二十九案 痛風(fēng) 病史：蔡生，31歲，初診節(jié)氣，小滿。 左足腫痛3年，加重半年，西醫(yī)確診為痛風(fēng)，服秋水仙堿等西藥，無明顯效果。經(jīng)常發(fā)作，門診求治中醫(yī)?？桃娮笞隳[痛，飲啤酒時加重，頭重胸悶，口粘且苦，尿黃便干，食納不佳，查尿酸490mmol/L，左足第一跖關(guān)節(jié)紅腫熱痛。苔根黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑尺弱。 講解與互動： 什么辨證？什么證類？ 學(xué)生：“痰濁?！?/span> 哎！痰濁。但這里面矛盾在什么地方？他有一個尺脈比較弱，你光從脈來辯證，說明他還有腎虧。實際上沒有腎虧，因為癥狀沒有，舌苔不支持，不能舍癥從脈，要舍癥從舌。腎虧的話，舌質(zhì)肯定淡胖，他沒有淡胖，而且根是黃膩的，這完全是痰濁呀！而且痰濁化熱。從痹證來講，這完全是個熱痹或者叫濕痹都行。開什么方？ 學(xué)生：“溫膽湯?！?/span> 溫膽湯也可以。溫膽湯沒錯呀！說明你們開動腦子了，用腦子就好。 脈案： 蔡生，左足腫痛3載，加重半年，伴頭痛胸悶，口粘且苦，尿黃便干，食納不佳，尿酸490mmol/L，左足部第一跖關(guān)節(jié)紅腫熱痛。苔根黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑數(shù)。濕熱下注，經(jīng)絡(luò)瘀阻，發(fā)為熱痹，不通則痛。治當(dāng)清熱利濕，通絡(luò)止痛，投經(jīng)驗方“茵陳溫膽湯”，以通止痛。 溫膽湯加茵陳、澤瀉就改為茵陳溫膽湯。以通止痛，通了就不痛了，不通了肯定痛。但不通的原因是濕熱或者叫痰熱都行。 處方： 茵陳（后下）15g 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 生薏苡仁10g 石菖蒲10g 郁金10g 陳皮10g 川楝子10g 元胡10g 丹參30g 赤芍10g 萊菔子10g 知母10g 蠶砂（包）10g 木瓜10g 茵陳溫膽湯這6味藥動用了；加了個薏苡仁，加強利濕；痰瘀互結(jié)，加了丹參、赤芍，既能化瘀又能止痛；痰里面別忘了萊菔子；加上清熱的知母，止痛的蠶砂；加上了陰經(jīng)的木瓜。 當(dāng)然木瓜要注意呀！這是個酸性藥，尿酸高用木瓜一定要注意。我里面給他加了一個食療的藥。配合食療，讓他經(jīng)常喝蘇打水，包括礦泉水；第二經(jīng)常吃發(fā)面的面食。面食發(fā)面這里面有堿，就拿這兩個堿性的東西給他中和酸性。木瓜治療紅腫熱痛是一個很重要的藥，怕它酸你里面加礦物的藥，就加生龍骨和生牡蠣。生龍骨和生牡蠣即用了木瓜的止痛治熱痹，又控制它的酸性。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，腫痛明顯緩解，發(fā)作頻率減少，紅腫減輕，納可便調(diào)。濕熱之證漸減，阻絡(luò)現(xiàn)象仍存。上方去菖蒲、郁金加老鸛草10g、雞血藤10g、忍冬藤30g、豨薟草10g，活血通絡(luò)，再服14劑，左足疼痛已輕微，紅腫范圍明顯縮小。苔薄白，脈弦細(xì)。濕熱漸去，改投調(diào)腎陰陽法鞏固，以杞菊地黃湯加桂枝、生杜仲、桑寄生，再服30劑，紅腫消除，尿酸降為410mmol/L，已屬正常。上方加三七粉（沖）3g，制成水丸鞏固，未再復(fù)診。 治熱痹，忍冬藤是個非常好的藥，就銀花的藤，但是要用30g，它既能治熱痹清熱止痹，又能降血糖、血沉。血沉高的病人用忍冬藤30g，就更適合了；加上豨薟草讓他活血通絡(luò)。 痛風(fēng)不能吃海鮮，不能喝酒，不能吃豆類，三個禁忌，否則很容易復(fù)發(fā)?？梢院劝拙苹蚣t酒都沒有問題。痛風(fēng)很痛苦，發(fā)作的時候心煩意亂，甚至吃嗎啡這個疼痛不一定止住。 痛風(fēng)很容易復(fù)發(fā)，必須調(diào)腎陰陽來治本，來鞏固。甭管他虧不虧，有沒有腎虧的表現(xiàn)，最后收工的還是調(diào)腎陰陽，用杞菊地黃湯再加上生杜仲、桑寄生從陰求陽。 按語： 1、痛風(fēng)難治，常常反復(fù)，本案證屬濕熱阻絡(luò)，按濕熱痹證施治。投“茵陳溫膽湯”獲效，茵陳、知母清熱不助濕，苦寒不傷胃為君藥；澤瀉、草決明、薏苡仁、萊菔子利濕并使?jié)裼上滦埂?/span> 2、豨薟草、木瓜、丹參、赤芍疏通經(jīng)絡(luò)，除熱痹效藥；蠶砂止痛配金鈴子散為止腫痛妙藥；忍冬藤能清熱通絡(luò)，利濕止痛可用30g。 3、為防痛風(fēng)復(fù)發(fā)，用調(diào)腎陰陽法治本鞏固。 第三十案 痛風(fēng) 病史：梁左，40歲，初診節(jié)氣，立冬。 右踝以下腫痛2年，常因著涼勞累，飲食不節(jié)，反復(fù)發(fā)作。曾服多種中西藥，均難止痛，查尿酸510mmol/L，西醫(yī)診斷為痛風(fēng)，來院門診，求治中醫(yī)。左踝趾關(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，四肢不溫，形寒腰酸，食納不香，尿清便溏，夜寐尚酣，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。 講解與互動： 什么證類？ 學(xué)生：“腎陽虛?！?/span> 腎陽虛不錯。還有什么？ 學(xué)生：“脾陽虛?！?/span> 哎！對了。脾也虛呀！吃飯不好，四肢不溫，這都是脾虛嗎。加上便溏，尿清，形寒，腰酸，這完全是腎虛，就是脾腎陽虛。但是不太重。重了尺脈就弱了，舌質(zhì)已經(jīng)淡胖了，尺脈沒弱，僅僅沉細(xì)，說明腎陽不足不太嚴(yán)重。 開什么方？ 學(xué)生：“實脾飲?！?/span> 可以用實脾飲。你們老記得，溫腎陽老想到附子，我就提醒你們不用附子，附子毒性太大。為什么？溫而燥。溫燥的藥對腎陽有好處，對腎陰肯定有害，你腎的陰和陽要調(diào)，你不能溫過頭，溫了腎陽傷了腎陰，達不到調(diào)腎陰陽的目的。所以你們一看腎陽不足絕對不要想到實脾飲呀，越婢加術(shù)湯呀，金匱腎氣丸呀，都別想到，因為里面含有附子。 學(xué)生：“右歸飲。” 哎！對了。右歸飲可以考慮?？纯次医o他用什么藥？絕對不用附子。陽和湯里面最主要的藥就鹿角霜，溫腎陽鹿角霜是個很好的藥，溫而通，而且不燥。但你不能用鹿茸，也不能用鹿角膠，那是溫陽，但是肯定燥。 脈案： 中年梁左，2年來右踝以下腫痛不斷，常因著涼勞累，飲食不節(jié)，反復(fù)發(fā)作。曾經(jīng)西醫(yī)確診為痛風(fēng)，中西藥治乏效，求治中醫(yī)。刻見右踝趾關(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，形寒腰酸，納呆便泄，四肢不溫，查尿酸520mmol/L。苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。脾腎陽虛，寒凝阻絡(luò)，發(fā)為寒痹。治當(dāng)健脾溫腎通絡(luò)止痛，宗《和劑局方》“四君子湯”合《外科全生》“陽和湯”化裁，溫以定痛。 別以為痛風(fēng)就是熱痹，痛風(fēng)見于寒痹的并不少見。寒痹別想到用附子，要想到鹿角霜。溫腎陽想到鹿角霜，比附子有利多了。 處方： 生芪15g 炒白術(shù)10g 云苓10g 當(dāng)歸10g 鹿角霜10g 桂枝10g 補骨脂10g 赤芍10g 丹參30g 川楝子10g 元胡10g 白扁豆10g 川斷10g 炮姜10g 生牡蠣30g 三七粉（沖）3g 四君子不用黨參，黃芪比黨參好，加上當(dāng)歸就是氣血的關(guān)系；加了三七粉給他止痛。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，形寒肢涼解除，踝趾關(guān)節(jié)腫痛緩解，納便已調(diào)。仍見腰酸，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。脾運已健，腎陽未復(fù)，腎氣未充，再增溫腎之力。上方去白扁豆、炮姜、當(dāng)歸、白術(shù)加雞血藤10g、老鸛草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14劑，腰酸顯減，踝趾腫痛又緩解。苔薄白，脈弦細(xì)。查尿酸420mmol/L。上方改為每晚服1汁，連服1～2個月鞏固，未再復(fù)診。 按語： 1、治痛風(fēng)不能一方一法，取效仍應(yīng)辨證論治。本案純屬脾腎陽虛，只需對證，健脾溫腎治痛風(fēng)也能獲效。 2、“陽和湯”本是外科用藥，改制后同樣可治寒痹。鹿角膠溫燥改用鹿角霜燥性緩解又溫通，肉桂改桂枝溫通力增，白芥子、麻黃、生草可以免用，熟地黃改當(dāng)歸，防滋膩配生芪成“當(dāng)歸補血湯”，養(yǎng)血益氣。 熟地改成當(dāng)歸，因為熟地比較滋膩，所以古人用熟地為防止礙胃口，要配上醒脾的辦法，就用木香、砂仁、陳皮來醒脾。干脆不要用熟地，把熟地改成當(dāng)歸，這樣和黃芪配合就成了“當(dāng)歸補血湯”來益氣養(yǎng)血。 3、腎宜調(diào)，補骨脂、川斷、杜仲、桑寄生屬調(diào)腎效藥；赤芍、丹參活血通絡(luò)，三七、金鈴子散止痛，牡蠣制酸降尿酸；雞血藤、仙鶴草、老鸛草都是治腎虧腰痛的藥對。 腰痛加上下肢麻木的，比如腰椎間盤脫出，他非常痛，壓迫了神經(jīng)，下肢就麻木，這尤其用老鸛草又能止痛又能祛麻，老鸛草是很好的一個藥。 第三十一案 神衰 病史：呂生，37歲，初診節(jié)氣，小滿。 失眠2年，入睡困難，寐則多夢，每晚最多睡2～3個小時，醒后難眠。服安眠藥雖在加量，效果越來越差，腰酸背痛，心煩神疲，兩便尚調(diào)，手足汗多，來院門診，求治中藥安眠。苔薄黃，質(zhì)較紅，脈細(xì)數(shù)。 講解與互動： 考慮考慮這辨證是什么？ 學(xué)生：“心腎不交?！?/span> 還有嘛？你要辨證呀！我教你個竅門，先別考慮癥狀，有時癥狀靠不住的，先看舌苔脈搏。我不是講過辨證的實用性嗎？這個舌苔脈搏一看就明白。他是什么舌苔脈搏呀？苔薄黃，質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。你腦子馬上就蹦出來，這是什么??？ 學(xué)生：“陰虛火旺?！?/span> 哎！這是陰虛。先大的方向定下來，這個神經(jīng)衰弱屬于陰虛。然后再找一找，因為陰虛我講過，五心煩熱，不一定就是典型的發(fā)熱。他沒有發(fā)熱，有心煩。但是他有癥狀，手腳心多汗，這也是五心煩熱的一個范圍呀！手腳心多汗加上心煩，加上苔薄黃，當(dāng)然也許沒有苔，主要舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，那就肯定（一個主證，一個舌苔、脈搏）是陰虛。大方向找出來，這個是陰虛。然后你再找一找，給他五臟定位。腰酸背痛。 學(xué)生：“腎?！?/span> 哎！對了。就定位了。這個五臟定位講過了：辨虛證四個基本的虛證加上5個臟腑的定位證，腎的定位證就腰酸或者腿軟，所以這個病人肯定腎陰不足。對不對？加上疲勞神疲，說明脾也不行，這個一歸類，這個辨證就很準(zhǔn)確的定位了。所以你反復(fù)考慮呀！我給你這個病使你先別考慮那么多因素，先看舌苔脈搏。尤其主述癥狀和舌苔脈搏不符合的時候，你別顧癥狀，要顧舌苔，舍癥從舌，要記住這句話。這樣辨證很快就到位了。我看門診很快，這么多病人，一個人3分鐘，怎么搞準(zhǔn)呀！竅門就是看舌苔。甭管你說什么，首先要明白這是什么病。這個病神經(jīng)衰弱，馬上看舌苔，一看質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，就知道陰虛。抓一個主證，不到一分鐘，辨證就準(zhǔn)了，就出來了，八九不離十，這臨床一個很大的竅門。這明白了沒有？辨證你別看主述，先看舌苔，這是關(guān)鍵。 脈案： 中年呂生，失眠兩載，服西藥用量加大效果不佳，求治中醫(yī)。入睡困難，寐則夢多，早醒難睡，腰背酸痛，神疲心煩，手足出汗。苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。心主君火，腎主真陰，腎水上潤，心火下降，腎水不足，不濟心火，心腎不交致失眠難寐。宜交通心腎，守《韓氏醫(yī)通》“交泰丸”加味。 交泰丸是不夠的，必須加上好多補腎陰的藥。“交泰丸”什么組成？ 學(xué)生：“黃連、肉桂。” 哎！黃連、肉桂，3∶1。這是一個很好的方子。上個70年代我在廣安門醫(yī)院腫瘤病房，因為腫瘤病人負(fù)擔(dān)很厲害，十有八九都失眠，睡不好覺。但是矛盾，又是胃癌、肝、癌腎癌的病人，你吃了安眠藥，不一定能安眠，但對肝腎胃損害特別大，這是矛盾呀！所以當(dāng)時我就用了《韓氏醫(yī)通》的“交泰丸”。很簡單，磨成粉，裝在膠囊里面，裝在1號膠囊，讓病人每天晚上睡覺前吃5粒，讓他安下心來。有些病人心煩意亂，你讓護士給他按摩，指針神門或者讓病人足療，用花椒水泡腳，這個效果特別好，不吃安眠藥，好多病人都睡著了，所以“交泰丸”是治療失眠非常有效的一個小方。因為大多數(shù)病人失眠除了苔膩這是痰濁蒙竅引起的，苔不膩基本上都屬于心腎不交。 處方： 黃連10g 肉桂3g 生地黃10g 黃精10g 炒棗仁30g 知母10g 云苓10g 川芎10g 生龍骨30g 夜交藤30g 生梔子10g 川牛膝15g 黃連、肉桂，3∶1。黃連3份，肉桂1份。加生地補腎陰呀！黃精講了肝脾腎三個陰都能補，而且黃精又能補氣，所以氣陰兩補黃精是個好藥。這里面注意，為什么用牛膝？就中醫(yī)講的病在上，治在下，也就用升降理論，川芎往上升，牛膝往下降，一升一降有利于治失眠。陰虛必有內(nèi)熱，治心煩最好的藥就是生梔子，這經(jīng)方里面《張仲景》治療心煩都離不開生梔子。當(dāng)然生梔子必須打，不打它熬的時候藥效受影響，就打碎了。 結(jié)果： 上方每日服1劑，水煎分2次服，連服14劑。夜寐明顯改善，已可酣睡5小時左右，夢減仍有腰酸，心煩、汗出，再增補腎健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川斷再服14劑，諸證皆除。苔薄黃，脈弦細(xì)。減為每晚服1汁，再服一個月鞏固，未再復(fù)診。 神經(jīng)衰弱和情緒影響很大，它反復(fù)性比較大，所以有效的時候一定要鞏固療效，至少鞏固1~2個月。還有一個辦法就把有效的藥磨成藥粉，裝在1號膠囊里面，每天服。 按語： 1、心主火，腎主水，互相制約，互相關(guān)聯(lián)。心陽下降，溫養(yǎng)腎陽；腎陽上升，滋養(yǎng)心陰，水火相濟。一旦腎水不濟，心火獨亢便會出現(xiàn)心煩失眠，“交泰丸”是效方。 交泰丸的奧妙，它里面并沒有滋水的藥，他用黃連來降心火，肉桂引火歸原，它奧妙就在沒有滋陰的藥，通過引火歸原和降心火達到交通心腎，這他組方的奧妙。里面并沒有養(yǎng)陰的藥，但是火到了腎，陰就能上潤心，心火再一降，心腎就交通了。《韓氏醫(yī)通》，韓氏是個臨床家，很有臨床經(jīng)驗，組方特別巧妙。當(dāng)然還要加生地、黃精來滋陰。而且黃精還可以健脾，他又疲乏，所以黃精就三用了，肝脾腎陰滋了，再加上健脾補氣，這是個好藥。但有一段北京的黃精很緊張，用玉竹來代替，那絕對是兩回事。玉竹養(yǎng)陰就養(yǎng)肝腎之陰，絕對不養(yǎng)脾陰，玉竹更不能補氣，玉竹非常滋膩，弄不好胃口就到了，所以代替不了，只能用黃精。當(dāng)然我臨床很不愿意用熟地。為什么？熟地非常滋膩，很會影響胃口，補血、補脾一定要保護胃，所以不用熟地用生地。生地跟熟地一樣，有養(yǎng)陰補血作用，而且生地可以清熱，陰虛必有內(nèi)熱，所以生地就更適合。杜仲、桑寄生、川斷是從陽求陰；生芪云苓是補氣健脾；知母、生梔子是幫助清心火，所以這個方子就是心脾腎三臟同治。剛才講了川芎、牛膝是升清降濁；棗仁、夜交藤、龍骨這是安眠的特效藥。但是棗仁和夜交藤用量必須大，用30g。得寫明炒棗仁。我過去講課的時候講過失眠，不知道你們記得沒有？夢多的用什么藥入睡困難的，早醒的用什么藥？還能記得嗎？誰能記得？作夢多的用什么藥？ 學(xué)生：“棗仁、夜交藤?！?/span> 棗仁、夜交藤？誰還知道？學(xué)生：“交泰丸?！?/span> 哎！對了。夢多的用交泰丸，入睡困難早醒的就用棗仁和夜交藤。記住了，這個有區(qū)別。另外失眠有兩種情況：一個就夢多，能睡，睡著了就做夢；第二就入睡很困難或者早醒，醒了就睡不著，這是兩種失眠，用這兩個不同的有效藥。神經(jīng)衰弱是個大病，尤其現(xiàn)在社會競爭相當(dāng)激烈，往往心態(tài)不平衡，他比的方向不對，光和好的比，沒有和低的比，所以心態(tài)不平衡，老有怒，老覺得自己一身功夫為什么錢掙得少，地位低？這個心態(tài)很能出事。心腎不交，神經(jīng)衰弱，西醫(yī)沒辦法的，中醫(yī)非常有療效優(yōu)勢。 2、生地、黃精加強滋腎陰；生杜仲、桑寄生、川斷從陽求陰；生芪、云苓益氣健脾；知母、生梔子助清心火，心脾同治；川芎、牛膝升清降濁，利于安眠；棗仁、夜交藤、龍骨乃安眠效藥。 3、失眠易反復(fù)，每晚服1汁，可資鞏固。 第三十二 痹證 病史：李茹，41歲，初診節(jié)氣，驚蟄。 患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎近十年，四肢關(guān)節(jié)腫痛，強硬不利，著涼時加重。神疲乏力，氣短自汗，腰背酸痛，腿軟沉重。由病友介紹，門診求治。面色晄白，四肢不溫，苔薄舌淡，脈象沉細(xì)。 風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。風(fēng)寒濕三種痹，這屬于哪種痹？ 學(xué)生：“寒痹?！?/span> 有寒。為什么有寒？虛證還是實證？ 學(xué)生：“虛證。” 對。虛證。虛證哪個虛呀？ 學(xué)生：“陽虛?！?/span> 陽虛很對。還有什么虛？ 學(xué)生：“氣虛。” 對。氣也虛。你看苔薄舌淡，脈沉細(xì)，那肯定是氣和陽都虛了。氣陽兩虛，抓住大方向。氣陽兩虛定那個臟？ 學(xué)生：“腎?！?/span> 對。因為抓住腰酸，腰背酸痛，腿沉，腿軟，腎沒問題。還有哪個臟？ 學(xué)生：“心?！?/span> 哎！心。氣短自汗呀！不是心嗎？心神氣陽兩虛，中醫(yī)講這就是寒痹。因為虛了以后，寒凝了。用什么方？想一想用什么方？千萬別奔著“金匱腎氣”，你跟我學(xué)你少用附子。 學(xué)生：“獨活寄生湯?！?/span> 獨活寄生湯，對呀！這是很好的一個方子。但是你必須加上溫陽的藥。溫陽不夠，因為她是寒痹，邪走在經(jīng)絡(luò)里面，要溫而通。 學(xué)生：“鹿角霜。” 對，你想到用鹿角霜，腦子印象深刻了，絕對要用鹿角霜。 脈案： 中年李婦，患痹證近十載，四肢關(guān)節(jié)腫痛，強硬不利，著涼加重。神疲乏力，氣短自汗，腰脊酸痛，腿軟沉重，四肢不溫，面色晄白，苔薄舌淡，脈象沉細(xì)。肝腎虧虛，經(jīng)脈失榮發(fā)為虛痹，病屬風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治當(dāng)補肝腎，養(yǎng)榮剔絡(luò)，宜《備急千金要方》“獨活寄生湯”加減。 處方： 生芪15g 當(dāng)歸10g 生杜仲10g 桑寄生10g 獨活10g 防風(fēng)10g 云苓10g 生薏苡仁10g 陳皮10g 澤瀉10g 木香10g 川芎10g 川牛膝15g 秦艽10g 桂枝10g 陳皮在里面就起到補而不滯，陳皮也有天然的激素，對關(guān)節(jié)有好處。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑。關(guān)節(jié)疼痛減輕，乏力氣短，腰酸腿軟皆緩。汗多如舊，加強固表止汗，活血止痛之力。上方加炒白術(shù)10g、地龍10g、丹參30g，防風(fēng)改用10g，生芪加為30g，再服14劑，自汗已止，痹痛已輕。上方改為每晚服1汁，上下午各服木瓜丸6g。1個月后復(fù)診，除勞累后偶感關(guān)節(jié)輕痛余無不適。上方再加西洋參，三七粉3g，共研細(xì)末裝入1號膠囊，每日2次，每次6粒，鞏固常服。1年后其他病友轉(zhuǎn)告，病情一直穩(wěn)定。 說到自汗呀，我以前講課講過，再給你復(fù)習(xí)一遍。書上講的自汗是氣虛，盜汗是陰虛，其實不盡然，所有的汗甭管自汗盜汗有效的都是玉屏風(fēng)散。治療汗你注意一個，絕對不能用石菖蒲和郁金。透竅以后這個汗止不住。自汗透竅的藥要改成利尿藥，尤其用桑白皮和冬瓜皮利尿，車前草，使汗改道，不從毛孔出，從小便走。不用透竅藥，加上玉屏風(fēng)散。再加一個重要的藥，昨天給你們講了。記得嘛？ 學(xué)生：“浮小麥。” 哎！浮小麥。30g的浮小麥。這個汗多呀，有的出汗一般出汗，有的頭面出汗，各種出汗，你分不清陰虛還是氣虛。我舉個例子：肺結(jié)核的盜汗吃“百合固金湯”養(yǎng)陰沒有效，吃玉屏風(fēng)散汗止了，所以得出一個經(jīng)驗，臨床有汗不分氣虛、陰虛，都是用玉屏風(fēng)散。不用透竅藥加利尿藥，再加上浮小麥，實在還止不住，包括有好多婦女更年期綜合癥，出汗很多，這個時候你再配合昨天講的《金匱要略》上面的桂枝加龍骨牡蠣湯，止汗很有效。 按語： 1、虛痹之治，培補肝腎，益氣養(yǎng)血兼以養(yǎng)榮剔絡(luò)，標(biāo)本兼顧，是謂有效治法?！蔼毣罴纳鷾薄爱?dāng)歸補血湯”是效方。 2、獨活、防風(fēng)、秦艽，治痹痛；云苓、陳皮、薏苡仁健脾利濕消腫為重要輔佐；入白術(shù)取“玉屏風(fēng)散”之意補氣固表止汗；桂枝、川芎溫通血脈；地龍?zhí)藿j(luò)；木香、陳皮補而不滯且防地龍礙胃。 當(dāng)然溫通最好的藥就是鹿角霜，這里面有效了，用桂枝有效了，假如桂枝用了沒效，你可以改成鹿角霜，15g的鹿角霜。 3、虛痹之治，有三要：標(biāo)本同治，蟲類剔絡(luò)，效方散劑。 第三十三案 痹證 病史：高生，42歲，初診節(jié)氣，小滿。 患強直性脊柱炎5年，常因生氣勞累發(fā)病，后背沉痛且麻，痛處固定。日漸強直，影響生活，曾中西醫(yī)藥治效果不顯，一年前服用激素也未止痛，已自停服。病友介紹，求治中醫(yī)。苔薄白，質(zhì)紫斑，脈弦澀。 講解與互動： 什么證類？這很好辨嗎？ 學(xué)生：“瘀血?！?/span> 對。瘀血阻絡(luò)。你一看舌質(zhì)紫斑，脈弦而且澀，那肯定就有瘀；而且他里面的癥狀，強直了，痛處是固定的，那肯定有瘀呀！這就是中醫(yī)常講的瘀痹。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，叫瘀痹。什么方子？ 學(xué)生：“血府逐瘀湯?！?/span> 哎！血府逐瘀湯也行。但是血府逐瘀湯你得注意呀，他逐瘀用在腹部，這是在四肢關(guān)節(jié)，當(dāng)然用這個也行，進行加減可以，大方向沒錯。化瘀主要的藥是什么？ 學(xué)生：“桃紅四物湯?！?/span> 哎！桃紅四物湯。但這種瘀痹已經(jīng)入絡(luò)了，必須加上入絡(luò)的藥，蟲類剔絡(luò)。 脈案： 中年高生，后背沉重且麻5載，痛處固定，日漸強直，影響活動，曾服用激素及中藥，效均不顯，求治中醫(yī)。苔薄白，質(zhì)紫斑，脈弦澀。常因生氣發(fā)病，脈弦，氣滯為病，痛處固定且麻，沉重強直，質(zhì)紫脈澀，瘀血明顯，氣滯血瘀，發(fā)為瘀痹，治當(dāng)化瘀剔絡(luò)，兼以健脾理氣。宗《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“活絡(luò)效靈丹”出入。 處方： 生芪15g 當(dāng)歸10g 丹參30g 紅花10g 蘇木10g 地龍10g 土鱉蟲10g 澤蘭10g 姜黃10g 郁金10g 葛根10g 三七粉（沖）3g 嚴(yán)格來講，這里面的當(dāng)歸應(yīng)該用當(dāng)歸尾，這化瘀的力量就更大了。但現(xiàn)在一般藥房都不準(zhǔn)備了，就是全當(dāng)歸，頭、尾、身都在一起。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑。后背沉痛顯減，麻木依存，加強活絡(luò)除麻之力。上方加五靈脂（包）10g、蠶砂（包）10g、路路通10g、川芎10g、川牛膝15g，再服14劑，背痛已輕微，活動改善，麻木緩解。苔薄白，質(zhì)仍紫，斑已減少，脈弦細(xì)不澀，奏效守方，散劑緩圖，鞏固其效。上方加水蛭粉3g，研成細(xì)末裝入1號膠囊，一日2次，每次10粒。半年后家屬來診，述背麻痛未發(fā)，稍有強直，活動方便不少。 按語： 1、強直性脊柱炎難治，雖然難以消除強直，但中藥可以控制進展，緩解其苦。本例屬瘀痹并因生氣發(fā)病，故以理氣剔絡(luò)之，“活絡(luò)效靈丹”系效方。 2、“當(dāng)歸補血湯”益氣養(yǎng)血，利于理氣活絡(luò)；郁金行血中之氣；姜黃理氣止痛；地龍、土鱉蟲、水蛭剔絡(luò)無毒；蘇木、澤蘭內(nèi)科特殊活絡(luò)藥；葛根引經(jīng)而上治項背痛；三七活血止痛；五靈脂、蠶砂剔絡(luò)止痛，配路路通為除麻效藥；川芎、川牛膝升降通絡(luò)，均系有效輔佐。 3、效方散劑常服，鞏固療效，5年強直性脊柱炎得到控制，不影響生活工作，系辨證論治之功矣！ 第三十四案 痹證 病史：苗某，女性，30歲，初診節(jié)氣，春分。 患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3年，用中西藥治、針灸理療，均無顯效。四肢關(guān)節(jié)痠沉發(fā)硬，晨起尤重，活動則見減緩，但動則加重，日漸劇變，心境煩郁，納谷不香，經(jīng)常頭沉難寐，兩便尚調(diào)，同病友前來門診。關(guān)節(jié)無畸形，活動不受限，觸之不涼。苔薄黃膩，脈象弦滑。 講解與互動： 什么辨證？ 學(xué)生：“濕痹?！?/span> 哎！濕痹。這個很明白了。就看見了她的舌苔是膩，脈是滑，而且她不是痛，是酸脹沉麻，所以完全是個濕痹，也就是我們講的著痹。濕阻經(jīng)絡(luò)引起的用什么方子？ 學(xué)生：“羌活勝濕湯，薏苡仁湯?！?/span> 對。書上講的薏苡仁湯，都不錯。還有什么方？聽過我講課的應(yīng)該都明白，這是我用的一個特殊的方子，我們家傳的一個特殊的方子。 學(xué)生：“溫膽湯?！?/span> 不是溫膽湯。你在用溫膽湯，腦子印象很深了。但這是個關(guān)節(jié)炎。 學(xué)生：“茵陳四逆湯?！?/span> 哎！對了。茵陳四逆散或者叫茵陳四逆湯。這是我們家傳治療濕痹、著痹一個特殊的方子，就四逆散里面加上茵陳。 脈案： 《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄皾駳鈩僬邽橹??！?0歲苗某，痹證三載，關(guān)節(jié)痠沉硬板、晨起尤甚，活動則見減緩，動則加重，日漸增劇，心境煩郁，納谷不香，頭沉難寐。久經(jīng)中西藥治療不顯，陪同病友前來門診。苔薄黃膩，脈象弦滑。即為《內(nèi)經(jīng)》“著痹”，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也。治當(dāng)理氣化濕，疏通經(jīng)絡(luò)，宜經(jīng)驗方“茵陳四逆散”加味。 處方： 茵陳（后下）15g 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g 生薏苡仁10g 陳皮15g 石菖蒲10g 郁金10g 雞血藤10g 木瓜10g 澤蘭10g 地龍10g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑。關(guān)節(jié)痠沉，頭重均見減輕，心境好轉(zhuǎn)，食納較差，加重和胃通絡(luò)之力。上方加萊菔子10g、伸筋草10g、路路通10g，再服7劑，關(guān)節(jié)痠沉硬板不明顯，夜寐好轉(zhuǎn)，食納增加。苔薄黃，脈弦細(xì)。守法續(xù)進改為每晚服1汁，半月后改服木瓜丸，早晚各6g，三七粉早晚各3g，1月后復(fù)診，關(guān)節(jié)不再痠沉，納寐正常，續(xù)服木瓜丸、三七粉，以資鞏固，未再復(fù)診。 按語： 1、著痹又稱濕痹，濕阻經(jīng)絡(luò)為病。其表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痠沉發(fā)板，活動欠利，晨起加重，稍動可緩，苔膩、脈滑，其治化濕通絡(luò)。 2、經(jīng)驗方“茵陳四逆散”為效方，4味組成，茵陳后下為化濕主藥，肝主筋，用四逆散中的柴胡、枳殼、白芍理氣舒筋為臣藥；再輔生薏苡仁、木瓜其力更著，佐行氣透竅的菖蒲、郁金、剔絡(luò)活血的地龍、澤蘭、路路通及和胃祛痰的萊菔子，陳皮共同疏利阻絡(luò)之濕邪，濕除絡(luò)活，著痹乃祛。 這是一個很特殊的方子，古人治濕痹用薏苡仁湯，這不錯，但不如茵陳四逆散。 3、雞血藤合伸筋草舒筋活絡(luò)乃有效藥對，專治關(guān)節(jié)痠沉。 另外濕痹睡覺靜止了，經(jīng)絡(luò)里面的濕氣阻礙了，所以癥狀就加重了；跟虛痹正相反，虛痹是睡一覺之后緩解，到晚上加重。濕痹是相反，睡一覺癥狀加重了，而稍微活動一下，洗洗臉?biāo)⑺⒀?，因為?jīng)絡(luò)一活動，濕氣流動了，癥狀就減輕了，當(dāng)然活動重了也是加重，這是濕痹的特征。濕痹重要的就是看舌苔膩，脈滑。 第三十五案 高脂血癥 病史：劉某，男性，47歲，初診節(jié)氣，夏至。 半年前無明顯的誘因自覺乏力，右上腹隱痛，西醫(yī)院檢查血脂低密度脂蛋白，甘油三酯升高，示中度脂肪肝，降脂西藥口服1個月后復(fù)查，血脂未降，轉(zhuǎn)氨酶升高而停藥，遂求中醫(yī)。平素嗜食油膩，好于煙酒，苔白膩，質(zhì)淡白，脈弦滑。形體肥胖，查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L，膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯4.7mmol/L，中度脂肪肝。 講解與互動： 怎么辨證？ 學(xué)生：“有濕、有虛。“ 苔白膩，脈弦滑，你看這就明白，這是痰濁，而且痰濁沒有化熱。對不對？苔是白的，黃的就是熱化了。苔沒有熱化，但注意是淡白的，說明脾也虛腎也虛。這個血脂高是個時髦病，因為現(xiàn)代人吃喝無度，競爭加強，血脂高的是普遍性的，就引起了肥胖。減肥也是騙人的，用瀉藥，節(jié)制飲食，都不是正道。減肥我講過，國內(nèi)外公認(rèn)的減肥辦法是運動，運動減肥靠得住。別的藥物減肥，控制飲食減肥都有害健康。但中藥能降脂，能減肥，我反復(fù)講過。 原來我們分痰叫有形的痰，無形的痰。把脾為生痰之源的痰作為無形的痰。但在上個世紀(jì)70年代，我的博士生就研究痰，發(fā)現(xiàn)不是無形的痰。脾為生痰之源，跟脂質(zhì)代謝紊亂特別有關(guān)系，動物身上臨床都證明了這一點，而中醫(yī)用祛痰的辦法，尤其是溫膽湯，降了血脂，調(diào)整了脂質(zhì)代謝紊亂，減肥就減了。所以后來我主張不叫無形的痰，也是有形的，不是無形的。一查血脂高，中醫(yī)講就是痰呀！就改為廣義的痰和狹義的痰。肺痰是狹義的痰，脾痰是廣義的痰，不是無形他有形的，和脂質(zhì)代謝有非常密切的關(guān)系。所以這個病人中醫(yī)講完全是痰濁，而且沒有熱化，加上有脾虛，脾為生痰之源，這一套理論在這個病人完全符合的。 用什么方？ 學(xué)生：“溫膽湯?！?/span> 這個溫膽湯就沒錯。 處方： 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 蘇木10g 赤芍10g 澤瀉10g 草決明30g 丹參30g 白扁豆10g 車前草30g 川楝子10g 元胡10g 雞血藤10g 加上蘇木、赤芍、澤瀉、草決明、丹參、白扁豆來健脾止瀉。有痰必有瘀，縱然沒有舌質(zhì)紫，也加一味丹參，加上赤芍、蘇木更能止痛化瘀。澤瀉也利濕，草決明潤腸，使痰濁有個出路，分利二便。 學(xué)生：“問什么不加萊菔子、丹參?！?/span> 萊菔子可以加。祛痰生山楂、萊菔子都可以加，沒問題的，化瘀都行。但是這個病人重點在痰，不是在瘀，你要偏重于祛痰，輔助化痰，這就用活了。為什么呢？你不要一次性用完，有效了守法易藥，能提高療效。老守著一個方子，吃兩個禮拜效果就不好了，你可以把山楂、萊菔子留著點，假如吃兩個禮拜效果好了，你加上萊菔子，第二次再加上山楂，他不斷提高療效，這是個竅門呀，叫守法易藥。你一次把你想到的藥都用上了，吃兩個禮拜有效了，不變了，效果就差了，停止不前了。 這里面講一個菊花。菊花有三種：有野菊花、白菊花和黃菊花。我在臨床多用兩種，一種是白菊花，一種就是野菊花。他的區(qū)別在于降壓平肝用白菊花，解毒治療心臟病、降脂就用野菊花。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，右上腹隱痛明顯好轉(zhuǎn)。上方加生山楂20g，再服14劑，已無明顯不適，苔薄白，脈弦細(xì)。痰濁已去，脾虛得鍵，佐入調(diào)腎諸藥，鞏固療效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首烏10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、澤瀉10g、草決明30g、三七粉（沖）3g，每晚服1汁，8周后復(fù)查血脂降為正常，B超減為輕度脂肪肝。 按語： 1、高脂血癥常無明顯癥狀。本案據(jù)苔膩乏力可視為脾虛痰濁，投以健脾祛痰而獲效。其治有三要：一是用“溫膽湯”系祛痰主方，加入健脾的白扁豆；二是給痰以出路，澤瀉、車前草、草決明分利二便；三是痰瘀同治，用丹參、蘇木、赤芍。 2、降脂仍需辨證虛實不同，主要觀舌，實者重用生山楂、萊菔子、草決明、澤瀉、金錢草；虛者重用杞果、白扁豆、雞血藤、制首烏、黃精、三七粉，這些藥物藥理證實均有一定的降脂作用，但不能疊用，要辨證分用，否則影響療效矣！ 這個按語的第二條就是中藥有效的減肥辦法和方藥。中醫(yī)減肥有一定的療效。但有四個原則： 第一個就我第二條講的要辨他虛實，虛證和實證用的藥不一樣，當(dāng)然它的基本方還是溫膽湯，痰瘀同治。再加上剛才講的這些有效的降脂的中藥，一次不要都加，來回的換著加。虛的就用杞菊地黃湯，調(diào)腎陰陽，再加上虛證這些藥分期加，所以一定要辨證，不辨證減肥的效果就很差。 第二病人一定要運動。運動減肥是可靠的。好多病人懶他不運動，怎么辦？就市面上現(xiàn)在賣的振蕩器，這有效。女士最怕肚子大難看，你振蕩器放在肚子上，每天3次，每次15分鐘，運動減肥。 第三要忌口。絕對不要吃甜的，水果能吃，甜的絕對不能吃，尤其巧克力增肥很厲害；糧食要控制，一頓糧食別過一兩，吃不飽吃付食，不能吃油膩的、肥的、油炸的、動物內(nèi)臟都要忌口；飲食要管理吃，不能放開吃。 第四條：一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成習(xí)慣了，12點以后吃夜宵。為什么不吃夜宵呢？到了晚上十二點，消化系統(tǒng)停止了工作，要保養(yǎng)了，一吃夜宵強迫它工作，那能好嗎？那絕對有害。要改變這個習(xí)慣，宵夜對自己健康都不利。這個四條要做到，中醫(yī)減肥很有效果。 第三十六案 小兒厭食 病史：陳兒，2歲，初診節(jié)氣，立秋。 患兒平素善食肥甘厚味，且食量較大。近周來食量明顯減少，伴有聲音嘶啞，曾在西醫(yī)院做相關(guān)檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，遂來求治中醫(yī)。其母代述，近周食納急降，急躁?？?，聲音嘶啞，大便干結(jié)，診查手心灼熱，聞之有痰梗于喉間難出，形胖面赤，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，指紋紫。 講解與互動： 先考慮辨證，這是什么情況？ 學(xué)生：“痰濁?！?/span> 對！痰濁中阻。又有食，又有痰中阻。因為舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，痰食中租化熱了，所以脈也是滑數(shù)。3歲以內(nèi)的孩子要看指紋，他指紋是發(fā)紫。用什么方？ 學(xué)生：“保和丸?！?/span> 哎！加味保和丸。保和丸，所有小孩的病都別忘了保和丸這個主方。 脈案： 2歲陳童，素食肥甘，近周食納顯減，聲音嘶啞，急躁哭鬧，喉間有痰，大便干結(jié)，手心灼熱，形胖面赤。苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，指紋紫。痰濕停滯，肺胃蘊熱，病乃厭食。治當(dāng)祛痰消食，清熱和中。投《丹溪心法》“保和丸”合《三因極·病癥方論》“溫膽湯”加減。 處方： 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 焦三仙30g 白菊花10g 桔梗5g 雙花10g 連翹10g 萊菔子10g 車前草15g 保和丸一特點就開胃消食，這是它的主要特點。但是別忘了痰和濕很容易化熱，所以保和丸里面必須得用連翹，連翹不能丟。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑，食納增加，音啞減輕，大便轉(zhuǎn)潤，熱邪漸減，痰濕漸消，方證相符，再增消導(dǎo)。上方加生內(nèi)金15g，改為每晚服1汁，再服14劑，食欲復(fù)常，手熱已除。苔薄黃，指紋淡紅，加味保和丸鞏固。 按語： 1、患兒肥胖，飲食所傷而痰食互結(jié)，發(fā)為厭食。以祛痰消食，清熱為大法，“保和丸”為經(jīng)方，巧合溫膽湯加強祛痰之力，配三仙、內(nèi)金增加消食之力。 2、桔梗利咽且引經(jīng)。白菊花雖用5g，但其作用不可小視，有三端：一是清肺通便，與萊菔子、車前草相配，分利二便使痰熱外出；二是上行頭目與連翹相配，可疏散邪熱而利咽喉；三是清肝火而防止木火刑金。 3、小而臟氣未充，不僅易為邪侵，也易被藥傷。故劑量為成人量的一半，且應(yīng)及時改為每天只飲1汁，以圖緩效也避免了藥傷脾胃之弊。小兒畏苦，可用蜂蜜來調(diào)味且能潤肺通腑。 第三十七案 口瘡 病史：江左，32歲，初診節(jié)氣，谷雨。 經(jīng)?？谇粷?年余，生氣飲酒，過食辛辣時加重。反復(fù)發(fā)作，患部灼痛，影響進食，口干欲飲，面刺心煩，小便短赤，大便干結(jié)，久經(jīng)中西藥治，內(nèi)服外貼，其效不顯，痛苦難言。病友介紹，來院門診。面部較紅，唇舌頰部多出黃白大小不等的淺表性潰瘍點，中央凹陷，周邊紅腫。苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。 講解與互動： 怎么辨證？ 學(xué)生：“心火?！?/span> 哎！心火。這抓住了。還有什么問題？有心火，這沒錯。 學(xué)生：“心火下移小腸?！?/span> 對。心火下移小腸。就是心熱移腸。他小便有問題了，短赤。對不對？舌尖紅，肯定有心火，加上口、舌跟心關(guān)系很大，辨證心火上炎，心熱移腸。用什么藥？ 學(xué)生：“導(dǎo)赤散?！?/span> 哎！導(dǎo)赤散。這是一個很好的方子。 脈案： 32歲江左，口舌潰瘍反復(fù)發(fā)作已逾三載。生氣飲酒。進食辛辣加重，患部灼痛，影響進食，口干欲飲，面刺心煩，溲短便干，久經(jīng)內(nèi)服外貼，其效不顯，求診時面色較紅，唇舌頰部多處潰瘍，中凹邊紅。苔薄黃，舌尖紅，脈弦數(shù)?！鹅`樞·脈經(jīng)》云：“心氣通于舌”舌為心之苗竅，心火上炎，熱蒸肉腐，發(fā)為口瘡。熱擾心神見心煩，移熱小腸則見溲短色深，邪熱傷津，渴而欲飲，大便干結(jié)，治當(dāng)清心導(dǎo)赤，宗《小兒藥證直訣》“導(dǎo)赤散”方義化裁。 處方： 生地10g 竹葉10g 生梔子10g 麥冬10g 甘草梢5g 雙花10g 黃連10g 萊菔子10g 薄荷10g 蘆根15g 車前草30g 假如夏天有鮮的蘆根，鮮的車前草，給它藥量加兩倍，搗汁沖在湯藥里面，這樣效果就更好了。 清心導(dǎo)赤，心火，心的異常，按照這個思路來治?？谇粷兎磸?fù)性很大，很難治，加上雞內(nèi)金的粉，給他外涂內(nèi)服。當(dāng)然這個病人舌苔不膩，苔膩的話你還可以加上溫膽湯。溫膽的六味，同時給你祛痰。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服。并以雞內(nèi)金燒灰存性，睡前以湯藥調(diào)敷潰瘍面（這是我們家傳的一個奇方）。連用7天，潰瘍面開始縮小，灼痛紅腫緩解，心煩口干解除，大便仍干。心火漸消，停服湯藥，改用麥冬10g、玄參10g、蘆根10g、白菊花5g、薄荷5g（這也是我們家傳一個巧妙的辦法）泡茶代飲，常服防復(fù)，2個月后介紹病友門診稱口瘡未復(fù)。 這也是我們家傳一個巧妙的辦法，沏茶了，當(dāng)茶喝。這5個藥都不太苦，能接受，萬一還不能接受，里面擱少量的茶葉，不管綠茶、鐵觀音都可以。就是千萬別擱紅茶，紅茶有熱，上火容易復(fù)發(fā)。 按語： 1、口瘡，始載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣象應(yīng)象大論》云：“水金不及，炎火乃行，發(fā)病口瘡”。本案心火上炎“導(dǎo)赤散”正合其證。以生地清熱涼血又養(yǎng)陰，再佐以麥冬、玄參、蘆根其效更增；方中木通，降火利尿，但有毒，故以車前草代之。竹葉清心利尿，引熱下泄，佐以雙花、連翹清心之功倍增；生梔子清泄三焦專治心煩；薄荷、白菊花清肝降火利于心火之泄；蘆根、草決明潤腸通腑分導(dǎo)邪熱，配合諸藥而收斂愈瘡。 2、甘草梢雖能清熱通淋，導(dǎo)火止痛，但其甘緩之性，對火熱有礙，故用量宜小，中病即止。 3、雞內(nèi)金燒灰外散助其斂收瘡口。 第三十八案 痤瘡 病史：韓右，18歲，初診節(jié)氣，立夏。 2月前顏面潮紅，有散在丘疹。1周來變成黑頭丘疹，擠壓后可見白色粉質(zhì)物，日漸擴散，甚至有膿瘡，病友介紹來院門診?？桃娗鹫钌t，散在黑頭，多發(fā)膿瘡。口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)。苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。 講解與互動： 什么辨證呀？ 學(xué)生：“肺熱?！?/span> 肯定有火，一看這個舌苔脈搏不是有火嗎？小便赤，大便秘?；鹪谀难剑?/span> 學(xué)生：“肺?！?/span> 還在心，還在胃?？诳氏腼?，大便又干結(jié)，還在胃。什么方子？ 學(xué)生：“涼膈散?！?/span> 涼膈散可以呀！涼膈散也可以用。還有什么方？ 學(xué)生：“銀翹散?！?/span> 銀翹散？她沒外感。我講過痤瘡呀！肺主皮毛，肺合大腸。還記得起來嗎？記不得了？“枇杷清肺飲”，痤瘡治肺呀！肺主皮毛，肺合大腸。 脈案： 少女韓某，2月前顏面潮紅，散在丘疹，1周來變成黑頭，擠壓后出白粉質(zhì)物，甚至見膿瘡?？诳氏诧嫞虺啾愀?，苔黃質(zhì)紅，脈象弦數(shù)。發(fā)為“肺風(fēng)粉刺”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》認(rèn)為“此證由肺經(jīng)血熱而成”。證屬熱毒壅肺，又稱痤瘡。設(shè)“枇杷清肺飲”可加減試治。 處方： 炙杷葉10g 桑白皮10g 桔梗10g 云苓10g 陳皮10g 黃柏10g 蒲公英10g 制軍10g 丹皮10g 赤芍10g 野菊花10g 丹參30g 草決明30g 澤蘭10g 敗醬草30g 注意呀！痤瘡丹參和敗醬草兩味主要的藥，都用30g。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑。丘疹漸淺，膿瘡已除，尿清、口渴除，便仍不爽。加加全瓜蔞30g、桃仁10g，通腑清肺，再服1個月，皮損逐漸恢復(fù)，腑行已暢。苔薄黃，脈弦細(xì)。蘊肺熱毒漸輕，改為每晚服1汁。1個月后復(fù)診，皮損復(fù)常，諸證皆除，囑如有反復(fù)仍服上方，未再復(fù)診。 痤瘡少女是很煩惱的，她影響市容，不敢上街，所以很苦惱的。但痤瘡切忌擠壓，你擠壓以后臉上會留下瘢痕，不擠壓完全可以退掉，不會有任何瘢痕，黑點都不會有。痤瘡光美容，美容為了賺錢，賺少女的錢，很貴，當(dāng)然根治不了，因為它從里面發(fā)出來的，外面打掃干凈了，過一段時間又得復(fù)發(fā)。治療痤瘡一定讓她穩(wěn)定情緒，郁悶煩躁火下不去，就退不了。治療痤瘡一定不能讓她吃辣椒和羊肉、海鮮。一般這個痤瘡就很能治好。 按語： 1、痤瘡系青年男女多發(fā)的炎性丘疹。中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”，熱毒壅肺所致，治當(dāng)清肺解毒《醫(yī)宗金鑒》“枇杷清肺飲”系效方。 2、枇杷葉、桑白皮為清肺之藥，桔梗宣肺、制軍清熱利于熱毒外泄，肺合大腸通腑可泄肺毒，全瓜蔞、桃仁、草決明可謂至治。 3、肺經(jīng)熱毒，還以涼血清營而外解。故投赤芍、丹皮、澤蘭涼血活血藥。培土以生金，云苓、陳皮健運脾胃，利于清肺。 這里面3個巧妙的配合：一個肺合大腸通腑；第二個用涼血清營，利于清肺火；第三個培土生金，健脾利于清肺。 痤瘡還可以拿黃瓜、冬瓜、苦瓜這三個瓜，分量不管，多少都行，榨成汁，晚上給他外敷，用棉花蘸這個汁外敷，第二天拿礦泉水清洗掉。這個痤瘡用這個辦法確實有效。主要就是肺主皮毛，肺合大腸加我講的3個主意，比較有效。 第三十九案 蕁麻疹 病史：張生，35歲，初診節(jié)氣，秋分。 1個月以來全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅色風(fēng)疹團，奇癢難忍，日輕夜重，遇風(fēng)加重。腰膝酸軟，脅脹眩暈，納便尚調(diào)。經(jīng)西醫(yī)院注射“葡萄糖酸鈣”口服過敏藥等效果不顯，門診求治中醫(yī)。頸部四肢腹部見散在的紅色丘疹，大小不等，形狀各異，部分皮疹融合成片，觸之礙手，搔痕血痂，苔薄黃，脈弦數(shù)。 講解與互動： 先看看辨證，什么證候？脈又弦，苔又黃。 學(xué)生：“肝熱。” 哎！肝熱?？隙ㄓ懈?，而且有熱。弦脈主肝呀！還有什么？你注意里面的癥狀。 學(xué)生：“腎虛?！?/span> 哎！腎也虧呀！ 學(xué)生：“腎陰虧。” 對！腎陰虧。這個很對。腎陰虧呀！肝氣化火，腎陰虧。什么方子？ 學(xué)生：“杞菊地黃湯?！?/span> 對呀！很對呀！我不說水不涵木，我一說水不涵木你們都明白了，杞菊地黃湯，我留了這一手。滋水涵木，這是我們家治療蕁麻疹一個特殊的方子。治療蕁麻疹一般的皮科大夫都是養(yǎng)血息風(fēng)，平肝熄風(fēng)，清熱解毒，唯獨沒有想到滋水涵木。 脈案： 35歲張生，全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹風(fēng)團塊，部分融合成片，觸之礙手，見搔痕血痂，腰膝酸軟，脅脹眩暈，納便尚調(diào)。西醫(yī)治療無效，求治中醫(yī)。苔薄黃，脈弦數(shù)，水不涵木，發(fā)為丘疹，治當(dāng)滋水涵木，宗《醫(yī)級》“杞菊地黃湯”化裁。 處方： 枸杞子10g 野菊花10g 生地黃10g 黃精10g 蛇床子10g 地膚子10g 萊菔子10g 丹參30g 紫草10g 葶藶子10g 白鮮皮10g 當(dāng)歸10g 生芪10g 川斷10g 雞血藤10g 這個時候就用野菊花，清肝火解毒，野菊花比白菊花好；平肝降壓，白菊花比野菊花好。陽中求陰用蛇床子。再加上治癬的三個藥：蛇床子、地膚子、葶藶子。用了萊菔子，葶藶子也可以用。 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，丘疹明顯消退，腰酸改善，脅脹眩暈已除。上方加制首烏10g、山萸肉10g、菟絲子10g，再服14劑，木平水滋，丘疹退盡，腰酸解除。防止復(fù)發(fā)改為每晚1汁，連服1月，未見復(fù)發(fā)。改用“杞菊地黃”藥善后。 按語： 1、蕁麻疹難治常復(fù)，本案抓住“水不涵木”滋陰平肝為治，投“杞菊地黃湯”化裁，實屬奇方，佐首烏、山萸增補陰，加菟絲子、川斷從陽求陰，入當(dāng)歸補血湯，氣陰雙顧。 2、地膚子、白鮮皮藥理證實抗過敏；丹參、紫草“血行風(fēng)自滅”；蛇床子、地膚子、萊菔子、葶藶子肥肝脾腎同治乃蕁麻疹效方。 3、蕁麻疹常復(fù)發(fā)，效方改服1汁，丸藥緩圖均系防復(fù)之舉。 第四十案 濕疹 病史：馮生，32歲，初診節(jié)氣，大暑。 濕疹2年，四肢軀干紅色丘疹水泡，部分融合成片，少量滲液，雙下肢見膿性分泌物，周邊膚糙，中西藥治收效甚微，口粘納差，脘脹，尿黃便干。苔黃膩，脈弦滑。訴食辛辣，暑濕季節(jié)加劇。朋友介紹，門診試治。 講解與互動： 這辨證簡單嗎?？闯鰜頉]有？ 學(xué)生：“痰濁?！?/span> 對！痰濁，而且痰濁化熱。濕疹不要清熱利濕，要注意苔膩的痰濁。光利濕不祛痰，效果不好。用什么方？ 學(xué)生：“溫膽湯?！?/span> 哎！溫膽湯。而且加了清熱的藥?；療崃?，他尿也黃了，便也干了。要分利二便。 脈案： 成年馮生，濕疹2年，過食辛辣，暑濕季節(jié)反復(fù)發(fā)作，中西藥治無效，門診試治?？桃娝闹|干紅色丘疹水泡，部分融合成片，少量滲液，雙下肢膿性分泌物，周邊膚糙，搔痕血痂，口粘納呆，脘腹脹滿，尿黃便干，舌苔黃膩，脈象弦滑。脾胃濕熱，蘊于肌膚，發(fā)為濕疹。治當(dāng)清利濕熱，祛風(fēng)止癢，投《醫(yī)學(xué)正傳》“三妙丸”合經(jīng)驗方“茵陳溫膽湯”加味。 處方： 茵陳（后下）15g 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 萊菔子10g 葶藶子10g 地膚子10g 黃柏10g 生薏苡仁10g 炒蒼術(shù)10g 白鮮皮10g 草決明30g 丹參30g 藿香10g 結(jié)果： 上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑，皮疹瘙癢減輕，呈現(xiàn)隱退之象，脘脹減輕，食納增加，大便轉(zhuǎn)潤，效不改法再加制軍10g、紫草10g、板藍(lán)根15g，增強涼血解毒之力。再服14劑，丘疹減輕，瘙癢緩解，濕熱漸清。苦寒藥中病即止，以防傷胃，上方去苦參、白鮮皮加白花蛇舌草30g，增大清熱解毒之力，再服14劑，瘙癢已止，皮疹大量脫痂，膚色逐漸恢復(fù)，改為每晚服1汁鞏固，隨訪半年未復(fù)發(fā)。 按語： 1、本案中焦?jié)駸崽N遏，熏肌成瘡，治當(dāng)清熱利濕，調(diào)理中焦，“三妙丸”由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁3味組成，乃調(diào)中利濕效方。經(jīng)驗方“茵陳溫膽湯”由茵陳、枳殼、竹茹、云苓、陳皮5味組成，清熱利濕效方，兩方合用切中其證，故能奏效。 2、白鮮皮、苦參祛風(fēng)止癢，中病即止；草決明、白花蛇舌草分利二便，利于濕邪之泄；萊菔子、地膚子、葶藶子為治膚癢效藥；藿香為時令用藥。 3、制軍泄熱，紫草涼血，丹參和血，板藍(lán)根解毒均系增效之輔佐。 |
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