【概說】

一、概念：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。江蘇省中醫(yī)院呼吸科楊繼兵

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述

病位在肺: “五氣所病，……肺為咳”。

成因: “皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，

證候分類: 肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦咳。

（二）隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種

除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等

（三）明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類

《景岳全書·咳嗽篇》指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟?dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳”。

（四）清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則

《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“若因風(fēng)者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之；因于火者，以甘寒為主。至于內(nèi)因?yàn)椴?，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先天一qi元精。”

三、討論范圍

（一）重點(diǎn)是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴(kuò)，慢性咽炎等。

（二）其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本篇互參。

（三）久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。

【病因病機(jī)】

一、病因

（一）外感——六淫外邪，侵襲肺系

     多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導(dǎo)致咳嗽。

    1、四時(shí)六氣有別

由于四時(shí)主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。因而臨床表現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥熱等不同證候，其中尤以風(fēng)寒咳嗽為多。

2、常以風(fēng)為先導(dǎo)

風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。

（二）內(nèi)傷咳嗽——臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。

可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。

1、它臟及肺

飲食不調(diào)：嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或脾運(yùn)不健，痰濕內(nèi)生，上漬于肺。

情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺。

2、肺臟自病

常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳。

誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。

     二、病機(jī)

（一）咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎，主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。

    肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達(dá)，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽篇》說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。提示咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。

     肝與肺的關(guān)系：有經(jīng)絡(luò)內(nèi)在的絡(luò)屬關(guān)系，又有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系，如木火刑金。

     脾與肺的關(guān)系：脾為肺之母，脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺。

     腎與肺的關(guān)系：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生，久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，氣逆犯肺，為咳、為喘。

（二）外感咳嗽屬于邪實(shí)，但可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。

外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯。因于風(fēng)熱者，熱蒸液聚為痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺氣，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時(shí)解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。如風(fēng)寒久郁化熱；風(fēng)熱灼津化燥；肺熱蒸液成痰等。

（三）內(nèi)傷咳嗽屬邪實(shí)與正虛并見，有先后主次的不同。

他臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。

肺臟自病者，多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘担环螝馓澨摚瑲獠换?，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

（四）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。

外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

（五）咳嗽的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。

內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲，咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。

部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血淤互結(jié)而演變成為肺脹。

咳嗽病因病機(jī)示意圖如下：

             寒   肺衛(wèi)不強(qiáng)         肺氣上逆

外感       風(fēng)熱             肺             沖擊聲門      暴咳

             燥 （口鼻皮毛）       祛邪外達(dá)

   兼   遷                   肺   上  氣

        延                 犯          不

        反               火            布

        復(fù)             肝         干   津

   夾

           情志———肝火                火（熱）        陰虛

                                    痰                         

   內(nèi)傷    酒食———脾濕                飲（寒）        陽虛

                                                         氣虛

           久病、體虛——肺（腎）虛

【診查要點(diǎn)】

     一、診斷依據(jù)

     主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。

　　二、病證鑒別  

1、咳嗽特點(diǎn)的鑒別：包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。

2、咯痰特點(diǎn)的鑒別：包括咯痰色、質(zhì)、量、味等

3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。  

     三、相關(guān)檢查

     【辨證論治】

     一、辨證要點(diǎn)

     1、辨外感內(nèi)傷

 外感咳嗽  多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。

 內(nèi)傷咳嗽  多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。

     2、辨證候虛實(shí)

    外感咳嗽  一般均屬邪實(shí)，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主；

    內(nèi)傷咳嗽  多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛中夾實(shí)。注意分清標(biāo)本主次緩急。

二、治療原則

咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。

外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。

內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補(bǔ)虛。同時(shí)，須按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧。

咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。

      三、證治分類

（一）外感咳嗽

1、風(fēng)寒襲肺證

（1）癥狀：

    主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白

    兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證。

    苔脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。

（2）證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。

（3）治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

    （4）主方：三拗湯、止嗽散加減。兩方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒為主，用于風(fēng)寒閉肺；后方以疏風(fēng)潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)。

（5）常用藥：

麻黃——宣肺散寒；

杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利氣，化痰止咳。

（6）加減：

胸悶、氣急等肺氣閉實(shí)之象不著，而外有表證者，可去麻黃之辛散，加荊芥、蘇葉、生姜以疏風(fēng)解表；

若夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩，加半夏、川樸、茯苓以燥濕化痰；

咳嗽遷延不已，加紫菀、百部溫潤降逆，避免過于溫燥辛散傷肺；

表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰粘稠，口渴，心煩，或有身熱，加生石膏、桑皮、黃芩以解表清里。

    2、風(fēng)熱犯肺證

（1）癥狀：

主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時(shí)汗出，

兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證，    

苔脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

 （2）證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。

     （3）治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

（4）主方：桑菊飲加減。本方功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身熱者。

（5）常用藥：

桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風(fēng)清熱；

前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉——清肅肺氣，化痰止咳。

加減：

肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴喜飲，加黃芩、知母清肺泄熱；

熱邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、掛金燈、赤芍清熱利咽；

熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參、天花粉、蘆根清熱生津；

夏令?yuàn)A暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

     3、風(fēng)燥傷肺證 

（1）癥狀：

主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。

兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，

苔脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

     （2）證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。

（3）治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。

（4）方藥：桑杏湯加減 。本方清宣涼潤，用于風(fēng)燥傷津，干咳少痰，外有表證者。

     （5）常用藥：桑葉、薄荷、豆豉疏風(fēng)解表；杏仁、前胡、牛蒡子肅肺止咳；南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根生津潤燥。

（6）加減：

津傷較甚，干咳咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬、北沙參滋養(yǎng)肺陰。

熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏、知母、黑山梔清肺泄熱；

肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根清熱止血。

另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。

（二）內(nèi)傷咳嗽

1、痰濕蘊(yùn)肺證

（1）癥狀：

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，

兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，

苔脈：舌苔白膩，脈象濡滑。

（2）證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

（3）治法：燥濕化痰，理氣止咳。

（4）主方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。二陳平胃散燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶院痞，苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。兩方同治痰濕，前者重點(diǎn)在胃，痰多脘痞者適用；后者重點(diǎn)在肺，痰涌氣急者較宜。

（5）常用藥：

法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸——燥濕化痰；

杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——溫肺降氣。

（6）加減：

咳逆氣急，痰多胸悶，加白前、蘇子、萊菔子化痰降氣。

寒痰較重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛、白芥子溫肺化痰。

久病脾虛，神疲，加黨參、白術(shù)、炙甘草。

癥狀平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。

2、痰熱郁肺證

（1）癥狀

主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。

兼癥：面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。

苔脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

（2）證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。

（3）治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

（4）主方：清金化痰湯。本方功在清熱化痰，用于咳嗽氣急、胸滿、痰稠色黃者。

（5）常用藥：

 黃芩、山梔、知母、桑白皮——清泄肺熱；

  杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干——清肺化痰。

  （6） 加減：

   痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜子、苡仁等清熱化痰；

   痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃、風(fēng)化硝瀉肺通腑逐痰；

   痰熱傷津，口干，舌紅少津配北沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。

3、肝火犯肺證

（1）癥狀

 主癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條。

兼癥：胸脅脹痛，咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。

苔脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

（2）證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。

    （3）治法：清肺泄肝，順氣降火。

（4）主方：黛蛤散合瀉白散加減。黛蛤散清肝化痰，加減瀉白散順氣降火、清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。

（5）常用藥：

桑白皮、地骨皮、黃芩——清肺熱；

山梔、丹皮——瀉肝火；

青黛、海蛤殼——化痰熱；

粳米、甘草——和胃氣，使瀉肺而不傷脾胃；

蘇子、竹茹、枇杷葉——降逆氣。

（6）加減：

肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞、桔梗、枳殼利氣降逆；

胸痛配郁金、旋復(fù)花、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；

痰粘難咯加海浮石、知母、貝母、清熱豁痰；

火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。

4．肺陰虧耗證

（1）癥狀

主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。

兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲。

苔胎：舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

（2）證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。

（3）治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

（4）方藥：沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤燥生津之功?？捎糜陉幪摲卧?，干咳少痰。

（5）常用藥：

沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合—滋養(yǎng)肺陰，

甘草—甘緩和中；

貝母、甜杏仁—潤肺化痰；

桑白皮、地骨皮—清肺瀉熱。

（6）加減：

肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；

陰虛潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；

陰虛盜汗，加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?/font>