本文轉(zhuǎn)載自寧缺毋濫 《實(shí)脾散 萆薢分清飲 九味羌活湯》
實(shí)脾散 變證要點(diǎn) 陰水。身半以下腫甚,舌淡苔膩,脈沉遲。 陰水,也就是陽(yáng)虛水不化氣,水濕停留,泛濫水腫,身半以下腫甚,這是陰水的特點(diǎn)。我們治療陽(yáng)水,上半身先腫,以上半身為主,陰水下半身為主。胸腑脹滿是由于水濕阻滯氣機(jī),這是實(shí)脾散證的一個(gè)特點(diǎn)。所以它行氣利水。舌淡苔膩,脈沉遲。也反映了水濕內(nèi)停,脾腎陽(yáng)氣不足。 隨證加減 · 如果出現(xiàn)氣虛見(jiàn)證,氣短乏力,倦怠懶言,可以加黃耆,增加補(bǔ)氣力量。 · 如小便不利,水腫程度較重,(這方利水力量稍顯不足),可以加豬苓、澤瀉。(和茯苓聯(lián)用,利水滲濕消腫力量更強(qiáng)) · 如大便秘結(jié)(腑氣不通),酌加牽牛子,瀉下通利前后。 使用注意 陽(yáng)水實(shí)證,非本方所宜。(水腫基本有陽(yáng)水、陰水兩大類,如果陽(yáng)水實(shí)證,不宜使用) 實(shí)脾散是治療陰水的一張代表方。 萆薢分清飲 二類方《楊氏家藏方》 主證分析 下焦虛寒之膏淋,白濁。(它有一定的腎陽(yáng)虛,下焦虛寒。腎及膀胱)陽(yáng)氣不足,水液得不到溫化,水液得不到溫化就會(huì)造成清濁不分。所以萆薢分清飲主要用于腎及膀胱的陽(yáng)氣不足。水液得不到正常氣化。清濁不分,清濁雜合而下,導(dǎo)致膏淋、白濁。主要主治虛寒型的膏淋、白濁。
下焦虛寒,濕濁不化,這個(gè)時(shí)候作為膀胱氣化也會(huì)不利,開(kāi)而不合,腎失封藏,可以伴隨有小便頻數(shù)。陽(yáng)虛不化,清濁不分,小便混濁,可以白如米泔,凝如膏糊。比較黏稠,則可凝如膏糊。舌脈像主要反應(yīng)初下焦虛寒,陽(yáng)虛特點(diǎn)。舌淡苔白,脈沉。所以萆薢分清飲是治療膏淋、白濁的。但一定要注意,這個(gè)膏淋、白濁是陽(yáng)虛型的,膏淋、白濁可以有陽(yáng)虛型的,有氣虛型的。實(shí)證可以有濕熱型的,這是指的下焦陽(yáng)氣不足,清濁不分,氣化不利所造成的膏淋、白濁。這是一個(gè)常用方。 功用 溫腎利濕,分清化濁。 這治法體現(xiàn)兩個(gè)方面,(1)濕濁型,寒濕,由于陽(yáng)氣不足以后,氣化不利,水濕停滯。(2)人體的正常津液成為異常病理產(chǎn)物,又會(huì)影響到氣化,影響到分清化濁功能。所以清陽(yáng)利濕和分清化濁相結(jié)合。是這個(gè)方治法上的特點(diǎn)。 方解
所以萆薢分清飲的作用以泌別清濁為主。同時(shí)結(jié)合溫腎利濕。是治療虛寒型的膏淋、白濁的一個(gè)基礎(chǔ)方。 運(yùn)用 辨證要點(diǎn) 小便混濁頻數(shù)(膀胱氣化失常),舌淡苔白,脈沉。 隨證加減 兼虛寒腹痛(虛寒型,下元陽(yáng)氣不足,產(chǎn)生內(nèi)寒),加肉桂、茴香(溫陽(yáng)祛寒而止痛);久病氣虛(短氣、乏力),加黃耆(升提固攝),白朮(燥濕)。 白朮的燥濕和黃耆本身有利水作用,在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上有助于祛除濕邪。治療小便混濁,頻數(shù)。 使用注意 濕熱白濁(往往和濕熱下注有關(guān)),非本方所宜。 萆薢分清飲還有一張方,是《醫(yī)學(xué)心悟》程鍾齡的方。我們教材的附方。這方是在《楊氏家藏方》治療虛寒白濁的萆薢分清飲的基礎(chǔ)上,改變而來(lái)。在這個(gè)方里,萆薢、菖蒲,原方的君、臣藥還在,同時(shí)它用了黃柏、車前子這些清熱利濕的藥。清熱利濕力量增強(qiáng)了。又結(jié)合像蓮心這些可以有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾滲濕燥濕。所以整個(gè)方改造以后,偏于涼性。長(zhǎng)于清熱利濕。同時(shí)萆薢、菖蒲還是能泌別清濁,這樣的方,它長(zhǎng)于清熱利濕,結(jié)合分清化濁,用于濕熱白濁。就是濕熱引起下元泌別清濁功能障礙,小便混濁,尿有余瀝。也就是濕熱下注以后影響膀胱氣化,舌苔黃膩是反應(yīng)出性質(zhì)屬于濕熱的一個(gè)佐證。通過(guò)這個(gè)方的結(jié)構(gòu),和前面《楊氏家藏方》的萆薢分清飲相比較,可以領(lǐng)會(huì)治療膏淋、白濁的,屬于虛寒型和濕熱型的兩種治法差別。以便臨床選用。 祛濕劑前面我們講了,第四節(jié)討論完了。溫化寒濕討論完了。 第五節(jié) 祛風(fēng)燥濕 適用病證 風(fēng)濕在表所致頭痛、頭重。 風(fēng)濕在表,或風(fēng)濕浸漬在骨節(jié)筋肉,總體來(lái)說(shuō),風(fēng)濕引起的痺證。 配伍用藥 祛風(fēng)勝濕藥為主,常配活血藥,補(bǔ)養(yǎng)氣血藥,補(bǔ)益肝腎藥。但是要根據(jù)疾病的新病、久病。來(lái)采取不同的配伍。祛風(fēng)濕藥如果用于新病,往往整個(gè)方祛風(fēng)濕藥為主。有的是配一點(diǎn)活血藥。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。如果是久痺,痺證日久,往往傷號(hào)氣血,同時(shí)肝腎也不足,這時(shí)候,要祛風(fēng)濕藥和補(bǔ)養(yǎng)氣血的藥,和補(bǔ)益肝腎的藥相結(jié)合。這是配伍祛風(fēng)勝濕。這類方劑的常用藥物特點(diǎn)。 羌活勝濕湯 二類方 《脾胃論》 李東垣的羌活勝濕湯,也是臨床的常用方。 主證證候特點(diǎn) 風(fēng)濕在表的痺證。頭痛、身重、腰膝疼痛,難以轉(zhuǎn)側(cè),苔白,脈浮。 風(fēng)濕在表是由外邪引起。風(fēng)濕侵犯體表,太陽(yáng)首當(dāng)其沖。造成這種風(fēng)濕犯表這個(gè)原因呢,或者汗出當(dāng)風(fēng),或者久居濕地,跟環(huán)境、氣候、人的起居有一定關(guān)系。造成了風(fēng)濕侵襲肌表,客犯經(jīng)絡(luò),這個(gè)很重要。風(fēng)濕侵犯,可以有侵犯體表皮毛為主,可以有客犯經(jīng)絡(luò),經(jīng)脈為主的。 羌活勝濕湯它強(qiáng)調(diào)的,主治證候主要是侵犯肌表。反映在侵犯人體經(jīng)脈、肌肉、骨節(jié)。臨床表現(xiàn)因?yàn)橥鈦?lái)風(fēng)濕,傷于風(fēng)者上先受之,頭痛、身重、腰膝疼痛,難以轉(zhuǎn)側(cè),苔白,脈浮。這是一種由外邪引起的痺證。頭痛,腰背疼痛。這個(gè)都屬于風(fēng)邪侵襲肌肉、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)所造成的。它偏于上半部為主。因?yàn)閭陲L(fēng)者,上先受之。它是一種用于外來(lái)風(fēng)濕侵犯客表的一種新病為多,新病不是舊病,上半身為主。至于身體沉重是挾濕,風(fēng)邪挾濕。風(fēng)濕的特點(diǎn)。苔白偏于寒證,風(fēng)濕偏于寒,脈浮是反映出有表證,一定的表證。 從羌活勝濕湯的主治證候來(lái)看,外來(lái)風(fēng)寒濕,風(fēng)濕偏寒。風(fēng)寒濕引起的頭身疼痛,沉重。甚至于到腰背疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。骨節(jié)經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕阻滯較重,和我們前面解表劑所學(xué)習(xí)的,九味羌活湯很類似。為什么呢?外來(lái)風(fēng)寒濕仍然是外邪來(lái)侵犯肌表為主。那臨床證候表現(xiàn)上有什么差別呢?這是在臨床運(yùn)用這兩個(gè)方,理解這兩個(gè)方病機(jī)上應(yīng)當(dāng)比較,學(xué)習(xí)當(dāng)中的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。
九味羌活湯所體現(xiàn)出來(lái)的治法和功用,祛風(fēng)勝濕止痛是它的特點(diǎn)。外來(lái)的風(fēng)濕為主,引起的頭痛、肩背重痛,疼痛為主。 功用 祛風(fēng)勝濕止痛。
配伍來(lái)講,羌活獨(dú)活并用,羌活善祛風(fēng)勝濕止痛,止痛力量很好,它主要入太陽(yáng)經(jīng),獨(dú)活入少陰經(jīng),它作用層次較深,也能祛風(fēng)濕止痛,入少陰經(jīng)主要側(cè)重于治療下半身,聯(lián)用是可以祛除一身的風(fēng)寒濕邪。自從魏晉以來(lái),開(kāi)始用羌活后,羌活用得非常多,羌防劑就開(kāi)始占領(lǐng)了治療風(fēng)寒風(fēng)濕半邊舞臺(tái)了。改變了以往只是麻桂劑的這個(gè)情況,防風(fēng)、蒿本作為臣藥,防風(fēng),說(shuō)它走十二經(jīng),祛風(fēng)勝濕止痛很好。和羌活聯(lián)用,也示一個(gè)常用的配伍組合。因?yàn)樗秋L(fēng)中之潤(rùn)劑,是風(fēng)藥,祛風(fēng)勝濕止痛而不燥。君臣藥這四味聯(lián)用,在散風(fēng)勝濕止痛上力量較好。川芎是治頭痛要藥。我們?cè)谥物L(fēng)劑的川芎茶調(diào)散里邊,曾經(jīng)重點(diǎn)討論過(guò)這個(gè)藥,川芎治頭痛,不僅能治療外邪引起的頭痛,也能治療其他類型的頭痛。特別包括血瘀頭痛這些,川芎既能祛風(fēng)止痛,它辛散可以祛風(fēng)止痛,同時(shí)也有活血止痛作用。在這方里用它,既增強(qiáng)止痛作用,又體現(xiàn)了治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅的一種協(xié)同作用。增強(qiáng)全方止痛作用,特別止頭痛。蔓荊子也是常用的治頭痛的藥物。全方因羌獨(dú)活聯(lián)用,蒿本、川芎,使全方辛散溫燥,止痛力量較強(qiáng),有甘草能夠緩和調(diào)和全方。避免這種辛散太過(guò)。使藥兼佐藥的含義。 從羌活勝濕湯組成來(lái)看,祛風(fēng)勝濕止痛力量相當(dāng)強(qiáng)。這里我們提到九味羌活湯,和羌活勝濕湯比較,前面講了。用藥比較,九味羌活湯在止痛力量上,沒(méi)有羌活勝濕湯集中,特別是頭身疼痛。羌活勝濕湯治頭痛力量還相當(dāng)強(qiáng),而且九味羌活湯是外有風(fēng)寒濕邪阻滯,內(nèi)有蘊(yùn)熱,所以它還有生地、黃耆。羌活勝濕湯純屬辛散,溫燥之品為主。所以臨床運(yùn)用要考慮到這一點(diǎn)。 臨床運(yùn)用 辨證要點(diǎn) 頭身腰背重痛為主,苔白,脈浮。 使用基本依據(jù)是以風(fēng)濕疼痛為主的。苔白,脈浮,有一些外邪引起。 隨證加減 考慮到這方純屬溫燥之品,如果外來(lái)風(fēng)濕之邪,阻滯在經(jīng)絡(luò),骨節(jié)化熱,局部發(fā)熱,甚至于紅腫,兼有熱像,那要加黃芩、黃柏、知母這些,既能制約那些止痛藥的溫燥,又能解除郁熱。 附方: 蠲痺湯《楊氏家藏方》 組成 當(dāng)歸、羌活、姜黃、黃耆、白芍、防風(fēng)、甘草、生姜。 功用 益氣和營(yíng),祛風(fēng)勝濕。 主治 風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)之證,肩項(xiàng)臂痛,舉動(dòng)艱難,手足麻木。 蠲痺湯也是臨床常用的一個(gè)方,它有益氣和營(yíng),祛風(fēng)勝濕的功效。所以仍然用于風(fēng)寒濕邪痺阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致肩、項(xiàng)、手臂疼痛,或者疼痛到活動(dòng)不利,往往內(nèi)在本身就有風(fēng)寒濕邪阻滯,又有外邪引動(dòng),這種情況實(shí)際上臨床居多一些,由于經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不利,平常有出現(xiàn)手足麻木,這些也有一種氣血營(yíng)衛(wèi)不和的表現(xiàn)。由于氣血營(yíng)衛(wèi)虧虛不足,不和,常容易手足麻木。一但風(fēng)濕邪阻滯加重,甚至于肩項(xiàng)臂痛,舉動(dòng)艱難,這個(gè)和前面的羌活勝濕湯比較,邪盛、邪實(shí),有一定的正虛,正氣失調(diào),所以組成當(dāng)中,蠲痺湯也是用羌活、防風(fēng)作為散風(fēng)寒濕止痛,這個(gè)是治法上一致的,祛風(fēng)勝濕。同時(shí)在這個(gè)基礎(chǔ)上,這方里有當(dāng)歸用來(lái)養(yǎng)血,當(dāng)歸、白芍可以養(yǎng)血,黃耆可以益氣。補(bǔ)益氣血,可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi),用姜黃可以通經(jīng)活血止痛,用甘草調(diào)和藥性。 蠲痺湯不僅考慮到祛邪,也考慮到調(diào)正,不僅考慮到風(fēng)濕,也考慮到風(fēng)濕影響絡(luò)脈,血絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通,所以考慮面比較全,是邪正兼顧的一個(gè)方。常用于痺證,風(fēng)寒濕邪痺阻經(jīng)絡(luò),氣血營(yíng)衛(wèi)又不和的這類病變,所以它益氣和營(yíng),祛風(fēng)勝濕。這是羌活勝濕湯的一個(gè)附方。 獨(dú)活寄生湯 一類方 《千金要方》 祛風(fēng)勝濕的第二張方,一類方,重點(diǎn)方。獨(dú)活寄生湯出在唐代,孫思邈的《千金要方》。它也是常用于治療痺證。祛風(fēng)勝濕這一節(jié)主要治療風(fēng)濕之邪侵犯,屬于痺證為主的。獨(dú)活寄生湯在治療痺證是痺證日久,它是用于久痺。久痺之后,風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵犯,滯留日久,往往影響人體正氣,造成肝腎兩虛,氣血不足。 從臨床表現(xiàn)來(lái)看,痺證日久以后,肝腎虧虛,它痺證,風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)還是存在,腰膝疼痛痿軟,肢節(jié)屈伸不利或麻不不仁,這組表現(xiàn),它既有邪實(shí)的特點(diǎn),又有正虛的特點(diǎn)。痺證,風(fēng)濕阻滯在經(jīng)絡(luò)骨節(jié),腰膝疼痛,這有邪實(shí)的一面,這種風(fēng)濕阻滯之后,氣血不通,日久影響肝腎,從肢節(jié)屈伸不利可以反映出來(lái),古人說(shuō),伸而不屈,屬于骨病,屈而不伸,屬于筋病。肝主筋,腎主骨。它這個(gè)所以發(fā)展到肢節(jié)屈伸不利,功能障礙,這是涉及一個(gè)久痺影響到肝腎。麻不不仁也是一種氣血不足。從正氣來(lái)說(shuō),氣血不足還可以從畏寒喜溫,肝腎陽(yáng)氣不足,不能溫煦,心悸氣短,氣血不足,氣虛出現(xiàn)氣短,血不養(yǎng)心出現(xiàn)心悸,舌淡苔白,脈細(xì)弱,也是氣血不足,正氣不支的一種表現(xiàn)。 主證分析 痺證日久,肝腎兩虛,氣血不足證。
所以從主治證候分析來(lái)看,獨(dú)活寄生湯證是在痺證日久,造成肝腎兩虛,氣血不足,同時(shí)風(fēng)濕仍然浸漬在經(jīng)絡(luò),骨節(jié),這是久痺之后邪實(shí)正虛的一種特點(diǎn)。 治法 祛風(fēng)濕止痺痛,補(bǔ)肝腎益氣血。 方解
這方用藥較多,但是我們一整理以后,思路是很清楚的。獨(dú)活寄生湯以獨(dú)活為君,比較一下前面的羌活勝濕湯,羌活勝濕湯用羌活,這里不用羌活,只用獨(dú)活。獨(dú)活入少陰經(jīng),屬于少陰經(jīng),少陰主骨,層次較深,同樣祛風(fēng)濕,它作用層次較深。所以用于久痺,它做為君藥,祛風(fēng)濕止痛。久痺之后,往往從腰膝這方面受累較突出,下半身,獨(dú)活善治下半身的風(fēng)寒濕邪而止痛。 臣要用了細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心,選藥上還是很講究的。細(xì)辛也能入少陰經(jīng),能夠祛風(fēng),也能溫陽(yáng)氣,說(shuō)細(xì)辛能起發(fā)腎氣,同時(shí)還能散風(fēng)。作用也可以入少陰經(jīng)。增加獨(dú)活這方面的散風(fēng)作用。用防風(fēng),前面說(shuō)過(guò),防風(fēng)是風(fēng)中之潤(rùn)劑,走十二經(jīng),適應(yīng)面較寬,在這里也是增強(qiáng)獨(dú)活的祛風(fēng)濕作用。秦艽祛風(fēng)止痛,但它祛風(fēng)擅長(zhǎng)于祛經(jīng)絡(luò),而且深層次的,層次較深的祛風(fēng)。也能透邪,對(duì)外透邪,在獨(dú)活寄生湯中用來(lái)祛風(fēng)透邪。桂心,肉桂心,它有溫陽(yáng)作用,有活血作用。通過(guò)溫陽(yáng)活血,增強(qiáng)祛風(fēng)勝濕這些藥物祛風(fēng)濕止痛。這四味藥物,細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心,增強(qiáng)了獨(dú)活的祛風(fēng)勝濕止痛力量。作為臣藥。從前面我們所講的,這個(gè)方所反映的治法和功用來(lái)看,這一組君臣藥,重點(diǎn)體現(xiàn)了祛風(fēng)濕止痺痛的作用。 佐藥有三組。第一組桑寄生、杜仲、牛膝,本身都有不同程度的祛風(fēng)濕作用。同時(shí)又長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎,壯腰膝。對(duì)于久病肝腎不足,這種腰膝受風(fēng)濕所累,甚至于屈伸不利,功能障礙。通過(guò)補(bǔ)腎,祛風(fēng)濕,有助于改善。 佐藥第二組,當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥,唐代都寫(xiě)是芍藥,赤白芍不分,現(xiàn)在一般在這個(gè)方里,或者可以用白芍,或者赤白芍聯(lián)用。這四胃就是后世的四物湯。是養(yǎng)血活血的四物湯。它配這個(gè)在里面,可以起到兩個(gè)作用,(1)氣血不足需要養(yǎng)血。(2)川芎當(dāng)歸的活血作用,又有助于祛風(fēng)濕。治風(fēng)先治血,有助于祛風(fēng)濕止痛。 第三組人參、茯苓,加使藥的甘草。實(shí)際上差一個(gè)藥就是后世的,(因?yàn)楠?dú)活寄生湯是唐代的),就是宋代的四君子湯。《和劑局方》的四君子湯,差了白朮。四君子湯是益氣健脾的基礎(chǔ)方,我們補(bǔ)益劑的第一個(gè)方?;A(chǔ)方就是四君子湯。益氣健脾的基礎(chǔ)方,去了白朮。在這里我們可以看出來(lái)用人參補(bǔ)氣,茯苓健脾滲濕,甘草助人參補(bǔ)氣,這樣分析就可以了。當(dāng)然有的個(gè)別還提到,有的書(shū)上,或有的人認(rèn)為,這個(gè)方不用白朮,是因?yàn)樗跍卦?。這個(gè)說(shuō)法不客觀,可以不這樣提。為什么呢?四君子湯,宋代的,唐代的孫思邈用這個(gè)獨(dú)活寄生湯的時(shí)代還沒(méi)有四君子湯,一定說(shuō)他是去掉了白朮,不是這樣的。只是客觀上這個(gè)方類似四君子湯,是運(yùn)用上一種所見(jiàn)略同吧!都用這個(gè)益氣健脾。這樣認(rèn)識(shí)就可以了。所以你這個(gè)方用一點(diǎn)白朮有沒(méi)有壞處?也不至于有那么大的溫燥,因?yàn)檫@方里本身來(lái)說(shuō),有地黃、芍藥這一類的益陰養(yǎng)血之品。 所以從獨(dú)活寄生湯的構(gòu)成來(lái)看,它祛風(fēng)濕,止痺痛,這是針對(duì)痺證,但是久痺之后,導(dǎo)致肝腎不足,氣血不足。它又有一組類似于四物湯和四君子湯一大部分的補(bǔ)氣養(yǎng)血這個(gè)組成。使得全方邪正兼顧,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)瀉結(jié)合,考慮比較全面。而且還適合于服用時(shí)間較久。 配伍特點(diǎn) 邪正兼顧,祛邪不傷正,扶正不戀邪。雖然用祛風(fēng)濕的藥?kù)钚埃幸恍卦镏?,但不傷正氣,因?yàn)樗幸唤M補(bǔ)氣血的藥。扶正藥容易戀邪,但它和這些祛風(fēng)濕止痛藥同用,扶正不戀邪。所以照顧比較全面。 臨床運(yùn)用 辨證要點(diǎn) 痺證日久,邪實(shí)正虛,腰膝冷痛(當(dāng)然這氣血不足了),肢體屈伸不利(一般用到獨(dú)活寄生湯都有點(diǎn)功能障礙),心悸氣短,脈細(xì)弱(氣血不足的表現(xiàn))。 隨證加減 · 痺證痛劇,加制川草烏,白花蛇。川草烏祛風(fēng)濕止痺痛力量較強(qiáng),白花蛇也有較強(qiáng)祛風(fēng)濕作用。痺證痛劇,說(shuō)明邪實(shí)比較突出。 · 畏寒嚴(yán)重(寒甚傷及陽(yáng)氣了),加附子、干姜。附子、干姜聯(lián)用增加溫陽(yáng)祛寒力量。 · 濕重,臨床往往表現(xiàn)出肢節(jié)疼痛,沉重,酸楚,去掉地黃這個(gè)滋膩之品,加防己、苡仁、蒼朮,增加燥濕、利濕、除濕力量。 · 如果從舌像、脈像和癥狀反映正虛,氣血不足不太明顯,去地黃、人參。避免壅滯戀邪。 使用注意 痺證屬濕熱實(shí)證者忌用。因?yàn)檫@個(gè)是邪實(shí)正虛。 |
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