咳嗽是肺系疾病的注意證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽的論述破詳，如《素問?宣明五氣篇》說：“五氣所病。肺為咳?！薄端貑?咳論篇》既認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，又說“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺 也”。強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均能導(dǎo)致咳嗽。后世醫(yī)家對(duì)此續(xù)有闡發(fā)。

咳嗽的分類，歷代所用名稱甚多。《素問?咳論篇》以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳。等，并且描述了各類不同證候的特征。《諸病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等。明。張景岳執(zhí)簡馭繁地歸納為外感、內(nèi)傷兩大類?！毒霸廊珪?咳嗽》篇說：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！敝链耍人灾q證分類始較完善，切合臨床實(shí)用。

咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。本篇討論范圍，重點(diǎn)在于以咳嗽為主要表現(xiàn)的病證，其它疾病兼見咳嗽的，可與本篇聯(lián)系互參。此外，因久咳致喘，表現(xiàn)肺氣虛寒或寒飲伏肺等證者，當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。

病因病機(jī)

咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。

外感六淫外邪，侵襲肺系。多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻而入，或從皮毛而受?！逗娱g六書?咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，即是此意。由于四時(shí)主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，挾有寒、熱、燥等邪，張景岳曾倡“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”之說，認(rèn)為風(fēng)邪挾寒者居多。

內(nèi)傷總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺所致；或由飲食不當(dāng)，嗜煙好酒，熏灼肺胃；過食肥厚辛辣，或脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳。因肺臟自病者常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權(quán)，而致氣逆為咳。

從上可知，無論外感或內(nèi)傷咳嗽，均屬肺系受病，肺氣上逆所致，故《景岳全書?咳嗽》篇說：“咳證雖多，無非肺病。”因肺主氣，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?咳嗽》篇說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣，只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之則亦嗆而咳矣。”《醫(yī)學(xué)心悟》亦指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！碧崾究人允莾?nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。

外感咳嗽屬于邪實(shí)，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時(shí)使外邪外達(dá)，可進(jìn)一步發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰（痰熱）等情況。內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見。病理飲食主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津?yàn)樘怠ＫK及肺者，多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉液為痰，痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久延脾肺兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病延及腎，又咳至喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇感引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽。至于肺臟自病的咳嗽則多為因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘?，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。

外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可互相影響為病，久延則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候轉(zhuǎn)寒時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。

辨證論治

咳嗽是肺系多種疾病常見的主要癥狀，也可因他臟病變及肺而引起，深入分析這一癥狀的特點(diǎn)，可以作為辨別其病理性質(zhì)的重要依據(jù)，并有助于聯(lián)系有關(guān)疾病，達(dá)到辨證與辨病相結(jié)合的目的。

臨證應(yīng)當(dāng)了解咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。如咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重、或咽癢則咳多者，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時(shí)有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實(shí)。飲食肺甘、生冷加重者多為痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。

同時(shí)還需注意痰的色、質(zhì)、量、味?？榷偬档亩鄬僭餆?、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；如膿血相煎的，為痰熱瘀結(jié)成癰之候。有時(shí)熱腥味或腥臭氣的為痰熱；味甜者屬痰濕；味咸者屬腎虛。

總之，咳嗽的辨證，首當(dāng)區(qū)別外感與內(nèi)傷，治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，屬于邪實(shí)，治以祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見他臟形證，多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次處理。

外感咳嗽

（1）風(fēng)寒襲肺

【癥狀】咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

【證候分析】風(fēng)寒襲肺，肺氣壅塞不得宣通，故咳而聲重、氣急；風(fēng)寒上受，肺竅不利，則鼻塞流涕，咽喉作癢；寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰咯稀薄色白；風(fēng)寒外束肌腠，故伴有頭痛身楚，寒熱無汗等表寒證。舌苔薄白，脈浮或浮緊，為風(fēng)寒在表之征。

【治法】疏風(fēng)散寒，宣肺止咳

【方藥】三熬湯、止嗽散加減。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黃、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，適用于初起風(fēng)寒閉肺。后方用紫菀、百部潤肺止嗽；荊芥、桔梗、甘草、陳皮祛風(fēng)宣肺，化痰利咽；白前降氣祛痰，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā)，喉癢而咯痰不暢者。若夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；若熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘膩，口渴，心煩，或有身熱者，加石膏、桑皮、黃芩以解表清里。

（2）風(fēng)熱犯肺

【癥狀】咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

【證候分析】風(fēng)熱犯肺，肺失清肅而咳嗽氣粗，或咳聲嘎啞，肺熱傷津則見口渴，喉燥咽痛；肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰，故痰吐不爽，稠粘色黃，鼻流黃涕；風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表不和而見汗出等表熱證。苔薄黃，脈浮數(shù)，皆是風(fēng)熱在表之征。

【治法】疏風(fēng)清熱，宣肺化痰

【方藥】桑菊飲加減。本方功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表而清風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳，清熱生津。亦可加前胡、牛蒡以增強(qiáng)宣肺之力。肺熱內(nèi)盛加黃芩、知母清肺泄熱；咽痛、聲嘎配射干、赤芍、桂金燈清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口干，舍質(zhì)紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津；夏令?yuàn)A暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

（3）風(fēng)燥傷肺

【癥狀】干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌苔薄白或薄黃，質(zhì)紅、干而少津，脈浮數(shù)或小數(shù)。

【證候分析】風(fēng)燥傷肺，肺失清潤，故見干咳作嗆；燥熱傷津則咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥熱傷肺，肺絡(luò)受損，故痰中夾血。本證多發(fā)于秋季，乃燥邪與風(fēng)熱并見的溫燥證，故見風(fēng)燥外客，衛(wèi)氣不和的表證。舍質(zhì)干紅少津，脈浮數(shù)，均屬燥熱之證。

【治法】疏風(fēng)清肺，潤燥止咳

【方藥】桑杏湯加減。本方清宣涼潤，用于風(fēng)燥傷津，干咳少痰，外有表證者。藥用桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，杏仁、象貝母化痰止咳，南沙參、梨皮、山梔生津潤燥清熱。若津傷較甚者配麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者酌加石膏、知母清肺泄熱；痰中挾血配白茅根清熱止血。

另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，煎有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗、舌苔薄白而干等癥，用藥當(dāng)以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散酌加紫菀、款冬、百部等以溫潤止咳，若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風(fēng)以散寒解表。

內(nèi)傷咳嗽

（1）痰濕蘊(yùn)肺、

【癥狀】咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳聲痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，腕痞，嘔噁，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑。

【證候分析】脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽痰多，咳聲重濁，痰粘膩或稠厚；脾運(yùn)不健故食甘甜肥膩物品反而助濕生痰，濕痰中阻則胸悶腕痞、嘔噁；脾氣虛弱故食少、神倦、大便時(shí)溏。舌苔白膩，脈濡滑，為痰濕內(nèi)盛之證。

【治法】健脾燥濕，化痰止咳

【方藥】二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。前方用半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中。亦可加蒼術(shù)、厚樸，加強(qiáng)燥濕化痰作用。適用于咳而痰多稠厚，胸悶，腕痞，苔膩之證。后方用蘇子、白芥子、萊菔子降氣化痰止咳，適用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩之證。若寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、細(xì)辛、溫肺化痰；久病脾虛，神倦，酌加黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾。癥情平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理。

（2）痰熱郁肺

【癥狀】咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多、質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。

【證候分析】痰熱壅阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣息粗促，痰多質(zhì)粘稠、色黃、咯吐不爽；痰熱郁蒸，則苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)，均屬痰熱之候。

【治法】清熱化痰肅肺

【方藥】清金化痰湯加減。本方功能清熱化痰，用于咳嗽氣急胸滿，痰稠色黃。藥用桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱；貝母、瓜蔞、桔梗清肺止咳；麥冬、橘紅、茯苓、甘草養(yǎng)陰化痰。痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金蕎麥根、薏仁、冬瓜子清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、風(fēng)化硝泄肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。

（3）肝火犯肺

【癥狀】上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，口干苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)增減，舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)。

【證候分析】肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失        肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時(shí)面紅，口苦咽干；木火刑金，煉液成痰，則痰粘或成絮條，難以咳出；肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡(luò)氣不和，故胸脅脹痛，咳而引痛。舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)，皆為肝火肺熱之證。

【治法】清肺平肝，順氣降火。

【方藥】加減瀉白散和黛蛤散，前方能清肺順氣化痰。用桑白皮、地骨皮、知母、黃芩、甘草清熱瀉火；桔梗、青皮、陳皮化痰順氣。后方用青黛、蛤殼清肝化痰。二方相合，使火氣下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。還可酌加山梔、丹皮清肝瀉火；蘇子、竹茹、枇杷葉化痰降氣。胸悶氣逆，加枳殼、旋復(fù)花利肺降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咳，酌加海浮石、貝母清熱化痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。

（4）肺陰虧耗

【癥狀】干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中挾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舍質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

【證候分析】肺因虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降，則干咳，咳聲短促；虛火灼津?yàn)樘担螕p絡(luò)傷，故痰少粘白或見夾血；陰虛肺燥，津液不能濡潤上承，則咳聲逐漸嘶啞，口干咽燥；陰虛火旺，故午后潮熱，手足心熱，顴紅，夜寐盜汗；陰精不能充養(yǎng)而致形瘦神疲。舍質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之證。

【治法】滋陰潤肺，止咳化痰。

【方藥】沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤燥生津之功。用于陰虛肺燥，干咳少痰。藥作沙參、麥冬/、花粉、玉竹、百合滋養(yǎng)肺陰；桑葉清散肺熱；扁豆、甘草甘緩和中。可加川貝母、甜杏仁潤肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺瀉火。如咳而氣粗，加五味子、訶子以斂肺氣；潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；盜汗加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；咯吐黃痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；痰中帶血加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止咳。

此外，治療咳嗽的簡驗(yàn)方、中成藥甚多，可以在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病選擇使用，以加強(qiáng)治療效果。

一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿，因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽；燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。故方書有“燥咳每成癆”之說。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可發(fā)展成為痰飲、咳喘，在病理演變上有兩方面的轉(zhuǎn)歸，一因陽氣漸衰，病延及腎，表現(xiàn)為“肺氣虛寒”的虛性咳喘；或因痰濕轉(zhuǎn)從寒化，氣不布津，停而為飲，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之“寒飲伏肺”證，二者之間又互有聯(lián)系。至于肺虛咳嗽，雖然起初輕微，但如疏忽延誤失治，則往往日益加重，趨于勞損之途。此外尤當(dāng)注意辨證結(jié)合辨病，以測知其預(yù)后轉(zhuǎn)歸順逆。

對(duì)于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。內(nèi)傷咳嗽在緩解期間，應(yīng)堅(jiān)守“緩則治其本”的原則，補(bǔ)虛固本以圖根治。

結(jié)語

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，有外感、內(nèi)傷兩大類。外感為六淫犯肺；內(nèi)傷為臟腑功能失調(diào)而致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。

辨證當(dāng)分外感內(nèi)傷，外感新病屬于邪實(shí)，治應(yīng)祛邪利肺；內(nèi)傷久病多屬邪實(shí)正虛，治應(yīng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理。

咳嗽的治療，除直接治肺以外，還應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體療法。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當(dāng)因勢利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止。內(nèi)傷咳嗽應(yīng)防宣散傷正，須從調(diào)護(hù)正氣著眼?？傊?，咳嗽是人體祛邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純的見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。一般來說，咳嗽輕重可以反應(yīng)病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達(dá)，咳雖輕微，但病情卻重，應(yīng)加警惕。