辨太陰病脈證并治

[概說(shuō)]

太陰病是三陰病的開(kāi)始階段，意味著邪氣由六腑往五

臟方面發(fā)展了。因?yàn)槿?yáng)經(jīng)屬于六腑的病，三陰經(jīng)屬于五

臟的病，五臟的病比六腑的病要重一些。太陰主要表現(xiàn)在

脾和胃，脾胃的功能虛衰了，陽(yáng)氣不足了，就是脾陽(yáng)虛衰，

升降功能不好了，同時(shí)還有寒濕之邪不解，這是它的病理

部分。證候表現(xiàn)主要是有肚子脹滿，嘔吐，不能吃東西，

腹泄，肚子有時(shí)候還要疼痛，所以它的證候表現(xiàn)和病理變

化是一致的，反映了脾陽(yáng)虛衰、寒濕傷脾的特點(diǎn)。

太陰病的病因也有兩個(gè)方面。一個(gè)方面，有時(shí)就是直

接出現(xiàn)太陰病，不經(jīng)過(guò)其他經(jīng)傳變的過(guò)程，我們叫原發(fā)的

太陰病。另一個(gè)方面，有的是由少陽(yáng)傳于太陰，.陽(yáng)去入陰

故也.，有的是在太陽(yáng)病誤治，誤用發(fā)汗，瀉下，傷了太陰

脾陽(yáng)，出現(xiàn)了太陰病。傳經(jīng)的也好，誤治的也好，這個(gè)都

叫繼發(fā)的太陰病。太陰病也是這么兩類，一個(gè)叫經(jīng)證，一

個(gè)叫臟證。經(jīng)證有脈浮、四肢煩痛，治療用桂枝湯。臟證

主要反映中寒脾陽(yáng)虛衰，肚子疼，肚子脹，自利而不口渴，

要用四逆輩如四逆湯、理中湯這樣的溫法來(lái)治療。另外也

有一種脾病，既不是寒證，也不是熱證，而是脾臟本身的

陰陽(yáng)、氣血不和出現(xiàn)的腹?jié)M時(shí)痛，治療用桂枝加芍藥湯。

太陰和陽(yáng)明為表里，脾與胃是相聯(lián)系的。.虛則太陰，

實(shí)則陽(yáng)明.，所以太陰病里也有外迫陽(yáng)明的證候出現(xiàn)。為什

么叫外迫陽(yáng)明？因?yàn)樘幨菍倮锏?，?yáng)明是屬外的，陽(yáng)在

外，陰在內(nèi)，所以注家就稱其為外迫陽(yáng)明。外迫陽(yáng)明就出

現(xiàn)肚子脹滿，疼痛比較重，原文叫大實(shí)、大滿、大痛，和

脾的虛寒的疼痛相比要重一些，同時(shí)還有不大便，要用桂

枝加芍藥或加大黃湯來(lái)治療。太陰病出現(xiàn)了肚子實(shí)滿大痛，

也可以用大黃瀉下。這是說(shuō)太陰和陽(yáng)明的關(guān)系問(wèn)題，在發(fā)

病當(dāng)中有一個(gè)表里影響的問(wèn)題。

太陰病還有一種濕熱病。太陰主濕，濕寒者用四逆輩。

濕熱到七八天，如果出現(xiàn)了暴煩下利，反映脾陽(yáng)比較健旺，

它和濕熱之邪互相斗爭(zhēng)，所以就發(fā)煩，不用治療，濕熱之

邪就被脾的正氣抵抗，不能夠羈留，隨下利排出體外，這

也是一個(gè)作解的機(jī)轉(zhuǎn)。三陽(yáng)病的作解有戰(zhàn)汗，到了陰經(jīng)作

解有下利，以下利而作解，把腸中一些黏膩、腐穢的臟東

西排泄出去，這個(gè)病就好了。

273太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益

甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。C286

這一條是太陰病的提綱證。

太陰病是里虛證，具體說(shuō)是脾虛而有寒，可以說(shuō)是臟

寒證。脾虛還有寒，虛就是正氣虛，寒就是有邪，所以肚

子就脹滿。為什么會(huì)脹滿？因?yàn)樗泻?，寒是陰邪，傷?span lang="EN-US">

陽(yáng)之氣，脾陽(yáng)虛了，中焦再一有寒邪，脾氣就不利，脾的

運(yùn)輸就失職，所以肚子就會(huì)脹滿。脾是中焦的升降之機(jī)，

現(xiàn)在脾虛而有寒，脾氣不能夠運(yùn)輸，寒氣又凝結(jié)，所以肚

子脹滿，脾不能以灌四旁了，脾的運(yùn)輸功能就受到了障礙。

《素問(wèn)〃玉機(jī)真臟論》：.脾為孤臟，中央土以灌四傍.。脾

有個(gè)斡旋的作用，現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)的功能受到障礙，又有寒邪，

肚子就脹滿，必然要導(dǎo)致氣機(jī)升降不利。

脾氣虛寒，清陽(yáng)不升，就會(huì)出現(xiàn).自利.。什么叫自利？

就是自發(fā)的下利，不是醫(yī)生用藥的下利。清陽(yáng)不升則濁陰

不降，胃氣的不降就會(huì).而吐.。中焦虛寒，胃氣不能腐熟，

脾已不能健運(yùn)，就會(huì).食不下.。為什么.自利益甚.？這

里有以下幾點(diǎn)意義。其一，這個(gè)病是上吐下瀉。相比而言，

太陰病自利益甚，如四逆湯和理中湯證；陽(yáng)明病以吐為主，

如陽(yáng)明病篇吳茱萸湯證的.飲食則吐.。其二，腹脹滿有虛

滿和實(shí)滿兩種情況，陽(yáng)明病胃家實(shí)的腹脹滿多伴大便燥結(jié)，

屬實(shí)滿；太陰病脾家虛的腹脹滿多伴有自利益甚，屬虛滿。

其三，腹脹滿在矢氣或大便后大多會(huì)減輕，但太陰病腹脹

滿不是這樣，是自利而益甚。因此，這個(gè).益甚.既包括

自利與吐的對(duì)比，也往上包括腹?jié)M，而且越腹瀉越厲害，

這就把一個(gè)虛寒的、脾氣不能升清的證候刻畫無(wú)疑了。

.時(shí)腹自痛.是虛寒性疼痛的特點(diǎn)。不但有腹脹滿，

還有疼痛，一般都是得溫則減，得寒則甚。由此看來(lái)，中

焦陽(yáng)虛，脾氣不運(yùn)包括左右、四旁不運(yùn)，上下的升降也不

能斡旋了，所以又吐又瀉，肚子又脹，有時(shí)肚子還疼。.若

下之，必胸下結(jié)硬.，這個(gè)病有腹脹滿和疼痛，如果誤以為

是實(shí)證，用一些瀉下之藥，那就更虛了。.病發(fā)于陰，而反

下之，因作痞也.，是個(gè)陰證、寒證、虛證，還用瀉下藥，

不是更虛其脾氣嗎？不更增加寒邪的凝結(jié)嗎？所以就會(huì)構(gòu)

成胸下結(jié)硬，氣更逆了，寒更甚了。胸下比心下位臵還要

高一點(diǎn)兒，氣痞塞了，陽(yáng)氣也就不能溫通了，這是一個(gè)后

果。

274太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，

為欲愈。C287

276太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。C289

第C287條的.太陰中風(fēng)，四肢煩疼.應(yīng)后接第C289

條的.脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯.；第C289條的.太陰

病.應(yīng)后接.陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈.。這么連接是為了

結(jié)合臨床和更好地理解原文，《醫(yī)宗金鑒》和柯韻伯都大膽

更改過(guò)原文。這兩條也應(yīng)該更改。

.太陰中風(fēng).，中風(fēng)就不是中寒，中風(fēng)是太陰的中風(fēng)，

有個(gè)范圍，屬于太陰經(jīng)，也不是太陽(yáng)，也不是陽(yáng)明，也不

是少陽(yáng)。太陰中風(fēng)的特點(diǎn)是四肢煩疼，煩疼就是疼得厲害。

因?yàn)槠⒅魉闹?，風(fēng)引末急，四肢是末梢，所以風(fēng)邪中了太

陰，反映到四肢部位，四肢疼得厲害，古人把這個(gè)叫做太

陰的經(jīng)表之證。.脈浮者.，浮就是邪沒(méi)入里，譬如頭一條

的綱領(lǐng)證，脈都見(jiàn)沉遲、沉澀，不見(jiàn)浮。這回脈見(jiàn)浮了，

才是太陰中風(fēng)。太陽(yáng)病受寒可以見(jiàn)浮，太陰病受寒不能見(jiàn)

浮。太陰中風(fēng)，四肢煩疼，這個(gè)風(fēng)邪的特點(diǎn)在四肢，脾主

四肢，叫太陰脾的中風(fēng)，風(fēng)邪又使四肢疼痛，這是它的規(guī)

律。在古代的時(shí)候就說(shuō).風(fēng)引末急.，就有這樣的文獻(xiàn)記載。

脈又浮，怎么辦？.可發(fā)汗，宜桂枝湯.。為什么不用

麻黃湯？麻黃湯發(fā)汗太厲害，容易損傷人體正氣。另外，

桂枝湯有小建中湯的意思，它既能解肌，治四肢的煩疼，

又能調(diào)和太陰的脾氣，所以對(duì)太陰是有好處的，不論是表

邪也好，里氣也好，用桂枝湯都是適合的。桂枝湯調(diào)和營(yíng)

衛(wèi)，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃，所以太陰中風(fēng)用桂枝湯是適合

的。結(jié)合臨床，出現(xiàn)四肢疼痛，脈浮病在臨床上是很常見(jiàn)

的。受了風(fēng)邪，四肢疼痛，脈浮，桂枝利關(guān)節(jié)，擅治四肢

的疼痛，通陽(yáng)而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。我們把這條作為太陰的經(jīng)表之

證。

太陰病.腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚.，如果見(jiàn)到.陽(yáng)

微陰澀.，脈陽(yáng)微，脈輕取微而無(wú)力，沉取又澀，澀者遲也，

澀脈.細(xì)遲往來(lái)難.，短且散。這是一個(gè)脾氣、中陽(yáng)虛衰，

又有寒濕之邪的脈象。如果這樣的脈要變了，變?yōu)?span lang="EN-US">.而長(zhǎng).，

我體會(huì)并不見(jiàn)得是長(zhǎng)脈。一下子就變?yōu)殚L(zhǎng)脈了，這也太快

了。應(yīng)該是陽(yáng)微陰澀的脈逐漸的改變了，陽(yáng)微不是那么微

了，澀脈也不是那么澀了，脈逐漸地伸展開(kāi)了，澀脈由陰

轉(zhuǎn)陽(yáng)，由無(wú)力向有力的方面轉(zhuǎn)變。.欲愈也.，這個(gè)病就要

好了。好在什么地方？邪氣退而正氣復(fù)，陰證就出現(xiàn)了陽(yáng)

脈。我就是這么來(lái)體會(huì)，稍微把條文動(dòng)一動(dòng)，作為大家學(xué)

習(xí)的參考。

275太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上。C288

這一條講是太陰病欲解的時(shí)間。從亥至丑，夜半了，

按理說(shuō)是個(gè)陰盛的時(shí)候。但是到了子時(shí)，子時(shí)為一陽(yáng)時(shí)，

陰極升陽(yáng)；丑屬土，脾為土臟，旺于四季之末，這一年也

好，時(shí)辰也好，辰戌丑未，夾雜于各時(shí)間之內(nèi)。注家意見(jiàn)

不一致，有的說(shuō)是太陰病，至陰也，陰很盛，夜半陰氣也

盛，以陰氣盛得陰氣而病愈。我認(rèn)為這種說(shuō)法不合理，因

為得陰而愈不好理解。我個(gè)人意見(jiàn)是亥之時(shí)，陰氣雖然盛

了，但升了陽(yáng)，陰極陽(yáng)升，陽(yáng)氣升，陰氣就要退了。因?yàn)?span lang="EN-US">

太陰病是個(gè)中寒之證，得陽(yáng)則喜，得陰則惡。是不是這樣

來(lái)理解？供大家參考。這是太陰病的欲解時(shí)，有個(gè)時(shí)間條

件，是對(duì)太陰病的臟氣是有利的，有作解之機(jī)。

277自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。

當(dāng)溫之，宜服四逆輩。C290

這一條是講太陰病虛寒下利的證治，及其和少陰下利

的鑒別。

自利就是自發(fā)的下利，而且下利得很厲害，是自利益

甚，如果.不渴.，則.屬太陰.，病屬中焦下利，屬于太

陰，而不屬于少陰。三陰病里都有下利，太陰下利、少陰

下利和厥陰下利應(yīng)該有個(gè)鑒別。張仲景說(shuō)要是腹瀉下利不

渴的，就屬于太陰，是中焦虛寒的下利。意在言外，要是

自利而渴者，就屬于少陰，是下焦虛寒的下利。

為什么中焦虛寒下利就不渴，下焦虛寒下利就口渴呢？

因?yàn)橄陆瓜吕巧訇幠I陽(yáng)虛而有寒的下利，腎陽(yáng)已虛衰，

腎陽(yáng)是有氣化津液的作用，陽(yáng)氣一虛就不能夠蒸化津液，

一方面下利，一有面還口渴，已經(jīng)影響了氣化的功能了。

太陰下利只是越下利肚子越脹，是脾氣越下越虛，所以不

像少陰，表現(xiàn)為自利而不渴。寒濕下利，越下利肚子越脹，

但是不渴，這樣就屬中焦也，屬太陰也。下利的原因是.以

其臟有寒故也.，脾臟有寒，再加上脾陽(yáng)又虛，升降失調(diào)，

脾氣不運(yùn)，所以就肚子脹，腹痛，下利。

這樣就.當(dāng)溫之.，治法要用溫藥來(lái)溫太陰脾，宜服四

逆輩。應(yīng)該吃四逆湯這一類的藥，包括理中湯、四逆湯。

為什么張仲景不說(shuō)具體一點(diǎn)兒？說(shuō)個(gè)理中湯也好，說(shuō)個(gè)四

逆湯也好，為什么這一條這么特殊，說(shuō)一個(gè)概括之詞？因

為中焦的太陰下利和下焦的少陰下利，不是不可逾越的。

中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太陰的寒瀉重了，

就要導(dǎo)致少陰腎陽(yáng)的虛衰。同時(shí)，醫(yī)生很難掌握時(shí)間，恰

好他在中焦下利的時(shí)候來(lái)看病來(lái)了？也可能時(shí)間上有些耽

擱。張仲景就說(shuō)是要根據(jù)情況，如果太陰病的下利，中焦

下利的自利不渴，還沒(méi)影響到下焦腎而導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰的時(shí)

候，這時(shí)候可以吃理中湯。

如果下利時(shí)間長(zhǎng)了，不但是脾陽(yáng)虛，甚至脾腎陽(yáng)虛，

有下利清谷，火不能生土，腎陽(yáng)不能生脾土了，這時(shí)候就

得用附子劑，用四逆湯，就不得用理中湯了。

.理中者，理中焦，此利在下焦.，那得加附子。所以

張仲景就告訴了，要根據(jù)病情的需要，斟酌情況，在中焦

的用理中湯，在下焦屬于腎陽(yáng)虛寒的就用四逆湯?，F(xiàn)在為

什么有一個(gè)附子理中丸？就是說(shuō)，理中湯根本是治中焦下

利，現(xiàn)在方中加個(gè)附子，就是中焦下利也治，下焦下利也

治，這樣治療的面要寬闊一些，這都是后世的發(fā)展。

以上是關(guān)于太陰脾臟虛寒的嘔吐、下利，指出了一個(gè)

治療方法，要吃溫藥，要吃四逆輩。根據(jù)臨床補(bǔ)充一點(diǎn)兒

材料。其一，如果吐得厲害，中焦有寒，有吐有下，理中

湯里要加丁香和吳茱萸，叫丁萸理中湯，增強(qiáng)降逆止吐作

用。其二，中焦的下利，太陰之氣為濕，寒濕下利，如果

下利對(duì)兩個(gè)腰眼覺(jué)得冷痛，屁股蛋子發(fā)沉，尾巴骨發(fā)酸，

理中湯里要加蒼術(shù)和附子，叫蒼附理中湯，增強(qiáng)祛寒除濕

作用。其三，寒濕下利有時(shí)伴小便少，濕是黏膩之邪，濕

是陰邪，所以小便就少，有濕了三焦就不利，理中湯里要

加茯苓和澤瀉，叫苓瀉理中湯，增強(qiáng)溫脾利濕作用。理中

湯還有一個(gè)名字叫人參湯。

278傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。

太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八

日，雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，

腐穢去故也。C291

這一條論述太陰病的兩種轉(zhuǎn)歸，一為濕郁發(fā)黃，一為

脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，正勝邪卻。第C291條得和太陽(yáng)篇的第C199

條.傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰當(dāng)

發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖大便硬

者，為陽(yáng)明病也.要結(jié)合起來(lái)看。前后的條文要互相對(duì)照

一下，才能看出來(lái)龍去脈，才能看出前后的布局、前后的

呼應(yīng)。

第C199條和這一條不同的是，大便硬是濕去而熱沒(méi)

去，從燥化就變成陽(yáng)明病了，因?yàn)樘幒完?yáng)明為表里，太

陰之熱迫于陽(yáng)明而從燥化，大便就硬了。這一條不同，出

現(xiàn)是腹瀉，.暴煩，下利日十余行.，.脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去.。

傷寒脈不緊了，變成緩了，那么寒邪去了，就意味有熱了，

脈就緩。.手足自溫.，溫就是發(fā)熱，因?yàn)槠⒅魉闹帜_

發(fā)熱，就是太陽(yáng)之邪系于太陰了。陽(yáng)明病的發(fā)熱不是手足

自溫的問(wèn)題，而是通身皆熱，不分手足，周身四肢百骸都

要熱，陽(yáng)明的熱是蒸蒸之熱。太陰有熱邪，只是手足溫而

周身不熱，這是一個(gè)鑒別。

.系在太陰.是什么？太陰有熱，太陰又主濕，濕熱

相凝結(jié)，所以.當(dāng)發(fā)身黃.，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)黃疸。如果小便自利

者，濕就有出路，所以就不能發(fā)黃。如果濕去了而留下熱，

大便硬了，就變成陽(yáng)明病?，F(xiàn)在這一條是到了七八天，.至

七八日大便硬.，就是濕熱還有，濕熱不是完全去掉了，到

了七八天，出現(xiàn)了暴然發(fā)煩，先有煩，這個(gè)煩來(lái)得很突然、

很暴烈，然后大便就腹瀉，就下利。下利是幾次？利三次、

利五次？下利得嚴(yán)重，.日十余行.，瀉了十來(lái)多次。這是

什么道理？張仲景就用括號(hào)句子說(shuō)，.以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去

故也.，就是因?yàn)槠饣謴?fù)，脾的陽(yáng)氣充實(shí)，腸中的腐穢之

物受到脾氣充實(shí)的影響，以下利的形式，得以排泄而出。

這是個(gè)好現(xiàn)象，等于足太陽(yáng)病的戰(zhàn)汗。病在陽(yáng)經(jīng)就發(fā)生戰(zhàn)

汗，邪正相爭(zhēng)發(fā)生戰(zhàn)汗，這個(gè)病在陰分，也是正邪相爭(zhēng)，

就發(fā)煩，暴然發(fā)煩就是正氣推動(dòng)邪氣以外出、正邪相爭(zhēng)的

一個(gè)反映。等到下利日十余行，就是邪氣崩潰了，在體內(nèi)

留不住了，被脾氣驅(qū)逐，從大便的排泄而外出，所以出現(xiàn)

這樣的下利作解的一個(gè)情況。

太陰病本身有下利，伴有腹?jié)M而痛。這種下利為病態(tài)

下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹脹滿越厲害，此病

不會(huì)好。這一條所說(shuō)的下利，為驅(qū)邪外出的反映，是好現(xiàn)

象，是脾氣實(shí)，腹會(huì)脹去①，是一個(gè)作解脹氣，這不是有

寒，而是脾家實(shí)。其人體內(nèi)素有濕熱，或腸中有穢濁之物

不可排出，借著脾家實(shí)的排便，一次排不出去，排泄十多

次將腸中穢濁之物排泄出去了，不用吃藥，腹瀉可自止。

這種情況經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到，我就有這種經(jīng)驗(yàn)，比如吃了臟東西

后，腹痛陣陣，急上廁所五六次后，不用服藥腹痛就好了。

這種情況說(shuō)明脾胃之氣充足，脾氣實(shí)則腸中腐穢之物不可

存留，正氣驅(qū)邪外出。不像陽(yáng)經(jīng)之病可靠發(fā)汗之法，這是

脾腸胃之病，從大便排泄而出。

①

“腹會(huì)脹去”，疑為“腐穢當(dāng)去”。刈夫注。

.若小便自利者，不能發(fā)黃.，也有濕熱凝結(jié)于腸胃，

七八日后出現(xiàn)暴煩下利，脾氣實(shí)，腐穢當(dāng)去，這是好現(xiàn)象。

因?yàn)槭肿銣厥菬嵯蠖皇呛?，反映了太陰之氣尚足，?span lang="EN-US">

虛衰。從此條得出一個(gè)啟示，太陰病喜有陽(yáng)氣，脾氣足則

有驅(qū)邪外出之能。若虛寒則下利，因?yàn)楹疂衽c濕熱雖都是

病邪，若屬于熱性，脾氣實(shí)，就會(huì)有驅(qū)邪外出的作用，這

說(shuō)明《傷寒論》太陰病喜陽(yáng)氣充實(shí)。另外，這兩種下利情

況是不同的，一種是正氣恢復(fù)，邪氣退卻的下利；另一種

是正氣虛寒，邪氣不解的下利。

279本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，

屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。C292

桂枝加芍藥湯方

桂枝倍芍轉(zhuǎn)輸脾 泄?jié)M升邪止痛宜

大實(shí)痛因反下誤 加大一兩下無(wú)疑

于桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥三兩，隨前共六兩，

余依桂枝湯法。

279大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。C293

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩，去皮 大黃一兩 芍藥六兩 生姜三兩，切

甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一

升，日三服。

這兩條介紹太陰脾本身的陰陽(yáng)氣血不和的證治。

此病的來(lái)路是太陽(yáng)病表邪不解，醫(yī)生誤治了，用下法

治療。誤下后出現(xiàn)腹脹，有時(shí)疼痛，這屬于太陰病，治療

用桂枝加芍藥湯。此病是由于太陽(yáng)病誤下之后，邪氣內(nèi)陷

于太陰，則太陰本身之氣血為此不和，氣不和則腹脹，血

不和則時(shí)有疼痛。因此，此腹?jié)M時(shí)痛屬于脾本身氣血不和

所造成的。病來(lái)路是由于誤下之后所造成的，但在臨床上

見(jiàn)到這種情況時(shí)，不要只局限于.本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之.

這種情況，只要出現(xiàn)這個(gè)病，就可用桂枝加芍藥湯。不一

定要誤下后，不誤下也可出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛的證候。

為什么說(shuō)這是脾家氣血的不利？因?yàn)檫@個(gè)病排除了兩

個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是它和太陰病的總綱.太陰之為病，腹?jié)M而

吐，食不下，自利益甚.的腹?jié)M疼痛不同，那個(gè)用四逆類

溫中的方子，而這個(gè)用桂枝加芍藥的方子。從癥狀上來(lái)看

有相似之處，但也有不同之處：此條無(wú)吐，無(wú)自利益甚，

無(wú)下利，既不吐又不下利。顯而易見(jiàn)，此腹?jié)M時(shí)痛不屬于

脾虛而有寒濕。另外，它不屬于太陰病有濕熱。因?yàn)樗?span lang="EN-US">

涉及小便不利、手足自溫，所以它不是濕熱。既不是寒濕，

也不是濕熱，究竟其腹?jié)M時(shí)痛是怎樣造成的？注家眾說(shuō)紛

紜。對(duì)于桂枝加芍藥湯的治療，注家也各執(zhí)一詞。有的注

家說(shuō)這是太陽(yáng)病陷下之邪，所以用桂枝加芍藥湯。用桂枝

湯升騰太陽(yáng)陷下之邪，有發(fā)散之意；加芍藥以和脾治腹痛。

這樣注解是因?yàn)檫@一條有.本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之.。

我不同意這種解釋。因?yàn)檫@里無(wú)表證，在臨床上也不

全是因太陽(yáng)病誤下之后出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，這種說(shuō)法結(jié)合臨床

是不現(xiàn)實(shí)的。桂枝加芍藥湯在臨床上常用。桂枝湯中加上

芍藥，桂枝湯中本有芍藥，現(xiàn)在芍藥由3兩加成6兩。芍

藥是血分藥，和桂枝的用量比是6:3，因芍藥有酸斂之效，

芍藥用到6兩，此方就無(wú)發(fā)散之效了。因此，此證還有表

邪之說(shuō)是不成立的。持這種看法的人很多，我個(gè)人不同意

此種觀點(diǎn)。這種病的關(guān)鍵在有腹?jié)M時(shí)痛，腹脹滿則屬于太

陰病。太陰病有腹?jié)M時(shí)痛，說(shuō)明它不是實(shí)證，不是陽(yáng)明病

的脹滿疼痛、腹?jié)M不減、腹痛不減。這和陽(yáng)明病是有所區(qū)

別的。因此，此病既不是虛寒證也不是陽(yáng)明實(shí)熱證，虛寒

證與燥滿實(shí)熱證都可排除在外。此腹?jié)M時(shí)痛屬脾胃受到一

定影響之后，脾胃本身氣血陰陽(yáng)不和。脾為陰臟，以血為

主。脾本身氣血不和之時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M腹痛。因不吐、不

下利，用理中湯、四逆類則無(wú)針對(duì)性。又因它無(wú)大便燥結(jié)，

也不可用瀉下法解其腹?jié)M脹痛。這只是腹脹滿，有時(shí)疼痛，

非寒非熱，而是脾家本身氣血不和之證。

這里是否有肝脾不和的問(wèn)題？我認(rèn)為是有的。.見(jiàn)肝之

病，知肝傳脾.，肝病主要影響到脾。同時(shí)，脾若有病，也

會(huì)使肝為此不和。從肝治脾，還是從脾治肝，都是考慮肝

脾有內(nèi)在聯(lián)系。二者一有不和，就會(huì)出現(xiàn)互逆、互相不協(xié)

調(diào)。在臨床治腹?jié)M時(shí)痛，怎樣知道它屬于氣血不和？又為

什么不屬于脾氣虛的腹?jié)M？譬如厚樸生姜半夏甘草人參湯

證，它也是腹脹滿，和此證有什么不同？怎樣知道它還有

血的問(wèn)題？從條文上看很難說(shuō)清這些問(wèn)題。臨床上此證與

厚姜半甘參湯證不同之處在于兩個(gè)方面。其一，它有腹脹

腹痛，而厚姜半甘參湯證則以脹為主，通過(guò)排矢氣，腸鳴

幾下，此腹脹就可得到緩解。桂枝加芍藥湯證之腹脹，還

時(shí)有疼痛，這不同于厚姜半甘參湯證，所以它不但有氣分

不和，還有血脈不和。其二，弦脈是臨床上用桂枝加芍藥

湯的客觀指標(biāo)：一是腹脹滿，有時(shí)痛；二是脈弦細(xì)。弦是

肝有問(wèn)題，細(xì)是血有問(wèn)題，所以摸此脈如摸刀刃，很窄很

細(xì)，但尚有力。從舌象上看，舌質(zhì)偏紅，苔薄白。脈弦細(xì)，

腹脹滿時(shí)痛，舌偏紅，是脾血不和，肝脾之間血脈也不利，

此方加芍藥，既和脾陰，又發(fā)肝木，為土中瀉木之法。加

上桂枝、生姜、大棗，有一定通氣理氣作用，因桂枝、生

姜有溫通之效。

桂枝加芍藥湯就是小建中湯去飴糖，小建中湯治虛勞

腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍藥湯中無(wú)飴糖，說(shuō)明

這不是像小建中湯那樣的疼痛，它還是本身氣血不和的階

段。不過(guò)，這種說(shuō)法是我個(gè)人的觀點(diǎn)。脾本身氣血不和與

肝是有關(guān)系的，所以此方重用6兩芍藥。芍藥治療腹?jié)M腹

痛，可平肝，可使血脈拘急得到緩解，這說(shuō)明此病是血分

病。芍藥可補(bǔ)血、和脈、平肝、止痛、和脾，小建中湯中

芍藥可甘酸化陰。此方中用芍藥就是調(diào)和肝脾血脈的，既

能治腹疼，也能治腹?jié)M。此方中還有桂枝、生姜、大棗、

甘草這些辛甘之藥，是走氣分的；生姜、桂枝健胃，調(diào)和

氣分，對(duì)治腹?jié)M是有利的。此方組成的意義是調(diào)和脾胃氣

血陰陽(yáng)，它不像桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和肌表，因?yàn)樗又?span lang="EN-US">

了芍藥，芍藥即意味著屬里、屬太陰。臨床上見(jiàn)到腹脹滿，

有時(shí)腹疼，脈弦而細(xì)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白的患者，脈弦

細(xì)是血脈不和的反映，不能用厚樸生姜等氣分之藥了，應(yīng)

該選用仲景的桂枝加芍藥湯。

小建中湯去飴糖的效果很好。這種病在臨床上男女都

會(huì)有，既不是脾虛寒，也不是胃燥熱，而是自身氣血不和。

當(dāng)然；也和脾氣虛相關(guān)，因?yàn)楣鹬由炙帨灿薪ㄖ兄狻?span lang="EN-US">

因?yàn)榇朔娇烧{(diào)和肝脾血脈，使血脈不拘急，所以可治腹痛。

方中桂枝、生姜、大棗可通陽(yáng)理氣，可治腹脹滿。我不認(rèn)

為桂枝加芍藥湯還治太陽(yáng)之表，外泄其表，內(nèi)和太陽(yáng)，只

是調(diào)和太陰，與太陽(yáng)關(guān)系不大。腹?jié)M時(shí)痛有兩種發(fā)展的情

況，條文上只說(shuō)了一種，即.加大黃.，還有一種就是加飴

糖。如果氣虛了，腹痛，心慌，心跳，脈無(wú)力，面色蒼白，

腹痛時(shí)往里竄，治療就應(yīng)該加飴糖，為小建中湯。這在《金

匱要略》中論述得較為詳細(xì)，《傷寒論》中也提及：.傷寒

二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。..傷寒陽(yáng)脈澀，

陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡

湯主之。.若脾氣虛，桂枝加芍藥湯就應(yīng)加飴糖，就是小建

中湯，治療虛勞腹痛。如果.大實(shí)痛者.，此人有大便秘結(jié)，

腹痛且痛得厲害，脾胃氣血、陰陽(yáng)不和，又有陽(yáng)明腑氣不

利。大滿、大痛，又腑氣不利，此方應(yīng)加大黃。因?yàn)檫@是

太陰之病外搏于陽(yáng)明，陽(yáng)明為太陰之表，脾臟受邪，使陽(yáng)

明腑氣不利，所以此病不為脾實(shí)，是陽(yáng)明氣不利，故.大

實(shí)痛.。這就應(yīng)加上大黃利大便，利大便后問(wèn)題就可解決。

一般而言，脾胃本身不和，不虛也不實(shí)，用桂枝加芍藥湯；

若脾氣虛，腹痛、心慌、心跳、心煩，無(wú)力，面色蒼白，

用小建中湯；若大實(shí)痛，幾天大便不利、加大黃瀉一瀉。

我曾用桂枝加大黃湯治療一個(gè)西醫(yī)診為腸結(jié)核的患者，

腹脹滿疼痛，排便如痢疾，排而不暢，大便中有膿血但量

不多，脈弦。根據(jù)脈弦，腹脹滿疼痛，說(shuō)明是肝脾不和，

就用桂枝加芍藥湯。芍藥可止痛、消滿，又可調(diào)和肝脾。

大便后重，加上大黃，方用桂枝加大黃湯，服了幾劑后，

大便排得暢快，無(wú)下墜感，腹脹滿減輕，里急后重緩解，

這比小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的瀉法穩(wěn)妥，穩(wěn)妥在于它有大

棗、甘草、桂枝，雖加上大黃，其瀉下之力不是很重，適

合病人腸中既有膿血凝滯，又正氣不太足，就比用小承氣

湯效好，因?yàn)橛姓{(diào)和脾胃、養(yǎng)正的作用。桂枝加大黃湯是

既和太陰又泄陽(yáng)明的治療法，它與大小承氣湯專泄陽(yáng)明之

法不同。其腹?jié)M時(shí)痛不是陽(yáng)明病之燥實(shí)證，既無(wú)潮熱也無(wú)

譫語(yǔ)，無(wú)蒸蒸發(fā)熱，這屬于太陰之氣血不和，陽(yáng)明也有一

定實(shí)邪，所以方中加上大黃。根據(jù)這種觀點(diǎn)，臨床治療痢

疾，里急后重，同時(shí)脾也不調(diào)和的可用此方。

280太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大

黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。C294

這一條應(yīng)結(jié)合上文，論述脾胃氣弱當(dāng)慎用寒涼藥物。

一是桂枝加大黃湯，此方治療太陰病應(yīng)注意，太陰病與陽(yáng)

明病脈沉實(shí)不同。.其人續(xù)自便利.是大便不秘結(jié)，比較暢

利。假設(shè)因其腹?jié)M、腹疼、脈弱，用大黃、芍藥，宜減之。

后世注家對(duì)減什么藥眾說(shuō)紛紜：成無(wú)己認(rèn)為大黃、芍藥的

分量應(yīng)減少；有很多觀點(diǎn)認(rèn)為還是應(yīng)該有大黃，只是大黃

量宜減輕。我個(gè)人認(rèn)為.宜減之.是針對(duì)加大黃而言。因

為上一條文說(shuō)：.太陽(yáng)病，醫(yī)反下之.，因而腹?jié)M時(shí)痛者，

屬于太陰，桂枝加芍藥湯主之。第一個(gè)方子加芍藥，第二

個(gè)方子加大黃，第三個(gè)說(shuō).宜減之.，我認(rèn)為是減大黃。若

這人有.脈弱，其人續(xù)自便利.，和前面說(shuō)桂枝加大黃湯的

大便不利不同。已經(jīng)大便利了，雖然腹?jié)M疼痛，但.宜減

之.，減大黃，用桂枝加芍藥湯就行了。因此，我個(gè)人認(rèn)為

是減大黃，而不是減量以服之。因?yàn)楣鹬?、芍藥、生姜?span lang="EN-US">

大棗、炙甘草對(duì)胃氣無(wú)大礙，大黃是可蕩滌臟腑，推陳出

新之藥，若加入大黃，胃氣.易動(dòng)故也.，所以宜減大黃，

用桂枝加芍藥湯治腹?jié)M疼痛。仲景告訴我們，大黃是在大

實(shí)、大滿、大便不利的情況下用，若無(wú)這些情況，就應(yīng)用

桂枝加芍藥湯，而不要用大黃了。

太陰病篇九條，主要講寒濕。經(jīng)證.太陰中風(fēng)，四肢

煩疼，脈浮者，宜桂枝湯.，而且多為好理解；濕熱為病.暴

煩下利日十余行，必自止.，也好理解；難在非寒非熱，而

屬于脾本身氣血不和所致的腹?jié)M時(shí)痛，很多注家對(duì)此都沒(méi)

搞清楚。這是太陰脾本身氣血不和的問(wèn)題，它的發(fā)展有兩

方面，虛的用小建中湯，實(shí)的加大黃湯，不虛不實(shí)的才用

桂枝加芍藥湯。腹脹滿，有時(shí)疼痛，病理是太陰氣血不和，

且與肝有關(guān)。脾病可影響肝，肝病也可影響脾。據(jù)我在臨

床觀察，這脈應(yīng)為弦脈，而且多為弦細(xì)之脈。

對(duì)于桂枝加芍藥湯，各注家意見(jiàn)不一致，對(duì)病理、療

法認(rèn)識(shí)不足。在太陽(yáng)病時(shí)說(shuō)到桂枝湯可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣

血、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和脾胃。桂枝湯優(yōu)于麻黃湯，就在于它

既治外感又治雜病，是群方之冠，可調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和脾胃，

對(duì)太陰病腹?jié)M時(shí)痛的證候用桂枝加芍藥湯就好理解了。太

陰病就是脾病，實(shí)際上是虛性脾胃之病。實(shí)性的燥熱成實(shí)

的脾胃病，實(shí)在陽(yáng)明；虛寒性的為太陰病，虛在太陰。脾

胃相表里，其發(fā)病互相影響。因此，仲景在太陰病篇里以

虛寒下利為主，腹?jié)M時(shí)痛，自利益甚，時(shí)腹自痛，這是太

陰病的提綱證。如果屬于太陰本身陰陽(yáng)氣血不和的腹?jié)M時(shí)

痛，它既不是虛寒，也不是燥實(shí)，四逆輩、承氣輩均不可

用，因而立有桂枝加芍藥湯。

桂枝湯加味方有桂枝加桂湯治奔豚氣，桂枝加成五兩

為治氣上沖之奔豚氣；有桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩

新加湯，桂枝加生姜是增強(qiáng)外散之力，《金匱要略》中有黃

芪五物湯，為桂枝湯減甘草倍生姜加黃芪。為什么生姜量

要加大？因?yàn)樯芍鹬π凶哂隗w表，桂枝加上生姜，

其功往外走；若桂枝湯加桂枝，氣可往下走。桂枝湯中芍

藥量加大，起往里走的作用，主要是調(diào)和脾胃、調(diào)和肝脾。

太陰病氣血不調(diào)的腹?jié)M時(shí)痛，既沒(méi)有明顯寒象，也沒(méi)有明

顯熱象，用涼藥或熱藥均不好，應(yīng)該用桂枝加芍藥湯。如

果中氣虛，加飴糖為小建中湯；對(duì)如果外搏陽(yáng)明，大實(shí)痛，

加大黃這是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。桂枝加芍藥湯本身是一

個(gè)調(diào)和脾胃陰陽(yáng)氣血的方子。