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相較于其他疾病診斷編碼，產(chǎn)科主要診斷的選擇和編碼受到更多元素的影響，編碼員也更容易出錯(cuò)。這就要求編碼員必須在充分閱讀病歷的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析和歸納才能給出正確的編碼。本文通過(guò)產(chǎn)科主診斷確定原則結(jié)合具體編碼實(shí)例，討論幾個(gè)產(chǎn)科常見(jiàn)診斷編碼問(wèn)題。  產(chǎn)科主要診斷確定原則 衛(wèi)生部病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明中明確指出產(chǎn)科的主要診斷是指：產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨病；而產(chǎn)科疾病診斷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣有別其他學(xué)科，一直沿用傳統(tǒng)即按時(shí)間順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)：妊產(chǎn)次+妊娠時(shí)間+胎方位+分娩方式+分娩結(jié)局，然后書(shū)寫(xiě)有關(guān)并發(fā)癥或伴隨疾病。 實(shí)例 孕1產(chǎn)1 38+38周LOA順產(chǎn) 胎膜早破 低體重兒 足月活女?huà)?/p> 病案首頁(yè)出院診斷中主要診斷選擇應(yīng)為：O42.901胎膜早破。 產(chǎn)科常見(jiàn)診斷編碼易錯(cuò)類(lèi)型舉例 實(shí)例1 孕1產(chǎn)1孕40周順產(chǎn) O80.0 產(chǎn)后出血 O72.1 子宮收縮乏力 單胎順產(chǎn)一女?huà)?nbsp; Z37.0 主要診斷選擇產(chǎn)后出血。詳閱病歷，子宮收縮乏力是指產(chǎn)后的，且無(wú)胎盤(pán)胎膜滯留等情況，因此其編碼是O72.1產(chǎn)后出血(無(wú)張力的）NOS,見(jiàn)ICD- 10 第一卷，其所謂的無(wú)張力就是指子宮而言，因此子宮收縮乏力是無(wú)須另行編碼的，如果不認(rèn)真閱讀病歷，就有可能把它編為O62._產(chǎn)力異常，那就完全錯(cuò)誤了。 實(shí)例2 中期妊娠 Z53.2 雙胎 O30.0 閱讀病歷，此例是由于未婚先孕，且為雙胎妊娠，計(jì)生部門(mén)要求引產(chǎn)，但住院期間，該患者拒絕行羊膜腔穿刺術(shù)而出院。一般而言，住院行人工流產(chǎn)的，醫(yī)生在入院診斷及出院診斷欄內(nèi)均書(shū)寫(xiě)為中 (早.晚)期妊娠人工流產(chǎn)，因本例未實(shí)施手術(shù)，故在出院診斷欄上僅書(shū)寫(xiě)為中期妊娠。像這種情況，編碼員需要注意的是，不能把雙胎O30.0作為主要診斷。正確的編碼應(yīng)當(dāng)是門(mén)診及入院診斷為O04.9 人工流產(chǎn)，用于說(shuō)明該患者是因人工流產(chǎn)而住院，出院診斷為Z53.2由于其他和未特指原因使病人決定不進(jìn)行操作。這樣才能準(zhǔn)確地反映患者本次住院的實(shí)際情況。 實(shí)例3 孕2產(chǎn)1孕41周剖宮產(chǎn) O82.9 相對(duì)頭盆不稱(chēng) 巨大兒 O66.2 單胎活產(chǎn)一女?huà)?nbsp; Z37.0 本例是由于胎兒過(guò)大致相對(duì)頭盆不稱(chēng)，產(chǎn)程開(kāi)始后三小時(shí)無(wú)進(jìn)展而行剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)婦骨盆各徑線(xiàn)均在正常范圍，難產(chǎn)原因是由于胎兒過(guò)大。所以應(yīng)當(dāng)把巨大兒及相對(duì)頭盆不稱(chēng)合并編碼為O66.2 由于特大胎兒引起的梗阻性分娩，并選擇為主要診斷。 如果不仔細(xì)閱讀病歷，不進(jìn)行分析和綜合，就很可能把相對(duì)頭盆不稱(chēng)編碼為O65.4，把巨大兒編碼 為O33.5或O36.6。而O65.4由于胎盆不稱(chēng)引起 的梗阻性分娩其前提必須是母體骨盆異常。而 O33.5由于特大胎兒引起的胎盆不稱(chēng)，這一編碼用于產(chǎn)程未開(kāi)始前而行剖宮產(chǎn)或其他產(chǎn)科治療，故都是不合適的。 巨大兒這一診斷存在多種可能的編碼，除了O66.2，O33.5，O36.6以外，P08._也是可能的編碼，而且還相當(dāng)多見(jiàn)，這是由于產(chǎn)科病歷的特殊性，在病案首頁(yè)的出院診斷欄上，既有對(duì)分娩情況的診斷也有對(duì)新生兒的診斷，如新生兒窒息（P21. -)，早產(chǎn)兒(P07.3)，足月小樣兒（P05.1)等。對(duì)重于胎齡(大于4000克)的新生兒，產(chǎn)科醫(yī)生通常亦寫(xiě)作巨大兒。 關(guān)于P08._編碼情況 那么在什么情況下給予P08._的編碼 呢，我們可以從以下幾點(diǎn)判斷： 第一，其分娩情況一般是順產(chǎn)。 第二，產(chǎn)科人院記錄中胎兒體重估計(jì)小于4千克。這一點(diǎn)很重要，說(shuō)明醫(yī)生未考慮有巨大兒影響分娩的情況，巨大兒這一診斷是在產(chǎn)婦順利分娩新生兒稱(chēng)重后作出的，因此毫無(wú)疑問(wèn)是對(duì)新生兒的診斷。 第三，這一診斷往往排在單胎活產(chǎn)后。 那么，是否非順產(chǎn)的或胎兒體重估計(jì)大于4千克的就不能使用P08._的編碼呢，也不是絕對(duì)的，要根據(jù)具體情況而定。 關(guān)于高齡初產(chǎn)婦及珍貴兒的編碼 這兩個(gè)診斷在產(chǎn)科出院病案中并不少見(jiàn)，原則上其編碼都應(yīng)歸于Z35類(lèi)目，高齡初產(chǎn)婦為Z35.5。珍貴兒的編碼應(yīng)根據(jù)不同情況選擇亞目，如有不孕史者為Z35.0, 多次流產(chǎn)結(jié)局史者為Z35. 1。 其實(shí)高齡初產(chǎn)婦及珍貴兒指的均是髙危妊娠監(jiān)督，只是描述的角度不同, 前者著重指出其容易出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，后者則強(qiáng)調(diào)了該次懷孕對(duì)產(chǎn)婦本人及其家人的重要性，有彌足珍貴之意。只要該產(chǎn)婦有Z35.0，Z35.1，Z35.5等所列舉的情況都可以得出這一診斷。 有同道認(rèn)為高齡初產(chǎn)婦還可編碼為O75.8產(chǎn)程和分娩的其他特指并發(fā)癥。筆者認(rèn)為是不適當(dāng)?shù)模驗(yàn)楦啐g初產(chǎn)婦這 一情況本身并不是產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時(shí)根據(jù)該產(chǎn)婦的年齡和生育史即可作出這一診斷，其意義在于提示其為高危妊娠，有許多潛在的危險(xiǎn)因素，不論該產(chǎn)婦最終是否出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，高齡初產(chǎn)婦這一診斷都是成立的，如出現(xiàn)有產(chǎn)科并發(fā)癥， 醫(yī)生會(huì)有相應(yīng)的具體的診斷。 所以這一診斷的編碼 只能分類(lèi)于Z35.5才較為合理。以初產(chǎn)婦為主導(dǎo)詞查ICD - 10第三卷見(jiàn)：初產(chǎn)婦高齡，影響妊娠、產(chǎn)程和分娩的處理(僅為監(jiān)督）Z35.5。核對(duì)第一卷這一編碼是無(wú)誤的。 珍貴兒的診斷在ICD-10第三卷中查不到，同樣的道理，它亦不能編碼到 O35.8為其他特指的胎兒?jiǎn)栴}給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療。 |
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