看一下省人民醫(yī)院的研究生（現(xiàn)博士后，神內專業(yè)）：手把手教你制定胰島素方案 糖尿病顯然是任何一個?？贫己艹Ｒ姷募膊?，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個問題，每次都請內分泌會診總不是辦法，根據會診意見來執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關重要。 （一）使用胰島素的適應證 （1）T1DM（2）DKA、高血糖高滲（3）嚴重DM的急慢并發(fā)癥（4）T2DM β細胞明顯減退（5）手術、妊娠（6）某些特殊類型DM。 （二）常用的胰島素品牌和劑型 什么諾和靈、什么諾和銳、什么特充、什么30R、N，這是一個煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內泌的內科醫(yī)生的一個問題。 品牌方面，比較大的牌子有諾和公司吧，出諾和靈和諾和銳；像我們醫(yī)院還有禮來公司出的優(yōu)泌林，據說拜耳公司也打算來了。 下面主要從作用時間來分類。 （1）短效——標志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。 （2）中效——標志字母為N。制劑（品牌）：諾和靈N、優(yōu)泌林N。2h起效，持續(xù)10-18h。 （3）預混——制劑（品牌）：銳和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林（預混），其中諾和銳30為30%超短效+70%中效，故用后15’起效，需餐前15’打；而30R或預混為短效+中效，需餐前30’打。2-8h達峰，可維持24h（——《內分泌學》，但另有人認為是10-18h，我偏向后者）。 （4）長效——甘精胰島素，維持24小時。用法為睡前皮下注射，一般10U開始用起，根據血糖情況再調。 不管什么劑都好，將他們怎么組合來都好，最終的目的都是為了控制24小時的每個小時的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。 由上不難理解：短效起效快，持續(xù)短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長并效持續(xù)時間長，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。 補充：胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（300元/支），將這些30R裝在這個筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。 還不理解就看這個圖，我服務這么周到還畫圖，是因為我曾被這個問題煩惱過，而遇到這個問題時曾十分猥瑣，希望大家理解后不再猥瑣。 （三）如何定方案。 1）較常用的組合如下： （1）早晚餐前各打一次預混（諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林預混） （2）三餐前各打一次諾和銳30（而其他預混，如諾和靈30R一般不打三次的） （3）三短一中、三短一長：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效。 （4）睡前打一次長效（單用或+口服降糖藥） （5）胰島素泵：可以24小時持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預先調查好各時間段的量，一般是內分泌專科才有，100多元/天。 具體什么病人選擇用哪些方案呢？有文獻認為可根據患者的依從性和血糖水平來選擇。例如，（4）每天只打一次，依從性較好，但血糖太高顯然無法控制；（1）只打二次也相對較易得到配合，不過11點可能易低血糖，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的，較常用，但一天打四次畢竟痛苦，但對于血糖較難控制的也沒辦法了。（5）畢竟貴，一般是住院期間短期用，出院后畢竟來拆算回常規(guī)用法。 2）用量及分配 全胰切除病人日需40-50U，多數病人可從18-24U/d開始，再根據血糖調整。國外主張T1DM按0.5-0.8U/kg，不超過1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。 早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前?。?0%）中，餐少（15-20%）。 胰島素泵：40%作為基礎量持續(xù)皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我們常只給予三次即三餐前）。 確定該病人有使用胰島素的適應證后，具體上血糖多高就用多少量文獻沒提到，可能要根據個人經驗了吧，但沒把握的話或血糖不是很高，從少量，例如18U/d用起再根據血糖來調可能會安全些。而且更多見的是病人已經胰島素多年現(xiàn)在不好要重新調，或住院期間血糖不好要再調。所以平時更多的是“調”。 此外，一定要注意患者飲食情況，血糖受飲食影響大，若患者飲食不規(guī)則，那根本無法調好血糖。一些病人雖規(guī)則飲食，但其血糖脆性高，即多一點高血糖，少一點低血糖，也是很難調。 舉二個最常見實例。 初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12U iH早晚餐前15’ ”用后血糖為4.8、9、11、3.9?？煽闯鲈绮颓?、餐前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。預混的高峰是在2-8h，故應加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10U iH早晚餐前15’ ”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！ 50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長效，改為“諾和銳 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。 3）DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法 RI：0.1U/kg.h，休克或嚴重代酸的可先注射10-20U。每小時降低不超過6mmol/L為宜血糖<13.9時可改用糖水+RI。 陳 >33.3時，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如該患者50kg。即需10U /h。即調查到10ml/h） 23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h，即調到7.5 13.9-23.3——0.1，即調到5 7.8-13.8——0.05即調查到2.5 <7.8若酮癥沒糾正要用，1U/h，即調到1。 （四）控制得怎么算達標？ 簡單地說，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人認為年齡越大應越寬松：60歲6、70歲7、80歲8。 實習醫(yī)師還要記住這句話：“一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！碑吘沟脱菚廊耍哐遣粫?。 （五）口服降糖藥 非本文重點，簡單提。 1、促胰島素分泌劑：無特別禁忌 顧名思義，即要求機體有相當數量胰島?細胞，才能促得出胰島素來。 (1)磺脲類 非肥；病程<5年（保證有相當數量胰島?細胞？）。 達美康（格列齊特緩釋片）30mg-120mg qd早餐前 格列美脲2mg qd（陳：2mg=90mg達美康） (2)格列奈類 適用早期餐后高的老年人。 諾和龍(瑞格列奈)常1mg tid（陳：糖尿腎病若是都要用口服降糖，只推薦諾和龍） 2、雙胍類 無明顯消瘦伴脂異常、高血壓的一線藥，或T1DM與胰島素聯(lián)合。 高熱、心肺肝腎功能減退禁忌。 格華止（二甲雙胍） 0.5Tid（緩釋片0.5 bid） 副作用為胃腸道癥狀：惡嘔、腹瀉。準備注造影劑的應先停服。 3、胰島素增敏劑（格列酮類） 能改善血脂、血管內皮功能、提高纖溶活性等,保護心、腎。但水腫、體重；心臟病、心衰傾向或肝病不用或慎用。 吡格列酮15-30mg Qd 羅格列酮（文迪雅）好像因明確增加心血管意外風險已禁用。 4、a葡萄糖甘酶抑制劑 適用餐后高的。 不良反應：腹脹排氣腹瀉。 阿卡波糖(拜唐蘋)50-100mgTid第一口飯后服。